La salud como pilar de protección social: Programas, financiamiento

La mirada de la salud que inspira la reforma, como una doblemente orientada hacia las garantías universales y la atención especial en los grupos más vulnerables, combinando labores de prevención y promoción, con las de tratamiento, se encuentra en plena sintonía con las estrategias más amplias y políticas concretas de protección social en construcción en el país. El sector salud se posiciona como uno de los pilares del sistema de protección social —a través del sistema de garantías explícitas— y participa de diversos programas intersectoriales que forman parte de la red de protección social.

Una participación particular es la del sector salud en el Sistema de Protección Integral a la Infancia (Chile Crece Contigo), a través de los directores de los consultorios, postas rurales y centros de salud familiar. El sistema establece un catálogo de prestaciones que deben ser implementadas por los diversos actores de las redes asistenciales en el nivel territorial y que modifican los antiguos programas de atención a la madre y al niño desde un prisma integral e intersectorial (Ministerio de Salud, 2008, págs. 19-20).

Al mismo tiempo, se mantiene una amplia oferta específica de programas de salud a los que se accede al entrar al sistema de salud. Una mención especial en este contexto merece el caso del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC), programa de derecho universal que data de 1952 y busca contribuir al crecimiento y desarrollo de los niños y niñas garantizando la alimentación de la población infantil, embarazadas y mujeres que amamantan, sujeto a su asistencia a los centros de salud. Actualmente, este programa tiene una cobertura total de poco más de 900 mil

personas53 y está inserto en la red de protección social de Chile, junto con sus dos versiones de más reciente implementación: el PNAC del Niño Prematuro Extremo y el Programa Nacional de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM).

En su conjunto, las políticas implementadas durante la pasada década han tenido un efecto parcial en los objetivos sanitarios. Los indicadores asociados a las metas de salud infantil, han tenido, en su mayoría, una mejoría entre los años 2000 y 2010, al igual que en el caso de la salud materna, a excepción de la mortalidad materna que se mantiene inalterable en el período. Si bien se ha avanzado en reducir la mortalidad y discapacidad por concepto de enfermedades cardiovasculares, cánceres, respiratorias y paliativas, no se han cumplido las metas en relación con cambios de estilos de vida riesgosos (tabaquismo, obesidad y condiciones ambientales). En términos de las brechas de equidad, la esperanza de vida entre los grupos más pobres y vulnerables ha aumentado, mientras que no se han cumplido las metas relativas a la reducción de las desigualdades en mortalidad infantil y años de vida perdidos (Ministerio de Salud, 2010c).

Considerando conjuntamente la serie de acciones desarrolladas por el sector salud en Chile durante años recientes, y que incluyen el aumento en la presión fiscal producto del Plan AUGE, es relevante analizar que el gasto público social en salud como porcentaje del PIB no ha aumentado considerablemente. Este gasto constituye aproximadamente la quinta parte del gasto público social total, y si bien ha aumentado a lo largo del período 1990-2009, particularmente durante los últimos tres años, éste se mantiene en torno al 2% y 4% del producto, lejos de experimentar un aumento del orden del 3%, como ha sucedido con el gasto público social total. En su conjunto, el gasto total en salud, que incluye el gasto público y el privado, ha permanecido estable en el tiempo en torno al 7 y 8% del PIB (véase Gráfico 12).

GRÁFICO 12

GASTO SOCIAL EN SALUD, GASTO SOCIAL TOTAL Y GASTO TOTAL a EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB, 1990-2009

1,76 1,92 2,07 2,21 2,38 2,24 2,4 2,42 2,6 2,77 2,83 2,96 2,99 2,96 2,82 2,79 2,77 2,98 3,35 3,7 11,88 12,12 12,16 12,6 12,49 11,92 12,84 12,77 13,65 14,95 14,93 15,14 15,11 14,42 13,48 12,87 12,06 12,38 14,22 15,3 7,5 7,6 7,8 7,4 7,3 7,2 6,7 6,6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gasto social en salud Gasto social total Gasto en salud total /a

Fuente: Elaboración propia sobre la información de la CEPAL, base de datos del gasto social y Urriola (2009).

a

El gasto total en salud incluye los gastos públicos y privados. Este dato está construido sobre las cuentas de salud de Chile (2000-2007) e incluye la información de los aportes declarada por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, la Subsecretaría de Desarrollo Regional, FONASA, Mutuales e ISAPRES, según información presentada en Urriola (2009, pág. 61).

53

De acuerdo al Censo DEIS-MINSAL (2009). El programa incluye en la actualidad como objetivo la reducción de la obesidad y la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Además, ha diferenciado su oferta para niños menores de seis años y niños en riesgo de desnutrir y desnutridos. Véase [en línea]: < http://www.redsalud.gov.cl/archivos/alimentosynutricion/programaalimentario/Ficha_Resumen_Programa_Nacional_ de_Alimentaci.pdf>.

Es también interesante analizar conjuntamente cómo se han comportado el gasto público y privado en salud. Por una parte, el gasto público en salud es considerablemente mayor que el del sistema privado —y en crecimiento exponencial comparado a éste último— (véase Gráfico 13), pese a que la fuente de aportes provenientes de las cotizaciones de los trabajadores dependientes e independientes y pensionados se mantiene estable alrededor del 37% de la población beneficiaria total de FONASA —con un leve aumento (2%) entre los años 2000 y 2009. Debe también considerarse que el porcentaje de beneficiarios pertenecientes al grupo A de FONASA (personas viviendo en situación de indigencia) se mantiene estable alrededor del 34% del total de beneficiarios del sistema público durante el período, sin dar tregua a la presión sobre el sistema público. Por otra parte, cuando se analiza cuál es el gasto per cápita que se realiza en ambos sistemas, queda en evidencia la desigualdad respecto de los recursos destinados a ambos sistemas, aunque observándose una mejoría en el tiempo: si en 2001 el gasto per cápita en el sistema privado era 2,7 veces el del sistema público, esa proporción se redujo sostenidamente en el tiempo para llegar a 1,6 veces en 200954. La reducción de esta brecha puede deberse a la incorporación de la reforma de salud.

GRÁFICO 13

GASTO DEL SISTEMA PÚBLICO Y PRIVADO (Millones de pesos de 1996) 200 000 400 000 600 000 800 000 1000 000 1200 000 1400 000 1600 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Sistema público Sistema privado

Fuente: Elaboración propia sobre las Estadísticas de FONASA, Subdepartamento de Estudios (2011).

Resultados preliminares de la reforma, muestran que el Plan AUGE ha sido utilizado por 3,2 millones de personas (casi un 20% de la población), en un 75% por personas pertenecientes a los grupos A y B de FONASA55. Asimismo, es posible corroborar que actualmente el porcentaje de personas que no cuentan con ningún tipo de aseguramiento en salud disminuyó a un 3,5%56.

54

Elaboración propia sobre las estadísticas del Subdepartamento de Estudios de FONASA entre los años 2000 y 2009. Los datos de los per cápita están expresados en miles de pesos del año 1996. Los datos para 2009 son preliminares (Fondo Nacional de Salud, 2011).

55

Datos de la Superintendencia de Salud para 2005 (Banco Mundial, 2007).

56