Salud psicológica

c) Psicopatología, factores estables de personalidad

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Psicopatología activa severa (ej. tr. psicó- tico tr. personalidad, depresión mayor recurrente) Problemas moderados de perso- nalidad o de ajuste o afrontamiento (ej. tr. adaptativo)

Bien ajustado Imposible de clasificar

d) Riesgo psicopatológico

Intervenciones psicológicas en el proceso del trasplante

acerca de la enfermedad crónica y la familia (Rolland, 1987, 1999; Navarro, 1995, 1998). En este sentido, al mismo tiempo que se explora y se comienza a trabajar con la comunicación intrafamiliar en relación al apoyo social, conviene abordar el tema de la colaboración del paciente y la familia con el equipo de trasplante, dentro del tópico de lo que han venido siendo consideradas intervenciones de “abogacía” de la familia o de mediación con el sistema médico.

Es de gran importancia trabajar las posibles dificultades de la familia en cuanto a los cambios de roles y el ajuste de la respuesta ante la situación de emergencia. Cuando esto sea así, deben incluirse desde el principio los posibles “des- cansos” del acompañante o cuidador primario (puestos en relación en esta fase con la espera y la hospitalización).

Debe considerarse también, si es posible, la remisión a grupos de apoyo (Soos, 1992) o el proceso de “modelado informal” que implica el mantener conversaciones con per- sonas que ya han pasado este proceso; este aspecto puede abordarse de modo más o menos formalizado: desde la puesta en contacto con pacientes ya trasplantados (a través de las asociaciones de trasplantados) a la realización de grupos de orientación psicoeducativa que cuentan con la colaboración de trasplantados y familiares, que pueden tener en cuenta aspectos de estructura y procedimiento de los grupos multifa- miliares de afectados por enfermedades crónicas (Steinglass, 1998).

En cuanto a las intervenciones, debe considerarse un amplio abanico desde un marco de intervención integrador que tenga en cuenta la situación del paciente en cada mo- mento y sin perder de vista a los familiares y, en particular, al cónyuge. Desde este punto de vista deberíamos considerar el uso de las técnicas de autocontrol y manejo de estrés: re- lajación, visualización... para ayudar a afrontar la ansiedad. Para favorecer la percepción de control pueden considerarse técnicas de adquisición de habilidades: manejo de la ira, re- solución de problemas... Para el manejo de las expectativas poco realistas pueden tenerse en cuenta las intervenciones cognitivo-conductuales.

2.1. Parada: una reflexión sobre la técnica y las intervenciones

Este programa, y por lo tanto el trabajo del psicólogo clínico en él, forma parte del trabajo de enlace por lo que voy a plantear una serie de apuntes que orienten una reflexión de carácter más general que pueda enmarcar las indicaciones y propuestas anteriores.

Puede considerarse también el uso de test o cuestionarios de ansiedad (stai) o depresión (bdi, madrs) o mixtos como el had. En el supuesto de que tengamos información respecto de antecedentes de problemas cognitivos (particularmente relevante en el ámbito del transplante de hígado si existen antecedentes de episodios de encefalopatía) debería valorarse con el mmse y alguna prueba breve como el ctmt o el Stroop, u otra de características análogas y, en función del resultado, debería organizarse una exploración neuropsicológica más compleja.

Puesto que los trastornos de personalidad se han conside- rado como uno de los factores vinculados a incumplimiento o mal cumplimiento con tratamientos e indicaciones médicas en general y en el ámbito del trasplante en particular, si en la entrevista vislumbramos la posibilidad de existencia de problemas en ese ámbito sería conveniente profundizar en su estudio, por ejemplo, aplicando algún cuestionario de per- sonalidad (mcmi-iii o mmpi-2). Puede considerarse también el uso de algún cuestionario de apoyo social, en cuyo caso sería preferible el uso de aquellos orientados a la evalua- ción de la utilidad subjetiva, percibida por el paciente, de la red de apoyo.

