5.3 REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA NEUROHORMONAL.

Como hemos estado viendo, la agresión quirúrgica del organismo desencadena una serie de respuestas metabólicas, hormonales, inmunológicas y hemodinámicas caracterizadas por una situación de hipermetabolismo en la que hay una alteración de la homeostásis proteica (aumento del catabolismo proteico con un balance nitrogenado negativo), alteración del metabolismo de los carbohidratos (aumento de la gluconeogénesis y disminución de la glucolisis, que llevan a una hiperglucemia), incremento de la lipolisis (con disminución de la

lipogénesis) y retención de sodio y agua.14 La magnitud de estos cambios es

proporcional a la intensidad de la lesión quirúrgica. 11, 12, 13, 45.

La traducción neuroendocrina de la agresión quirúrgica es la elevación de los niveles plasmáticos de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, y catecolaminas), así como de la hormona de crecimiento, aldosterona, ACTH, prolactina y vasopresina, elevaciones que representan la respuesta hipotalámica a los impulsos nociceptivos aferentes desde la zona quirúrgica y probablemente a una serie de mecanismos humorales todavía por dilucidar. 168

En nuestro estudio utilizamos como marcadores de estrés intraoperatorio, tal y como se ha hecho en la literatura, a las siguientes hormonas: ACTH,

La anestesia combinada inhibe la respuesta endocrino-metabólica frente al estrés quirúrgico ya que prepara un campo quirúrgico desaferentado y bloquea la excitabilidad nociceptiva espinal, con lo que se inhiben la liberación de catecolaminas y la respuesta simpática, si bien parece no es capaz de atenuarla completamente en la cirugía mayor abdominal 14, 157 ni en la cirugía torácica.131, 172

En el caso de cirugía electiva de aorta abdominal, Smeets y cols.169 en el

1993 demostraron que la anestesia combinada, con el catéter epidural insertado a nivel de T9-T11, inhibe la respuesta endocrino-metabólica frente al estrés quirúrgico al compararla con la anestesia general clásica. A sí mismo, se han realizado estudios en los pacientes pediátricos con anestesia combinada para reducir la respuesta al estrés con buenos resultados, no obstante, los niños necesitan concentraciones menores de bupivacaina y bloqueos menos extensos.173

En nuestro estudio hemos querido demostrar que el bloqueo neural central con anestésicos locales, que utilizamos en la anestesia combinada, tiene un efecto inhibitorio en la respuesta al estrés quirúrgico al reducir el impulso nociceptivo aferente. Por lo tanto, tiene que tener repercusión en la recuperación postoperatoria del paciente.

PROLACTINA

Nuestros resultados indican que el mayor aumento de la prolactina se produce al comienzo de la intervención quirúrgica tras la intubación endotraqueal (maniobra muy agresiva y reflexógena). Es una de las hormonas que más precozmente responde a la agresión anestésico-quirúrgica como constatamos en la literatura.121, 170, 174

El aumento de prolactina plasmática durante la cirugía ha sido ampliamente

documentado en estudios previos. 13, 175, 176, 177 En todos ellos se aprecia un

aumento marcado de la prolactina tras la intubación endotraqueal, cuyos reflejos no son eliminados totalmente con la anestesia general. A pesar de la utilización

de lidocaina tópica intratraqueal, Lehtinen 178 y colaboradores no consiguen

contrarrestar con diferentes concentraciones de halotano el aumento de la prolactina durante la intubación endotraqueal. Esto parece indicar que el aumento de la prolactina no es debido únicamente a las maniobras de la intubación.178

Durante una intervención quirúrgica se registran elevaciones por encima de los valores normales de los niveles de prolactina tanto en pacientes varones como en mujeres sin intervenir el factor sexo.179, 180 En nuestro estudio tampoco hemos encontrado diferencias significativas de los niveles de prolactina con respecto al sexo.

