Desde julio de 2005 hasta fines de 2006 se decretaron tres rebajas consecutivas de tickets de medicamentos, de 20% en la primera oportunidad y luego de 10% en cada caso.
Como fuera señalado anteriormente, los ingresos por tasas moderadoras en general habían llegado a constituirse, luego de la liberalización de precios de los años 90, en importantes fuentes de financiamiento de las IAMC. Esa era la situación al inicio del proceso de Reforma,
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por lo cual la política de regulación de precios orientada a mejorar el acceso a las prestaciones por parte de la población usuaria de estas instituciones, debió tener en cuenta la sostenibilidad económica de los prestadores. En particular los ingresos por tickets de medicamentos representaban aproximadamente el 7,5% de los ingresos operativos de las IAMC en el año 2004. En este contexto las reducciones de precios decretadas fueron acompañadas de una autorización para aumentar los precios de las cuotas de prepago en una relación de un 1% por cada 10% de rebaja.
Aunque esta fue la medida de mayor impacto en los precios de los tickets de medicamentos, con posterioridad se implementaron otras medidas tendientes a mejorar el acceso a medicamentos, fundamentalmente para los usuarios con hipertensión y diabetes.
Gráfico 12 Precio promedio real del ticket de medicamento
(sin impuestos ni timbres)
Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP
Los precios de los tickets de medicamentos han sido históricamente inferiores en el interior del país. Sin embargo a partir de las rebajas de inicio del período, los precios promedio de Montevideo continuaron disminuyendo, mientras que en el interior, luego de una caída inicial, aumentan nuevamente aunque sin volver aún a los valores iniciales, por lo que su valor real continúa descendiendo. Para el año 2012 los precios de Montevideo continúan siendo superiores, pero la brecha entre ambas regiones ha disminuido notoriamente.
La política de regulación del precio del ticket de medicamento ha logrado, entonces, reducir notoriamente sus niveles. Es importante también destacar que en este caso, al igual que en el de otras tasas moderadoras, las IAMC se vieron incentivadas a reducir voluntariamente sus precios para captar afiliados en el marco de incorporación de nuevos colectivos al Seguro Nacional de Salud a partir del año 2007. En particular, es en Montevideo donde se observa la reducción más notoria, seguramente debida a la presencia de un número mayor de instituciones que compitieron por la captación de población FONASA.
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 2005 2007 2009 2012 Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total
48
a. Reducción de inequidades en el acceso entre afiliados FONASA y no FONASA
El trabajo de diagnóstico de la situación de las tasas moderadoras realizado por la División Economía de la Salud en los años 2005 y 2006, había identificado una importante discriminación de precios de las instituciones en contra de los afiliados a través de la Seguridad Social, afiliados DISSE. En el caso de los tickets de medicamentos esta población enfrentaba precios superiores en más de un 20% a los de los afiliados a través del prepago individual privado o a través de convenios colectivos.
El índice de discriminación, se define como el cociente entre el precio promedio que enfrentan los afiliados por la seguridad social (DISSE ó FONASA) y el precio promedio de los afiliados particulares.
Gráfico 13 Relación de precios promedio en medicamentos: precio promedio de los afiliados FONASA
(DISSE) en relación al precio promedio de afiliados NO FONASA (NO DISSE)
Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP
La evolución histórica del índice de discriminación para el caso de los tickets de medicamentos muestra que el mismo ha disminuido notoriamente, llegando incluso a revertir el signo de la discriminación en la capital del país. Este resultado es esperable en el contexto del ingreso de nuevos afiliados a las instituciones a través de la Seguridad Social y de la autorización de movilidad de entre instituciones cada dos años, luego de más de una década en que operaba la inamovilidad. A su vez, el índice es superior en todo el período en las IAMC del interior del país, reflejando nuevamente la menor competencia entre prestadores.
b. ¿Cuál fue el impacto de las rebajas en los niveles de consumo de medicamentos ambulatorios por parte de los usuarios?
El indicador recetas por afiliado por año muestra una tendencia creciente a partir del año 2005 con una leve caída en el año 2008 que podría explicarse por el importante ingreso de menores de 18 años a las IAMC producto de la creación del Seguro Nacional de Salud. Creció, entonces, el número de afiliados con un perfil de menor riesgo y con un menor consumo esperado de medicamentos. Sin embargo, luego se retoma el crecimiento hasta el año 2012.
