3.2.2 TÉCNICAS ANESTÉSICAS.

Todos los pacientes fueron premedicados en el antequirófano con Midazolam (1-3 mg) y fentanilo (0,15 mg) en función del peso y estado general del paciente, vía intravenosa, tras la canalización de una vía periférica (16G).

Una vez en el quirófano se aplicaron dos técnicas anestésicas que previamente se seleccionaron de forma randomizada, creando así dos grupos que resultaron ser homogéneos: a 14 pacientes se les administró anestesia general (grupo G), mientras que al resto de la muestra, 16 pacientes, se les

realizó una técnica combinada (bloqueo epidural con anestésicos locales asociado a una anestesia general) (grupo C).

La inducción anestésica se realiza en todos los pacientes con tiopental sódico a 5 mg/Kg de peso. El bloqueo neuromuscular necesario para la intubación endotraqueal y el mantenimiento durante la intervención, igual en ambos grupos, se llevó a cabo con atracurio 0,5 mg/Kg (intubación) y 0,5 mg/Kg/h (infusión de mantenimiento). Se utilizó el fentanilo como mórfico intraoperatorio a demanda solo en el grupo de anestesia general mientras que se utilizó unicamente como medicación de rescate en el grupo de anestesia combinada. En todos los pacientes el mantenimiento de la anestesia se efectuó con isoflurano a concentraciones inspiratorias de 0,5 a 1% vol. y con oxigeno/oxido nitroso en una mezcla 33% / 66%. El volumen minuto con el que se ventiló a cada paciente se ajustó según peso y talla para mantener la

ETCO2 en 35 + 3 mmHg.

A los pacientes a los que correspondió el grupo de la técnica combinada, se les realiza el bloqueo epidural una vez premedicados, en el quirófano y previamente a la inducción anestésica. En el bloqueo epidural se utilizó un equipo ABBOTT de epidural continuo con una aguja Tuohy del número 18 G y catéter epidural de nylon de 918 mm de longitud y 1 mm de diámetro externo con filtro de 0.22 micras con cierre luer. En todos los casos el nivel de punción entre los espacios L2-L3 y L3-L4 (la localización del punto de punción se realiza por referencias anatómicas) menos en los casos de resección del colon

derecho en los que la punción se realizo a nivel de T8-T10 con el paciente en sedestación.

La dosis inicial de anestésicos locales utilizados por vía epidural se realiza con Bupivacaina al 0,125% sin vasoconstrictor asociado a 0,05 mg de fentanilo, en 10 ml antes de la inducción anestésica. Las dosis de mantenimiento se administran en bolos de Bupivacaina al 0,125% sin vasoconstrictor para control de la analgesia intraoperatoria. El volumen a infundir depende fundamentalmente del peso y talla del paciente y los periodos entre dosis se realizaron a demanda. Una vez comprobado la presencia del bloqueo sensitivo (sensibilidad frío/calor), se procedió a realizar la inducción de la anestesia general.

La profundidad anestésica se valoró según criterios clínicos. Así pues, aquellos pacientes que presentaban un aumento de la frecuencia cardiaca y de la PAM por encima del 25% del valor previo a la incisión quirúrgica, eran suplementados por una o varias de las siguientes acciones terapéuticas:

1. Aumento de la concentración inspirada de ISOFLURANO para aumentar la profundidad anestésica.

2. Administración de un bolo IV de FENTANILO como suplemento analgésico.

3. Administración de un bolo epidural de BUPIVACAINA 0,125% para reforzar el bloqueo.

Estos gestos terapéuticos tenían como finalidad mantener en todos los casos la mayor estabilidad hemodinámica posible en el periodo intraoperatorio.

En el momento de comenzar el cierre de la piel, se procedió a interrumpir la infusión continua del relajante muscular y a reducir paulatinamente las concentraciones inspiradas de isoflurano. Al final de la intervención, el bloqueo neuromuscular residual fue revertido con neostigmina 0,07 mg/Kg y atropina 1 mg. Una vez que se constata la presencia de tono muscular y respiración espontanea, se suspende el NO2 y se ventila al paciente

con oxígeno/aire hasta que éste abre espontáneamente los ojos, responde a órdenes verbales y presenta una ventilación espontanea adecuada procediendo a la extubación. En ninguno de los casos fue necesario revertir los efectos de los mórficos con naloxona.

Todos los pacientes fueron extubados en quirófano y pasaron a la sala de recuperación conscientes y orientados temporoespacialmente donde permanecieron hasta su traslado a la cama de hospitalización.

En la recuperación se les administró oxígeno al 40% con Ventimask a 6 l/min., terapia antibiótica, antitrombótica y de protección gástrica. Los pacientes que presentaron nauseas y/o vómitos postoperatorios fueron tratados con metroclopramida 10-20 mg en bolo intravenoso.

La analgesia postoperatoria se realizó con pautas terapéuticas fijas que se establecieron según los grupos del estudio:

• Grupo de anestesia general: Dipirona magnésica 1 amp/ 6 h IV. • Grupo de anestesia combinada: de forma alterna se administró cada

- Bupivacaina 0,125% 10 ml / 8h

- Cloruro mórfico 2 mg / 8h en 5 ml de suero salino

• Meperidina 1mg/Kg de peso se utilizó como medicación de rescate en ambos grupos.

Se evaluó el dolor postoperatorio utilizando la escala visual analógica. Esta escala fue presentada al paciente uno o dos días antes de la cirugía para que el paciente la conociera y comprendiera su significado y así la pudiera identificar fácilmente el día de la intervención. Esta escala varia de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor insoportable). La evaluación del dolor postoperatorio se realizó en los siguientes tiempos:

• En el postoperatorio inmediato, a su llegada a la recuperación. • 2 horas después de la intervención.

• 8 horas después de la intervención, durante la noche. • A las 24 horas de la cirugía, a la mañana siguiente.