Dos estudios (Davidson y col. y Sjostrom y col., 1998) analizaron el efecto sobre el cambio de peso en los 12 meses siguientes a la retirada (o descenso a 60 mg) de Orlistat después de los primeros 12 meses de tratamiento. Las perso- nas que continuaron con Orlistat a bajas dosis recuperaron, en promedio, aproximadamente la mitad de peso que aquellos tratados con place- bo (+3,2 kg frente a +5,6 kg, p <0,001). Cuatro ECA incluyeron una fase de continuación para evaluar la efectividad del Orlistat en el mante- nimiento del peso: Davidson y col.,1999 (137), Hauptman y col., 2000, Rossner y col., 2000 (138) y Sjostrom y col., 1998 (134). En los cua- tro estudios, la recuperación de peso durante la fase de mantenimiento fue similar para los gru- pos Orlistat y placebo, de modo que se conservó la diferencia de peso observada después de la fase de pérdida de peso (no realiza metaanálisis ni indica valores numéricos).
El Orlistat utilizado a 120 mg tres veces por día por 48 meses (contra placebo) con indicación de dieta con déficit de 800 Kcal, ≤30% de calo- rías de la grasa y <300 mg de colesterol por día redujo la progresión a DMT2 en comparación con placebo: 37,3% en el riesgo de desarrollar diabetes a 4 años HR=0,627 (IC 95% 0,455 – 0,863, p=0,0032). Las tasas de incidencia acu- mulativa de diabetes tras 4 años fueron 6,2% vs. 9,0% en 3277 pacientes (55% sexo feme- nino), no diabéticos, con IMC ≥30 (139). En un análisis exploratorio, se observó que este efecto se explicó por la diferencia en los sujetos con intolerancia a la glucosa (medida pre-aleatori- zación) quienes tuvieron una incidencia acumu-
lada de diabetes a 4 años de 18,8% en grupo Orlistat y 28,8% en grupo placebo HR= 0,551, IC 95% no reportado, p=0,0024), mientras que la incidencia de nueva diabetes en el grupo con tolerancia normal a la glucosa pre-aleatorización fue muy baja y no diferente entre los grupos Or- listat y placebo (2,6% y 2,7%, respectivamente; p=NS) (132).
Un ensayo clínico con una alta tasa de deserción encontró que el tratamiento con Orlistat 360 mg/día durante cuatro años aumentó la pérdida de peso y redujo significativamente la inciden- cia de diabetes tipo 2, en comparación con el placebo.
R: En personas con obesidad e intolerancia a la glucosa que ya están realizando plan alimentario y otros cambios del estilo de vida con buena adherencia, se su- giere considerar la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses para disminuir el riesgo de progresión a diabetes. Registrar en HC.
26
R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlis- tat acerca de los posibles efectos adversos que pueden comprometer la adheren- cia al tratamiento. Registrar en HC.
27
Los efectos gastrointestinales (29) son frecuen- tes (heces oleosas, incontinencia fecal). En RS y MA de 19 ensayos clínicos comparando dosis de Orlistat 60 vs. 120 mg 3 veces por día se en- contró que los efectos adversos gastrointesti- nales fueron muy frecuentes en ambos grupos, pero más en la rama activa: rango de incidencia a 1 – 2 años en grupo placebo 56,4% - 82%, en grupo Orlistat 360 mg / día 79% - 95%. RR =1,42; (IC 95% 1,33 a 1,52) Orlistat vs. placebo a 12 – 18 meses.
El abandono de la medicación por efecto adver- so gastrointestinal fue más frecuente en todos los estudios para el grupo Orlistat; rango de tasas de abandono por efectos adversos gas- trointestinales a 1 - 2 años con placebo 0,6% – 1,5%, con Orlistat 360 mg/día 3,5% - 11,7%. RR Orlistat vs., placebo 3,1 y 5,8.
En otros estudios se observan resultados simila- res con aumento de la incidencia absoluta de: efectos adversos gastrointestinales en 24% (IC 95% 20 a 29%, p<0,00001) (MA: 14 estudios,
con alta heterogeneidad); de incontinencia fecal en 6% (IC 95% 5 a 8%, p<0,00001) (MA: 4 estudios, sin heterogeneidad); y de discontinua- ción del fármaco por efectos adversos gastroin- testinales en 2% (IC 95% 1 a 3%, p<0,00001) (MA 12 estudios, con nula o mínima heteroge- neidad) (106).
