Las políticas y la prestación de servicios en materia de salud mental se inscriben en los sistemas de salud y los arreglos de financiamiento generales. Las repercusiones de esos arreglos para la prestación de servicios de salud mental han de tenerse en cuenta en la formulación y aplicación de políticas.
Durante los últimos treinta años, los sistemas de salud de los países desarrollados han evolucionado desde un sistema de atención sumamente centralizado hacia uno descentra- lizado en el que la responsabilidad de la aplicación de políticas y la prestación de servicios se han transferido de estructuras centrales a estructuras locales. Ese proceso ha influido también en la configuración adoptada por los sistemas en muchos países en desarrollo. La descentralización presenta por regla general dos características principales: las reformas orientadas a la contención de costos y el aumento de la eficiencia, cuestión que se examina en la presente sección, y el recurso a contratos con proveedores de servicios privados y públicos, aspecto analizado más adelante en relación con la prestación de servicios de sa- lud mental.
Las características de un buen financiamiento de los servicios de salud mental no difie- ren de las de los servicios de salud en general (OMS 2000c, capítulo 5). Hay tres grandes objetivos ideales. En primer lugar, la población debe estar protegida frente a los riesgos financieros catastróficos, lo que significa reducir al mínimo los pagos directos y, en particu- lar, exigir esos pagos solamente en relación con gastos pequeños en servicios o bienes asequibles. Todas las modalidades de prepago, por conducto ya sea de los impuestos gene- rales, de la seguridad social obligatoria o de un seguro privado voluntario, son preferibles a este respecto, ya que mancomunan los riesgos y permiten separar al menos en parte el uso de los servicios y el pago de éstos. Muchos problemas mentales son crónicos, de modo que lo que importa es no sólo el costo de un tratamiento o servicio dado, sino la probabilidad de que éste tenga que repetirse durante periodos largos. Lo que una persona o una familia puede permitirse una vez, durante una crisis, puede ser imposible de pagar a largo plazo, tal como ocurre con otras enfermedades crónicas no transmisibles, por ejemplo la diabetes. En segundo lugar, la población sana debe ayudar a costear los gastos de la población enferma. Cualquier mecanismo de prepago cumple esta condición en general, a diferencia del pago directo, pero el que los fondos vayan a parar a la salud mental dependerá de si el prepago cubre o no las necesidades específicas de los enfermos mentales. Un sistema de financiamiento puede ser adecuado a este respecto para muchos servicios, y aun así no transferir recursos de los sanos a los enfermos en lo que se refiere a los problemas mentales o conductuales, sencillamente por falta de cobertura de esos problemas. El efecto de un arreglo de financiamiento particular en la salud mental dependerá por tanto de las inter- venciones que se decida financiar.
Figura 4.1 Porcentaje de Estados Miembros con políticas y legislación sobre salud mental, por regiones de la OMS, 2000
África
Las Américas
Asia Sudoriental
Pacífico Occidental
Legislación sobre salud mentalb Políticas de salud mentala
No Sí No Sí 52 48 38 62 44 56 37 63 32 68 52 48 41 59 27 73 33 67 4 96 41 59 28 72
aResultados basados en la información de 181 Estados Miembros. bResultados basados en la información de 160 Estados Miembros.
Fuente: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Ginebra, Organización Mundial de la Salud.
Mediterráneo Oriental Europa
Por último, un buen sistema de financiamiento entra- ña también que los más favorecidos costeen los gastos de los pobres, al menos en cierta medida. Esta es la caracte- rística más difícil de asegurar, pues depende de la cober- tura y la progresividad del sistema impositivo y de quién esté cubierto por la seguridad social o por seguros priva- dos. Los seguros sólo permiten que las clases pudientes subvengan a las necesidades de las humildes cuando abar- can a ambas, en lugar de limitarse a las primeras, y cuan- do las primas están ligadas al menos en parte a los ingresos, en lugar de ser uniformes y estar vinculadas exclusiva- mente al riesgo. Como siempre, la magnitud y la orienta- ción de la subvención también dependen del tipo de servicios cubiertos.
El prepago representa habitualmente una parte mayor del gasto sanitario total en los países más ricos, y eso afec- ta al financiamiento de la salud mental. Cuando el gobier- no costea el 70%–80% del gasto total en salud, como sucede en muchos países de la OCDE, las decisiones so- bre la prioridad que debe asignarse a la salud mental pue- den materializarse directamente a través del presupuesto, con efectos en general marginales en el gasto privado. Cuando el gobierno aporta sólo el 20%–30% del financiamiento total, como en China, Chipre, la India, el Líbano, Myanmar, el Nepal, Nigeria, el Pakistán y el Sudán (OMS 2000c, cuadro 8 del anexo), y coincide además una escasa cobertura con seguros, la salud mental tenderá a resentirse en comparación con otros problemas de salud, pues la mayoría de los pagos habrán de ser directos. Las personas que padecen trastornos mentales, particularmen- te en los países en desarrollo, suelen ser más pobres que el resto de la población, y a menudo son menos capaces o están menos dispuestas a solicitar atención debido a la estigmatización o a experiencias negativas previas con los servicios, así que el hecho de tener que pagar de su propio bolsillo o del de su familia es un obstáculo aún mayor que en el caso de muchas afecciones físicas agudas. Todo me- canismo que aumente la proporción costeada mediante prepagos, particularmente en el caso de procedimientos costosos o repetidos, tal como se recomienda en el Infor- me sobre la salud en el mundo 2000, puede por tanto bene- ficiar en especial a la salud mental, siempre que se dedique a los trastornos mentales y conductuales una parte sufi- ciente del prepago adicional. El movimiento contrario, desde el prepago hasta una mayor proporción de pagos directos, como ha sucedido con la transición económica en varios países de la antigua Unión Soviética, tenderá probablemente a reducir los recursos destinados a la sa- lud mental.
En los países con baja proporción de prepago donde resulta difícil recaudar impuestos o ampliar las prestacio- nes sociales porque gran parte de la población es rural y carece de empleos formales, los planes de financiamiento comunitario pueden parecer quizá una opción interesan-
te para reducir la carga de pagos directos. Las pruebas disponibles respecto al éxito de esas iniciativas son escasas y dispares hasta la fecha, pero debe señalarse que, a menos que reciban subvenciones importantes de los gobiernos, las organizaciones no gubernamenta- les o los donantes externos, es difícil que esos planes resuelvan los problemas crónicos de una parte fácilmente identificada de la población beneficiaria. Muchas personas dispuestas a ayudar a un vecino que padece un problema de salud agudo serán más reacias a prestarle apoyo de forma más permanente. Por esa razón, no puede contarse con la comunidad como fuente importante de financiamiento de la salud mental: los servicios basados en la comunidad no deben dar por supuesto el financiamiento comunitario ni depender de esa opción.
Estos mismos países pobres a veces dependen en gran medida de los donantes externos para sufragar la atención sanitaria. Esta es una valiosa fuente potencial de recursos para la salud mental, al igual que para otros problemas, pero los donantes suelen tener sus propias prioridades, que no necesariamente coinciden con las del gobierno. En particular, hoy por hoy raras veces otorgan a la salud mental más prioridad que a las enfermedades transmisi- bles. Así las cosas, los gobiernos han de elegir entre intentar persuadir a los donantes para que adapten mejor su ayuda a las prioridades del país o utilizar sus limitados fondos pro- pios en las esferas no atendidas por los donantes, y dedicar en particular una mayor pro- porción de los recursos nacionales a la salud mental.