Enfermedades intersticiales que predomina en LÓBULOS SUPE- RIORES: FITNESS
Fibrosis quística. Istiocitosis x Tuberculosis
Neumonitis por hipersinsibilidad crónica. Espondilitis anquilosante
Sarcoidosis. Silicosis.
¡Debemos saber reconocer esta enfermedad en un caso clínico!, por ello tenemos que recordar:
- Manifestaciones fundamentales - Estadios
- Características del lavado bronquioalveolar: cociente CD4/CD8 aumentado.
- Diagnóstico: no olvideis que el diagnóstico definitivo re- quiere: manifestaciones clínico radiológicas compatibles más confirmación histopatológica ( biopsia transbronquial la mas útil por su alta sensibilidad).
- Tratamiento más adecuado según las manifestaciones clíni- cas.
- Síndrome de LOFGREN: fiebre, eritema nodoso, adenopatias hiliares bilaterales simétricas, artralgias.
- Síndrome de HEERFORD•WALDESTROM o FIEBRE UVEOPA- RATIROIDEA: fiebre, uveitis, parálisis facial, parotiditis.
Debemos saber recocer el caso clínico.
Recordar
Paciente muy grave , politraumatizado o séptico que desarrolla infiltrados alveolointersticiales bilaterales sin cardiomegalea o con PCP normal. Con esto deducimos que la congestión pul- monar (infiltrados alveolointersticiales bilaterales) no son deri- vados de una insuficiencia cardiaca sino de un aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar derivada del es- tado crítico del paciente. El pronóstico es muy malo y para el tratamiento es fundamental la ventilación mecánica con PEEP.
Lo más preguntado de este tema es:
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica → criterios diagnós- ticos.
- Neumonía eosinófila crónica → diagnóstico clínico radio- lógico (infriltados bilaterales periféricos- imagen en nega- tivo del edema agudo de pulmón).
La asbestosis es la más preguntada por lo que su estudio re- sulta rentable (recordar que las placas pleurales en la radiogra- fía de tórax solo indican exposición al asbesto, el cáncer de pulmón es el más frecuente en estos pacientes pero el que mas característicamente se asocia es el mesotelioma difuso maligno). No dejeis de leer tampoco la neumonitis por hipersensibilidad (tipos, lavado broncoalveolar, patrón radiológico).
Del resto rasgos diferenciales.
Recordar las masa más frecuente de cada compartimento: - ANT: timo.
- MEDIO: quiste broncogénico.
- POST: tumores neurogénicos (los mas frecuentes de todos). Mediastinitos: lectura rápida.
Debes conocer: - Etiología.
- Métodos diagnósticos. - ¡Manejo terapeútico!
Recuerda
La primera causa de hipertensión pulmonar es la hipoxemia y que la corrección de esta puede llegar a normalizar la presión arterial pulmonar.
Tema poco preguntado, perderemos una mínima parte de nues- tro tiempo.
Recordar
Si nos hablan de bronquiectasias y esterilidad debemos pensar en Kartagener, síndrome de Young o fibrosis quística.
TEMA 13
ENFERMEDADES
DEL MEDIASTINO
TEMA 8
ENFERMEDADES
INTERSTICIALES
TEMA 9
SARCOIDOSIS
TEMA 11
EOSINOFILIAS
PULMONARES
TEMA 10
SÍNDROME DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
AGUDA
TEMA 12
ENFERMEDADES
POR INHALACIÓN
DE POLVOS
TEMA 15
BRONQUI-
ECTASIAS
TEMA 14
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
49
Al igual que el anterior es un tema poco preguntado de cara al MIR.
Debemos saber reconocer un caso clínico y las enfermedades que pueden estar asociadas a bronquiolitis (conectivopatías, postransplante….) y el diagnóstico diferencial entre BONO y bronquiolitis obliterante idiopática.
Tema poco preguntado.
Importante
Diferenciar hemosiderosis pulmonar idiopática (más fre- cuente en niños, no afecta al riñón y no presenta anticuerpos anti MB) del síndrome de Goodpasture.
Tema poco importante.
Recordar
- Parálisis diafragmática unilateral: causa más frecuente es la infiltración del nervio frénico por cáncer de pulmón.
Diagnostico se confirma con radioscopia o prueba del olfa- teo:“movimiento paradójico” y el tratamiento es etiológico. Hernias diafragmáticas: Regla mnemotécnica:
- Hernia de "MorgANTi" - Hernia de "Back-da-Left"
Es otro tema al que debemos dedicar poco tiempo, atender a las indicaciones, el resto leer.