0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 2005 2007 2009 2012 Montevideo Interior Uruguay
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Gráfico 14 Cantidad de recetas de medicamentos por afiliado
Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP
Podría entonces suponerse que la rebaja de precios que las instituciones tuvieron que concretar en los años 2005 y 2006 provocó un aumento de la demanda de medicamentos ambulatorios y por lo tanto del acceso por parte de la población, fenómeno que sugiere una demanda elástica al precio en el caso de los tickets de medicamentos. Sin embargo, existen otros posibles determinantes de este comportamiento que no deben ignorarse. El ingreso de los hogares y, en particular, los salarios experimentaron en este período importantes incrementos reales, con lo cual también se podría esperar un efecto ingreso o renta. Por otra parte, se ha observado que algunos prestadores de salud asumieron la estrategia de reducir las presentaciones de medicamentos que se entregaban a los usuarios a cambio de una receta. Bajo esa hipótesis, por lo menos parte del incremento del indicador, no sólo no estaría indicando un mayor acceso sino que por el contrario podría incluso estar indicando una mayor inequidad. Respecto a esta última observación se han comenzado a tomar medidas que regulan la presentación a que debe tener acceso el usuario a cambio del pago de un ticket.
c. ¿Estamos frente a un copago o a una tasa moderadora de la demanda innecesaria?
Resulta interesante observar el comportamiento tanto del gasto en medicamentos ambulatorios de las instituciones como de la relación existente entre lo recaudado por concepto de tickets de medicamentos y dicho gasto. Este indicador nos estaría mostrando en que medida los usuarios asumen el financiamiento del costo de los medicamentos demandados y nos ayuda a aproximarnos a la respuesta a la pregunta que da título a este apartado. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Montevideo Interior País
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Gráfico 15 Ingresos por tickets de medicamentos como proporción del gasto
en medicamentos ambulatorios
Fuente: Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP
En todo el período los tickets de medicamentos han financiado más del 50% del gasto que las IAMC realizan en medicamentos ambulatorios. Los valores máximos se observan al final del período, con un crecimiento desde el año 2010 que ubica al indicador en un valor del 81%. Por lo tanto, más allá de la importante reducción del precio de los tickets observada en el período, lo recaudado por ellos financia una proporción muy elevada y creciente del gasto, elemento que cuestiona su carácter moderador de la demanda.
La explicación de este resultado está vinculada a la evolución del precio de los medicamentos en el período, cuyo crecimiento fue 50% inferior al del índice de precios al consumo.
II.
Órdenes de consulta: mejoras en el acceso e incentivos al cambio del
modelo de atención
La regulación del precio de las órdenes para consulta se inicia en el año 1983, en el cual las tasas moderadoras se establecen como un porcentaje de la cuota mutual de prepago y luego en 1989 se establecen como un monto fijo en pesos. Con la liberalización de precios de 1992, el incremento de precios de las ordenes más que duplica la variación del IPC, tal como puede observarse en el Gráfico 2. En el año 2001 se establecen topes para las especialidades básicas de Medicina General, Pediatría y Ginecología para control del embarazo, muy por debajo del precio general para el resto de las espacialidades. Esta medida provoca una importante caída del índice correspondiente a tasas que puede observarse en el mismo gráfico. Se trata de la primera medida tendiente a mejorar el acceso al primer nivel de atención.
Las órdenes para consulta médica centralizada representaban más del 60% del total de ingresos por órdenes en el año 2004 y disminuyen su peso a poco más del 50%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
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Gráfico 16 Órdenes consultorio como porcentaje de los Ingresos operativos de las IAMC
Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP
Entre los años 2004 y 2012 los ingresos por órdenes de consultorio disminuyeron su peso en los ingresos operativos de las IAMC; pasa para el promedio del país, de un máximo de 1.8% en el año 2006, a representar el 0.8% en el 2012. Este valor ha sido históricamente superior en las instituciones de Montevideo, con un máximo de 2.1% en el año 2006, pero luego el valor comienza a disminuir convergiendo en el año 2012 a un valor apenas superior al de las instituciones del interior del país (0.9% y 0.8% respectivamente).
a. Órdenes Medicina General
Los precios de las órdenes para consulta de Medicina General caen en relación al IPC, a partir del año 2006 en el caso de las IAMC de Montevideo y a partir del año 2008 en el interior del país. Se muestra la evolución del Precio Promedio real de órdenes Medicina General
0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MONTEVIDEO INTERIOR TOTAL PAÍS
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Gráfico 17 Precio promedio real de órdenes de consulta a Medicina General, pesos de 2005
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP
No se autorizaron aumentos de tasas moderadoras en los ajustes correspondientes a julio de 2008 y enero de 2009. En julio de 2009 no se autoriza el aumento para las órdenes correspondientes a las especialidades básicas. La caída del valor real es más pronunciada en la capital del país, alcanzando un 40%, probablemente producto de la competencia por la captación de nuevos afiliados FONASA desde el año 2007.
