“La controversia ética fundamental de la medicina versa sobre el lugar que se le reconozca o niegue a la palabra”
Jean François Malherbe en (Restrepo et al., 2007)
Cuando se asume la medicina como una disciplina que es de manera simultánea “arte filosófico y mayéutico” el pensamiento se dirige directamente a ese ejercicio tradicional intersubjetivo del “acto médico”, la consulta médica. En esta relación
intersubjetiva tanto médico como paciente aportan y la interacción está estimulada por las preguntas que realiza el médico. Esta interacción no habría sido posible ni habría
evolucionado sin la creación del escenario de confianza propicio para el ejercicio mayéutico (Restrepo et al., 2007).
Durante siglos la medicina evolucionó de la mano de la filosofía, compartiendo los mismos principios de objetividad, racionalidad, sistematicidad y rigurosidad, pilares fundamentales de la ciencia. En esta misma evolución la medicina se apartó de la filosofía ‘alertada’ por el peligro que implican las especulaciones en una actividad que exige
“estricta fidelidad a los hechos comprobados y comprobables” (2007, p. 18).
Con este distanciamiento, la medicina tomó lo objetivo como base esencial de su actividad científica. Una disciplina basada en la observación y el razonamiento aleja al médico/medica del campo de los mitos y lo religioso, pues descarta lo que no sea comprobable (2007, p. 18).
Nueva epidemiología global
El mundo actual es un mundo completamente nuevo y en constante cambio. La llamada ‘cuarta revolución industrial’ está modificando radicalmente la manera en que las personas se comunican, compran, entretienen e informan. Es un proceso incipiente del cual no es posible proyectar su desenlace futuro pues la velocidad a la que se han dado los cambios para la humanidad es diez veces mayor a la que tuvo la transformación social acarreada por la creación de la máquina de vapor, con el agravante de que impacta a una población trecientas veces mayor (Cuesta, 2017).
Una transformación de tal magnitud impacta por supuesto en la manera en que los cuerpos humanos, su salud se configuran de acuerdo con las dinámicas y estructuras de los nuevos espacios sociales físicos y virtuales.
Los drásticos cambios sociales, demográficos y políticos que se han desencadenado en los tiempos de la globalización y la sociedad de la información implican
transformaciones en la vida de las personas y los ecosistemas en los que viven, esta transformación inevitablemente lleva a que el mundo se enfrente a una nueva
epidemiología16, una en constante transformación y con nuevas condiciones de salud y agentes patógenos.
Thomas Tufte identificó los siguientes siete desafíos que planea la globalización para la salud pública (Tufte & Enghel, 2007):
16 Según la Academia Real Española, el término epidemiología se refiere al estudio de las epidemias
(Real Academia Española [RAE], 2019b). La Organización Mundial de la Salud la define como “estudio de
la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes.” (Organización Mundial de la Salud, 2019).
● Las epidemias se trasladan. La propagación de diversos agentes patógenos está asociada a la movilidad de los seres humanos de un ecosistema a otro, así como del desplazamiento de especies endémicas hacia otros ecosistemas por acción humana (deforestación, urbanización, conflicto armado, agricultura, ganadería, etc.) Así se presentan epidemias y pandemias de enfermedades que normalmente se
consideraban endémicas de una región, por ejemplo, el ébola, Zika, coronavirus, influenzas, VIH/SIDA, entre otros (Villamil Jiménez, 2013).
● Los medios de comunicación se transforman. Los mundos simbólicos a los que tienen acceso las personas se expanden y en ellos ideas, normas y valores se propagan en discursos locales y globales mezclados e hibridados. El medio pierde su independencia frente a las dinámicas político-económicas globales, se segmentan y super especializan. El rol del medio de comunicación ya no es solo presentar información sino explicarla, analizarla y relacionarla con las realidades locales. Tufte se pregunta ¿cómo está influenciando esta dinámica las percepciones de la salud y comportamiento en las personas?
● Redes transnacionales de apoyo/defensa. La evolución de los canales de comunicación ha permitido que se establezcan fuertes redes transnacionales de apoyo/defensa de los grupos en condiciones de vulnerabilidad y se constituyen como una nueva base para el trabajo global de la sociedad civil.
