Si bien mensualmente las IAMC informan al Ministerio de Salud Pública y al Ministerio de Economía y Finanzas los valores a cobrar por los estudios y tratamientos (al igual que los precios de consultas y medicamentos) en virtud de la regulación que ejerce el Poder Ejecutivo sobre estos precios, la nomenclatura ha sido históricamente muy heterogénea entre los registros de las distintas instituciones. A manera de ilustrar la situación, oficia como antecedente el informe de la División Economía de la Salud (MSP) que, a partir de la observación de las declaraciones juradas que las IAMC presentaban en el año 2005, permitió identificar más de 450 conceptos por los cuales se cobraban tasas moderadoras de estudios y tratamientos ambulatorios.
Esta realidad ha hecho infructuosos la mayor parte de los intentos por elaborar comparaciones entre los precios cobrados por las distintas instituciones. Ante esta situación, el MSP emprendió la tarea de estandarizar el formato del registro en el que las IAMC reportan sus precios, basándose en la nomenclatura del catálogo de prestaciones (PIAS). A partir de setiembre de 2013 las IAMC informan los distintos precios que cobran por cada prestación en un formato estandarizado.
Cabe mencionar que, por un lado, este avance es muy reciente, razón por la cual no es posible confeccionar una serie de precios relevante, y, por otro lado, no es posible calcular precios promedios para cada institución (como sí se ha hecho con las tasas de consultas y medicamentos) dado que no está implementado este formato en las planillas que, complementariamente, recaban la utilización y la cantidad de afiliados que enfrentan cada precio; sólo podremos analizar el precio máximo que cada institución cobra por cada estudio. Considerando las limitaciones en la información disponible, el análisis que es posible hacer es acotado, y se basa en el seguimiento de algunos indicadores de precios de una pequeña cantidad de estudios seleccionados, para los últimos tres años. En particular, desde el año 2011, la JUNASA publica en su página web20 los valores de algunas tasas moderadoras de todas las IAMC del país, valores que se actualizan en oportunidad de los decretos que afectan tales precios. En lo que tiene que ver con los estudios, respondiendo a las problemáticas de los registros, antes reseñadas, el criterio de selección del universo de estudios a incluir en la publicación atendió al criterio de mayor frecuencia en la indicación médica.
En ese sentido, los estudios cuyos precios máximos (para cada institución) se publicaron, desde enero de 2011 hasta enero de 2013 inclusive, son:
Cuadro 16 Estudios publicados (enero 2011-enero 2013)
EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma completo Orina completa Perfil lipídico RADIOLOGIA Rx de tórax Rx de columna 20http://www.msp.gub.uy/minisite/junta-nacional-de-salud
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Colon por enema doble contraste ECOGRAFIA
De abdomen Ginecológica
ECODOPPLER Vascular periférico (miembros)
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Por región, sin contraste
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Por región, sin contraste
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Fibrogastroscopía sin anestesia
Fuente: publicaciones de precios JUNASA (MSP)
Los recientes cambios en los registros en función de la nomenclatura del PIAS, mencionados anteriormente, implicaron incorporar dichas categorías a las publicaciones de precios. Asimismo, se decidió sustituir la publicación de los análisis de forma aislada (hemograma completo, orina completa y perfil lipídico) por un único concepto, el “rutina básica de laboratorio”. Por esta razón, a setiembre de 2013, aunque los conceptos publicados son muy similares a los anteriores, no puede establecerse una relación biunívoca entre ellos. Los precios publicados a partir de setiembre de 2013 son los siguientes:
Cuadro 17 Estudios publicados (desde setiembre 2013)
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL
ECOGRAFIA
ECOGRAFÍA SIMPLE OBSTETRICA
ECODOPPLER MIEMBROS (inferiores / superiores) ARTERIAL / VENOSO
IMAGENOLOGÍA
RADIOLOGÍA SIN CONTRASTE ABDOMEN/AP.URINARIO SIMPLE TORAX
RADIOLOGÍA CON CONTRASTE
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA UNA REGIÓN
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA UNA REGIÓN
LABORATORIO RUTINA BÁSICA
Fuente: publicaciones de precios JUNASA (MSP)
El análisis que sigue hace referencia a la evolución de los precios máximos de los estudios (expresados en términos corrientes), específicamente de aquellos conceptos cuya evolución tuvo cambios de mayor importancia. Las instituciones consideradas son todas las IAMC del país, aunque a veces merece la pena distinguir entre aquellas de Montevideo y el interior del territorio. Fue posible construir precios promedio del país y de cada región (promedios simples, es decir, con la misma ponderación para cada institución), así como observar los máximos y mínimos valores. Los precios a los que se hace referencia en este apartado corresponden a precios finales, es decir, incluyen el 10% de IVA y los timbres correspondientes de la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios21.