La comparación de precios entre Montevideo y el Interior del país nos muestra al inicio del período un precio promedio 12% superior en la capital. Sin embargo, en el año 2012 el precio promedio es 16% superior en el interior del país.
Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA
Para el caso de las órdenes de Medicina General, el índice de discriminación de precios entre la población con cobertura FONASA (ó DISSE) y los afiliados individuales y colectivos (privados) de las IAMC, muestra una clarísima disminución, revirtiendo la situación previa a la reforma.
0 5 10 15 20 25 30 35 2005 2007 2009 2012 Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total
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Gráfico 18 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA
Órdenes de consulta a Medicina General
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP
Cabe preguntarse si desde el punto de vista de la equidad en el acceso la discriminación de precios que actualmente, y en promedio, enfrentan los afiliados no FONASA, no constituye también una barrera al acceso que deba considerarse en el diseño de la política de regulación de precios. Un elemento que debe tenerse en cuenta es que la población afiliada en forma privada a las IAMC –que actualmente representa el 12% del total– se caracteriza por tener ingresos promedio superiores a los de la población FONASA.
b. Órdenes Pediatría
La primera medida de impacto en el acceso a las consultas de Pediatría ocurrió en el año 2001 cuando se establecieron topes muy por debajo (más del 75% inferiores) de los vigentes para el resto de las especialidades no básicas. A partir del comienzo de la implementación de la reforma y con la incorporación al FONASA de los menores de 18 años que fueran hijos de trabajadores amparados por el Seguro Nacional de Salud, se establece la gratuidad de los controles de Pediatría pautados por el MSP.
A su vez, en el marco del cambio del modelo de financiamiento a partir de julio de 2007, comienza a pagarse a los prestadores un monto fijo por afiliado FONASA según cumplimiento de metas asistenciales. La primera meta implementada, denominada “Meta 1: Salud del niño, de la niña y la mujer”, vigente hasta el presente, prioriza, entre otros indicadores, la cobertura de los controles de salud de los menores de tres años. Se trata de un incentivo desde el lado de la oferta que, sumado a la gratuidad de las órdenes en los controles, busca promover las acciones de prevención en la niñez.
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 2005 2007 2009 2012 Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total
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Gráfico 19 Precio promedio real de órdenes de consulta a Pediatría, pesos de 2005
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP
En el año 2012 el valor real de las órdenes de Pediatría era un 47% inferior al observado en el año 2005. Sin lugar a dudas, las políticas de regulación del precio de las tasas moderadoras, que buscaban mejorar el acceso a los controles obligatorios de los niños, sumado a las políticas propias de las instituciones tendientes a captar nuevos afiliados al SNS, redundaron en una disminución de las barreras al acceso para esta población.
Al comparar el comportamiento de los precios en las IAMC del interior del país y de Montevideo, surge claramente que las instituciones de la capital del país redujeron drásticamente (un 87%) los precios para el acceso a las consultas de Pediatría. La mayoría de las instituciones de la capital no cobran órdenes para esta especialidad. En el interior del país, el precio promedio es superior en todo el período, aunque a niveles muy bajos, y la disminución observada fue de 27% en términos reales.
Para el año 2012, sin embargo, los precios promedio en la capital representan el 16% de los precios promedio cobrados en el interior del país. La competencia por afiliados FONASA en la capital del país, en un marco regulatorio que permite la movilidad de los beneficiarios FONASA cada dos años, parece ser una posible explicación de este resultado. En muchas ciudades y localidades del interior del país el único competidor es el sector público, ASSE, que no cobra tasas moderadoras, pero que presenta otras barreras al acceso además de ciertas diferencias en la calidad de las prestaciones que inciden en la elección del prestador para la población FONASA.
Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA
El cálculo de este indicador en el caso de las órdenes de Pediatría sólo tiene sentido a partir del año 2008, momento en que los menores comienzan a tener cobertura a través del Seguro Nacional de Salud. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2005 2007 2009 2012 Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total
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Este indicador refleja la diferencia de precios entre afiliados FONASA y no FONASA en los casos en que la normativa autoriza a cobrar una tasa moderadora. Sin embargo, no refleja el hecho de que los controles anuales de los menores de 14 años, según pauta del Ministerio de Salud Pública, son gratuitos para todos los afiliados sin importar la forma de financiamiento de su cobertura a partir del año 2008.
Cuadro 14 Índice de discriminación de precios entre afiliados
FONASA y no FONASA, órdenes de consulta a Pediatría
Índice de Discriminación 2008 2012
Promedio Montevideo 0,38 0,12 Promedio Interior 0,82 0,96
Promedio Total 0,71 0,61
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP
El cuadro compara los valores para los años 2008 y 2012, observándose que en Montevideo los precios que enfrentan los afiliados FONASA son muy inferiores que el de los afiliados privados en ambos años, mientras que en el interior del país el indicador es más cercano a uno. Es importante destacar que a partir del año 2008 la proporción de menores de 14 años con cobertura privada en las IAMC es muy reducida.
La posible barrera al acceso en las consultas de Pediatría ha disminuido notoriamente a partir del inicio de la Reforma, tanto por la disminución real del precio de las órdenes como por la obligación de los prestadores integrales a partir de los Contratos de Gestión de realizar los controles en forma gratuita.
Pediatría es la única especialidad para la cual algunas instituciones no cobran tasas moderadoras a ningún afiliado. En esta especialidad, seis instituciones de Montevideo tienen precio cero para todos sus usuarios, lo que representa cerca de la mitad de las instituciones. En el interior son tan sólo tres IAMC las que exoneran del pago a todos los niños de la institución. Dada la alta visibilidad de este tipo de beneficio, el fenómeno seguramente responda a las estrategias de marketing de las instituciones, derivadas de la competencia que existe entre las IAMC de la capital por atraer afiliados, tanto aquellos a través FONASA como afiliados individuales, mientras que en el interior del territorio, son pocas las localidades con presencia de más de una IAMC, con lo cual, al no existir competencia potencial, no habría incentivos para ofrecer un beneficio de estas características.
c. Ordenes de Ginecología
Como ya fue mencionado, desde el año 2006 se encuentra exonerado el pago de las tasas moderadoras asociadas a los estudios paraclínicos correspondientes al Control de Embarazo de Bajo Riesgo (2 Estudios de Sangre, 5 Orina Completa, 2 Urocultivos, 1 Curva de Glicemia, 3 Ecografías). A su vez, a finales del año 2010 se introduce un tope al precio de las órdenes de consulta ginecológica (más allá de las de control de embarazo, que se encontraban topeadas desde el año 2001), igualando su valor al de las especialidades básicas. Esta medida implicó
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una rebaja de precios de 45% en promedio, y de hasta el 65% para aquellas instituciones con mayores precios.
Los precios a los que haremos mención en este apartado son los correspondientes a las consultas de Ginecología por control de embarazo, dado que son las únicas que históricamente se vienen informando de forma desagregada; las consultas de Ginecología que no se enmarcan en un control del embarazo están incluidas dentro de las consultas de “otras especialidades”. En este caso también es importante destacar que el pago por Meta 1, parte integrante de la Cuota Salud que reciben los prestadores por su población afiliada a través del SNS, incluye cuatro indicadores relacionados con el control del embarazo: embarazadas correctamente controladas, historia clínica perinatal básica completa, control de VDRL y HIV en el embarazo y captación precoz del embarazo. Nuevamente, se trata de una articulación de políticas tendientes a apoyar, en este caso, las acciones relacionadas con la salud de la embarazada. El precio promedio de las órdenes de Ginecología disminuye 51% en términos reales entre el 2005 y el 2012. En este caso las diferencias de precios entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país eran casi inexistentes en el año 2005 (precio levemente superior en el interior). En la capital del país se produce una caída importante de los precios a partir del año 2006, que acumuló un 47% de disminución del valor en términos reales, mientras que en el interior la caída comienza a producirse en el año 2007 y a menor ritmo. Por esta razón, se produce una brecha considerable entre ambas regiones, que se acorta y cambia de sentido para el año 2012, en el cual Montevideo muestra valores promedio 16% superiores. En resumen, los precios reales caen más en el interior que en la capital en el período considerado (54% y 44% respectivamente).
Gráfico 20 Precio promedio real órdenes de consulta a Ginecología, pesos de 2005
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP 0 5 10 15 20 25 30 35 2005 2007 2009 2012 Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total
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Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA
En el año 2005, tanto las IAMC de Montevideo como las del interior del país presentaban