Sistema de Notificación de eventos adversos implementado
Indicador: 100% del sistema de notificación implementado hasta el 30 de marzo de 2015 Para alcanzar este resultado se desarrollaron las siguientes actividades:
3.1: Elaboración del sistema de notificación de eventos adversos
Para llevar a cabo esta actividad se procede a la revisión de bibliografía relacionada con sistemas de notificación de eventos adversos, además de sistemas que son utilizados en varios hospitales del mundo con buenos resultados,
Esta herramienta debe ser acorde a los sistemas informáticos existentes dentro de los programas de salud que se ha implementado en el Hospital
Actividad 3.2: Socialización de la propuesta del sistema de notificación de eventos adversos
Se solicita mediante oficio s/n de fecha 29 de diciembre de 2014 dirigido al Dr. Humberto Navas Gerente del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora la autorización para llevar a cabo la socialización de la propuesta del sistema de notificación de eventos adversos el día 06 de enero de 2015 (Adjunto documento en mención) Anexo 11
Actividad 3.3. Aplicación del sistema de notificación de eventos adversos
Luego de haber realizado la socialización se procede al inicio de la aplicación del sistema de notificación por parte del personal y profesionales se entrega un instructivo para que se pueda realizar la actividad de manera fácil y sencilla. Se realizara un seguimiento del sistema durante los meses de enero, febrero y marzo del 2015.
MEMORIA TECNICA 3.1
Grupo meta: Pacientes que fueron sometidas a intervenciones quirúrgicas y se
encuentran en el área de hospitalización
Eventos: Elaboración del sistema de notificación de eventos adversos
Lugar: área de TIC´s del Hospital
Fecha: diciembre 2014
Duración:15 días con la dedicación de 2 horas diarias
Responsable: Dra. Sandra Cevallos
Objetivo General: Elaborar una estrategia de recolección de datos sobre los eventos
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Promover y mejorar la seguridad del paciente
Metodología, técnica y materiales: La metodología utilizada para la realización del
sistema de notificación fue la búsqueda, recolección y selección de información, para elaboración de parámetro que servirán para la elaboración del sistema de notificación de eventos adversos.
Materiales: base bibliográfica, computadora.
Compromiso: Luego de haber realizado la revisión bibliográfica se procedió a la
estructuración del sistema de notificación. Anexo 12. Análisis:
El sistema de notificación a elaborarse debía contar con las siguientes características: Confidencial de los datos tanto de la persona que notifica como del paciente No punitivo: las persona que notifican están libres del miedo a represalias o
castigo como resultado de la notificación
Voluntario de notificación (el caso de que el evento adverso graves)
Deben ser diseñados en función de los objetivos del sistema, siendo la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes los elementos prioritarios
Seguros ya que contiene datos confidenciales El tipo de evento que se notifican y registran son:
Los producidos durante la permanencia del paciente en el hospital y a la vez son independientes de la propia enfermedad del paciente.
Se registran los eventos que han causado o causarían daño al paciente y no fueron evitados de antemano
Eventos notificados son los eventos quirúrgicos y los errores de medicación. El sistema de notificación consta de:
1. Requerimientos previos 1.1 Servidor 1.2 Clientes 1.3 Parametrización 2 Funcionalidad de la aplicación 2.1 Ingreso al Sistema 2.2 Reporte intrainstitucional
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2.2.1 Ingresar a reporte intrainstitucional 2.2.2 Consulta de reportes intrainstitucionales 2.3 Clasificación de reporte intrainstitucional
2.4 Análisis de Evento Adverso por Protocolo de Londres 2.4.1 Consultar Registro de Eventos Adversos 2.5 Análisis de Incidentes por Protocolo de Londres
2.5.1 Ingreso de registro de Incidente 2.5.2 Registro y análisis de Incidente 2.5.3 Modificar el registro de incidente 2.6 Estadísticas y gráficas
3 Conclusiones
Sugerencia: Concientizar al personal y profesionales de la salud que este sistema nos
ayuda aprender de las experiencia, mas no es un instrumento para fines punitivos en contra del personal de cuidado directo al paciente, además que no se constituye en una herramienta para monitorizar los progresos en la prevención de eventos adversos.