En primer lugar, es posible observar la gran diversidad de precios cobrados en las distintas instituciones por los distintos conceptos del listado, situación que va perdiendo intensidad al final del período analizado. Vale la pena aclarar que es probable que existan estudios (no
21
Estos valores son modificados con una periodicidad semestral por la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios. El valor a diciembre de 2013 es de $18 para los tickets de medicamentos y $61 para los análisis clínicos, estudios y técnicas diagnósticas.
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incluidos aquí) por los que se cobre mayores y menores precios, con lo cual es probable que los diferenciales de precios sean aún más pronunciados. En este sentido, vale recordar que, si bien los precios cobrados no fueron definidos como copagos –en el sentido de que no corresponden a una proporción del costo del servicio– existe correlación entre el precio de cada prestación y el costo de provisión, el cual responde al nivel de complejidad implicado. Esta situación fue heredada de la década del noventa, cuando se liberalizaron los precios y las instituciones los fijaron atendiendo a los costos de producción que enfrentaban y luego, al retomarse la regulación de estos precios, el esquema de precios relativos quedó establecido a partir de esta lógica.
Gráfico 38 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados
total IAMC del país, enero de 2011
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
También es posible observar que las IAMC cobran precios mayores precios a sus afiliados individuales respecto de los valores cobrados a los afiliados a través del Seguro. Esta situación, también observada en los últimos años para los tickets de medicamentos y las órdenes de consultas, puede obedecer a las estrategias de las instituciones por captar a los afiliados FONASA, en el marco de que nuevos colectivos van siendo incorporados y en virtud de que con una frecuencia más o menos estable (generalmente en febrero de cada año) se establecen períodos de movilidad regulada (también llamada “apertura del corralito mutual”), instancias en las que los afiliados a una IAMC a través del Seguro pueden cambiar de institución prestadora.
En el promedio de las IAMC de Montevideo, las diferencias de precios entre prestaciones son aún más acentuadas; en enero de 2011, por ejemplo, se cobraba un precio 7 veces superior para una resonancia magnética nuclear en relación al precio de las radiografías de tórax o columna. Hacia setiembre de 2013, sin embargo, esta relación de precios disminuye (se ubica
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 FONASA NO FONASA
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en 3,5 aproximadamente), situación que responde a la introducción del tope de $1000 (antecedido por un tope de $1200).
Gráfico 39 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados
total IAMC del país, setiembre de 2013
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
Considerando los precios cobrados en promedio en la totalidad de las IAMC del país, el precio cobrado por el estudio con precio más elevado, la resonancia magnética, es cerca de tres veces superior que el precio cobrado por el estudio de menor precio.
Gráfico 40 Precios máximos observados en Resonancia magnética nuclear
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 FONASA NO FONASA 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Enero 2011 Julio 2011 Enero 2012 Setiembre 2012 Enero 2013 Setiembre 2013 Montevideo Interior
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Dos hitos quedan en evidencia al observar la evolución de los precios de las resonancias magnéticas: la política de precio tope de $1200 introducida en setiembre de 201222 y la consiguiente disminución del precio tope a $1000 en julio de 201323. Esto se expresa en el gráfico 40, que muestra la evolución del precio de las instituciones con valores más elevados para Montevideo y para el interior respectivamente.
A su vez, dado que fueron varias las IAMC afectadas por la introducción del tope, el precio promedio también sufre modificaciones; entre enero de 2011 y setiembre de 2013 el precio se reduce en promedio 15% y de manera más pronunciada en las instituciones de la capital (disminuye aproximadamente 20%, mientras que en el interior, se reduce en 12% en el período considerado).
Gráfico 41 Precio promedio en resonancia magnética nuclear
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
El grafico precedente permite observar que en el interior los precios a los afiliados FONASA y no FONASA coinciden, mientras que en Montevideo el precio promedio para los afiliados FONASA es inferior que para el resto de los afiliados a lo largo de todo el período analizado.
22
Decreto 292/012 del 29 de agosto de 2012.