● Nueva economía. El libre mercado y la economía globalizada está determinando la agenda mundial de los sectores productivos, organizacionales y de prestación de servicios. Esta nueva economía puede implicar desabastecimiento de bienes y servicios básicos que no son atractivos desde la perspectiva productiva y de
sociales, países de bajos ingresos, grupos en condición de discapacidad, entre otros). Un ejemplo claro de cómo esta nueva economía impacta directamente en la salud se encuentra en el problema global de acceso a medicamentos, bienes básicos que ahora se encuentran sometidos a una dinámica de mercado perversa, en donde las grandes multinacionales farmacéuticas deciden en qué desarrollos invertir según el lucro que este producto va a generar y no en las vidas que se van a salvar (Holguín Zamorano, 2014).
● Esferas públicas diaspóricas. La progresiva movilidad humana genera
reorganización de los grupos y estructuras sociales, esta transformación impacta directamente en la forma en que las comunidades locales se organizan y se comunican con estos nuevos grupos migrantes.
● Conflictos globales y terrorismo. Esta condición violenta de los tiempos de la globalización tiene una influencia directa sobre la formación de las identidades y el sentido de seguridad. El impacto de esta condición en el comportamiento, el
bienestar y la salud mental deben ser analizados.
● Migración, marginalización y exclusión social. Las condiciones para los sistemas públicos de salud y de recepción de migrantes y refugiados traspasan las
capacidades de prestación de servicios sanitarios y se extienden a la integración social de estos grupos, en donde se percibe actualmente una grave polarización frente a la responsabilidad de acogida dadas las condiciones que un país con mayores capacidades económicas y de bienestar frente a los movimientos
migratorios globales actuales. Un caso ejemplar es las recientes políticas de cierre de frontera en Europa frente a migraciones provenientes de África (Paynter, 2019) y
de exigencias de visado en países de Suramérica a migrantes provenientes de Venezuela (Agencia de Noticias de Naciones Unidas, 2019).
A este listado se adiciona dos desafíos adicionales identificados por Serrano (2002) en su trabajo “La educación para la salud del siglo XXI” (Serrano Gonzalez, 2002):
● Cambios en las respuestas institucionales a la enfermedad y a la promoción de la salud: revolución silenciosa de la medicina. Es en la medicina y en los
servicios sanitarios donde se pone en evidencia expresa el gran impacto y
aceptación social de los desarrollos de alta tecnología en materia de información, técnicas diagnósticas y terapéuticas. Si bien el impacto es innegable las brechas en el acceso a estos desarrollos también lo son. Existen desigualdades de acceso a la tecnología médica que van desde la clase social, la edad, el género, etc.
● Mutación de las perspectivas cultural y educativa. La SI trae consigo cambios en la forma de vivir de las personas. Cambian los símbolos que movilizan a las
comunidades, cambian los íconos de las identidades de las sociedades. Es necesario, e inevitable, pensar la vida de manera diferente para poder comprender las
implicaciones en materia de salud de los cambios en los estilos de vida individuales y colectivos.
Es indudable que para hacer frente a estas dinámicas se requiere de una apuesta no solo gubernamental e institucional para garantizar la vida y la salud de los seres humanos, independientemente de su ubicación geográfica. Se requiere de nuevos abordajes y
acercamientos académicos a los nuevos fenómenos sociales que permitan establecer un puente entre las políticas de salud global y la gestión de la salud en la cotidianidad por parte de las personas.
Mientras ese puente no se construya las políticas de salud global siempre serán insuficientes pues no responderán a las necesidades reales de las comunidades y viceversa. Sin un puente de interacción las comunidades no tienen forma de hacerle saber a las instituciones globales las necesidades en temas de salud pública que requieren de atención prioritaria.
Biopolítica en la sociedad de la información
El profesor Laín Entralgo en su Cátedra “La asistencia médica en la obra de Platón” documenta la presencia de la figura médica en el pensamiento de y su construcción sobre ella. Siendo fiel a la estructura social de las ciudades griegas -la polis clásica- Platón se refiere en sus textos a dos clases de médicos: los médicos de los esclavos y los médicos de los hombres libres (ricos o pobres) (Entralgo, 1962). De manera general podría resumirse la descripción de estas dos clases según Platón así: el médico de los esclavos “no habla con el
paciente, no explica nada, se limita a curar, tomar el enfermo como un medio para su curación, como una simple rutina y por pura experiencia”. Según Restrepo (2007) este médico es el regreso a lo oculto, al silencio, al lugar en el que las explicaciones no tienen lugar y la lógica dialéctica se reemplaza con “la imposición autoritaria y soberbia de un
vicario de los dioses, inescrutables, distantes y silenciosos (Restrepo et al., 2007). Por su parte el médico de los hombres libres “parece que no solo quisiera curar a su paciente,
sino también educarlo, enseñarle medicina y convertirlo también en médico” (resaltado de la autora) y esto solo es posible a través de una comunicación humanizadora constante e intensa (Restrepo et al., 2007).
