"Los factores crecientes de riesgo requieren de un enfoque más completo para la administración de esos riesgos, que lo que nuestra riqueza y aislamiento nos han permitido en el pasado".
Jerome Lederer.
INTRODUCCION
La caída de un DC-10 en el aeropuerto O' Hare de Chicago, tuvo un gran impacto en los EE.UU., tanto por la cantidad de vidas que se perdieron como por la aparentemente simple causa de no haberse aplicado un procedimiento mecánico establecido. La fusión casi catastrófica de un reactor nuclear en Three Mile lsland, dió como resultado una cantidad tal de nuevos requisitos y reglamentos, que el costo adicional de las instalacioncs similares se llevó a miles de millones de dólares. El hundimiento de la plataforma de perforación de altamar, Ocen Ranger, en las afueras de Grand Banks en Canadá, dió lugar a una prolongada revisión de todos los aspectos relativos a la seguridad en las operaciones petroleras costa afuera. En diciembre de 1984, en Bhopal, India, ocurrió el accidente industrial más trágico que registra la historia. Como tesultado del escape de un producto químico altamente tóxico, murieron más de 2.000 personas y otros cientos perdieron la vista o bien, quedaron permanentemente incapacitados. La cantidad de demandas judiciales que siguió al accidente, puso en serias dudas la supervivencia de una importante corporación internacional.
Jerome Lederer, Director de la Oficina de Seguridad de los Vuelos Espaciales Tripulados de la NASA, en la época de los primeros alunizajes, expresó lo siguiente en uno de sus discursos:
Esta nación se construyó enfrentando riesgos. Riesgos personales, al dominar el desierto, riesgos financieros en los negocios, riesgos al explorar lo desconocido de la ciencia, riesgos enormes de ingeniería, riesgos administrativos. Deberemos continuar corriendo riesgos, aún mucho más grandes que en el pasado, pero las consecucncias del fracaso serán menos tolerables. Los riesgos políticos y sociales, así como también los económicos y personales que ahora acompañan nuestras aventuras, pueden tener repercusiones enormes cuando se fracasa.
Estas repercusiones potenciales se hicieron realidad cuando el transbordador espacial Challenger explotó, a menos de un minuto de su despegue, matando a sus 7 tripulantes y llevando luto a la nación y al congreso a una severa investigación. Esta investigación reveló la existencia de evidencias que acusaban problemas potenciales
que pudieron perfectamente predecir el desastre, si se hubiesen analizado en la forma correcta.
Debido a estas situaciones y a otras razones que han aumentado el potencial de pérdidas asociado con consecuencias graves y catastróficas, es que se hace extremadamente importante el estar en condiciones de predecir las causas potenciales, antes que se produzca el desastre.
La información estadística de los accidentes no es por sí misma, un indicador confiable del grado de riesgo que enfrenta una operación en particular. El sólo hecho de que una organización cuente con un índice de frecuencia favorable hoy en día, no garantiza el que no pueda tener un desastre mañana. Un estudio reciente, titulado: "Exito y Fracaso en la Prevención de Accidentes", se llevó a cabo en el Reino Unido, por la Unidad de Asesoría en Prevención de Accidentes de la Junta Ejecutiva de Seguridad y Salud. Este estudio exhaustivo concluyó lo siguiente:
Cualquier medición simple del desempeño en términos de tasas de frecuencia o incidencia de accidentes, no se considera como una orientación confable para el desempeño en seguridad de una empresa. El informe establece que no hay una correlación clara entre dichos indicadores y el potencial de lesión de las condiciones de trabajo o la gravedad de 1as lesiones que han ocurrido.
Se hace evidente la gran necesidad de contar con instrumentos adecuados para permitir que las organizaciones identifiquen y controlen las causas potenciales de pérdidas graves y catastróficas, que a menudo no se presentan precedidas por accidentes más pequeños, cuyas causas se podrian analizar con propósitos preventivos. A menudo, las pérdidas graves o catastrófícas poseen una secuencia diferente de sucesos causales que la que tienen las pérdidas menores. Estos accidentes, comparativamente escasos, entregan la mayoría de las veces, tan sólo una cantidad mínima de información preventiva útil. Los resultados de los estudios, como el amplio estudio de la proporción de accidentes (ver Figura 5-1), demuestran que se producen muchos más incidentes que accidentes.
La recordación de incidentes y la imaginación de accidentes, son dos técnicas que han demostrado su efectividad en la obtención de la mayor cantidad de información posible, que se puede encontrar en los numerosos incidentes y accidentes potenciales. Proporcionan también los medios para aprovechar ese conocimiento amplio no revelado en relación a las causas de pérdidas potenciales, que poseen los trabajadores. Hacen uso del conocimiento, la experiencia y el sentido de observación de un gran número de personas que tienen contacto directo y conocimiento sobre las causas identificables de pérdidas. Además, el uso de estas herramientas tiene efectos positivos importantes sobre aquellas personas involucradas. Aprovecha el enorme poder que tiene la participación y le da la oportunidad a las personas para dar respuesta a cuatro de las palabras más poderosas de cualquier idioma: "yo necesito tú ayuda".
Las siguientes razones por las cuales los trabajadores no informan los accidentes, fueron analizadas en el capítulo sobre investigación de accidentes:Temor a las medidas disciplinarias.
- Evitar romper el récord del grupo. - Preocupación por el prestigio personal. - Temor al tratamiento médico.
- Rechazo al personal médico.
- Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
- Deseo de mantener limpia la hoja de vida personal. - Evítar la tramitación burocrática.
- Preocupación por la actitud de los demás.
- Mala comprensión de la importancia del problema.
Se puede ver fácilmente que la mayoría de estas razones no tienen aplicación directa al reporte de incidentes, por lo cual se le hace más fácil al entrevistador obtener información útil. Como un beneficio adicional al reportar incidentes, las personas tienen la oportunidad de destacar su iniciativa y las acciones que adoptaton para evitar que ese incidente se transformase en un accidente. Estos hechos estimulan el orgullo de las personas por su desempeño en la prevención de los accidentes. La técnica de imaginación de accidentes pone de manifieso este mismo orgullo por la capacidad de poder predecir los problemas, incluso antes de que se produzcan los incidentes.