recomendación/ descripción Beneficio contra riesgo y costos Implicancias para la práctica clínica Implicancias
para los pacientes Implicancias para la salud pública
Recomendación fuerte
RECOMIENDA El balance beneficio/riesgo y de uso de
recursos es claramen- te favorable. La recomendación se aplica a la mayoría de los pacientes. La mayoría de las personas querrían recibir la intervención y sólo una minoría no lo querría.
La recomendación puede ser adoptada como política en la mayoría de las situaciones. Recomendación débil
SUGIERE El balance beneficio/riesgo y de uso de
recursos tienen un margen estrecho.
La mejor acción puede variar según circunstancias o valo- res del paciente o la sociedad. Ayudar a los pacientes a tomar una decisión consistente con sus valores.
La mayoría de los pacientes querrían recibir la intervención pero muchos no lo querrían. Es necesario un debate sustancial con la participación de todos los interesados.
3. Valoración de los criterios
del GRADE por el Panel
Se constituyó un panel de consenso por profe- sionales del equipo de salud de distintas profe- siones, especialidades y regiones del país. El C1 y el C4 se valoraron a distancia.
Los criterios C2, C3 se valoraron mediante la téc- nica de grupo nominal para el consenso formal. Los participantes del panel fueron aleatorizados por estratos en tres grupos de cuatro a cinco per- sonas cada uno.
En todos los casos, los participantes debían res- ponder “Si” o “No” a las siguientes preguntas, justificando solamente su respuesta negativa.
Criterio 1 (C1)
¿La recomendación se basa en evidencia de alta calidad?
Criterio 2 (C2)
¿Estima que la aplicación de esta recomendación conllevará un balance positivo entre los benefi- cios y los riesgos para los pacientes?
Criterio 3 (C3)
¿Estima que la recomendación será aceptable para los pacientes a quienes se aplicará?
Criterio 4 (C4)
¿Estima que la aplicación de la recomendación se asociará a un incremento nulo, leve o moderado del uso de recursos, que el sistema de salud po- drá asumir y sustentar?”
Se aplicó la técnica de grupo nominal para ge- nerar consenso en relación a los criterios arriba mencionados para todas las recomendaciones. Se consideró que se llegaba a consenso con el
acuerdo positivo o negativo de al menos un 75% del grupo en relación con la fuerza de cada reco- mendación. En caso de no lograrse consenso para la fuerza de una recomendación, se procedía a la lectura anónima de las objeciones de cada parti- cipante y se solicitaba una nueva opinión en una segunda vuelta, y así sucesivamente hasta llegar a consenso. Se logró el consenso en primera vuel- ta en la totalidad de los criterios valorados.
4. Valoración de la apropiabilidad
de las recomendaciones DÉBILES:
técnica DELPHI-RAND
Una vez valorada la fuerza de las recomenda- ciones, el panel pudo separar recomendaciones fuertes y débiles. El objetivo de la fase siguiente fue generar un método formal para reflexionar y decidir acerca de cuan apropiado resulta incluir las recomendaciones débiles o que generan des- acuerdo, en la guía. Para ello, se utilizó el método Delphi modificado (RAND).
En relación con las recomendaciones débiles, el panel reconoció que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes de acuerdo a sus valores y preferencias, estado y condiciones clínicas específicas, y posibilidades del sistema de salud; o que no ha podido ponerse de acuerdo al respecto. Por eso, para evaluar si es apropiado incluirlas en la guía, se propuso una reflexión más profunda dentro del panel.
Para ello, cada miembro del panel reflexionó so- bre las ventajas y desventajas que tendría incluir esa recomendación. De este balance, surgió la ponderación final.
La unidad de análisis fue cada recomendación in- dividual y fue puntuada del 1 a 9, en relación a lo apropiado de incluir la recomendación en la guía:
BARRERA SOLUCIÓN
Dificultad en la referencia a la atención
especializada. Establecer flujogramas de referencia y contra-referencia a través de la es-tandarización de los procesos de atención acorde a posibilidades locales.
Técnica de medición de CC y TA variable. Capacitación al equipo de salud en técnica estandarizada de medición de CC y TA.
Falta de instrumental para el diagnóstico
y tratamiento de la obesidad. Adquisición de balanza, tallímetro, cinta métrica inextensible, tensióme-tros con diferentes diámetros de mango, nomograma y/o calculadora.
Demoras en la oportunidad de atención. Optimización de los recursos disponibles a través de la planificación de redes de asistencia y redistribución de funciones.
Dificultades en la comunicación intra e inter-equipos.
Generar espacios de trabajo e intercambio: reunión de equipo, ateneos, discusión de casos. Sistema de referencia y contrarreferencia para los distintos niveles de atención. Acceso de todos los miembros del equipo a la Historia clínica.
No estandarización del registro de datos
asociados a la patología. Registro en Historia Clínica de: peso, talla y score de riesgo cardiovascular para la evaluación y seguimiento de los pacientes.
Dificultades en la accesibilidad a la información sobre las opciones terapéuticas por parte del paciente.
