SITUACIÓN ACTUAL DEL APRENDIZAJE PRÁCTICO DE LOS ESTUDIANTES

Una de las principales preocupaciones de los docentes de Enfermería ha sido y sigue siendo, el proceso de aprendizaje que tiene lugar durante las prácticas clínicas de los estudiantes. Como docente, esta motivación personal está influenciada por el recuerdo de mi propio aprendizaje práctico, por el miedo de ese primer día en la unidad, por la constante persecución tras el profesional competente y con ganas de enseñar, por el deseo de no suponer un obstáculo en la actividad, la mayoría de las veces rutinaria, del servicio, por el agradecimiento a alguien que simplemente se dirige a ti por tu nombre, en algún momento, por los nervios de la visita inquisidora de la profesora de la escuela, por el miedo al contacto con el paciente y su familia, por el miedo a equivocarte y cometer errores en la práctica, a que te pregunten y no sepas que contestar, a que se dirijan a ti con faltas de respeto, a que te humillen…

Pueden, seguro parecer a los lectores, situaciones exageradas, frases demasiado duras, pero que según analizaremos más adelante tienen mucho que ver con las vivencias de los estudiantes, que en contadas situaciones se atreven a exponer su punto de vista al respecto por miedo a ser “castigados”7. A pesar de todos estos aspectos relevantes, que dejan huella en el estudiante, parece que el futuro profesional, aprende en las prácticas clínicas, toma contacto con su futura profesión, enfrentándose a experiencias difíciles, que

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Se entiende el castigo como relaciones de dominación que las enfermeras tutoras establecen con los estudiantes a su cargo en el seno de la relación pedagógica y que coartan la libertad de actuación del estudiante, mediante la imposición de su criterio.

en muchas ocasiones son generadoras de estrés y que no siempre se realizan en un entorno favorecedor de aprendizaje, pero que también formarán parte de su desarrollo profesional (Ferrer et al., 2002).

Durante las prácticas clínicas, el estudiante adquiere e interioriza multitud de habilidades, actitudes, comportamientos, valores, todos ellos, como consecuencia del proceso de socialización que desarrolla durante esta etapa de su formación. Entra de lleno a conocer las competencias de la profesión, al mismo tiempo que aprende o al menos se le da la oportunidad de aprender, características, significados, relaciones de poder, es decir, los componentes de un curriculum oculto8 que subyace a la práctica profesional (Cibanal et al., 2007).

En diferentes estudios realizados, (López-Medina y Sánchez-Criado, 2005; Zupiria-Gorostidi et al., 2006; Sanjuán, 2007; Vila y Escayola, 2001; Zupiria- Gorostidi y Eizmendi-Garate, 2008; Gibbons, Dempster y Moutray, 2011; Jimenez, Navia-Osorio y Díaz, 2010) se han podido constatar como fuentes de estrés en los estudiantes de enfermería: la falta de competencia, el contacto con el sufrimiento, la relación con tutores y compañeros, la impotencia e incertidumbre, la relación con el paciente, la implicación emocional, las situaciones de saturación…

Aun así, estudiantes y tutores comparten la difícil tarea de intentar integrar los conocimientos prácticos con los teóricos, impartidos en el aula. Se espera del alumno, que muestre cualidades y competencia y que adquiera las habilidades

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indispensables para el ejercicio profesional; adquisición que continuará durante los primeros años de vida profesional.

Es una exigencia que tanto los profesionales como los estudiantes tengan una formación polivalente con una visión globalizada de la realidad y una actitud continua de aprender a aprender.

Pero este aprendizaje práctico ¿de qué depende?, ¿cómo se lleva a cabo?, ¿cuáles son las vivencias de los estudiantes durante esos meses de formación?, ¿cuáles son sus mayores dificultades de aprendizaje?, ¿qué tipo de relación se establece con su tutor/a de prácticas?, ¿en qué se basa su aprendizaje?, ¿es la reflexión un aspecto vital y presente en el aprendizaje práctico de los estudiantes?, ¿las tutoras son conscientes de la necesidad de favorecer y de servir de guías en ese aprendizaje reflexivo?, ¿se establecen relaciones horizontales entre ambos? Son muchas las curiosidades e interrogantes que se plantean y para los que existe una inquietud generalizada y personal de encontrar respuestas.

