Aunque la estigmatización y la discriminación tienen su origen en la comunidad, no debe olvidarse que ésta también puede ser un recurso y un entorno de gran importancia para hacer frente a sus causas y efectos y, más en general, para mejorar el tratamiento y la atención dispensados a las personas que padecen trastornos mentales y del comporta- miento.
El papel de la comunidad puede ir desde la autoayuda y la ayuda mutua hasta la presión política en petición de cambios en la atención y los recursos de salud mental, llevando a cabo actividades de educación, participando en la vigilancia y la evaluación de la atención, y sensibilizando al público para modificar las actitudes y combatir la estigmatización.
Las organizaciones no gubernamentales son también un valioso recurso comunitario para la salud mental. A menudo son más sensibles a las realidades locales que los progra- mas centralizados, y suelen estar firmemente comprometidas con la innovación y el cam- bio. Las organizaciones no gubernamentales internacionales contribuyen al intercambio de experiencias y actúan como grupos de presión, mientras que las que trabajan en los países son responsables de muchos programas y soluciones innovadores en el nivel local. A menudo desempeñan un papel muy importante cuando no hay un sistema de salud men- tal formal u operativo, y llenan el vacío existente entre las necesidades comunitarias y los servicios y estrategias disponibles en la comunidad (véase el recuadro 4.10).
Los grupos de consumidores han surgido como una fuerza poderosa, activa y visible, que a menudo expresa su insatisfacción por la atención y el tratamiento dispensados. Esos
Recuadro 4.10 La Iniciativa de Ginebra
La Iniciativa de Ginebra en ma- teria de psiquiatría se fundó en 1980 para combatir el abuso polí- tico de la psiquiatría como instru- mento represivo. A pesar de su nombre, esta iniciativa internacio- nal tiene su sede en los Países Bajos.
La Sociedad de Psiquiatras y Neuropatólogos de la antigua Unión Soviética abandonó la Aso- ciación Mundial de Psiquiatría (AMP) a finales de 1983 en res- puesta a la presión ejercida por las campañas de la Iniciativa de Gine- bra, y en 1989 el Congreso de la AMP estableció estrictas condicio- nes para su reingreso. La Federa- ción de Rusia reconoció que la psiquiatría se había utilizado inde- bidamente con fines políticos e in- vitó a la Asociación a enviar un
equipo de observadores a Rusia. Al mismo tiempo, un número crecien- te de psiquiatras se puso en contac- to con la Iniciativa de Ginebra para ayudarla a reformar la atención de salud mental. Para entonces, la situa- ción estaba cambiando de forma espectacular: en los dos años ante- riores, prácticamente todos los pre- sos políticos habían sido liberados de cárceles, campamentos de traba- jo, el exilio y hospitales psiquiátricos. Entre 1989 y 1993, la Iniciativa se centró en unos cuantos países de Europa oriental, sobre todo en Ru- mania y Ucrania. Estaba claro que había que enfocar de otra manera el movimiento de reforma de la sa- lud mental. Aunque se habían hecho numerosas reformas en toda la re- gión y muchas personas habían ad- quirido nuevos conocimientos
prácticos y teóricos, no había ningu- na relación entre los encargados de las reformas, e imperaban la descon- fianza y la desunión. Con apoyo fi- nanciero de la Fundación Soros, en septiembre de 1993 se organizó en Bratislava (Eslovaquia) la primera reunión de Reformadores de la Psi- quiatría. Desde entonces han teni- do lugar más de 20 reuniones análogas.
Hoy día la Red de Reformadores agrupa a unos 500 reformadores de la salud mental de 29 países de Eu- ropa central y oriental y de los nue- vos estados independientes, y mantiene relaciones con más de un centenar de organizaciones no gu- bernamentales que se ocupan de la salud mental. Entre sus miembros figuran psiquiatras, psicólogos, en- fermeras de psiquiatría, asistentes
sociales, sociólogos, abogados, fa- miliares de personas con trastor- nos mentales y un número cada vez mayor de consumidores de servicios de salud mental. Princi- palmente por conducto de esta Red, la Iniciativa de Ginebra fun- ciona hoy en más de 20 países, donde gestiona unos 150 proyec- tos.
