Enfermedad coronaria. Es la causa más
común de taquicardia ventricular. El infarto agudo del miocardio (IAM) en su fase más aguda y la angina inestable pueden producir TV dependientes de isquemia y en estos casos usualmente el paciente inicia con episodios de TV polimórfica no sostenidos, que fre cuentemente degeneran en fibrilación ven tricular y requieren de desfibrilación eléctrica inmediata. En los pacientes con infarto del miocardio ya cicatrizado o con aneurisma ventricular, los episodios de TV usualmente son monomórficos sostenidos y con un compromiso variable del estado hemodiná mico que usualmente está determinado por el grado de compromiso previo de la fun ción ventricular izquierda.
Cardiomiopatías. Las cardiomiopatías son
la segunda causa más común de TV y en estos casos el mecanismo arritmogénico más común también es la reentrada. En este grupo de pacientes, mientras más compro
metida esté la función ventricular, mayor será la incidencia de taquicardia y de fibrila ción ventricular. La taquicardia ventricular es una complicación frecuente de las cardio miopatías dilatada, idiopática, hipertrófica, ventricular derecha (displasia arritmogénica) y de origen valvular.
Intervalo QT prolongado. En los pacientes
con síndrome de QT prolongado se produce alteración de los períodos refractarios ven triculares lo que desencadena un tipo espe cífico de taquicardia ventricular polimórfica llamada Torsades de Pointes (fig. 183). La
TV de puntas torcidas es una forma de TV en donde cada 5 a 20 latidos la taquicar dia cambia su eje y el EKG muestra cómo los complejos QRS cambian de positivos a negativos. Usualmente, esta taquicardia es dependiente de bradicardia (pausas) y se asocia con un intervalo QT prolongado de base. El síndrome de QT prolongado puede ser congénito o adquirido. El síndrome de QT prolongado congénito tiene dos varian tes: el síndrome de Jervell y LangeNielsen, el cual es autosómico recesivo asociado con sordera y el síndrome de RomanoWard, el cual es autosómico dominante no asociado con sordera. Se considera que estos pacien tes tienen una mutación genética que les ocasiona alteraciones en la formación de los canales del sodio o del potasio. El síndrome Figura 182. Fibrilación ventricular. Note que no es posible de
terminar claramente la morfología de los complejos QRST. Las ondas fibrilatorias varían en contorno y amplitud entre ellas.
Figura 183. Taquicardia ventricular polimórfica de puntas torcidas (Torsade de Pointes). Note el cambio en la dirección del eje de los complejos QRS.
de QT prolongado adquirido se presenta en pacientes con trastornos electrolíticos (hipo kalemia o hipomagnesemia) o en pacientes que estén tomando medicamentos del tipo de los antiarrítmicos del grupo 1a (quini dina) o del grupo III (sotalol), macrólidos, antihistamínicos, ketoconazol, antidepre sivos tricíclicos y cisaprida entre otros.
Taquicardia ventricular idiopática: la TV
idiopática es aquella forma de TV que se presenta en individuos con corazón estructu ralmente sano (ecocardiografía y corona riografía normales). La forma más común de estas taquicardias se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho (80%) y tiene un comportamiento benigno. Son más frecuentes en sujetos jóvenes y pueden ser desencadenadas por estímulo simpático (ejercicio). Esta taquicardia es sensible a la adenosina y se cree que es debida a actividad desencadenada mediada por AMPc. La otra forma más común de taquicardia ventricular idiopática es debida a una taquicardia por reentrada intrafascicular sensible al verapami lo, la cual la mayoría de las veces se origina en la región del fascículo posteroinferior.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial más importante de la taquicardia ventricular lo constituyen las taquicardias supraventriculares que cursan con complejos QRS anchos. Se les da el nom bre de taquicardias por complejos anchos a aquellas cuyo intervalo QRS es >120 mseg. Cuando un paciente se presenta al servicio de urgencias con una taquicardia por comple jos anchos el 80% de las veces es debido a una taquicardia ventricular. El otro 20% de los casos está conformado por taquicardias de origen supraventricular con complejos anchos. Para que una taquicardia supraven tricular curse al EKG con complejos anchos se requiere de la presencia de un bloqueo de
rama previo (fig. 184) o de un bloqueo de
rama dependiente de frecuencia (fenómeno de aberrancia) o de conducción anterógrada a través de una vía accesoria (preexcitación) (fig. 185). El fenómeno de aberrancia es
también conocido con el nombre de fenóme no de Ashmann y se produce por diferencias entre los períodos refractarios de la rama izquierda y derecha. Usualmente, el período refractario de la rama derecha es mayor que el de la rama izquierda y por lo tanto un im pulso que pase del nodo auriculoventricular en forma muy precoz puede encontrar a la rama izquierda completamente recuperada y a la rama derecha parcialmente recuperada, lo que implica conducción lenta por la rama
Figura 184. En presencia de un bloqueo de rama previo (en este caso se ilustra un bloqueo de rama derecha) toda taquicardia de origen supraventricular tendrá que conducir a los ventrículos con complejos QRS anchos debido al bloqueo de rama.
Figura 185. La figura de la izquierda muestra un impulso que conduce anterógradamente a través de una vía accesoria y termina en los ventrículos. La figura de la derecha muestra un impulso que conduce anterógradamente a través de una vía accesoria y se devuelve a través del sistema de conducción normal (taqui cardia por movimiento circular antidrómico a través de una vía accesoria).
derecha, pues ésta se encuentra en período refractario relativo. De esta manera el ven trículo izquierdo se activa más rápido que el ventrículo derecho debido al bloqueo fun cional de la rama derecha. Por lo anterior, el fenómeno de aberrancia usualmente cursa con morfología de bloqueo de rama dere cha del haz de His. En la tabla 10 se puede
observar la clasificación de las formas más comunes de taquicardia de complejos anchos.
• Taquicardia ventricular • Flutter ventricular
• Taquicardia supraventricular con aberrancia (bloqueo de rama previo o dependiente de frecuencia)
Taquicardia sinusal Taquicardia atrial ectópica Flutter atrial con bloqueo AV fijo Taquicardia por reentrada intranodal Taquicardia de la unión
• Taquicardias preexcitadas (asociadas con o mediadas por la presencia de una vía accesoria)
Taquicardia atrial con conducción a través de una vía accesoria
Flutter atrial o fibrilación atrial con conducción a través de una vía accesoria Taquicardia por reentrada atrioventricular * Taquicardia por movimiento circular ortodrómico asociada con bloqueo de rama previo o dependiente de frecuencia
* Taquicardia por movimiento circular antidrómico (la conducción desde las aurículas hacia los ventrículos se hace en forma anterógrada a través de la vía accesoria)
Tabla 10. Formas más comunes de taquicardias de complejos anchos.