2. Periodo preoperatorio. La espera

En el periodo preoperatorio los sucesos psiquiátricos más frecuentes son: los trastornos adaptativos, la depresión, la an- siedad y la encefalopatía. Muchos autores consideran que en gran medida la ansiedad y la depresión, de alta prevalencia en esta fase, tienen un componente reactivo a la propia situa- ción. En los candidatos a transplante de pulmón, durante el periodo de espera, suelen estar muy presentes los trastornos de ansiedad. En estos pacientes, los síntomas de ansiedad no correlacionan con hallazgos objetivos de obstrucciones res- piratorias y más bien representan una respuesta catastrófica al cambio percibido en la función pulmonar (Surman, 1999). Si detectamos la existencia de depresión es muy importante considerar su margen de tratabilidad y estar muy atentos a sus implicaciones conductuales. Para aquellos pacientes que han padecido trastornos afectivos en el pasado es importante establecer en qué medida esto ha afectado al cumplimiento con las medicaciones y los tratamientos prescritos.

Esta fase en el procedimiento del transplante presenta numerosas analogías con la que algunos autores han carac- terizado como fase de crisis o de impacto inicial en estudios

Gonzalo Martínez Sande

El hospital es una institución compleja. Por ello se reve- lan como particularmente importantes las claves analíticas que nos proporcionan autores del ámbito del análisis insti- tucional y organizacional. Este sería uno de los nudos en los que establecer puente entre ámbitos convencionalmente muy separados como el de la Psicología Clínica y el de la Psicolo- gía de la Intervención Social.

En relación al proceso de inserción del psicólogo en los servicios con los que ha de colaborar y con el fin de contex- tualizar adecuadamente las propuestas de intervención y los programas de colaboración, teniendo en cuenta la posición de consultante en la que se accede a los casos y el funciona- miento del servicio donde se encuentra el paciente atendido, me parece que siguen manteniendo plenamente interés y ac- tualidad los trabajos de Caplan (1993, 1997, 1999). Considero particularmente relevante la distinción que el autor establece, entre las dos fórmulas básicas del modo en el que se establece la relación del Psi- con los otros profesionales sanitarios, en particular con los médicos: la consulta y la colaboración (en la que el psicólogo suele estar incluido en el staff del servicio médico.

2.2. El trabajo sobre las relaciones familiares Durante la entrevista de evaluación deben explorarse las pautas de la pareja en particular y de la familia en general en cuanto a dar y recibir apoyo.

El trabajo con la pareja debe comenzar en el momento de la evaluación. En realidad sabemos que la separación entre evaluación e intervención es más de carácter expositivo que una descripción del contexto real de intervención. Siguiendo lo señalado por Cutrona (1996), debemos explorar las dife- rentes formas de dar y recibir apoyo y cuáles son las más frecuentes en esta pareja. Debemos también explorar las di- ferencias individuales en el modo de reaccionar ante las ad- versidades y las preferencias por parte de cada uno de los cónyuges respecto del modo en el que prefieren recibir apoyo.

El trabajo en esta fase es fundamental de cara a como el paciente y la familia afrontarán el proceso y los problemas y exigencias característicos de cada una de sus sucesivos mo- mentos.

En la fase inicial de evaluación y en la de espera es par- Nuestro enfoque del ámbito de lo que convencionalmente

se ha venido denominando “Psicología de la Salud” estaría más cercano a las propuestas como las de Navarro Góngora, que pretenden tener en cuenta aspectos más globales y de marco, que de los “diseños de intervención” específicos, con frecuencia demasiado ligados a patologías concretas que al final presentan una cantidad considerable de apartados inter- cambiables (relajación, habilidades sociales...) que uno tiene la sensación de estar comiendo en un restaurante con “salsa de aliño monocorde”.

Dentro de estos aspectos enmarcadores consideramos de gran importancia los elementos que tienen que ver con la creación de la colaboración, de elaboración de las soluciones (en situaciones de pérdida y grave estrés), de establecimiento de redes relacionales, de funcionamiento del apoyo social, etc. Por esto debo señalar los elementos que me han resultado útiles a la hora de pensar el trabajo como psicólogo en un hospital en el marco del trabajo de interconsulta y enlace, entre ellos están:

1. La teoría de la crisis y la intervención en crisis y el con- cepto de duelo y trabajo/elaboración de duelo. Son mar- cos de referencia que permiten hacer inteligible el proce- so de cambio/adaptación implicado por la presencia de una enfermedad/hándicap crónicos y que permiten es- tructurar el trabajo de reinvención personal implicado por el proceso de encaje de la enfermedad y la pérdida. Teniendo en cuenta que este trabajo suele desarrollarse en un contexto de importante limitación temporal (la du- ración de la hospitalización).

2. Puede considerarse también importante la formación y capacitación en formas de trabajo como el consejo psi- cológico o “counselling” (Barreto et al., 1997), además de la capacitación específica que uno pueda tener como terapeuta.