Capacitar a los profesionales para que informen a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas. Distribución de herramientas comunicacionales y que faciliten el automanejo (dípticos, trípticos).
1. Absolutamente NO apropiado, 2. NO apropia- do, 3 Probablemente NO apropiado, 4. No estoy seguro pero creo que NO, 5. Me da igual, 6. No estoy seguro pero creo que SI, 7. Probablemente SI apropiado, 8. SI apropiado y 9. Absolutamente SI apropiado.
Si mediana = 7 (y RIC) se encuentran entre 6 y 9 = se consideró que se llegó a consenso positivo y es apropiado incluir esa recomendación en la guía como débil.
Si mediana = 2 (y RIC) se encuentran entre 1 y 3= se consideró que se llegó a consenso negativo y NO es apropiado incluir esa recomendación en la guía por lo que se excluirá.
Si mediana (y RIC) entre 4 y 6 = se consideró que el panel se mantuvo neutral por lo que debe ser va- lorada en un plenario luego de la primera vuelta.
consenso con las r 25 (me=7 ric: 5.25 – 8) y 26 (me=6 ric: 3.5 – 7.75)
En segunda vuelta, todas las recomendacio- nes débiles fueron valoradas como apropia- das para ser incluidas en la guía.
ANEXO 5: Análisis de Barreras y Facilitadores
(GLIA).
Con el fin de evaluar los posibles facilitadores y barreras para la implementación de la GPC, el equipo elaborador aplicó la herramienta GLIA. DEL ANÁLISIS SE OBTUVIERON LOS SIGUIENTES RESULTADOS:
ANEXO 6: Recomendaciones clave - Indica-
dores
Las recomendaciones claves, fueron selecciona- das por consenso formal en el equipo elaborador (se señalan con un asterisco (*) junto a la nume- ración: R2, R3, R5, R6, R7, R8, R12, R15, R16, R24, R25, R29.
RECOMENDACIONES CLAVE
R2 R3 R5 R6 R7 R8 R12 R15 R16 R24 R25 R29
De ellas, se tomarán las que servirán de segui- miento de la implementación (13). Los indicado- res están en elaboración.
ANEXO 7: Revisión externa
Con el objetivo de analizar la aplicabilidad de las recomendaciones así como su claridad y consis- tencia metodológica, se realizó el proceso de re- visión externa. Para el mismo, se envío la GPC preliminar a profesionales de experiencia clínica, metodológica, de investigación y editorial rele- vantes: Dr. Francisco Azzato (Médico especia- lista en Clínica Médica), Dr. Francisco Donofrio (Médico especialista en Nutrición), Lic. Javier Agustín Rodríguez (Lic. en Nutrición), Lic. Vanina Morichetti (Lic. en Nutrición), Dr. Ariel Bardach (Centro Cochrane Argentino). En todos los casos, resaltaron la calidad de la tarea y manifestaron satisfacción por el documento logrado.
El equipo elaborador analizó todas las devolucio- nes y se realizaron las siguientes adecuaciones dentro de las Recomendaciones:
•
R13: Se agregó dentro del texto de la reco- mendación “respecto del requerimiento nu- tricional” para mayor claridad al momento de aplicar la intervención.•
R18: Se agregó dentro del texto de la reco- mendación la palabra “moderado” para la congruencia con el resto de las recomenda- ciones y consejos de buena práctica.•
R28: Se agregó las siglas “(A-D-E-K)” den- tro del texto de la recomendación.En cuanto a los consejos de buena práctica, se realizaron las siguientes adecuaciones:
•
Se agregó un comentario sobre el consumo de bebidas alcohólicas.•
Se cambió el término “mala alimentación” por “inadecuada alimentación”.•
Se realizó un comentario sobre el uso de la banda gástrica.En cuanto al apartado de metodología, se reali- zaron las siguientes adecuaciones:
•
Se agregó un comentario sobre la metodo- logía de sumatoria en la ponderación de las preguntas PICO.•
Se aclaró que el filtro de calidad para las RS y MA utilizado fue la herramienta SIGN.•
Se aclaró que la búsqueda de RS y MA com- plementa la evidencia de las GPC utilizadas como insumo.Se realizará una actualización de la Guía a los 5 años de la presente versión o bien cuando cambios en la evidencia lo justifique.
ANEXO 8: Diagnóstico anamnesis alimentaria
Datos a tener en cuenta en la anamnesis
Tener presente que los hábitos alimentarios se construyen en familia y que la historia de peso personal y familiar adquiere relevancia clínica. Abrir historia clínica que incluya antecedentes personales y familiares, examen físico: peso, ta- lla, IMC, CC y toma de PA.Si no se cuenta con calculadora puede utilizarse el nomograma para cálculo de IMC.
cómo los cambios fueron dándose a lo largo de la vida, edad de inicio, periodo de máximo peso, relación con tratamientos realizados, eventos o crisis vitales (matrimonio, embarazo, separación, muerte, pérdida laboral, etc.) con los que pudie- ra encontrar alguna relación.
Con estos elementos se puede realizar una curva o gráfico para identificarlos mejor.