Cromosoma X y diferenciación del ovario
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La ausencia de los cambios puberales a la edad habitual es un motivo de consulta más frecuente que el adelanto de los mismos
y puede crear importantes problemas psico- lógicos en el niño. Su causa más frecuente es el retraso constitucional del crecimiento y de- sarrollo o retraso constitucional de la puber- tad, que debe diferenciarse de las otras causas de retraso de la pubertad, como: los hipogonadismos hipogonadotropos e hipergonadotropos; la resistencia periférica a los andrógenos; el hipotiroidismo; el sín- drome de mala absorción; el asma bronquial; las cardiopatías; la diabetes mellitus mal controlada, y las nefropatías crónicas, entre otras. Para más detalles ver capítulo de Hipogonadismo femenino.
El diagnóstico del retraso constitucional del crecimiento y desarrollo se establece cuando el varón tiene un volumen testicular menor que 4 mL a los 14 años de edad o cuan- do la hembra no presenta el desarrollo ma- mario a los 13,2 años. Además, estos niños tienen: ausencia de los caracteres sexuales secundarios; retrasos en la edad; talla y edad ósea; niveles normales de PRL; niveles pre- puberales de E2 o T; y responden a la admi- nistración de Gn-RH y hCG. Por otra parte, es frecuente que se hallen antecedentes de pubertad tardía en los padres y/o herma- nos del paciente, y que no se detecte ningu- na enfermedad que explique el retraso puberal en ellos.
Al parecer, en estos niños se prolonga el estado prepuberal debido a una activación retrasada del eje hipotálamo-hipofisogo- nadal. En algunos de ellos, la pubertad se inicia a los 16 años y progresa rápidamente. En otros, la progresión es lenta y se prolon- ga más allá de los 20 años. No obstante, el desarrollo suele iniciarse en los limites su- periores de la normalidad a los 13, 5 años en las hembras y 14 años en los niños. El desarrollo de la pubertad suele evolucionar normalmente una vez iniciado, aunque con- cluye más tarde. Habitualmente no se afecta la talla final, pero puede ser inferior a la es- perada. 21, 148
En algunos niños, se ha detectado una secreción de hGH insuficiente, más eviden- te en su secreción nocturna y en la respuesta a sus estímulos liberadores.149 La LH y la FSH suelen estar dentro del rango prepube- ral, pero la primera tiene una respues-
ta normal al estímulo con Gn-RH y la se- gunda puede tener una respuesta de tipo pre- puberal. La respuesta de la T al estímulo con hCG está disminuida.149,150
Debe establecerse el estadio puberal en estos niños, medirse los niveles de gonado- tropinas y esteroides sexuales, registrarse la velocidad de crecimiento en un período mí- nimo de 3 meses, determinarse la edad ósea y realizarse una ecografía pélvica en la niña, para descartar las diferentes causas de re- traso puberal. El retraso de la maduración ósea es un elemento importante para distin- guir el retraso constitucional del desarrollo de la baja talla familiar, donde la edad ósea está acorde con la edad cronológica y ambas son mayores que la edad talla. En el retraso constitucional del desarrollo, el retraso de la talla está acorde con el de la edad ósea y su desarrollo se relaciona más con su edad ósea que con la cronológica.
Los niveles de gonadotropinas y su res- puesta a la Gn-RH permiten diferenciar fácilmente el retraso puberal del hipogona- dismo hipergonadotropo, pero es más difícil diferenciarlo de los hipogona-dismos hipogonadotropos en niñas con edad ósea menor que 11 años y niños con edad ósea menor que 12 años (aproximadamente 14 años de edad cronológica) Jungmann y
Trautermann,151 hallaron que los niveles de LH estimulados con Gn-RH mayor que 10 mU/mL permiten diferenciar el hipogo- nadismo hipogonadotrópico de la pubertad demorada constitucional con una sensibilidad de 82 % y una especificidad de 98 %.
El pronóstico del retraso constitucional del crecimiento y desarrollo es bueno, pues finalmente se alcanza la talla adulta espera- da y una maduración sexual completa. En los varones, valores de T alrededor de 20 ng/dL (6,9 nmol/L) sugieren que en unos 12 a15 meses el volumen testicular alcanzará unos 4 mL y se iniciará la pubertad. En niños an- siosos, deprimidos y muy preocupados, pue- de ser necesario inducir el inicio de la pubertad.152 El enantato de testosterona en dosis de 33 a 50 mg/mes durante 20 me- ses, puede aumentar el crecimiento lineal (10,1 cm/año), comparado con los no trata- dos (4,0 cm/año). Los niños tratados con T
tienen menor desarrollo testicular durante los primeros 12 meses de tratamiento, pero con la pubertad el desarrollo testicular se incrementa y el volumen testicular es simi- lar a los no tratados. Bergad y colaboradores, 153 consideran que este esquema acelera la velocidad de crecimiento sin afectar la talla final. La testosterona en dosis de 100 mg mensuales en forma intermitente y ciclos cortos, ha probado ser útil sin afectar la talla adulta final, ni producir esterilidad.
La oxandrolona, un derivado 17α alqui- lante de la T que no puede aromatizarse y convertirse en estrógeno, en dosis de 2,5 mg/día por vía oral durante 3 meses, aumenta el ritmo de crecimiento en los niños con puber- tad demorada (6,2 a 9,6 cm/año), si se com- para con los no tratados (3,8 cm/año). El medicamento no afecta el hígado, los lípidos plasmáticos, ni la concentración de IGF-I.153,,154 También se ha usado la fluoximesterona, andrógeno anabólico que se diferencia de la oxandrolona por modificaciones en el anillo A de los esteroides. En dosis de 2,25 mg/día du- rante 6 a 60 meses puede mejorar la veloci- dad de crecimiento en los niños con pubertad demorada, sin afectar la talla final.155
En caso necesario, puede inducir la pubertad en las niñas, con 10 mg/día de etinilestradiol o 0,3 mg/día de estrógenos conjugados en ciclos orales de 3 a 6 meses de duración; o con cipionato de estradiol 1 a 2 mg/cada dos semanas por vía i.m.156
Finalmente, también se han utilizado ci- clos con hCG, Gn-RH e incluso hGH, para mejorar la velocidad de crecimiento e indu- cir la pubertad en estos niños.
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