Para entender las peculiaridades que el funcionamiento de una institución como un hospital implica en relación a la situación de los pacientes en él ingresados es de particular importancia el trabajo desde esquemas que busquen potenciar la agencia/posición de actividad de los pacientes en el marco de esquemas de búsqueda de colaboración. En este punto las

Intervenciones psicológicas en el proceso del trasplante

Los momentos de intimidad –compartir pensamientos íntimos– son importantes

20. Comparte los sentimientos positivos con tu pareja –acerca de la rela- ción, sobre él / ella, sobre la vida que habéis construido juntos. 21. Comparte tus pensamientos íntimos con tu pareja –tus esperanzas,

sueños, decepciones.

22. Trata con cuidado las auto-revelaciones de tu cónyuge –escúchalas, va- lídalas, hazte cargo de ellas.

Afrontad juntos las crisis

23. En momentos de estrés grave o calamidad manteneos juntos emocio- nalmente: sufrid juntos, llorad juntos, gritad juntos. Luchad duro por permanecer unidos.

24. Combatid vuestra tendencia natural a encerraros en vuestro propio sufrimiento; forzaos a compartir vuestros pensamientos y sentimientos con vuestra pareja.

25. Planead una estrategia para sobrevivir a la crisis unidos: tomaos turnos para “derrumbaros”, haced listas de personas que puedan proporciona- ros ayuda y consejo, esforzaos por encontrarle algún significado a la experiencia.

Cuando uno de los cónyuges enferma, ambos necesitan apoyo

26. Si uno de vosotros enferma gravemente, recordad que la enfermedad también es una crisis para el otro; la salud y la supervivencia de uno afectan profundamente al otro.

27. Si uno de vosotros enferma gravemente, no os aterréis si ambos os irritáis; la enfermedad es injusta, y tenéis derecho a enfadaros. a) Enfadaros con la enfermedad, no el uno con el otro.

b) Si te enfadas con tu cónyuge, explícale tan clara y específicamente como puedas qué es lo que te disgusta; sé constructivo e intenta encon- trarle una solución al problema.

c) Si tu cónyuge muestra su enfado contigo, trata de escuchar y com- prender; plantéate como meta resolver el problema y estrechar la rela- ción, no defenderte o “ganar”.

28. Si uno de vosotros desarrolla una enfermedad seria, hablad abierta- mente sobre vuestros miedos sobre el futuro; asustaros juntos, no por separado.

29. Si uno de vosotros está más cargado que el otro a causa de que uno de los dos está gravemente enfermo, hablad acerca de cómo os hace sentir esta falta de equidad; encontrad maneras de “empatar” si la inequidad supone un problema para vosotros.

30. Si estás gravemente enfermo, tu cónyuge puede asustarse o sentir re- pulsa; déjale hablar sobre ello; déjale ver que sigues siendo la misma persona y que sigues necesitándole, pero dale tiempo para que gestione sus emociones.

31. Si uno de vosotros enferma seriamente, hablad abiertamente sobre los problemas que causa la sobreprotección por parte del cónyuge sano; negociad, llegad a compromisos, poned límites; sed tolerantes. 32 Si uno de vosotros está en rehabilitación tras una enfermedad grave

o alguna lesión, discutid abiertamente sobre cómo manejar el dolor; hablad acerca de los riesgos de actuar con excesiva permisividad ante el dolor que aparece asociado a la rehabilitación; proporcionad ánimo, elogiad los avances, reservad un tiempo para las quejas y la expresión de simpatía

Cutrona, C. E. Social support in couples. Marriage as a resource in

times of stress. Thousand Oaks, Sage, 1.996.

fig. 2. Cutrona apoyo social en la pareja / intervenciones en enfer- medades crónicas. Conceptos básicos para la intervención preven- tiva (c. e. cutrona, 1.996)

El apoyo social es importante

1. Todos necesitamos saber que alguien se ocupará de cuidarnos y ayudar- nos en momentos difíciles.

2. Si nuestro cónyuge nos falla en un momento difícil, nos sentimos espe- cialmente enfadados, encolerizados y decepcionados.

3. No esperes a una gran crisis para ayudar a tu cónyuge: el apoyo día a día en los pequeños problemas es muy gratificante, y enriquece la relación.