Además sensibilizar al personal de que el propósito de la monitorización es desatar acciones de mejoramiento y progresar hacia la consecución de condiciones de atención más seguras y nunca simplemente recolección de datos estadísticos.
Es necesario concientizar a las Autoridades y solicitar que esta práctica no sea obligatoria hasta que se esté segura de que se ha trabajado implementando una cultura de seguridad en todos los profesionales y personal de salud
Se debe trabajar en un sistema ideal es decir que no sea punitivo, que sea confidencial, independiente, que los resultados sean analizados por expertos, que sean analizados a tiempo (de manera periódica) que tengan capacidad de respuesta.
Para el ingreso de la información se debe ingresar con una clave y contraseña personal no intransferible esto permite garantizar la seguridad del paciente.
MEMORIA TECNICA 3.2
Grupo meta: Personal y profesionales de la salud de centro quirúrgico y hospitalización
del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora (médicos Gíneco-Obstetras, Anestesiólogos, Residentes de Posgrado y Asistenciales, Enfermeras, Personal Auxiliar y Estudiantes)
Eventos: Reunión para socialización de la propuesta del sistema de notificación de
eventos adversos
Lugar: auditorio del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
Fecha: enero de 2015
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Responsable:Dra. Sandra Cevallos
Objetivo General: Realizar la presentación del sistema de notificación de eventos
adversos al personal y profesionales del centro quirúrgico y hospitalización haciendo énfasis que es una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia además de proporcionar información útil sobre mejora de la seguridad.
Metodología, técnica y materiales: L a metodología utilizada fue ejecutada con una
charla, se aplicó la modalidad de capacitación expositiva y participativa. Se entrega un instructivo para facilitar el llenado de información en el sistema. Materiales utilizados. Infocus, computadora.
Compromiso. Se trabajó para que los profesionales se concienticen sobre las ventajas y
desventajas que tiene la implementación de un sistema de notificación. Se trabajó en la superación de las barreras para notificación como:
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido
La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué La percepción de que el paciente puede ser indemne al error Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación
Los profesionales se sienten que están demasiado ocupados para documentar La falta de feedback cuando se produce una notificación
Análisis: El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales
existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria
La medicina, siendo como toda ciencia, estricta y basada en la rigurosidad de las evidencias de los datos estadísticos, aun así no es perfecta, por lo que el médico no debe garantizar resultados, por la sencilla razón que trabaja con vidas humanas. Lo que el médico si está obligado a proporcionar y garantizar al paciente, son los medios disponibles necesarios y que estén a su alcance, para poder llegar a obtener el diagnóstico y con él poder emitir un pronóstico para elegir un tratamiento adecuado para cada paciente. Esto nos hace reflexionar en la necesidad de implementación de medios no costosos y que están al alcance de los profesionales por los cuales se puede ofrecer seguridad al paciente y al mismo profesional.
En el taller de socialización se contó con la presencia de personal y profesionales de la salud, así como estudiantes, que se encontraban laborando en el servicio de hospitalización y centro quirúrgico, se observó interés por parte del personal; fue un taller participativo, con el cual se pudo cumplir el objetivo.
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Sugerencia: El entrenamiento al personal se lo debe realizar de forma periódica ya que
así se consigue que el personal entrenado proporcione una buena atención, y garantice los procesos de mejora continua de seguridad del paciente; que estos profesionales enfermeras, médicos, especialistas y todos los profesionales de la salud se involucren en el proceso de atención en salud y tengan claro cuál es el objetivo de ese proceso y cómo hacerlo en forma segura. Asegurar una prestación segura de atención a los pacientes, por otro lado evitar los eventos adversos, identificar y gestionar cuando ocurran, para que se realice un análisis por parte de expertos y exista una retroalimentación.