Con estas concepciones heredadas del mundo clásico, Restrepo finaliza con una reflexión final contundente, según él ni Platón ni los médicos de esclavos habrían podido imaginar, “ni en sus peores pesadillas”, la realidad de los actuales médicos de los servicios
de salud de las Empresas Promotoras de Salud (EPS): médicos apresurados y sofocados, urgidos por terminar sus turnos “y regresar a sus consultorios de hombres libres” y ricos. De imaginarlo habrían concluido rápidamente que “los gobiernos y la democracia solo han
logrado producir, después de siglos, regímenes de esclavos” (Restrepo et al., 2007). Es más que oportuna la expresión regímenes de esclavos de Restrepo, puesto que es evidente que su autor no solo se refiere al comportamiento de las y los médicos en el sistema de salud colombiano, sino toda la configuración del cuidado de la salud y de esta como derecho fundamental17. Una configuración que, al desviar su foco de atención del estado de salud a la sostenibilidad del sistema y lucro de los participantes en la cadena de aseguramiento, ha atropellado el estado de bienestar de todas las personas sometiendo tanto a prestadores como a pacientes a inhumanas condiciones laborales y de servicios médicos que generan en la psiquis individual y colectiva, todo tipo de resistencias frente a la dinámica del cuidado de la salud sistemático del Estado.
Así se gestan roles, relaciones y dinámicas por fuera de la relación esencial médico- paciente, pues al ser una relación que en la práctica está llena de barreras y resistencias culturales y dado que las personas necesitan resolver sus necesidades de alguna forma, es natural y esperable que se creen escenarios alternativos de resolución.
Se vislumbra entonces una tendencia a reabrir la puerta a la medicina preclásica, aquella que era abordada desde lo sobrenatural, lo divino y lo inexplicable, que, combinada con el reciente poder de acceso a información ilimitada prácticamente desde cualquier lugar en cualquier momento, con las cada vez mayores barreras de acceso a la atención sanitaria
17 El derecho a la salud legítimamente tiene un corto periodo de vida. A nivel global fue incluido
dentro de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales a través de la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas en el año 2000 (Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, 2000) y a nivel nacional, apenas en el 2015 fue reconocido el derecho a la salud a través de la ley 1751 de ese año (Ley estatutaria 1751 de 2015, 2015).
profesional oportuna e integral así como a los productos necesarios para ello
(medicamentos, dispositivos médicos, etc.), parece estar formando una nueva edad media18
sanitaria.
Por otro lado, en la esfera social y comunitaria es en la cultura dónde se alojan las ideas y las estructuras expresivas colectivas (comportamientos, creaciones materiales) que como humanos se comparten, aprenden, transmiten, producen y crean a través de las interacciones sociales. En estas interacciones, desde las perspectivas de la economía política y antropología médica-crítica, donde se ubica el poder como categoría central para comprender cómo las comunidades producen sus saberes y prácticas culturales
Este nuevo escenario tiene además la participación de un nuevo actor social no humano, cuyo ecosistema natural se encuentra en laWeb. El buscador de información de la empresa Google® ha pasado de ser un instrumento para navegar fácilmente la red, a ser un tipo de dios digital que todo lo sabe y que está siempre y en todo lugar dispuesto a escuchar y resolver las preguntas de sus seguidores.