No se observó impacto en la mortalidad, ECV o neoplasias Orlistat no modificó significativamen- te la incidencia de eventos adversos serios en comparación con el placebo (RR de incidencia de abandono de la medición por evento adverso = 1,21 (IC 95%, 0,88 a 1,68)) a 12 – 18 meses. Los ECAS sobre Orlistat como tratamiento de la obesidad que analizaron la mortalidad como punto final, no tuvieron suficiente cantidad de eventos como para establecer conclusiones: a) Broom y col., 2002, n= 531, sexo femenino 78,4%. b) Hauptman y col., 2000, n= 635, sexo femenino 78,3%. c) Torgerson y col., 2004, n= 3305, sexo femenino 55,2%, d) Lindgärde y col., 2001, n= 376, sexo femenino 63,6%.
En los estudios la hipovitaminosis (29) fue más frecuente en el grupo Orlistat que en el grupo placebo, pero su impacto clínico no fue medido en dichos estudios. Cuando se realizó monito- reo sérico fue a través de dosajes de retinol, be- tacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfatocoferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
Puede realizarse mediciones de valores séricos si están al alcance.
Para suplementar ver tablas ANEXO 12: Ciru- gía Bariátrica.
R: Se sugiere que al indicar Orlistat 120 mg 3 veces por día por más de un año en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vi- taminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis relacionadas al Orlistat.
DÉBIL
R: Se sugiere incorporar a las personas con indicación de cirugía bariátrica a un programa a cargo de un equipo interdisciplinario para evaluación pre quirúrgica, realización de la cirugía y seguimiento post operatorio con el fin de facilitar la comprensión de los alcances de la cirugía, generar herramientas para incorporar, sostener y afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y largo plazo.
BAJA
31
COMENTARIO: Dicho programa debería incluir propuestas en relación a controles de salud periódicos y cuidados desde el área clínica, nutricional y de salud mental, entre otros y según las características de la persona, incorporación de hábitos alimentarios más saludables; un plan de actividad física regular y ser físicamente activo; y la identificación de trastornos alimentarios, abuso de sustancias toxicas, y otras comorbilidades psiquiátricas.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
COMENTARIO: Bajo el término cirugía bariátrica, haremos referencia a las siguientes técnicas: Banda Gástrica Ajustable, Manga Gástrica o Gastroplastía Vertical, By Pass Gástrico en Y de Roux por ser las más utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivación bilio pancreática por su potencial asociación a riesgo nutricional.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características evaluadas en el paciente y su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgica del equipo interviniente y de las preferencias del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica son preferidas por sobre las abiertas.
FUERTE
R: Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido res-
puesta esperada al tratamiento convencional la cirugía bariátrica como opción terapéutica. Ésta demostró efectividad para sostener el descenso del exceso de peso a corto y largo plazo, mejoría de la HTA, mejoría o remisión de la DMT2 y reducción de la mortalidad global y cardiovascular.
ALTA
29
*
DÉBIL
R: En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de las siguiente co-
morbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueño o artrosis con gran limitación fun- cional, se sugiere considerar tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica) por sus beneficios tanto en la pérdida de peso como en la mejoría o resolución de estas comorbilidades.
MODERADA
30
COMENTARIO: Esto no incluye la indicación de tratamiento quirúrgico como estrategia meta- bólica específica del control de la glucemia, del descenso lipídico o para la reducción de factores de riesgo vascular.
de los pacientes; la mayoría de las personas querrían recibir la intervención; puede ser adoptada como política en la mayoría de las situaciones.
RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE: se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (ej. fármacos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej: intervención); la mejor acción puede variar según circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisión consistente con sus valores; la mayoría de los pacientes querrían recibir la intervención pero muchos podrían no aceptarla; al instituir políticas, plantear la discusión con la participación de todos los interesados.
Propuestas
terapéuticas
En esta guía, se considerara bajo el término ci- rugía bariátrica a las siguientes técnicas: Banda Gástrica Ajustable (BGA), Manga Gástrica (MG) o Gastroplastía Vertical (GV), By Pass Gástrico en Y de Roux (BPG) por ser las más utilizadas mun- dialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivación Bilio Pancreática (DBP) por su poten- cial asociación a riesgo nutricional.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características evaluadas en el paciente y su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgi- ca del equipo interviniente, y de las preferencias del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía la- paroscópica son preferidas por sobre las abier- tas, debido a la menor morbi-mortalidad.