La formación práctica de los estudiantes está influenciada por multitud de factores, todos ellos interrelacionados y que dependen en gran medida del entorno en el que se llevan a cabo. Cada unidad o servicio cuenta con unas características específicas, con su propia dinámica de trabajo, con sus propias relaciones de equipo, con unos responsables determinados, con unas tutoras concretas; circunstancias, todas ellas, cargadas de subjetividad y que sin duda, contribuyen al aprendizaje práctico de los estudiantes, que les condicionará en su carrera profesional y en las relaciones humanas que se establezcan con el paciente y con el resto de profesionales del equipo.

Se debe ser consciente, que este aprendizaje se vive, en la mayoría de los casos, como una confrontación, como una dicotomía entre los contenidos impartidos en el aula, apoyados en bases teórico-científicas y la realidad de la práctica profesional, cargada de incertidumbre y complejidad.

Actualmente las prácticas clínicas se desarrollan de forma lineal, los estudiantes imitana las profesionales, mediante la repetición de actuaciones mecánicas, sin realizar ningún proceso individual de reflexión, que prevalecen sobre el rol que se defiende como propio de la profesión, el cuidar a personas de forma global. Esto supone, la formación de profesionales dependientes, entrenados en las diferentes técnicas y con una alta previsibilidad en las actuaciones. Este legado es fruto del enfoque biomédico propio del paradigma positivista, resultado de la tradición enfermera como profesión. Ya se ha expuesto, anteriormente, cuáles han sido los orígenes de la profesión. Las enfermeras hemos recibido como préstamo, el saber médico y hemos estado supeditadas a una profesión, que se nos ha presentado como superior y a la que debíamos mostrar una obediencia incondicional.

La práctica del cuidado debe ser considerada como un campo de experiencias donde conviven a la vez las creencias y los valores arraigados en lo esencial de la disciplina, la aplicación de conocimientos, así como el ejercicio de un juicio profesional que necesariamente debe surgir de un pensamiento reflexivo y crítico. Para ello, se necesitan profesionales que tomen decisiones y que sean conscientes de sus responsabilidades. Enfermería debe ser capaz de reflexionar sobre las acciones propias, es decir, sobre los cuidados, haciendo explícito ese conocimiento implícito y oculto, del que las enfermeras son portadoras.

Pero, en la actualidad, la relación estudiante-tutora que se establece durante el periodo práctico, generalmente, se constituye de manera vertical y unidireccional. El alumno se limita a repetir la actuación del profesional, a seguir sus indicaciones, a aplicar protocolos que homogenizan los cuidados y que no resuelven las complejas condiciones de salud-enfermedad de cada paciente y todo ello, sin llevar a cabo ningún proceso individual de reflexión. El estudiante no es sujeto activo del proceso de aprendizaje, sino objeto receptor de información.

Esta realidad, no sólo se evidencia en la práctica, sino que también se sitúa inmersa en las aulas. Se facilita un conocimiento experto, que se presenta al estudiante como verdad irrefutable, que obstaculiza cualquier posibilidad de reflexión sobre sus acciones, mutilando su capacidad de pensamiento (Castillo, Guioti y Desiderato, 2007).

Se diseñan programas formativos basados en la racionalidad técnica cuya finalidad es el entrenamiento de la enfermera en las técnicas, procedimientos y habilidades y que son más eficaces en la práctica asistencial para formar profesionales competentes y resolutivos, que con la ayuda de protocolos, suplen la ausencia de profesionales expertos.

La práctica profesional se concibe como una serie de destrezas que se deben practicar y dominar. Así, la actividad de la enfermera se resume en la resolución de problemas técnicos, aplicando principios generales a casos particulares, en forma de protocolos de actuación. Lo mismo sucede en el currículum de formación, en el que se presentan en primer lugar, las ciencias básicas biológicas y los fundamentos de enfermería, a partir de ahí, se presentan las aplicaciones a la Enfermería de esas ciencias y en último lugar, se

desarrollan las prácticas en los servicios, donde se supone que los alumnos, deben aprender a aplicar el conocimiento básico y aplicado del cuidado, a las personas que cuidan.