Secuestro pulmonar: importante recordar que la irrigación pro- viene de una arteria sistémica, la localización más frecuente - ángulo costofrénico posterior izquierdo- y los tipos).
Resto leer.
Recordar conceptos como el del acino y las características his- tológicas de cada zona.
No olvideis las indicaciones tanto en la insuficiencia respiratoria aguda como crónica. Prestar especial atención a las indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva que aplica PEEP mediante una mascarilla con el paciente despierto.
Las siguientes tablas establecen asociaciones entre distintos con- ceptos de la asignatura y con otras asique os puede ser de uti- lidad echarles un vistazo ya que es un ejercicio muy importante de cara la segunda fase.
TEMA 17
SÍNDROME DE
HEMORRAGIA
ALVEOLAR
DIFUSA
TEMA 20
MALFORMA-
CIONES
TEMA 16
BRONQUIOLITIS
TEMA 21
ANATOMÍA
Patrón restrictivo
BONO BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
Patrón obstructivo LBA: PMN LBA: CD8
TEMA 18
ENFERMEDAD
DEL DIAFRAGMA
TEMA 19
TRASPLANTE
PULMONAR
TEMA 22
VENTILACIÓN
PULMONAR
CIFRAS Y LETRAS
DatosApuntar en una hoja las cifras, parámetros, etc. más relevan- tes en la asignatura, por ejemplo:
-Valores de parámetros fisiológicos: Normal: 80-120% (salvo Flujo MesoEspiratorio: >60%).
- Índice de Tiffeneau: <80%: patológico; <70%: patrón obs- tructivo.
- Secuencia NTX (volumen: 20-30%; día: 5, 7 días). - Derrames: • Criterios de exudado. • Criterios de empiema. • Loculado, Corteza. - PAFI • >300: Normal. • <200: SDRA.
• 200-300: Acute Lung Injury. - CO2: de alta si < 5%.
- EPOC:
• Patrón obstructivo: IT < 70%.
• Gravedad del patrón obstructivo: VEMS. • 5 estadios de GOLD.
• Criterios de Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). - Asma:
• Test Dx: Broncodilatación: ↑ >15% del VEMS en Espiro- metría (si negativo: no descarta); Metacolina/Ejercicio: ↓ >20% del VEMS en Espirometría en cualquier momento. • Crisis.
• Clasificación: basal y crisis (saber secuencias de valores: variabilidad, VEF).
- EPOC: • Winnipeg.
• Cifras de Diagnóstico diferencial: pO2, pCO2.
- Volúmenes pulmonares: CPT: 6000 mL; VR: 1200 mL; VR: 500 mL.
- FiO2: 21%, pH2O: 47mmHg, pAtm: 760mmHg. - Insuficiencia respiratoria:
• Parcial: pO2: <60mmHg.
• Global: pO2: <60mmHg + pCO2 >45-50mmHg. - Hipoxemia: <80 mmHg.
- Los 5 mecanismos: algoritmo.
- Correlación SO2 y pO2: 90-60mmHg ("90-60-90"), 88- 55mmHg.
↑ ADA + ↓ G: TBC O ARTRITIS REUMATOIDE - d (A-a) O2: Normal < 15; Anciano: <30.
- DLCO: 20 mL/min/mmHg de gradiente A-a. - Capacidad de transporte de 1gr. de Hb: 1.34. - Cianosis central: DesoxiHb >5%.
- Ventilación mecánica en Insuficiencia Respiratoria Aguda: p02 <40mmHg, pCO2 >50mmHg, pH <7.30.
- SAOS:
• Diagnóstico: Índice apnea-hipopnea > 10. • Tratamiento: Índice >30, junto a la clínica y FR. - TEP significativo: ≥2 moderado-severo con Ventilación N. - ADA: >50-70. - D-dímero: >500. Histiocitosis X SÍ NEUMOTÓRAX NO NEUMOTÓRAX BONO Metástasis de osteosarcoma Linfangioleiomiomatosis
Fibrosis pulmonar idiopática
SÍ ACROPAQUIAS NO ACROPAQUIAS
EPOC BONO
Mesotelioma M
SÍ DERRAME PLEURAL NO DERRAME PLEURAL
Mesotelioma B (escaso): Síndromes paraneoplásicos
Les: enf. colágeno + frec.
Sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca / Neumonía por hipersensibilidad
Linfangioleiomiomatosis
JOVEN MAYOR
Fibrosis pulmonar idiopática
Linfangioleiomiomatosis
MUJER VARÓN
Afectación pleuropulmonar en AR (FR+) NEC
Letras
La idea es hacer este tipo de "asociaciones por parámetro" extensibles a otras asignaturas, configurar tablas dinámicas que entrelacen manuales. Quizás pueda ayudar a entender, reforzar, repasar diversas enfermedades. Algunos ejemplos, que sirvan de pie a ser continuados son:
LES
INFILTRADOS Y ENF. PULMONAR CARACTERÍSTICA - El infiltrado más frecuente es infec- cioso
- Enf. colágeno + frec. afecta pleura (esclerodermia: + frec. interstcial; su 2º loc. + frec. tras Digestivo) - Su afectación pulmonar más fre- cuente es pleural
NEC Infiltrados bilaterales periféricos. Fijos. Recidivantes. Asma NEA Migratorios. No recidivantes. No asmaInfiltrados bilaterales hiliares
CHURG Infiltrados no cavitados
WEGENER Infiltrados cavitados
Neumonía grave Bilateral, lóbulos, cavitada Sa. De Kaposi 2º afectación más frecuente;
1º mortalidad Varicela Complicación más grave,
No más frecuente (infección cutánea)
Bronquitis crónica
SÍ FUMADOR NO FUMADOR
Alveolitis alérgica extrínseca Histiocitosis X
NTX primario (no etiológico)
Linfangioleiomiomatosis Carcinoide Adenocarcinoma
Normal: 21% FIO2
Se aumenta para agilizar la resolución de: Intoxicación CO
Neumomediastino
Se aumenta para intensificar la oxigenoterapia En los pacientes que retienen CO2, como los EPOC, con su aumento se corre el riesgo de suprimir el estímulo ventilatorio,
por desensibilización del Centro Resp. al CO2
SILICOSIS
NEUMONÍA MINEROS CARBÓN BISINOSIS
EVOLUCIÓN A EPOC EVOLUCIÓN A CÁNCER DE PULMÓN ASBESTOSIS
(Ca. Pulmón ≥ Mesotelioma)
ABPA
SÍ ÚTIL CORTICOIDES NO ÚTIL CORTICOIDES Histiocitosis X Esofagitis química NEC Fármacos Histiocitosis X Artritis reumatoide Litiasis de cistina Esclerodermia "HALE, que buena es"
PENICILAMINA: ENFERMEDADES EN LAS QUE ES ÚTIL
NEC
SI EOSINOFILIA PERIFERICA NO/ESCASA EOSINOFILIA PERIFERICA NEA
Alveolitis alérgica extrínseca CHURG
ABPA Otros parásitos
Helmintos Farmacos: nitrofurantoína Síndrome hipereosinófilo Gastritis eosinofílica Síndromes mieloproliferativos Normal: macrófagos
Fibrosis pulmonar idiopática: ↑PMN (20%)
Sarcoidosis: ↑ CD4
Alveolitis alérgica extrínseca/NH: ↑CD8
BONO: ↑ CD8 ("BONONi Hablar de tocarme el CHOCHO- CD8") Neumonía eosinófila crónica: ↑Eo- sinófilos (30-50%)
Proteinosis alveolar:
Histiocitosis X: ↑Células de Langer- hans (3-5%)
LBA: ENFERMEDADES LBA: CÉLULAS
Mácrofagos: Normalidad, sarcoidosis, proteinosis alveolar (con lípidos + PAS+)
Eosinófilos: ABPA, NEC, NEA. Linfocitos:
Sarcoidosis, Alveolitis, Beriliosis, fár- macos
Langerhans:
Histiocitosis X, Ca. Bronquiolo-alve- olar, FPI, ...
51
Número medio de preguntas
en el examen MIR
NEUROLOGÍA Y
NEUROCIRUGÍA
NR
13
Estas dos asignaturas se incluyen juntas en el manual por la estricta relación que mantienen no sólo en cuanto a contenido sino también por sus características para el estudio. Sin em- bargo, en la práctica clínica habitual son dos materias com- pletamente separadas y por ello deben ser explicadas individualmente y por profesionales diferentes.