Como hemos visto en nuestros resultados, la prolactina se eleva considerablemente tras la inducción anestésica y posteriormente los niveles van descendiendo hasta que alcanza tasas normales en las primeras horas del postoperatorio independientemente de la técnica anestésica. Está en discusión que esta elevación de la prolactinemia pueda estar directamente relacionada con la anestesia general más que con el trauma quirúrgico.180, 181

En nuestro trabajo la evolución de la prolactinemia fue similar en ambos grupos (ambos están sometidos a anestesia general) de hecho no encontramos diferencias significativas ni interacción alguna por parte del factor técnica anestésica.

Bertolini y cols 182 estudiaron el incremento de los valores de la prolactina durante el estrés quirúrgico comparando tres técnicas de anestesia general (Propofol en una técnica intravenosa total, neuroleptoanalgesia e isoflurano). La elevación de la prolactinemia fue menor en el grupo de anestesia inhalatoria con isoflurane. En nuestro estudio este factor no se tuvo en cuenta ya que todos los pacientes de la muestra recibieron dosis similares de isoflurano.

Crozier 183 comparando dos grupos, uno de anestesia intravenosa con

alfentanil-propofol y el otro con isoflurano-óxido nitroso, encuentra como nosotros el aumento más acusado de la prolactina durante la inducción e inicio de la cirugía en ambos grupos, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar los valores basales dentro de las primeras seis horas postoperatorias, aunque más

eliminar completamente el aumento de la prolactina cuando utiliza analgésicos opiáceos como el fentanilo ya sea por vía epidural o IV.

Se escogió la prolactina como marcador del estrés quirúrgico ya que la literatura lo considera uno de los tests hormonales más sensible (incluso que el cortisol) para cuantificarlo por tener una respuesta rápida y evidente.185 Esta respuesta, como hemos visto hasta ahora, está presente en todos los pacientes sometidos a anestesia general independientemente de la técnica anestésica empleada. Incluso podemos observar esta misma respuesta invariablemente en pacientes intervenidos de colecistectomía por vía laparoscópica y convencional abierta.186 Por lo que podemos decir que también parece ser independiente de la intensidad de la agresión quirúrgica. En nuestra población no hemos encontrado diferencias de respuesta al estrés utilizando la prolactinemia ya que todos lo pacientes fueron sometidos a anestesia general (intubación endotraqueal).

HORMONA DE CRECIMIENTO

La activación del eje hipotálamo-hipofisario es la responsable de la elevación de GH plasmática que se observa durante la cirugía.13 Es probable que la hormona de crecimiento tenga un papel menor en los cambios metabólicos que acontecen durante y tras una agresión quirúrgica ya que una respuesta metabólica normal al estrés se produce en pacientes hipofisectomizados mantenidos con terapia corticoesteroidea sustitutiva.42

A pesar de ello, se considera un marcador fiable de las situaciones de estrés que aumenta sus niveles plasmáticos en función de la intensidad del trauma quirúrgico y por ello se utilizó en nuestro estudio. 187

En nuestros resultados podemos observar que se produce un aumento de las tasas de hormona de crecimiento tras la intubación endotraqueal y el comienzo de la intervención quirúrgica en ambos grupos que desciende paulatinamente. Tras lesiones musculo-esqueléticas quirúrgicas se han descrito elevaciones precoces de los niveles plasmáticos de GH que se normalizan muy rápidamente alcanzando niveles plasmáticos normales en menos de 24 horas. 18, 187, 188 Esta respuesta es tan precoz como la que hemos visto en el caso de la prolactina.

En el grupo de anestesia general la elevación de los niveles de GH fue significativamente mayor alcanzando valores medios de 6,42 ng/mL. La evolución en el tiempo de los niveles plasmáticos de GH fue similar en ambos grupos ( no existe diferencia estadísticamente significativa ) alcanzándose niveles dentro del rango normal a las 24 horas de la intervención quirúrgica, coincidiendo con los resultados de la literatura revisada. 18, 187, 188

Probablemente el hecho de que el grupo de anestesia combinada no presente la fuerte elevación de las tasas de GH se deba al bloqueo neurogénico producido por la técnica epidural evitando la aferencia de estímulos nociceptivos al

SNC. Hagen y colaboradores 170 también describen este efecto protector del