La jerarquía de conocimientos, contribuye a la aparición de diferentes estatus dentro de la enfermería; por un lado las enfermeras asistenciales y por otro lado, las docentes-investigadoras, sin que exista comunicación ninguna entre ambos ámbitos, circunstancia que recae en la formación de los estudiantes. Es de las cuestiones más problemáticas de la actualidad, la línea divisoria entre teoría y práctica en nuestra profesión, que llevan al estudiante a ver muy alejada cualquier aplicación práctica, de la formación en las aulas, a la cotidianidad de la profesión (Dewey y Galmarini, 2007; Pinto y Pepe, 2007).

Los estudiantes entran en contacto con la práctica profesional en condiciones que, en la mayoría de los casos, son desfavorables para ellos mismos. Se produce una brecha desde la teoría a la práctica, difícil de salvar. Los centros sanitarios siguen una dinámica que integra con dificultad a los estudiantes, que ven postergados sus intereses educativos en beneficio de los de la institución sanitaria. El estudiante sabe que, en la práctica clínica, debe hacer un ejercicio de alejamiento, de distancia hacia lo aprendido en el aula y sumergirse lo más posible en la realidad asistencial (Mompart, 2004).

La práctica enfermera que aprende el estudiante, corre el riesgo de volverse puramente mecánica, ya que se enfatiza en la adquisición de habilidades y destrezas y se restringe la capacidad intelectual. Se concede mucha importancia al cuidado correcto, se señala el error y se dificulta la búsqueda del propio aprendizaje reflexivo por parte del estudiante.

Está claro, que la renuncia al poder de la abstracción y a la preferencia por un saber que no transciende de la experiencia, corresponde a una elección, pero cada saber se alimenta del intercambio con los demás. Inventar el sentido de la propia acción, significa reinventarse un trabajo más allá de las tareas prescritas, donde la creatividad y la intuición jueguen un papel básico. No es posible que exista ninguna experiencia de pensamiento sin experiencias personales. Todo pensamiento es meditación. Un acontecimiento imprevisto es lo que, más fácilmente, provoca el pensamiento, irrumpe en la continuidad temporal y atrae nuestra atención; resquebraja nuestra tendencia a un saber ya dado, nos obliga a comenzar desde el principio. Al recordar un periodo muy largo de la existencia, lo que nos orienta, es lo que nos ha emocionado. Al aprender por imitación, observamos, nos equivocamos, miramos mejor los gestos de la otra persona y los corregimos, pero para llegar a ser grande en un arte, no sólo vale con la imitación. La habilidad, a medida que se adquiere, se va haciendo cada vez más fruto de la espontaneidad, emerge de las zonas profundas de la mente en las que no se ha estratificado la experiencia. Por tanto, no se debe conducir a un alumno por la imitación sino por la unificación. Hay que intentar plantear grandes preguntas, mostrar los sentimientos, las emociones, además de la mente. Lo importante no es que se aprende, sino que sucede algo en los alumnos. Para que los alumnos se puedan expresar es indispensable darles tiempo, confianza y libertad.

Hay un nexo invisible entre las competencias ya ejercitadas en la actuación práctica y que, a menudo, no se saben poner en palabras. Sólo mediante la ardua tarea de interrogar la realidad a partir de la propia experiencia, se podrá otorgar significado a lo sobrentendido, generar sentido lo obvio, valorar las diferencias, poner en comunicación, hacer decible y transmisible algo que

corremos el riesgo de perder y eso es lo que se debe sembrar en los estudiantes, la conciencia de valorar la experiencia y de considerarla como la semilla del conocimiento en la profesión.

El gusto por el saber, la curiosidad, la pasión de interrogar una y otra vez, descubre la realidad. Somos herederos de una tradición que ha privilegiado los aspectos racionalizables y el saber práctico nos parece oscuro, incontrolable y amenazador. El silencio, la invisibilidad, la funcionalidad muda, son en realidad rasgos de la práctica. Pensar lo que hacemos, significa reconocer que esto, es ya un sentido libre, inscrito en la práctica. El pensamiento puede obtener orientación de una experiencia, saber de ella, se puede incluso transformar la existencia, sin que por ello la existencia sea desvelada. El saber del cuidado es un saber que se nutre de empatía, de la capacidad de escuchar al otro y que requiere de un pensar sensible al otro. Se construye saber a través de la interpretación de la mirada del otro. La experiencia se encuentra allí, donde lo vivido va acompañado de pensamiento.