MEMORIA TECNICA 3.3
Grupo meta: pacientes sometidos a intervención quirúrgica en el Centro Quirúrgico del
Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora
Eventos: Aplicación del sistema de notificación de eventos adversos
Lugar: Centro Quirúrgico del Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora
Fecha: enero-febrero 2015
Duración: 2 meses
Responsable: Personal y profesionales de la salud de centro quirúrgico y servicio de
hospitalización del Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora
Objetivo General: Ingresar información cuando se produzca un evento adverso en los
pacientes que se encuentran hospitalizados
Notificar de manera inmediata que permitan aprender de las experiencias y también contribuir a la mejora del clima de seguridad
Metodología, técnica y materiales: Para la ejecución de esta actividad se realizó el
ingreso del programa en 1 computadora que se encuentra en el área de hospitalización.
Compromiso: Realizar el seguimiento del ingreso de información en caso de producirse
un evento adverso durante los meses de enero, febrero y marzo.
Se inicia el trabajo de elaborar una propuesta de sistema de notificación de eventos adversos mismo que debe estar acorde a los sistemas informáticos existentes dentro de los programas de salud que se han implementado en el Hospital Gïneco-Obstétrico Isidro- Ayora, ya que estas herramientas son una base del trabajo diario de los profesionales implicados en la gestión de riesgos. Sin embargo, los profesionales no deben dudar en identificar y comunicar otro tipo de riesgos que no se encuentran bajo esta metodología. Consolidar la información para la entrega a las autoridades.
106 Análisis:
Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos. La notificación depende no sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo y, sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan transmitido los líderes de la organización para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad y no como un mecanismo para la culpabilización o la punición.
Un proceso de notificación permite mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos riesgos compartiendo la información sobre nuevos métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El análisis de los datos permite revelar tendencias y riesgos que requieren la atención y también recomendar “buenas prácticas” a seguir.
Con mucha frecuencia cuando algo sale mal, los jefes tienden a sobredimensionar la contribución de uno o dos individuos y asignarles la culpa de lo ocurrido, esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa que esta no debe ser el punto de partida, porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta la posterior investigación seria y reflexiva.
Se realizó la implementación del programa, y el consiguiente monitoreo durante los meses de enero, febrero y marzo, sin embargo no se obtuvo ningún resultado, al parecer durante este período no se produjo ningún evento adverso en las pacientes hospitalizadas.
Por lo cual es necesario continuar trabajando arduamente en el personal concientizando que es necesario el reporte de esta información.
Sugerencia:
Se debe considerar como una estrategia que permita unificar el conocimiento y estimular la investigación, análisis y recomendaciones. Esta metodología tiene que deslindarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios.
Después de haber adaptado las herramientas e invertido lo necesario, se necesita tiempo para observar resultados finales. La puesta en marcha de sistema de notificación tiene resultados a mediano y largo plazo. Por eso es necesario realizar, además de las evaluaciones de los resultados finales obtenidos, evaluaciones de la mejora alcanzada en los procesos.
Para llevar a cabo una adecuada Gestión de Riesgos es necesario el reporte de los eventos adversos, mediante la implementación de un sistema de notificación.
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS IMPLEMENTADO
Indicador: 100% del sistema de notificación implementado hasta el 30 de marzo de 2015
Elaborado: Dra. Sandra Cevallos
Se realizó la implementación del sistema de notificación de Eventos Adverso con lo cual se cumplió el indicador al 100%, sin embargo aunque no se consideró el ingreso de información para cumplimiento del indicador, no se obtuvo información durante el período establecido. Por lo cual es necesario continuar trabajando en el fortalecimiento de la cultura de seguridad, dar más confianza al personal para obtener resultados a mediano y largo plazo.