INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
1. Punto de inserción
Las extremidades inferiores son más susceptibles a la aparición de fle- bitis. Lógicamente, las zonas que tienen menos posibilidades de angu- larse o cambiar de posición ofrecen menos posibilidades de que la cánula introducida en la vena presione contra el endotelio lesionándo- lo o incluso perforando la totalidad de la pared venosa.
Según algunos estudios, se ha encontrado una incidencia de flebitis mayor cuando las venoclisis estaban localizadas en la fosa antecubital (33%) que cuando la venopunción se realizaba en el dorso de la mano (17%) [7].
La selección de la vena dependerá de varios factores tales como el calibre del catéter, las características y volumen de la solución perfun- dida, el estado inicial de la red vascular; pero en general es preferible la elección de las venas más distales de la extremidad superior dejando las de calibre más grueso para situaciones de urgencia y volúmenes de perfusión elevados o en aquellos pacientes cuyos vasos pequeños sean inaccesibles. Tendremos en cuenta que las venas del dorso de la mano
FLEBITIS EN CATÉTERES PERIFÉRICOS-INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
así como las de la cara radial de la muñeca y los accesos al nivel del codo por el elevado grado de movilidad y flexión tendrán mayor ries- go de lesión por angulación del catéter. Igualmente las que se ubiquen en la cara posterior del antebrazo son más susceptibles a presentar fle- bitis por la presión a la que anatómicamente están sometidas [8]. 2. Longitud y diámetro del catéter
La longitud del catéter en una vena, guarda una mayor posibilidad de lesión endotelial en proporción directa a su longitud, puesto que a lo largo del vaso cualquier doblez o relación catéter/vena desfavorable aumenta el riesgo de lesión.
En la venopunción periférica, para reducir al mínimo el riesgo de aparición de flebitis y tromboflebitis mecánicas se recomienda [6]: • Uso de catéteres cortos con bisel lo más afilado posible con cánula biselada para reducir al máximo la irritación producida por el trauma en la punción.
• Longitud y calibre mínimos en función del volumen de perfusión. Preferentemente de entre 1,9-7 cm y calibres que oscilan entre 0,5-1,8 cm. 3. Calibre y materiales
En nuestro Hospital en caso de precisar vía venosa para tratamiento de duración no prolongado, se utilizan los denominados catéteres cortos de acceso periférico, flexibles (de silicona o poliuretano), apirógenos (histocompatibles) y resistentes [6].
En relación a las denominadas «palomitas», de aguja metálica, aletas, tubuladura y conexión de plástico algunos autores [7] afirman que la incidencia de flebitis puede reducirse en un 3,5%, aunque su mayor inconveniente sigue siendo el elevado riesgo de lesión mecánica por la inflexibilidad de su aguja.
Flebitis infecciosas
Actualmente se acepta que el principal origen de la flebitis infecciosa es la piel del paciente y/o las conexiones, siendo menos frecuente la conta- minación de las soluciones de perfusión o la infección de focos distantes [8]. Es obvio relacionar la contaminación de las conexiones con el ries- go de infección, y por tanto con la flebitis, aunque incluso en este caso, la fuente más probable de contaminación continúe siendo la propia piel del paciente, ejerciendo de vector las manos del personal sanitario [2].
Los principales gérmenes responsables de las infecciones en catéte- res por orden de frecuencia son: Staphilococus epidermidis, Staphilococus
aureus, Staphilococus faecalis, Candida parapsilosis. Entre los menos fre-
cuentes: algunos bacilos Gramnegativos, enterococos y otras especies
de Candida.La contaminación puede producirse en el mismo momen-
to de la inserción o durante su manipulación por una incorrecta técni- ca aséptica.
FLEBITIS EN CATÉTERES PERIFÉRICOS-INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Hay tres mecanismos conocidos por los que el catéter puede coloni- zarse o infectarse:
Vía extraluminal: la más frecuente es la migración de los gérmenes
por la superficie externa del catéter, desde la piel hasta la fibrina ubi- cada en su extremo. Los gérmenes más frecuentes forman la flora cutá- nea, aunque este mismo mecanismo puede ocasionarse si se contami- na la zona de inserción en el momento de los cuidados del mismo (incorrecto lavado de manos, contaminación de la solución antisépti- ca...).
Vía intraluminal: cuando la solución intravenosa esté contaminada,
aunque lo más habitual es que los gérmenes progresen a través de las llaves de tres pasos, conexiones o válvulas ya infectadas al no haber sido correctamente tratados.
El último mecanismo se da cuando el catéter es contaminado de una manera secundaria a otros focos de infección que producen bacterie- mia, aunque parece estar demostrado que esa posibilidad es poco pro- bable.
En estudios realizados sobre factores predisponentes en la aparición de flebitis infecciosas, algunos autores como Maki et al. [9] encuentran que la cateterización prolongada y la acumulación de humedad bajo el apósito tienen relevancia estadística. Igualmente, Messner identifica como factores de riesgo infeccioso [10].
• Mala técnica de punción. • Defectuoso lavado de manos.
• Excesiva manipulación de los equipos de infusión. • Duración de más de 72 h de cateterización. • Colocación de urgencia del catéter.
• Acumulación de humedad bajo el apósito que cubre el punto de inserción.
Sin embargo el hecho más relevante es sin duda, como numerosos estudios corroboran, que la experiencia y el entrenamiento de equipos de Enfermería contribuyen a reducir la aparición de los anteriores fac- tores de riesgo [11].