Sin embargo, cuando no hay ningún clima para la búsqueda del conocimiento es el propio interés, guiado por la curiosidad, el que alienta y estimula la práctica de búsqueda, como un proceso de aprendizaje y la iniciación de la construcción a un conocimiento permanente (Cecilio, 2004).

Resulta difícil, en las instituciones, encontrar invitaciones o estímulos para construir saber a partir de una interrogación pensante de la propia experiencia y no ser simples usuarios de los saberes de los demás. El pensar presupone una cierta suspensión de la acción. El saber no sólo requiere del pensamiento reflexivo, sino de la confrontación con los demás. Un saber que se estructura en el curso de razonamientos sociales. Al experto no hay que preguntarle

cómo hacer las cosas, sino que nos ayude a comprender. Es un saber que tiene lugar en lo no dicho. La comunicación se llena de significado cuando la que es invitada a hablar de sí, percibe que quien escucha, no tiene expectativas precisas, sino un simple deseo y gusto por escuchar, de confiarse a sus palabras, porque le reconoce autoridad. El saber se construye en la experiencia al enfrentarse a las dificultades e intentar resolverlas. El verdadero saber consiste en saber deshacerse del saber acumulado; ese saber es incompleto. De la calidad de la experiencia, del hacer, se puede sacar un saber (Eccelli, 2002).

Según esto, podemos extraer que el conocimiento tácito, del que son portadoras las enfermeras, sería un saber, que no aparece en los libros, ya que está cargado de subjetividad, de vivencias y surge tras años de experiencia profesional. Esto, puede justificar la dificultad de las profesionales, de hacerlo explícito; pero para ello, podría servir de gran ayuda la reflexión sobre las acciones cotidianas. Las enfermeras deberían adquirir la conciencia del hábito de la reflexión y los estudiantes pueden ayudarlas mediante los continuos interrogantes que plantean sobre la práctica enfermera.

La enfermería es una profesión que piensa, decide y actúa siguiendo criterios de reflexión profunda sobre lo que se debe hacer en cada momento (Benner, 1987). Las enfermeras, a medida que van adquiriendo experiencia clínica, cambian su orientación intelectual, integran y seleccionan sus conocimientos y reajustan sus criterios de toma de decisiones, sin que tenga nada que ver con la mera ejecución seriada y repetitiva de tareas, tal y como lo habían aprendido en los centros docentes. Se ha de comprender el misterio de la función asistencial, sin tratar de disiparlo o formalizarlo supeditándolo a normas, trámites y reglamentaciones. Se necesita con urgencia un método

para estudiar el ejercicio práctico de la enfermería, que sea distinto del análisis de tareas, listas de suficiencia y aplicación de conceptos científicos abstractos, que se supone, guardan relación con la profesión asistencial. Se debe aplicar el conocimiento de las circunstancias y situaciones concretas y desechar el manejo de los principios abstractos a la hora de tomar decisiones clínicas.

Se sabe muy poco de las enseñanzas y saberes contenidos en el ejercicio cotidiano de la tarea asistencial, una sabiduría, que se va acumulando con el paso del tiempo y que supone un caudal de conocimientos que ha pasado inadvertido. Todo individuo aporta su formación cultural, sus compromisos intelectuales y aptitudes de aprendizaje a una situación clínica concreta. Polanyi, denomina a este fenómeno transacción de sabiduría personal (Polanyi, 1967)9 .

9 _{Michael Polanyi ayudó a profundizar nuestra apreciación de la contribución de "saber tácito" a la} generación de nuevos conocimientos y descubrimientos científicos y sociales. El argumento de Polanyi es que las conjeturas, corazonadas y las fantasías que forman parte de los actos de exploración están motivados por lo que él describe como "pasiones". Como Michael Polanyi (1967, p.4), escribió en la dimensión tácita, debemos partir del hecho de que "podemos saber más de lo que puedo decir". Llamó a este saber "conocimiento tácito". El conocimiento tácito consta de una amplia gama de información conceptual y sensorial e imágenes que pueden ser ejercidas en un intento de dar sentido a algo.