4. Si muestras apoyo a tu cónyuge en problemas menores, confiará en que puede contar contigo cuando aparezcan problemas más serios. 5. Si tu cónyuge y tú os proporcionáis apoyo recíproco de forma consisten-

te, es más probable que os perdonéis los pequeños errores; las tensiones de la relación no se inflarán hasta convertirse en problemas graves.

Comprende y respeta las diferencias

6. Para algunas personas es fácil pedir ayuda; para otras, es casi imposible. 7. Algunas personas prefieren hablar sobre acontecimientos adversos o

problemas con su pareja justo cuando ocurren; otras prefieren esperar hasta que creen que ya ha pasado todo o hasta que empiezan a resolver el problema.

8. Los individuos afrontan el estrés y las calamidades de muchas maneras distintas; no hay un modo correcto o incorrecto.

9. Es importante entender cómo afronta el estrés tu cónyuge.

10. Se puede aprender de las diferencias entre el estilo de afrontamiento de tu cónyuge y el tuyo.

11. Los individuos tenemos preferencia por determinados tipos de apoyo; es importante aprender qué tipos de apoyo son más aceptables y útiles para tu cónyuge.

Otras personas también pueden proporcionar apoyo

12. Puede ser que tu cónyuge no pueda proporcionarte todos los tipos de apoyo que necesitas; búscalos fuera de la relación.

13. No es necesario que tu cónyuge cubra todas tus necesidades de apoyo; busca a personas que puedan proporcionarte ciertos tipos de apoyo sin dañar el matrimonio.

Es importante comunicarse claramente

14. Incluso aunque tu cónyuge no sepa qué es lo que va mal, notará que algo va mal.

15. Si no le dices cuál es el problema, tu cónyuge llegará a conclusiones erróneas.

16. Si no le dices a tu cónyuge qué va mal, no podrá ayudarte a solucionarlo. 17. Las personas piden ayuda de muchas maneras; aprende a conocer las

señales de que tu cónyuge necesita tu apoyo.

18. Ni siquiera las personas que llevan casadas mucho tiempo son capaces de leerse la mente; ayuda a tu cónyuge diciéndole claramente qué es lo que deseas.

Usa las habilidades de apoyo durante las discusiones

19. Las habilidades de comunicación de apoyo puede ser útiles incluso du- rante las discusiones; escucha, comprende y, si es posible, acepta lo que tu cónyuge expresa.

Gonzalo Martínez Sande

fig 4: Posturas existenciales de vulnerabilidad y resiliencia frente a la enfermedad Vulnerabilidad Resiliencia Confusión Coherencia Aislamiento Comunión Desesperación Esperanza Desamparo Agencia

Falta de sentido Determinación

Cobardía Valor

Resentimiento Gratitud

Esta lista de posturas existenciales no es exhaustiva, pero incluye la mayoría de las preocupaciones frecuentes en los pacientes hospitalizados por enfermedad médica.

James L. Griffith, Lynne Gaby. Psychosomatics 2005; 46:109-116

3. El postoperatorio inmediato

En el perioperatorio es muy frecuente la aparición de de- lirium. Aunque el tratamiento del delirium sea básicamente médico no de debe perder de vista la posibilidad de otras in- tervenciones, en el contexto del paciente, que aunque se sabe de su eficacia quizá no se llevan a la práctica con la frecuencia deseable (Crone y Gabriel, 2002).

Es ésta también una fase de transición en la que conviene considerar la vuelta a casa y prepararla adecuadamente (re- organización de los papeles familiares y de las relaciones en función del grado de recuperación del paciente).

De cara a los posibles problemas de cumplimiento deben ponderarse, y recordar al paciente y la familia, los efectos secundarios de las medicaciones inmunosupresoras y las pre- cauciones que implican, así como tener en cuenta que estos efectos secundarios suelen disminuir con el tiempo. Debe tenerse en cuenta también el posible incremento de ciertos problemas psicológicos en el primer año del postransplante (Dew, 2001) y, en relación al cumplimiento, tener presente el riesgo de la obesidad.

Se ha planteado que el grado de estrés presente en el transplante de corazón puede considerarse en gran medida 2.3 El afrontamiento

En el marco del contexto de evaluación uno de los aspec- tos a revisar es el de las estrategias de afrontamiento pues- tas en juego habitualmente por el paciente en el pasado y el grado de eficacia percibido por él. La presencia de estrategias centradas en la negación o la evitación es considerada por lo común de riesgo en relación a la adherencia al tratamiento y los cuidados (Kaba et al., 2000).

fig. 3.

AFRONTAMIENTO