La Iniciativa de Ginebra propug- na mejoras estructurales, y se con- centra en consecuencia en programas relativos a la reforma de las políticas, la atención institucional y la educación. Su objetivo es combatir la inercia, lo- grar la sostenibilidad y asegurar el financiamiento. El año pasado, la Iniciativa recibió el Premio de Gi- nebra de los Derechos Humanos en Psiquiatría.
grupos han sido fundamentales para la reforma de la salud mental (OMS 1989). En mu- chas partes del mundo hay actualmente un gran número de asociaciones de consumidores seriamente interesadas en la salud mental que actúan en este terreno, desde agrupaciones informales hasta organizaciones en toda regla legalmente constituidas y dotadas de cons- titución. Aunque tienen distintos objetivos y metas, todas ellas defienden enérgicamente el punto de vista del consumidor.
Las autoridades responsables de la prestación de servicios, tratamiento y atención son responsables ante los consumidores del sistema. Un paso importante hacia el logro de una gestión responsable es hacer participar a los consumidores en la creación de servicios, la revisión de las normas de los hospitales y la elaboración y aplicación de políticas y legisla- ción.
En muchos países en desarrollo las familias desempeñan un papel clave en el cuidado de los enfermos mentales y son en muchos sentidos los principales proveedores de aten- ción. Con el cierre gradual de los hospitales psiquiátricos en países con sistemas de aten- ción desarrollados, las responsabilidades se están transfiriendo también a las familias. La labor de éstas será positiva o negativa en función de su capacidad de comprensión, de sus conocimientos teóricos y prácticos y de su preparación para atender al enfermo mental. Por esos motivos, una estrategia comunitaria importante consiste en ayudar a las familias a comprender la enfermedad, alentar la observancia de la medicación, reconocer los signos tempranos de recaída y corregir rápidamente las crisis. Esto posibilitará una mejor recupe- ración y reducirá la discapacidad social y personal. Las enfermeras comunitarias visitadoras y otros agentes de salud pueden suponer un importante apoyo, al igual que las redes de grupos de autoayuda para las familias y el apoyo financiero directo.
Conviene hacer dos advertencias. En primer lugar, la erosión de la familia extensa en los países en desarrollo, unida a la migración a las ciudades, dificulta los planes de utilizar este recurso para atender a los pacientes. Y en segundo lugar, si el entorno familiar no asegura un apoyo y una atención de calidad, o resulta de hecho perjudicial, la intervención de la familia debe descartarse.
PARTICIPACIÓN
DE
OTROS
SECTORES
Las guerras, los conflictos, los desastres, la urbanización anárquica y la pobreza son no sólo importantes factores determinantes de la mala salud mental, sino también obstáculos relevantes para reducir la brecha de tratamiento. Por ejemplo, la guerra y los conflictos pueden destruir las economías nacionales y los sistemas de salud y seguridad social, y traumatizar a poblaciones enteras. La pobreza conlleva una mayor necesidad de servicios de salud y comunitarios, pero también un presupuesto limitado para desarrollar servicios integrales de salud mental a nivel nacional y una menor capacidad de costear esos servicios a nivel individual.
La política de salud mental puede abordar parcialmente los efectos de los determinan- tes ambientales atendiendo las necesidades especiales de los grupos vulnerables y garanti- zando que haya estrategias para prevenir la exclusión. Pero como muchos de los macrodeterminantes de la salud mental guardan relación con casi todos los ministerios del gobierno, el alcance de las mejoras de la salud mental de una población también depende en parte de las políticas de otros sectores de la administración pública. En otras palabras, éstos son responsables de algunos de los factores que intervienen en los trastornos menta- les y conductuales y deberían asumir responsabilidades respecto de algunas de las solu- ciones.
La colaboración intersectorial entre los distintos ministerios es fundamental para que las políticas de salud mental se beneficien de los programas oficiales principales (véase el cuadro 4.2). Además, se necesitan aportaciones en materia de salud mental para garantizar que todas las actividades y políticas estatales contribuyan a ella y no la menoscaben. Todas
Cuadro 4.2 Colaboración intersectorial en pro de la salud mental
Sector gubernamental
Mano de obra y empleo
Comercio
Educación
Vivienda
Servicios de asistencia social
Sistema de justicia penal
Oportunidades para mejorar la salud mental
• Creación de un entorno laboral positivo donde no haya discriminación, con unas condiciones de trabajo aceptables y programas de asistencia a los empleados • Integración de las personas con enfermedades mentales graves en la fuerza de