Tradición en el cuidado de la salud
En su introducción a la compilación “La salud y la comunicación” el doctor Restrepo hace un interesante recuento de las raíces de la tradición médica. A Hipócrates (460 a 370 a.C.) y su atribuida más no confirmada obra “De morbo sacro” (traducida al español como ‘La enfermedad sagrada’), uno de los primeros textos de estudio sobre una enfermedad. Durante la época lo sobrenatural y religioso reinaba como explicación de los
18“De esta forma, a lo largo de la Edad Media se mantiene, cuando no se incrementa, la división
entre un pretendido saber "teórico", basado en las discusiones de los citados textos, y un saber práctico relegado a la práctica profesional de los barberos y cirujanos y de otras figuras profesionales (las
comadronas, por ejemplo) de estatus social claramente inferior a los "universitarios" y desconocedores de la lengua sabia de aquel tiempo, el latín. Dicho de otra forma, a lo largo de la Edad Media, las tradiciones asociadas al estudio de los "síntomas" y de los "signos" se mantienen disociadas. Los "síntomas" constituyen un punto de partida central en los quehaceres prácticos, los "signos" en los quehaceres teóricos.” (Conde Gutiérrez, 2002)
males que aquejaban a las personas. En este caso el autor analizó el caso de la epilepsia, y en él sostiene que esta enfermedad “ni es divina ni es sagrada” ya que, todas las
enfermedades son humanas (Restrepo et al., 2007). A esta conclusión se adiciona que las enfermedades no son solo humanas, sino que son propias y naturales de la vida biológica, todo lo vivo es susceptible de enfermar.
“La enfermedad sagrada” es considerado como un hito de ruptura pues hasta su publicación los pueblos respetaban y asumían como médico a aquellas personas con características propias de cuadros patológicos (p. ej. personas que padecían alucinaciones, convulsiones, malformaciones, etc.). En el texto el autor explica el fenómeno de la
epilepsia como un flujo flemático desde el cerebro hacia las venas, en lugar de asignarles un origen y/o una causa divinos. El paso de una explicación basada en fenómenos
sobrenaturales a una de base naturalista es considerado uno de los hitos centrales de la medicina (Farrington, 1973). A partir de este momento la medicina, como ciencia, es delegada a observadores estudiosos de los fenómenos biológicos humanos.
Al ser el médico un agente observador que indaga por causas y relaciona fenómenos aparece entonces la comunicación médico-paciente - médico como la esencia del acto médico.
Al otro lado de la tradición médica se encuentra la tradición comunitaria o social. No porque el médico no haga parte de la comunidad sino porque más allá de su rango de acción se dan diversas dinámicas que responden a la cultura y sociedad de las personas.
Como lo describe Duque-Páramo (2007) la cultura no solo hace referencia a la producción de sentido y comportamientos de un grupo humano, sino que también se refiere a las relaciones históricas de poder en las que dichos sentidos se generan (Duque-Páramo, 2007).
El poder entonces surge del deseo de unos grupos de imponer a otros su propia perspectiva del mundo, tengan una o no aquellas personas sobre las que se ejerce el poder, este poder se transmite a través de la imposición de formas de pensar y prácticas
específicas, que al final explican, justifican y perpetúan dicho poder (Duque-Páramo, 2007).
Así el poder no está relegado a las instituciones políticas, sino que está incrustado en la vida cotidiana, en la que la realidad es determinada por los discursos de quienes ejercen el poder. Estos discursos moldean a los sujetos y determinan las relaciones que se dan entre los diversos actores de la comunidad.
Roles y relaciones de poder
Precisamente estas relaciones de poder propias de la cultura de una comunidad han estado claramente definidas en el ámbito del cuidado comunitario de la salud. En todas ellas quien se enferma (o cuida del enfermo) queda en una posición subordinada o subyugada a las figuras de autoridad o poder de su comunidad.
Los saberes, y quienes los poseen, que fluyen en este esquema están tomando a la persona enferma (paciente) como imposibilitada para cuidar de sí misma, su
Esquema 6. Esquema tradicional de las relaciones de poder comunitarias alrededor del cuidado de la salud Por supuesto aquí también se encuentra una jerarquía entre las figuras de poder. Por ejemplo no se encuentran en el mismo nivel de legitimidad el experto y la
comunidad y sus saberes correspondientes. Con respecto a estas jerarquías Duque- Páramo (2007) comenta sobre la atribución de la cualidad de verdad a ciertos saberes en salud. Aquellos que corresponden con los conocimientos de biomedicina (experto, medios con opinión experta) son la verdad y los demás sistemas de conocimiento (familia, comunidad, etc.) son degradados a conocimientos de menor valor y con mayores factores de riesgo si se tienen en cuenta. Entonces la biomedicina se vuelve hegemónica representando lo verdadero-bueno-correcto y todo lo que sea distinto a ella representa lo contrario (Duque-Páramo, 2007).
Se recomienda tener en cuenta esta reflexión a la hora de comprender el
contexto del grupo participante en el trabajo de campo en este estudio puesto que en su dinámica cotidiana estas jerarquías se presentan de manera viva y cotidiana.