Neurología es una asignatura de importancia media en el MIR en cuanto al número de preguntas. Es una materia amplia y complicada pero las preguntas del MIR no suelen adentrarse en detalles muy específicos sino dirigirse a temas habituales y frecuentes en la práctica clínica. La mayoría de las cuestiones de Neurología en el examen son de dificultad media, con un número menor de preguntas de dificultad baja o alta. Es por tanto un texto donde tenéis que centraros en que queden muy claros y organizados los temas y conceptos que siempre se preguntan en el MIR y hacer una lectura simplemente com- prensiva del resto de la información. Son especialmente rele- vantes los temas de Trastornos del Movimiento, Enfermedad Cerebrovascular, Demencias y Enfermedades Desmielinizan- tes, aunque no debéis perder de vista Epilepsia y Cefaleas ya que últimamente han ganado importancia. Finalmente es im- portante que sepáis que Neurología es una de esas asignatu- ras donde abundan los casos clínicos y ejercicios de diagnóstico diferencial así que atentos a cualquier caracterís- tica clínica típica de una enfermedad.
Neurocirugía es, en número de preguntas netas, un texto de importancia menor. Sin embargo en una asignatura muy rentable ya que sus escasas 15 hojas responden proporcio- nalmente un número muy alto de preguntas. Algunos de sus temas son especialmente preguntados y muy importantes en el MIR como Patología Raquimedular, traumatismos craneo- encefálicos o tumores cerebrales. Dichos apartados debéis do- minarlos con soltura. El resto del contenido tenéis que estudiarlo de forma más focalizada en los conceptos básicos y no perder tiempo en memorizar detalles de especialista. Por lo tanto y en conclusión debéis recordar que, en conjunto, Neurología y Neurocirugía es una asignatura importante para el MIR pero que debéis estudiar de forma muy diferente al exa- men de la carrera, siguiendo los consejos que os aportamos.
53
] NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA [
Es un tema complejo y poco preguntado en el MIR de forma di- recta. Sin embargo es muy importante empezar por este tema ya que ayudará mucho a entender y agilizar el estudio del resto de la materia.
- Los tres primeros apartados de síndromes topográficos, dien- céfalo y troncoencéfalo debéis leerlos de forma comprensiva, intentando razonar la información pero no estudiéis de “me- morieta” porque será una pérdida de tiempo ya que en tercera vuelta lo habréis olvidado todo. ¡Especial atención al cuadro de afasias! (recordad: Afasia de Broca = Afasia de Boca, motora, no puede hablar).
- Pares craneales: todos aquellos pares craneales que son es- tudiados en otras asignaturas debéis evitarlos en el estudio de este manual. Os resultará más fácil recordar estos pares en su contexto y reduciréis materia de este bloque: pares II, III, IV, VI en oftalmología; pares VII y VIII en otorrino.
- Sistemas motores y sensitivos: lectura comprensiva, intentad razonar y recordar y quedaros con las ideas básicas. Impor- tante el diagnóstico diferencial entre síndrome de motoneu- rona superior-inferior.
- Síndromes alternos: es un apartado que exige memorizar mucha información. Poco rentable así que podéis dejarlo para el final y sólo estudiarlo si habéis terminado con el resto. - El apartado correspondiente a médula espinal implica de nuevo realizar una lectura comprensiva. Es importante que ha- gáis vuestros pequeños esquemas o dibujos para poder repa- sarlos posteriormente de un solo vistazo. Podría ser una posibilidad que dejéis este bloque para el momento de estu- diar la patología raquimedular (neurocirugía) ya que están es- trechamente relacionados.
- Ataxias: importante distinguir los distintos tipos y sus carac- terísticas específicas. A continuación podéis añadir el tema clí- nico de ataxias localizado en la página 73 de vuestro manual pero recordad que es mucho menos importante que el cua- dro general y que sólo la ataxia de Friederich merece especial atención.
Tema muy importante que debéis estudiar con detalle. Es básico que quede claro un esquema mental de los territorios vascula- res para facilitar el estudio del cuadro clínico en función del te- rritorio afectado (tabla 4, página 28). Es una tabla que si queréis recordar en el futuro tampoco debéis estudiar de memorieta sino razonar.
Deben quedar claras las diferencias etiológicas, clínicas, diag- nósticas y terapéuticas entre un ACVA isquémico y uno hemo- rrágico.
A continuación adjuntamos varios cuadros que pueden resulta- ros útiles: