Costos compartidos en salud
Parte II
Tasas moderadoras en Uruguay:
impacto en el acceso
y protección financiera
Proyecto “Avances y consolidación de la Cobertura
Universal en Salud en Uruguay”
OPS - OMS / DIGESNIS - DES
Diciembre de 2013
Laura Rivas
Sandra Farina
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Índice
Siglas ... 6 Introducción... 7 Objetivos ... 8 Antecedentes ... 8 Marco conceptual ... 10Eficiencia, equidad y costos compartidos ... 10
Metodología y fuentes de información ... 12
Los costos compartidos en el sistema de salud de Uruguay ... 15
La regulación de las tasas moderadoras en Uruguay previo a la Reforma ... 18
Regulación de precios de las tasas moderadoras a partir del año 2005 ... 21
I. Regulación de precios del sector salud ... 21
II. Diagnóstico de tasas moderadoras en las IAMC ... 22
a. Órdenes para consultas ... 23
b. Tickets para medicamentos y estudios ... 24
c. Precios ... 24
d. Discriminación de precios: mayores precios para los afiliados DISSE ... 25
Reseña de normativa sobre tasas moderadoras ... 27
a. Medidas 2005 - 2007 ... 28
b. Medidas 2008 –2009 ... 28
c. Medidas 2010 – 2013 ... 30
El gasto de los hogares en tasas moderadoras... 32
Impacto de las políticas de tasas moderadoras en los ingresos de las IAMC ... 38
Tickets ... 41
Órdenes ... 42
Impactos de las políticas en los precios y la utilización ... 43
I. Tickets de medicamentos: ¿tasas moderadoras o copagos? ... 46
a. Reducción de inequidades en el acceso entre afiliados FONASA y no FONASA ... 48
b. ¿Cuál fue el impacto de las rebajas en los niveles de consumo de medicamentos ambulatorios por parte de los usuarios? ... 48
c. ¿Estamos frente a un copago o a una tasa moderadora de la demanda innecesaria? 49 II. Órdenes de consulta: mejoras en el acceso e incentivos al cambio del modelo de atención ... 50
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a. Órdenes Medicina General ... 51
b. Órdenes Pediatría ... 53
c. Ordenes de Ginecología ... 55
d. Órdenes otras especialidades ... 57
e. Órdenes de urgencia centralizada ... 59
f. Órdenes de urgencia en domicilio ... 60
g. Órdenes domicilio no urgente... 62
h. ¿Menor precio y mayor utilización? ... 63
i. Urgentización de las consultas ... 68
III. Tickets Estudios: camino desde los copagos hacia las tasas moderadoras ... 70
Conclusiones ... 80
Bibliografía ... 85
Cuadros
Cuadro 1 Afiliaciones por tipo de prestador - agosto de 2013 ... 15Cuadro 2 Usuarios de ASSE - junio 2013 ... 16
Cuadro 3 Principales fuentes de ingresos de las IAMC como porcentaje de los ingresos operativos... 23
Cuadro 4 Estructura de los Ingresos por tasas moderadoras ... 23
Cuadro 5 Ingreso por tipo de orden - año 2004 ... 23
Cuadro 6 Ingreso por tipo de ticket como % de los ingresos por tasas moderadoras... 24
Cuadro 7 Distribución de las respuestas a la siguiente pregunta para el caso de las IAMC: ... 37
Cuadro 8 Recaudación cada componente de los tickets ... 41
Cuadro 9 Recaudación cada componente de las órdenes ... 42
Cuadro 10 Usuarios FONASA y no FONASA por región ... 44
Cuadro 11 Composición de los afiliados FONASA y no FONASA según condición ... 45
Cuadro 12 Afiliados IAMC según decil de ingreso per cápita... 45
Cuadro 13 Afiliados según sexo y edad en 2004 y 2012 ... 46
Cuadro 14 Índice de discriminación de preciosentre afiliados ... 55
Cuadro 15 Tasa de utilización de las consultas a policlínica ... 65
Cuadro 16 Estudios publicados (enero 2011-enero 2013) ... 70
Cuadro 17 Estudios publicados (desde setiembre 2013) ... 71
Cuadro 18 Variación precio real entre 2005 y 2012 por especialidad ... 81
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Gráficos
Gráfico 1 Evolución de los ingresos promedio por tasas moderadoras y por cuotas, ... 20
Gráfico 2 Evolución de precios de cuotas, órdenes y tickets en función del ... 21
Gráfico 3 Gasto en salud como porcentaje del gasto total del hogar ... 33
Gráfico 4 Gasto en tickets y órdenes como porcentajes del gasto total del hogar ... 33
Gráfico 5 Gasto en tickets y órdenes y gasto en salud como porcentajes del ... 34
Gráfico 6 Proporción de usuarios con cobertura IAMC sobre el total de personas de cada decil de ingresos ... 35
Gráfico 7 Evolución de los precios de cuotas, órdenes y tickets de medicamentos en relación a la variación del IPC entre 2000 y 2013 (base 2000=100) ... 39
Gráfico 8 Recaudación por órdenes y tickets como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC ... 40
Gráfico 9 Recaudación por órdenes y tickets ... 40
Gráfico 10 Recaudación cada componente de los tickets ... 42
Gráfico 11 Recaudación cada componente de las órdenes ... 43
Gráfico 12 Precio promedio real del ticket de medicamento ... 47
Gráfico 13 Relación de precios promedio en medicamentos: precio promedio de los afiliados FONASA (DISSE) en relación al precio promedio de afiliados NO FONASA (NO DISSE) ... 48
Gráfico 14 Cantidad de recetas de medicamentos por afiliado ... 49
Gráfico 15 Ingresos por tickets de medicamentos como proporción del gasto ... 50
Gráfico 16 Órdenes consultorio como porcentaje de los Ingresos operativos de las IAMC ... 51
Gráfico 17 Precio promedio real de órdenes de consulta a Medicina General, pesos de 2005 . 52 Gráfico 18 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA ... 53
Gráfico 19 Precio promedio real de órdenes de consulta a Pediatría, pesos de 2005 ... 54
Gráfico 20 Precio promedio real órdenes de consulta a Ginecología, pesosde 2005 ... 56
Gráfico 21 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA ... 57
Gráfico 22 Precio promedio real órdenes de consulta aotras especialidades, pesos de 2005 ... 58
Gráfico 23 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA ... 59
Gráfico 24 Precio promedio real órdenes de urgencia centralizada, pesos de 2005 ... 59
Gráfico 25 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA ... 60
Gráfico 26 Precio promedio real órdenes de urgencia en domicilio, pesos de 2005 ... 61
Gráfico 27 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA ... 62
Gráfico 28 Precio promedio real órdenes de atención en domicilio no urgente, pesos de 2005 ... 62
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Gráfico 29 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA ... 63
Gráfico 30 Consultas de Medicina General por afiliado y por año ... 64
Gráfico 31 Consultas de Pediatría por afiliado y por año... 64
Gráfico 32 Consultas de Ginecología por afiliado y por año ... 66
Gráfico 33 Consultas Otras Especialidades Médicas por afiliado y por año ... 66
Gráfico 34 Consultas en urgencia centralizada por afiliado por año ... 67
Gráfico 35 Consultas urgentes a domicilio por afiliado por año ... 68
Gráfico 36 Razón: consultas no urgentes/consultas urgentes ... 69
Gráfico 37 Razón: consultas policlínica/consultas urgencia centralizada ... 69
Gráfico 38 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados ... 72
Gráfico 39 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados ... 73
Gráfico 40 Precios máximos observados en Resonancia magnética nuclear ... 73
Gráfico 41 Precio promedio en resonancia magnética nuclear ... 74
Gráfico 42 Dispersión de precios en resonancia magnética nuclear ... 75
Gráfico 43 Dispersión de precios en tomografía axial computada ... 75
Gráfico 44 Dispersión de precios en Radiología (RX sin contraste) ... 76
Gráfico 45 Utilización de exámenes de laboratorio y de radiología por afiliado por año ... 77
Gráfico 46 Utilización de técnicas diagnósticas por mil afiliados por año ... 77
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Siglas
ASSE Administración de los Servicios de Salud del Estado BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BPS Banco de Previsión Social
CINVE Centro de Investigaciones Económicas
DISSE Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad ECH Encuesta Continua de Hogares
ENGIH Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares FEMI Federación Médica del Interior
FNR Fondo Nacional de Recursos FONASA Fondo Nacional de Salud
IAMC Institución de Asistencia Médica Colectiva IMAE Instituto de Medicina Altamente Especializada INE Instituto Nacional de Estadística
IPC Índice de Precios al Consumo JUNASA Junta Nacional de Salud
MEF Ministerio de Economía y Finanzas MSP Ministerio de Salud Pública OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PIAS Programa Integral de Asistencia a la Salud
PIT-CNT Plenario Intersindical de Trabajadores-Convención Nacional Trabajadores PPENT Programa de Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles RUCAF Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal
SINADI Sistema Nacional de Información SMN Salario Mínimo Nacional
SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud SNS Seguro Nacional de Salud
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Introducción
La Cobertura Universal en Salud es el principal objetivo de la Reforma de la Salud impulsada en Uruguay desde el año 2005. Este concepto implica avanzar en las tres dimensiones señaladas en el Informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2010: cobertura poblacional, cobertura prestacional y protección financiera de la población. En este sentido, la Reforma creó en el año 2008 el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS), financiado éste último por un fondo único, público y obligatorio, el Fondo Nacional de Salud (FONASA). El SNS ha incorporado al 66,4% de la población1, a la que brinda mayor protección financiera a través de la mancomunación solidaria de fondos aportados según la capacidad de pago, y ofrece cobertura de acuerdo a las necesidades en salud. En forma paralela, se ha fortalecido la prestación pública de servicios de salud de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), en tanto se incrementó su presupuesto en más de una vez y media.
El Programa Integral de Atención a la Salud (PIAS) es el catálogo explícito de prestaciones y programas que todos los prestadores integrales del SNIS –públicos y privados– están obligados a brindar a sus usuarios. En particular, el SNS contrata estas prestaciones a través de la firma de los denominados Contratos de Gestión, celebrados entre la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y los prestadores integrales. Allí se establecen las condiciones de acceso para toda la población, mediante prestaciones que se brindan a cambio del pago de cápitas ajustadas por edad y sexo, así como de un pago adicional por el cumplimiento de un conjunto de metas asistenciales. La JUNASA es el órgano administrador del SNS y articulador del SNIS y, a través de su conformación –con participación tanto de los usuarios del sistema como de los trabajadores–, busca garantizar el derecho a la salud y monitorear el cumplimiento de los Contratos de Gestión.
En este contexto, el modelo de financiamiento habilita la existencia del pago de tasas moderadoras, cobradas a los usuarios al momento de acceder a las prestaciones obligatorias. Estos pagos están sujetos a la regulación del Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y del Ministerio de Salud Pública (MSP).
La historia de las tasas moderadoras en Uruguay determinó que éstas pasaran a convertirse en una importante fuente de financiamiento de las instituciones de salud mutuales (IAMC), por lo que la intención de política de retomar su carácter moderador a partir de la Reforma requirió de un diseño cuidadoso y gradual que tuviera en consideración fundamentalmente eliminar las barreras al acceso para la población, pero sin descuidar la sostenibilidad financiera de los prestadores y las restricciones fiscales.
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La cantidad de afiliados al SNS es, a diciembre, de 2013 de 2.251.362 personas, de acuerdo a los registros del Banco de Previsión Social (BPS). La población del país en el año 2013 asciende a 3.392.407, según las estimaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE).
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Objetivos
El presente estudio, precedido por una sistematización de literatura sobre costos compartidos, tiene como objetivo evaluar la política de tasas moderadoras, implementada en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay y la forma en que esta política aporta al logro del objetivo de Cobertura Universal.
En particular, se profundizará en los objetivos de dicha política en el marco de la Reforma integral del sistema de salud que se inicia en el año 2005, y se intentará evaluar en qué medida estos objetivos han contribuido a mejorar el acceso y la protección financiera de la población, así como a incentivar el uso y la asignación más eficiente de los recursos.
Antecedentes
Uno de los trabajos que ofician de antecedentes para el presente documento es el elaborado en abril de 2007 por Fanny Trylesinski, trabajo que fue encomendado a la Universidad de la República por la Federación Médica del Interior (FEMI) con el objetivo de estudiar la viabilidad de introducir modificaciones progresivas al sistema de tasas moderadoras con el propósito de mejorar la accesibilidad a los servicios de salud.
En base a una revisión de la literatura económica acerca de los fundamentos teóricos y la descripción del sistema de copagos vigente en Uruguay, el mencionado documento plantea los principales lineamientos a seguir a la hora de diseñar un sistema de copagos con especial consideración en la necesidad de mejorar la eficiencia, a la vez de minimizar potenciales impactos no deseados sobre la equidad asociados al gasto de bolsillo en salud.
Trylesinski plantea que la normativa de tasas moderadoras en el Uruguay influyó sustancialmente en la evolución de los precios; durante la década del 90, acompañando las políticas de liberalización de precios, se registró un importante crecimiento, tanto de los valores cobrados, como del peso de la recaudación por este concepto (en forma de tickets y órdenes) en los ingresos de las instituciones, situación que se prolongó hasta principios de la década siguiente, momento en que ambos fenómenos comienzan a revertirse, acompañando también las medidas enfocadas a la contención de dichos precios.
El trabajo señala también algunas diferencias entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país; por un lado, los precios de las órdenes cobradas por las principales IAMC de Montevideo a sus afiliados individuales eran notoriamente superiores a las vigentes en las instituciones del interior (con la única excepción de las consultas de urgencia a domicilio); por otro lado, los tickets de medicamentos eran en Montevideo 40% superiores. Por su parte, es en los precios de los “otros tickets” (diversas técnicas de laboratorio, radiológicas, etc.) donde las diferencias son más llamativas entre instituciones (Trylesinski, 2007).
Se señala también la elevada participación del gasto de bolsillo en la financiación de los medicamentos ambulatorios, dado que el ratio entre ingresos por tickets de medicamentos y gasto en medicamentos ambulatorios (ambos valores tomados de los estados contables de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva) se ubica en 65% y 70% en los años 2004 y 2005
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respectivamente (y sin diferencias sustanciales entre la capital y el interior del país). La participación de las tasas moderadoras en los ingresos operativos de las instituciones del país ascendían al 12% a mitad de la década pasada.
Ante la pregunta de “¿cómo diseñar un sistema de copagos que cumpla con los objetivos planteados?”, la autora propone algunos lineamientos, que –señala– deberían estar sujetos a estudios más profundos. Por un lado, sugiere definir y protocolizar un listado de prestaciones cuya utilización se considere conveniente incentivar, que respondan a prioridades como la prevención, el diagnóstico precoz y un alto grado de costo-efectividad. Por otro lado, considera necesario diseñar una política específica de tasas moderadoras para aquellos usuarios con enfermedades crónicas. Estas dos líneas de acción deben ser complementadas, según la autora, con medidas cuyo objetivo sea disminuir los pagos no monetarios, así como cualquier posible incentivo a la inducción de demanda de servicios sanitarios. El impacto negativo en la equidad asociado a los copagos podría ser reducido a través del establecimiento de mecanismos de exoneraciones o subsidios a ciertos grupos poblacionales.
Otro de los documentos que sirven de antecedentes del presente estudio es el documento de trabajo de CINVE (Centro de Investigaciones Económicas), elaborado en el año 2001 por Marisa Buglioli, Luis Lazarov y José Portillo, denominado “Servicios de salud en el Uruguay”. En el apartado que los autores dedican al análisis del sistema de copagos, se señala que a principio de la década pasada, tras un largo período sin regulación alguna, la recaudación por concepto de tasas moderadoras implicó asignarles un rol como fuente de financiamiento del sistema, situación que tiene también impactos negativos en materia de acceso de los afiliados a los servicios. Plantean que, al momento de elaborar su documento, las tasas moderadoras estaban sujetas a un régimen de “semicontrol”, en el que se establecían los topes máximos a cobrar.
El documento analiza la utilización en diferentes momentos de la década de los noventa, como forma de aproximarse a una medida del impacto de los aumentos de precios. Toman como indicador el número de consultas cada 1.000 afiliados y observan que éste toma menores valores en el período 1994-1997 (el indicador es 5,08), respecto al 1991-1993 (5,41 consultas cada 1.000 afiliados). Esta disminución de la utilización de las consultas es asociada por los autores a los aumentos en los precios durante una década en la que operó una relativa liberalización de las tasas moderadoras.
Los autores manifiestan preocupación respecto al efecto de estos aumentos de precios, especialmente en los sectores de menores ingresos. Por un lado, se limita la accesibilidad a la consulta ambulatoria, lo cual estiman que probablemente aumente la utilización de los servicios del sector público. Además, señalan los mayores costos que podrían tener que enfrentar las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) al limitarse el acceso a servicios preventivos del primer nivel de atención. Otro de los elementos que plantea el documento es que la tasa moderadora tiene los mismos efectos disuasorios en la utilización de servicios independientemente de la mayor o menor efectividad que los procedimientos tengan, razón por la cual–plantean–, los mecanismos de coparticipación de costos son poco efectivos en su objetivo de reducir la demanda superflua.
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Marco conceptual
En la primera parte de este trabajo se realizó una revisión del marco conceptual referente a los costos compartidos en salud así como de las experiencias existentes sobre sus mecanismos de aplicación e impactos. Existen diversas posiciones respecto a la conveniencia y a los fundamentos de la existencia de esta forma de financiamiento en la atención de la salud. Las diversas configuraciones de los sistemas sanitarios de los diferentes países provocan que las conclusiones y experiencias no sean pasibles de ser trasladadas automáticamente de un contexto a otro. Sin embargo, debe reconocerse el aporte que implican, en tanto configuran enseñanzas valiosas a tomar en consideración para el cuidadoso diseño de los mecanismos de financiamiento de un sistema de salud que pretende transitar hacia la Cobertura Universal. El mecanismo de costos compartidos es conocido más comúnmente en nuestro país como sistema de tasas moderadoras y, en algunos casos, como de copagos. No existe una definición precisa en la normativa del país, pero desde el Ministerio de Salud Pública, y especialmente a partir del año 2005, se ha tratado de diferenciar los dos términos haciendo referencia, en el caso de la tasa moderadora, a un monto fijo por prestación establecido con el objetivo de moderar la demanda y, en el caso de referirnos al copago, a una proporción del costo de la prestación. Sin embargo, esta precisión conceptual no se ve reflejada en muchos casos en la práctica y tiene como principal razón de ser la de señalar el objetivo o intención de la política pública en el rediseño del mecanismo de regulación de precios.
Entendiendo a la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por el Estado, el logro de la equidad se constituye en un objetivo prioritario en el diseño de las políticas. El concepto de Cobertura Universal en Salud implica un acceso equitativo a atención en salud oportuna y de calidad para toda la población, involucrando el dilema de qué prestaciones de salud estarán a disposición de la población ante la escasez de recursos disponibles. La equidad, tanto en el financiamiento como en la asignación del gasto, es determinante en la garantía del derecho a la salud.
Los impactos de los mecanismos de costos compartidos en la protección financiera de la población y, más en general, sus implicancias en términos de la equidad, son ampliamente debatidos en los sistemas de salud, fundamentalmente en contraposición a la justificación económica desde la perspectiva de los objetivos de eficiencia.
Eficiencia, equidad y costos compartidos
Los cambios implementados en el modelo de financiamiento del sistema de salud de Uruguay no pretenden ser neutros respecto a la equidad; muy por el contrario, pretenden aumentar la equidad y lograr un mayor y mejor acceso a la atención en salud. Un principio básico del SNIS es la contribución al financiamiento según posibilidad o capacidad y la utilización según necesidad. Los cambios en la política de regulación de precios de las tasas moderadoras son parte integrante de este objetivo y, en su diseño y evaluación, no son ajenas las consideraciones respecto al dilema entre eficiencia y equidad.
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Las mejoras de eficiencia en un sistema de salud implican la producción de más salud, esto es, mejores resultados en salud, con los recursos existentes. La política pública debe incentivar, además de la eficiencia, la equidad social, procurando que las ganancias de eficiencia se distribuyan en forma equitativa en el sistema de forma de brindar mayor protección financiera a la población y eliminando las barreras al acceso que son más pronunciadas en la población de menores ingresos.
La teoría económica plantea la necesidad de una proporción óptima de copago o costos compartidos que desincentivaría el consumo excesivo de asistencia sanitaria provocado por el riesgo moral, con lo cual se justifica la existencia de estos pagos desde el punto de vista de la eficiencia. Los resultados hacen referencia, entonces, a un nivel óptimo de copago para todos los usuarios sin considerar situaciones diferentes para distintos tipos de usuarios. Sin embargo, la elasticidad-precio de la demanda no es la misma para todos los usuarios y, en particular, se espera que sea mayor para las personas con menor nivel de ingresos, con lo cual el modelo indicaría la necesidad de que sean estos últimos quienes paguen mayores precios. Sin lugar a dudas, este resultado de la teoría económica es altamente inequitativo.
Otra consecuencia de este análisis sugiere que los copagos deberían ser mayores en aquellos bienes o servicios cuya elasticidad-precio es mayor, y esto será así para los servicios de salud que el usuario considere menos necesarios. Pero ¿son realmente los menos necesarios desde una perspectiva sanitaria? Algunas acciones de prevención en salud no son percibidas como necesarias por la población y es una responsabilidad de la autoridad sanitaria incentivarlas. El diseño de un sistema de costos compartidos debe considerar los incentivos a la utilización que genera. El riesgo moral es diferente en distintos servicios. Entonces, los pagos deben diferir según los servicios, teniendo en cuenta el riesgo moral y también el consumo deseable desde el punto de vista del aporte a más y mejor salud.
También resulta óptimo desde el punto de vista de la eficiencia económica un mayor copago para aquellas personas de mayor riesgo o mayor probabilidad de enfermar y, por lo tanto, de hacer uso de los servicios de salud. Nuevamente, la equidad surge como una limitante a la aplicación de este resultado.
El funcionamiento del sector de aseguramiento y provisión de servicios de salud está muy alejado de la teoría neoclásica, y presenta fallas de mercado desde el punto de vista de la eficiencia y, sin dudas, desde una perspectiva de equidad. Una de esas fallas es el incentivo a la selección de riesgos, por el cual los proveedores de servicios de salud fijarían primas y copagos de forma de atraer a las poblaciones con menor riesgo de enfermar.
La regulación de precios en salud, entre ellos de las tasas moderadoras o copagos, está ampliamente justificada, tanto desde el punto de vista de la eficiencia, en virtud de las fallas de los mercados de servicios de salud, como desde una perspectiva de equidad. A su vez, el diseño de los mecanismos de regulación debe contemplar incentivos al cambio del modelo de atención que impulsa la reforma, en el entendido de que este cambio de modelo logrará mejores resultados en salud.
Desde el punto de vista de la eficiencia, por lo tanto, los copagos se justifican como una forma
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que provoca la existencia de un seguro, y la no concientización por parte de la población del costo que implican. La dificultad reside en determinar cuál consumo es innecesario. La introducción de un mecanismo de copago puede disminuir también la utilización de prestaciones necesarias con los consiguientes resultados negativos en el estado de salud de las personas.
El rol del prestador y, en particular, del médico en la determinación de los servicios demandados por los usuarios y en la definición de la medida de la necesidad que estos tienen, también es clave en el logro del objetivo de eficiencia.
Los incentivos para el consumo de determinadas prestaciones costo-efectivas y en particular de las acciones de prevención que redundarán en la reducción de futuros costos, así como la implementación de modalidades de atención que privilegian el primer nivel de atención y la coordinación de servicios mediante la conformación de redes asistenciales, son acciones que aportan al uso más racional y eficiente de los recursos.
Desde el punto de vista de la equidad, los diferentes sistemas de costos compartidos
impactan de forma distinta en el acceso igualitario a la atención según la necesidad en salud. Un copago o tasa moderadora de monto fijo igual para todos los usuarios, independientemente de su capacidad de pago, es, sin dudas, regresivo, en la medida en que representa una proporción mayor de los ingresos para la población de menores recursos. Ante una posible disminución de la utilización de servicios necesarios, ésta presentará mayor severidad para este grupo de la población. Además, el pago actuaría como moderador de la demanda sólo para ellos y no para la población con mayores ingresos.
La contribución no sólo debe tener en cuenta ingresos, sino también estado de salud. Las enfermedades crónicas, a modo de ejemplo, requieren de una utilización intensiva de los servicios de salud, que puede verse obstaculizada si el diseño del sistema de costos compartidos no la considera. En particular, el acceso a la medicación es en estos casos una fuente potencial de desprotección financiera.
Los costos compartidos, si son diseñados de manera adecuada, pueden aportar a que una mayor gama de servicios esté disponible para la totalidad de la población, evitando la exclusión de los grupos socialmente más vulnerables.
Este trabajo analiza la política de tasas moderadoras aplicada en Uruguay en el marco de la Reforma de la Salud iniciada en el año 2005, considerando los elementos señalados anteriormente respecto a sus aportes a la equidad y eficiencia del sistema y discutiendo si los incentivos que genera están alineados con el cambio del modelo de atención que se impulsa y, en general, con el logro de la Cobertura Universal en Salud.
Metodología y fuentes de información
La política de tasas moderadoras en el Uruguay se enmarca en el contexto general de la Reforma en el sector de la salud, en el cual se modifican tanto el esquema de financiamiento como los modelos de atención y gestión. Esto hace difícil poder aislar el efecto de la política de tasas moderadoras en los niveles de acceso a los servicios, respecto de las demás medidas aplicadas, como ser los incentivos generados por las metas asistenciales, por el pago a través
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de una cápita ajustada por edad y sexo, la inclusión de nuevas prestaciones obligatorias, el mayor énfasis en la promoción y prevención, así como la difusión de derechos en salud. Por otra parte, la Reforma de la salud fue implementada junto con otra serie de importantes reformas sociales y económicas estructurales, y en una coyuntura macroeconómica favorable para el país, motivo por el cual se torna más dificultoso aún emprender la tarea de cuantificar el impacto de la política de tasas moderadoras de forma aislada de las demás políticas introducidas y con independencia del entorno de crecimiento de los salarios y mejoras distributivas.
Asimismo, cabe señalar que la pregunta de fondo implicaría responder a la pregunta de ¿qué impactos tuvo la política de tasas moderadoras en el estado de salud de la población?, en el entendido de que el objetivo último son las mejoras en la salud. Análisis que se planteen ese tipo de interrogante son muy escasos en el mundo. En este estudio se analizará el impacto de los cambios en el esquema de costos compartidos sobre la utilización de los servicios sanitarios, considerando las posibles demandas insatisfechas que podrían haberse subsanado y también los incentivos a la utilización de prestaciones que favorecen el cambio de modelo de atención basado en una estrategia de atención primaria en salud. La medida en la que el mejor acceso impacta en ganancias en estado de salud escapa a las posibilidades de este estudio. Las dificultades mencionadas son ampliamente señaladas como elementos comunes a los intentos por evaluar los impactos de las políticas de costos compartidos en los diversos países, tal como fuera reseñado en la primera parte de este trabajo. A estas dificultades se añade, como limitante adicional al análisis, en el caso de nuestro país, las fuentes de información disponibles. El Uruguay nunca realizó una encuesta específica de salud que permita aproximarnos a las necesidades insatisfechas en materia sanitaria. Los datos reportados por las instituciones tienen carencias que imposibilitan construir ciertos indicadores o valernos de series de tiempo prolongadas. Por otra parte, la última Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares (ENGIH) se realizó entre los años 2005 y 2006 por lo que no permite evaluar el impacto en la protección financiera en la población en función de las medidas implementadas. El universo de estudio se acota a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) en tanto son los únicos prestadores en los que existen tasas moderadoras sobre las que actúa el gobierno como regulador de los precios y como formulador de políticas específicas. Las tasas moderadoras refieren a los denominados tickets y órdenes; los tickets se cobran por la dispensación de medicamentos y por la realización de técnicas diagnósticas o tratamientos y las órdenes aluden a los pagos por consultas médicas. Las dimensiones que se abordarán en el trabajo son la evolución de los precios y de la utilización.
Los precios presentados surgen de dos fuentes de información disponibles: las declaraciones juradas de precios, presentadas por las IAMC ante el MEF y el MSP con una frecuencia mensual (a través de ellas, las instituciones declaran los precios a cobrar a sus afiliados en el mes siguiente) y las planillas de utilización y precios relevadas por el SINADI (MSP) mensualmente (donde las IAMC presentan los diversos precios existentes, asociados a la cantidad de tickets/órdenes expedidas y a la cantidad de afiliados que pagan cada precio).
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Tales planillas de utilización y precios son las que mayor potencial analítico presentan, en tanto vinculan los diversos precios con la utilización y con los afiliados que accederían potencialmente a la prestación mediante el pago de cada uno de dichos valores. Por lo tanto, es posible construir, a partir de ellas, precios promedios, distinguiendo entre afiliados a través del FONASA y afiliados individuales.
Por su parte, se consultó también, para el análisis de las técnicas diagnósticas, el listado de precios (máximos de cada institución para una serie de prestaciones) publicado por la JUNASA con periodicidad semestral en su sitio web. Cabe mencionar que la información de base para la construcción de dichos listados es la proveniente de las declaraciones juradas anteriormente mencionadas. Si bien es un listado acotado a una pequeña cantidad de estudios, ésta fue la única fuente disponible para un análisis de precios comparable entre instituciones.
En términos generales, al hacer la distinción entre precio máximo y precio promedio, nos referimos a que, en la práctica, las instituciones no cobran el mismo precio a todos sus afiliados, sino que fijan distintos valores a los diferentes grupos de usuarios. En ese sentido, el “precio promedio” resulta de calcular el promedio, en función de los distintos valores que la institución cobra, ponderando por la cantidad de afiliados afectados a cada uno de dichos precios.
La información sobre utilización es la recabada por el MSP a través de las planillas del denominado SINADI Asistencial. Los datos sobre recaudación de las IAMC en relación a sus ingresos provienen de los Estados de Resultados; los Estados Contables son presentados regularmente por las instituciones ante el SINADI-MSP.
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Los costos compartidos en el sistema de salud de Uruguay
El sistema de salud uruguayo está conformado básicamente por un subsistema público y uno privado, que históricamente han atendido a aproximadamente la mitad de la población cada uno, con anterioridad a la creación del SNS en al año 2008.
En el subsistema público, la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), brinda cobertura integral en salud a aproximadamente 1.250.000 usuarios. Esta cifra representa el 34% de la población uruguaya. Si a esta cifra sumamos la población atendida por los Servicios de Sanidad Militar y Sanidad Policial, aproximadamente el 40% de la población se atiende actualmente en un prestador público.
En el subsistema privado, por lo tanto, obtiene cobertura el 60% restante de la población.
Cuadro 1 Afiliaciones por tipo de prestador - agosto de 2013
Prestador cantidad % IAMC 2.089.856 56% Seguros Privados 91.793 2% Prestadores privados 2.181.649 59% ASSE 1.266.192 34% Sanidad Militar 153.750 4% Sanidad Policial 119.199 3% Prestadores públicos 1.539.141 41% Total afiliaciones 3.720.790 100% Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI y RUCAF (MSP)
ASSE es la principal entidad prestadora de servicios de salud del sector público y se constituyó en un Servicio Descentralizado del Ministerio de Salud Pública a partir de la promulgación de la
Ley N° 18.161 del 29 de julio de 2007.
La Constitución de la República en su Artículo 44 inciso 2 dispone: "Todos los habitantes tienen el deber de cuidar de su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes". Sin embargo, ASSE está facultada para recibir contraprestaciones por los servicios de salud que brinda a aquellas personas que no se hallen en situación de indigencia o carecen de recursos suficientes.
El Decreto 287/2012 establece las diferentes categorías de afiliación de los usuarios de ASSE teniendo en cuenta las afiliaciones gratuitas, las que se realizan a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las afiliaciones individuales mediante el pago de la cuota ASSE.
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Cuadro 2 Usuarios de ASSE - junio 2013
Tipo de cobertura Menores de 15 15 a 64 65 y mas No indicado Total Carnet de asistencia 201.057 522.615 142.134 193 865.999 FONASA 59.116 208.979 45.902 40 314.037
Mediante pago de cuota 17 309 77 0 403
Sanidad Militar y Sanidad Policial 13.221 48.045 8.366 44 69.676
Total general 273.411 779.948 196.479 277 1.250.115
Fuente: ASSE
Los usuarios de ASSE no pagan ningún tipo de costos compartidos o tasas moderadoras. Un 6% de sus usuarios lo son a través de convenios con Sanidad Militar y Policial. Sólo las personas no usuarias y, por lo tanto, no registradas en los padrones de ASSE pagan aranceles en el caso de ser atendidos.
En Sanidad Policial y Militar se cobran precios para acceder a las prestaciones, cuyos valores también se encuentran regulados por el Poder Ejecutivo. En términos generales, se podría afirmar que los valores cobrados son sustancialmente menores que en el sector mutual. En el caso de Sanidad Militar, a partir del año 20122 se unifican los precios cobrados a todos los usuarios (ya sean los titulares directos o los integrantes de su núcleo familiar), mediante un decreto del Poder Ejecutivo. Anteriormente, se distinguían dos precios según el usuario fuera personal superior o subalterno; estos últimos abonaban precios más reducidos, de acuerdo a su menor rango y, por ende, menor remuneración. En el año 2010, según información brindada por la institución al MSP, la recaudación por estos pagos representó aproximadamente el 3,2% de los ingresos de la institución.
Los precios fijados varían según la prestación de la que se trate; a modo de ejemplo, los medicamentos, exámenes de laboratorio, análisis PSA (antígeno prostático específico), mamografía, sesiones de fisioterapia y otros fueron fijados en $383, mientras que el ticket de emergencia se fijó en $19 y las rutinas de laboratorio y extra-hospitalarios complejos se fijaron en $110. En cuanto a los medicamentos dispensados por Sanidad Militar, si éstos son retirados de los centros de atención de primer nivel, se abona el 50% del precio fijado; el objetivo de esta medida es favorecer el uso de los servicios de primer nivel así como descongestionar los servicios del hospital central. Por su parte, fueron fijados también los valores de otras prestaciones, tales como los traslados de pacientes (el valor varía según sea indicado por el médico luego de ser dados de alta o si se utiliza para concurrir a tratamientos de fisioterapia y hemodiálisis) y el suministro de oxígeno4.
Los valores decretados son actualizados de forma automática según se produzcan incrementos en las remuneraciones de los funcionarios del Ministerio de Defensa Nacional. Los
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Decreto 305/012 del 7 de septiembre de 2012.
3Menos de 2 USD de acuerdo al tipo de cambio vigente (a la fecha de cierre de este informe, 1 USD
equivale a $U 21,50 aproximadamente).
4
El suministro a domicilio de balones de oxígeno cuesta $136, el alquiler mensual de concentradores de oxígeno cuesta $534, el alquiler mensual de mochilas de oxígeno líquido cuesta $1509, la recarga de tubo $88 y el tubo traslado $165.
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medicamentos o estudios que deban suministrarse al cumplir las funciones públicas asignadas a los usuarios, están exentos de todo pago.
Los tickets moderadores en Sanidad Policial toman un valor de $605 para Personal Superior (en actividad o retirados) y $30 para Personal Subalterno (en actividad o retirados) y pensionistas, ya sea para la dispensación de medicamentos como para la atención médica (consulta en policlínica o en urgencia), análisis de laboratorio clínico, estudios clínicos, tomografías y resonancias6. La recaudación por concepto de tickets moderadores representó aproximadamente 1,7% de los ingresos de Sanidad Policial, de acuerdo a la información brindada al MSP.
Dentro del subsector privado, los Seguros Privados Integrales, quienes brindan cobertura a tan sólo el 2% de la población del país, tienen una lógica de costos compartidos diferente. Al responder a una función de aseguramiento más cercana al libre mercado, los Seguros Privados Integrales fijan los precios a pagar por sus asegurados para acceder a los servicios de forma libre, de modo que cada prestador les asignará la función de copagos o de tasas moderadoras según los objetivos que persiga.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), conformadas por 11 instituciones en Montevideo y 27 en el interior del país, son prestadores privados sin fines de lucro cuyos ingresos –tanto por concepto de prepago como de tasas moderadoras y copagos– están regulados por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Salud Pública. Brindan cobertura al 56% de la población del país, y más del 80% de dicha cobertura es financiada actualmente a través del FONASA-SNS7.
El análisis se centrará en las tasas moderadoras de las IAMC dado que es justamente en estas instituciones donde los hogares realizan las mayor parte de su gasto por este concepto, además de que es el sector mutual el que más modificaciones sufrió tras la Reforma implementada en múltiples dimensiones, tales como su estructura de afiliados, la regulación a la que quedó sujeto y en su esquema de financiamiento y, allí en particular, incidieron la regulación de los precios y las políticas específicas de tasas moderadoras.
Existen otras instituciones que, de forma parcial o en funciones complementarias a la atención integral de las IAMC, también brindan atención a sus afiliados. Es interesante observar el vínculo que podrían tener respecto a la política de tasas moderadoras en las IAMC.
Entre ellas figuran por ejemplo los seguros parciales, entre los que se destacan las
emergencias médico móviles. Estas brindan servicios de atención primaria que exceden la
atención en situación de emergencia, poseen una red de atención a domicilio y ciertos servicios centralizados, que se brindan mediante el pago de una cuota de prepago. Al no cobrarse copagos al momento de la atención y al acceder a sus servicios mediante tiempos de espera generalmente más acotados, éstas suelen presentarse como una alternativa atractiva
5Menos de 3 USD de acuerdo al tipo de cambio vigente. 6
Decreto 317/011 del 8 de septiembre de 2011.
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Para el conjunto del sector mutual, en el ejercicio económico finalizado en setiembre de 2012, los ingresos por cápitas FONASA, los ingresos por metas asistenciales FONASA y por sustitutivo de tasas moderadoras, representaron el 81% de los ingresos de prepago de las instituciones.
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para quienes, en otro caso, deberían desembolsar pagos en su institución integral y esperar más tiempo por la atención. Sin embargo, en el marco de un sistema de historia clínica que aún no se encuentra articulado e integrado por los distintos prestadores, la continuidad en el proceso asistencial se ve interrumpida. Cabe destacar que, si bien sería interesante estudiar en qué medida las emergencias médico móviles actúan amortiguando la demanda que no puede ser satisfecha en los prestadores integrales en función de la barrera de acceso de que se trate, dicho análisis excede los objetivos de este trabajo.
El Fondo Nacional de Recursos (FNR), por su parte, financia la provisión de prestaciones de medicina altamente especializada y medicamentos de alto costo no cubiertos por los prestadores integrales a toda la población del país, contratando los denominados Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Estas prestaciones se vinculan a procedimientos de alto costo y baja prevalencia, así como a tratamientos de algunas enfermedades crónicas; su objetivo es minimizar la ocurrencia de gasto catastrófico o empobrecimiento de los hogares.
La regulación de las tasas moderadoras en Uruguay previo a la
Reforma
En Uruguay se han aplicado, a partir de la década del 70, mecanismos de costos compartidos, fundamentalmente en los prestadores privados de servicios de salud. Se suelen conocer como tasas moderadoras o copagos. A partir de la década del 80, los precios en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva , pasan a ser regulados. Sin embargo, dicha regulación ha pasado por diversas etapas, desde la fijación de topes, hasta la liberalización absoluta, respondiendo a los diversos objetivos de política.
En el año 1981, el gobierno dictatorial promulga el Decreto-Ley 15.181 que establece las normas para las IAMC. Su artículo 15 expresa: “La demanda y prestaciones de servicios se regularán en lo económico por el pago de tasas moderadoras y, cuando así lo resolviere el Poder Ejecutivo, por aranceles.”
A partir de la revisión de la literatura y normativa a nivel nacional no se encontraron antecedentes sobre la utilización de este mecanismo de recuperación de costos en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Sin embargo, parece razonable suponer que – en la medida en que los conceptos de tasas moderadoras y aranceles se encontraban contemplados en la Ley– ya existieran antecedentes de su aplicación.
A partir del año 1983 se regulan topes máximos para las tasas moderadoras correspondientes a la dispensación de medicamentos y la atención en consultas médicas, ya fuesen de urgencia o de no-urgencia y efectuadas en domicilio o en consultorios. Estas tasas moderadoras se establecían como un porcentaje de la “cuota mutual”8, la cual también estaba regulada por el Poder Ejecutivo.
8
Prepago mensual a las IAMC; se paga como contraprestación por el aseguramiento integral de la atención a la salud de un individuo.
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Luego, en el año 1989, se fijan los valores máximos de las tasas moderadoras en un monto fijo (expresado, ya no como porcentaje de la cuota de prepago sino, en unidades monetarias) y se establecen los criterios de ajuste de dichos precios.
En el mes de febrero del año 1992, el Decreto 65/992 liberaliza el precio de las tasas moderadoras, determinando la excepción para aquellas IAMC que eran las únicas prestadoras privadas en su área de influencia. Como resultado de esta medida, las tasas moderadoras sufren importantes incrementos y pasan a constituirse en una importante fuente de financiamiento de las IAMC. En el mencionado decreto se liberalizan también los precios de las cuotas de prepago de las IAMC. Mientras que las cuotas luego vuelven a ser topeadas (en el mes de agosto de 1993), esto no ocurre con las tasas moderadoras, cuyo precio sigue estando fuera del control del Poder Ejecutivo.
En el año 1995 por el Decreto 479/995 (29 de diciembre de 1995) vuelven a decretarse aumentos máximos para las tasas moderadoras, pero tomando como base para los incrementos los valores resultantes de la liberalización anteriormente permitida.
En el Decreto 131/999 (12 de mayo de 1999) se establece la obligación de acreditar las afiliaciones colectivas mediante convenio donde se especifique, además de otros datos, el tipo de cobertura que se brindará, los valores de las cuotas y el régimen de tasas moderadoras que regirá para dichas afiliaciones.
En enero del año 2001, a través del Decreto 031/001, se establecen topes para las tasas moderadoras correspondientes a consulta en Medicina General, Pediatría y Ginecología para control del embarazo, en valores de aproximadamente la cuarta parte que los vigentes para el resto de las especialidades. Esta medida implica una disminución del ingreso de las IAMC, la cual es financiada a través de una autorización de aumento especial de la cuota de prepago mutual, diferente para cada institución de Montevideo e igual para todas las radicadas en el interior del país. En el mismo decreto se aclara que no se podrán cobrar tasas moderadoras a afiliados con internación, en sanatorio o domicilio, dispuesta por la institución. Además, se especifica que no se podrán cobrar órdenes a consultorio a afiliados que concurran para repetir medicación si no se les realiza la consulta médica.
Hasta el año 2004 continúan realizándose ajustes periódicos de las tasas moderadoras autorizados por el Ministerio de Economía y Finanzas, en las mismas oportunidades en que se ajustan las cuotas de prepago de las IAMC.
Como resultado de la política de regulación de tasas moderadoras, reseñada anteriormente, los precios regulados del sector crecieron muy por encima del Índice de Precios al Consumo (IPC).
En el período 1995-2004, tanto el precio promedio de las cuotas mutuales como el ingreso promedio por afiliado por concepto de tasas moderadoras crecen muy por encima del IPC. En particular, el ingreso promedio por tasas moderadoras por afiliado crece casi 40% por encima de la evolución del IPC, mientras que las cuotas mutuales tan solo experimentan un incremento 12% superior al del índice general de precios.
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Gráfico 1 Evolución de los ingresos promedio por tasas moderadoras y por cuotas,
por afiliado, en el promedio de las IAMC del país. Base 1995=100
Fuente: elaboración propia en base a datos del INE y SINADI (MSP)
En el informe de tasas moderadoras presentado por la Federación Médica del Interior del año 2007 (mencionado como antecedente de este trabajo), se presenta una comparación de los índices de precios del sector salud respecto a la evolución del IPC para el período 1985-2006. La apertura del IPC por subrubros permite identificar los índices correspondientes a cuota mutual, órdenes y tickets.
Hasta el año 1988, tanto los precios de las cuotas mutuales (prepago) como los de las órdenes de consultas médicas evolucionaron por debajo del IPC. Sin embargo, el precio de los tickets– representado en gran medida por los tickets de medicamentos– evolucionó por encima del índice general, situación que refleja la autorización del cobro de una mayor tasa por tales prestaciones médicas en los años 1985 y 1986.
100 150 200 250 300 350 400 450 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 IPC recaudación por cuotas/afiliado
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Gráfico 2 Evolución de precios de cuotas, órdenes y tickets en función del
Índice de Precios al Consumo. Base 1985=100.
Fuentes: período 1985-2006, tomado de Trylesinski (2007); período 2006-2013, elaborado en base a datos del INE.
En el gráfico se observa claramente el efecto de la liberalización de los precios de las tasas moderadoras en la primera mitad de la década de los noventa. En el caso de las órdenes de consulta, se aprecia la disminución del nivel provocada por el establecimiento de topes para las especialidades médicas básicas en el año 2001. El descenso del índice para los tickets recién comienza a observarse en el año 2005, producto de las nuevas medidas implementadas, y que serán reseñadas más adelante en este trabajo.
La política de regulación de precios del sector salud, que se traduce en la regulación de los precios de prepagos y tasas moderadoras de las IAMC, estaba guiada por la preocupación del impacto inflacionario de estos precios, más que por consideraciones relativas al acceso o protección financiera de la población en este período. La incidencia de las cuotas mutuales en el IPC era considerablemente mayor que el de las tasas moderadoras, lo cual aporta a la explicación de la variación de precios sensiblemente superior en el caso de estas últimas.
Regulación de precios de las tasas moderadoras a partir del año
2005
I. Regulación de precios del sector salud
A partir del año 2005, con la asunción del nuevo gobierno del Frente Amplio, que tenía como una de sus principales propuestas programáticas la implementación de una Reforma del Sistema de Salud, la política de regulación de precios del sector comienza a cambiar su configuración. 0 50 100 150 200 250 1 9 85 1 9 86 1 9 87 1 9 88 1 9 89 1 9 90 1 9 91 1 9 92 1 9 93 1 9 94 1 9 95 1 9 96 1 9 97 1 9 98 1 9 99 2 0 00 2 0 01 2 0 02 2 0 03 2 0 04 2 0 05 2 0 06 Cuotas/IPC Ordenes/IPC Tickets/IPC
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El Ministerio de Salud Pública (MSP) comienza a trabajar junto al Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) en el diseño de una política de regulación de precios en el contexto de la Reforma planteada. En ese sentido se trabaja en el diseño de un conjunto de medidas tendientes a mejorar el acceso y la protección financiera en salud de la población uruguaya. A partir de este momento, la regulación de precios se realiza en forma conjunta entre los dos ministerios.
Hasta el año 2007 los decretos de ajustes de precios afectan básicamente a las cuotas de prepago de las IAMC y sus tasas moderadoras. En ambos casos, se autoriza semestralmente – en los meses de enero y julio– un porcentaje máximo de aumento. Dicho porcentaje se calcula en base a una paramétrica de ajuste que recoge la estructura de costos de las IAMC, de acuerdo a sus Estados de Resultados, como ponderadores de los índices de precios relevantes para cada rubro de gastos.
A partir de julio de 2007, fecha de creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA), dichos decretos incorporan también el ajuste que corresponde a la Cuota Salud, que consta de un componente de cápita ajustada por edad y sexo y un componente meta por el cumplimiento de objetivos asistenciales. Se trata del primer gran cambio en el modelo de financiamiento. Los prestadores integrales que brindan cobertura en salud a los beneficiarios de la seguridad social reciben a cambio un prepago a través de la Cuota Salud. En enero de 2008 se crea el Seguro Nacional de Salud (SNS), que será financiado por el FONASA y administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA). Los precios del sector continúan siendo regulados por el Poder Ejecutivo a través del MEF y el MSP, pero los decretos deben ser presentados ante la JUNASA con anterioridad a su aprobación.
En el año 2008 fue aprobado el Plan Integral de Asistencia a la Salud (PIAS), el cual configura un catálogo de prestaciones obligatorio para todos los prestadores integrales del país. Si bien se trata de un catálogo que pretende actualizarse a medida que avanza la medicina, el ritmo al cual puede modificarse (es necesario un proceso de estudio, consulta con expertos, discusión, y validación, además de asegurar su financiamiento) difícilmente acompañe al dinamismo característico de los cambios en las prácticas médicas en la actualidad. Existen, por ende, una serie de prestaciones no incluidas al PIAS que no son afectadas por la regulación de precios, motivo por el cual su provisión depende de la capacidad y voluntad de cada prestador, y en caso de proveerlas, quedará también sujeta a su criterio la fijación del precio a cobrar por ellas (Arbulo y otros, 2012).
II. Diagnóstico de tasas moderadoras en las IAMC
En el año 2005 se realiza un análisis de diagnóstico de las tasas moderadoras en la División Economía de la Salud del MSP, con el objetivo de priorizar las medidas de política a implementar.
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Cuadro 3 Principales fuentes de ingresos de las IAMC como porcentaje de los ingresos operativos
año 2004
Montevideo Interior Uruguay
Total de ingresos de prepago 77,29% 81,29% 78,74%
Total de ingresos por tasas moderadoras 13,25% 10,10% 12,11%
Total de venta de servicios 9,19% 8,49% 8,93% Otros ingresos operativos 0,28% 0,12% 0,22%
Fuente: Estados de Resultados IAMC (SINADI-MSP)
Los ingresos por tasas moderadoras de las IAMC representaban, en promedio, el 12% del total de sus ingresos operativos para el año 2004, con un mayor peso en las instituciones de salud de la capital del país.
Los Estados de Resultados de las IAMC permiten diferenciar entre los ingresos por órdenes y los ingresos por tickets. Las órdenes corresponden a las tasas moderadoras cobradas para acceder a una consulta médica, mientras que los tickets hacen referencia tanto a las tasas para acceder a medicamentos como a estudios.
Cuadro 4 Estructura de los Ingresos por tasas moderadoras
en el promedio de las IAMC del país - año 2004
Órdenes Tickets Órdenes y tickets Montevideo 3,18% 10,07% 13,25% Interior 1,65% 8,45% 10,10% Uruguay 2,62% 9,48% 12,11%
Fuente: Estados de Resultados IAMC (SINADI-MSP)
Se observan diferencias, tanto en órdenes como en tickets, entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país, y en el caso de los ingresos por órdenes para consultas las instituciones de la capital del país muestran una participación en sus ingresos de casi el doble respecto a las instituciones del interior
.
a. Órdenes para consultas
Cuadro 5 Ingreso por tipo de orden - año 2004
Consultorio Domicilio Emergencia Urgencia Odontología Otras Total
Montevideo 14,72% 3,25% 2,85% 1,59% 0,31% 1,25% 23,97% Interior 11,34% 0,77% 2,30% 0,83% 0,70% 0,76% 16,70% Uruguay 13,65% 2,47% 2,68% 1,35% 0,43% 1,10% 21,68%
Fuente: Estados de Resultados IAMC (información remitida al SINADI-MSP)
Las órdenes para consultas representan el 22% del total de ingresos por tasas moderadoras de las IAMC. Más del 60% de estas (13.65% de los ingresos por tasas moderadoras), corresponden a consultas centralizadas (realizadas en los propios centros asistenciales).
Más allá de que en los promedios las instituciones del interior del país presentaban, en el año 2004, una menor participación de los ingresos por tasas moderadoras en el total de sus
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ingresos operativos, los valores máximos se observaban en algunas instituciones de la misma región.
b. Tickets para medicamentos y estudios
Los ingresos por tickets de medicamentos y estudios representaban el 78% del total de ingresos por tasas moderadoras de las IAMC en el año 2004, de los cuales el 80% (62% de los ingresos por tasas moderadoras), corresponden a tickets por el consumo de medicamentos ambulatorios.
Cuadro 6 Ingreso por tipo de ticket como % de los ingresos por tasas moderadoras
Medicamentos
Análisis de laboratorio
Otras técnicas
de diagnóstico Otros Total
Montevideo 55,96% 8,07% 8,16% 3,84% 76,03% Interior 75,09% 2,58% 3,52% 2,12% 83,31% Uruguay 61,99% 6,34% 6,69% 3,30% 78,32%
Fuente: Estados de Resultados IAMC (información remitida al SINADI-MSP)
c. Precios
Si bien en el Uruguay los costos compartidos no adoptan la modalidad de copagos, es decir, no corresponden a una proporción del costo del servicio, se observa que sí existe cierta correlación entre el valor de la tasa moderadora de cada prestación y su nivel de complejidad y, por lo tanto, con su costo de provisión. Esto responde a que en los momentos de liberalización de precios las instituciones optaron por esquemas de precios relativos que respondían a los costos de producción por ellos enfrentados. En el momento en que se prohibió la creación de nuevas tasas, y no se autorizaron aumentos mayores a los decretados por el Poder Ejecutivo, quedó de hecho perpetuado este esquema o lógica de precios relativos. Uno de los primeros informes de tasas moderadoras elaborados por la División Economía de la Salud, de diciembre del año 2005, ofrece una descripción de los precios de los tickets de medicamentos y de dos estudios en el mes de agosto de 2005. Queda en evidencia a partir de este trabajo que los precios de las tasas moderadoras son en promedio más altos en Montevideo que en el interior del país.
Por un lado, los tickets de medicamentos tomaban un valor promedio para el total del país de $879; en Montevideo ascendía a $ 105 en el promedio de las instituciones del departamento, y en el interior el precio se ubicaba en promedio en $ 79. Los valores tenían un mínimo de $ 51 y un máximo de $ 118 si consideramos la totalidad de las IAMC del país.
El listado de “otras tasas moderadoras”, entre las que se incluyen técnicas diagnósticas y tratamientos terapéuticos –listado que tenía en su momento una composición muy distinta en
25
las diferentes instituciones–, permitió identificar más de 450 conceptos por los que se cobraban tasas moderadoras. Los precios iban desde montos cercanos a cero, para algunas prestaciones en algunas instituciones, hasta un valor máximo de casi $6.00010 en el departamento de Montevideo y de cerca de $ 2.20011 para el interior del país.
En particular, las órdenes para análisis de laboratorio costaban en promedio en las IAMC del país $6512; en Montevideo el precio promedio se ubicaba en $85, mientras que en el interior se cobraba en promedio $50. Las ecografías, por su parte, tenían un precio promedio que se ubicaba en $109 en agosto de 2005, mientras que el rango de precios es más variable y las diferencias entre Montevideo y el interior eran aún más pronunciadas. En la capital se cobraba en promedio $156 por una ecografía (con un precio mínimo de $41 y un máximo de $337); en el interior el precio promedio era aproximadamente la mitad (el promedio era $77, el precio máximo cobrado era $26 y el máximo $147).
El diagnóstico que presentó el mencionado informe concluye con el planteo de los principales objetivos de la política de tasas moderadoras en nuestro sistema de salud: promover el copago como instrumento para la racionalización y reducción de consumo potencialmente excesivo o no necesario desde el punto de vista asistencial, pero velando por que no configure una barrera de acceso a prestaciones necesarias; racionalizar la conducta del consumidor mediante mecanismos en los que compartan costos aseguradores y usuarios, pero sólo en determinadas prestaciones no consideradas esenciales y que no comprometan la salud de la población, en particular la de menores ingresos; disminuir progresivamente la participación de los ingresos por concepto de tasas moderadoras en el financiamiento de las IAMC, en el entendido de que este escenario generaría menos resistencia a las futuras políticas de reducciones o exoneraciones.
d. Discriminación de precios: mayores precios para los afiliados DISSE
Los beneficiarios con cobertura en salud a través de la Seguridad Social administrada por la Dirección de Servicios de Salud del Estado (DISSE), eran aproximadamente 650.000 personas en el año 2005. Tenían derecho a esta cobertura los trabajadores del sector privado y los jubilados de menores ingresos. Desde el año 2000 se había suspendido la movilidad de los afiliados DISSE entre instituciones. Esta situación, sumada a la liberalización de precios de inicios de los años noventa, había provocado importantes dificultades en el acceso real a la atención en salud de esta población, en la medida que, al estar “acorralados” en una institución, no existía un incentivo a mejorar sus condiciones de acceso por parte de las IAMC y en muchos casos enfrentaban precios de tasas moderadoras superiores a los de los usuarios afiliados en forma privada.
Más adelante, en mayo del año 2006 un informe de la División Economía de la Salud del MSP sobre las tasas moderadoras analizaba las diferencias entre los precios y la utilización entre los afiliados DISSE y los afiliados particulares de las instituciones mutuales. La información en la
10
Aproximadamente USD 250 en agosto de 2005.
11
Aproximadamente USD 90 en agosto de 2005.
26
que este informe se basa es la brindada por las instituciones para el mes de setiembre de 2005.
Dado que las poblaciones que se comparan –afiliados DISSE, por un lado, y afiliados individuales, por el otro– no comparten las mismas características de riesgo asistencial (la gran mayoría de los socios por DISSE son trabajadores y de tramos de edad relativamente más jóvenes, y la distribución por sexo tampoco es igual), se optó por comparar a los afiliados DISSE13 con un grupo de usuarios que comparten algunas características de riesgo asistencial con ellos, en particular la edad14 (se tomó a la totalidad los afiliados de entre 20 y 64 años de edad, parte de ellos afiliados a través de DISSE), bajo el supuesto de que tendrían patrones de utilización similares.
Los indicadores presentados en el informe son: el precio promedio global del sistema mutual, según tipo de servicio de atención médica, el precio promedio por institución, precios promedios según categoría de afiliados (DISSE y no DISSE), un indicador de discriminación de precios según IAMC (definido como el cociente entre los precios promedio –ponderados por la cantidad de afiliados que tienen acceso a cada precio– de los socios por DISSE en relación al de los socios no DISSE) y, por último, un indicador de tamaño de las Instituciones (en términos de afiliados), que permite analizarlas por grupos.
Merece destacar algunos de los resultados del informe, que arrojó elementos interesantes para un diagnóstico que sirvió de base para las políticas implementadas. Por un lado, en relación a los precios, en todos los casos los valores a pagar por los afiliados DISSE eran, en promedio, mayores que los enfrentados por los afiliados particulares; en Medicina General, este precio promedio era 18,5% superior para los socios DISSE, en otras Especialidades15, la diferencia era de 16,5% y en Urgencia Centralizada 19%. La diferencia era poco significativa en los precios de las órdenes de médico en domicilio (tanto urgente como no urgente). Los precios de los tickets de medicamentos discriminaban con valores 15,7% mayores a los socios DISSE en los medicamentos específicos16 y en cuanto a los demás medicamentos, se registraron precios promedios 23,6% superiores para este grupo de afiliados. Se encontró que estas diferencias responden, en todos los casos, a una mayor concentración de socios no DISSE en el tramo más bajo de precios, situación que puede deberse a los beneficios derivados de los convenios obtenidos por diferentes grupos de afiliados no DISSE en términos de exoneraciones de tasas moderadoras.
En cuanto a la utilización, para tramos de precios homogéneos entre los socios DISSE y los no DISSE, se encontró que los primeros siempre registran un nivel de utilización sustancialmente menor, situación que vuelve a confirmarse al analizar el universo de afiliados de entre 20 y 64
13
De acuerdo al Censo de Afiliados, realizado por el SINADI, para diciembre de 2005, el 87,7% de los afiliados DISSE se encontraban en el tramo de edad de entre 20 y 64 años; 49.4% de ellos eran hombres y el restante 38.3% eran mujeres.
14
La diferente composición por sexo no fue considerada.
15 El grupo de “otras especialidades” refiere a todas las especialidades exceptoPediatría, Ginecología por
control de embarazo, y Medicina General.
16
Medicamentos específicos se le llamó a los incluidos en el capítulo 9 del
Vademécum(Cardiovasculares, en particular las secciones 9.5, 9.6, 9.7 y 9.8), en el capítulo 12(Endocrinología; sección 12.6) y a la totalidad del capítulo 21 (Oncología).