23Decreto 210/013 del 25 de julio de 2013. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Enero 2011 Julio 2011 Enero 2012 Setiembre 2012 Enero 2013 Setiembre 2013 Montevideo FONASA Montevideo no FONASA Interior FONASA Interior no FONASA
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Gráfico 42 Dispersión de precios en resonancia magnética nuclear
enero de 2011 y setiembre de 2013
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
El gráfico de dispersión de precios ilustra el cambio registrado en los precios de esta prestación tras la introducción tope de $1000 (el precio al afiliado, tras la incorporación de IVA y timbre resulta en $1161 a setiembre de 2013).
Gráfico 43 Dispersión de precios en tomografía axial computada
enero de 2011 y setiembre de 2013
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
Al comparar los precios de las tomografías computadas, con niveles de precios menores que los de las resonancias, se observa una dispersión relativamente similar entre los precios de las diferentes IAMC en enero de 2011 y setiembre de 2013. Las políticas de topes tuvieron, en el caso de esta prestación un impacto menor, que es observable en el gráfico en la medida que implicó la reducción de precios en algunas IAMC en donde cobraban precios superiores. Por su
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Enero 2011 Setiembre 2013 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Enero 2011 Setiembre 2013
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parte, se autorizó la solicitud de aumentos de las tasas (a finales del año 2012) en algunas IAMC que cobraban precios sustancialmente menores a los del sector.
En términos generales, a partir de setiembre de 2012, los aumentos de tasas pasan a ser diferentes según el nivel en el que se encuentran; se fija un aumento de tasas que afectan a las que se ubican por debajo de determinado nivel (en general las menores a $600) y para las que se ubican por encima, el aumento autorizado corresponde al 75% del aumento de la franja anterior, mientras que aquellas que alcancen los máximos autorizados no podrán continuar aumentando. Esto implica que con el paso del tiempo los precios pasen a concentrarse más.
Gráfico 44 Dispersión de precios en Radiología (RX sin contraste)
Enero de 2011 y en setiembre de 2013
Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP)
La dispersión de precios en técnicas diagnósticas de menores niveles de precios tuvo un comportamiento distinto en los tres años analizados. Esto responde al hecho de que se autorizaron ciertos aumentos de tasas moderadoras sobre finales del año 2012, en especial en aquellos casos en los que la institución que los solicitaba cobrase precios significativamente menores al promedio de las IAMC o que, en su defecto, estuviera brindando el servicio gratuitamente.
En el gráfico siguiente se presentan la evolución de la utilización de los exámenes de laboratorio y de radiología entre los años 2007 y 2012, expresados por afiliado por año. Se observa un aumento de los primeros y una caída de los segundos.
0 100 200 300 400 500 600 Enero 2011 Setiembre 2013
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Gráfico 45 Utilización de exámenes de laboratorio y de radiología por afiliado por año
Fuente: elaboración propia en base a datos de SINADI Asistencial (MSP)
En el gráfico que sigue, al tratarse de estudios de menor frecuencia de utilización, se presenta la utilización de ecografías, ecodoppler, tomografías, resonancias y endoscopías, expresados cada mil afiliados por año.
Gráfico 46 Utilización de técnicas diagnósticas por mil afiliados por año
Fuente: elaboración propia en base a datos de SINADI Asistencial (MSP)
Se observa que la utilización que más se modificó es la de las resonancias magnéticas; su consumo aumentó en 83% en el período analizado. Este aumento es más intenso en el interior del país, donde el incremento es de 156% (las nuevas tasas de utilización son 2,5 veces en 2012 respecto a 2007) que en Montevideo, donde el aumento fue de menos del 70%.
0 20 40 60 80 100 120 140 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Exámenes de laboratorio por afiliado por año Exámenes de radiología por afiliado por año
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ecografías Ecodoppler TAC RNM Endoscopías
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Podría pensarse que los topes de precios introducidos estén jugando a favor de este comportamiento, aunque el incremento se da de forma sostenida desde 2008 y la primera política de tope fue implementada recién en el año 2012. La hipótesis a nuestro juicio más razonable tiene que ver con cambios desde el lado de la oferta: por un lado, puede ser que haya aumentado la indicación médica de este tipo de estudios (ya que el consumo de esta técnica diagnóstica no es discrecional por parte de los usuarios) por criterios que responden a la práctica médica y, por otro lado, puede deberse a una mayor disponibilidad de resonadores en los centros asistenciales o convenios de complementación mejor articulados entre prestadores.
Desde el lado de la demanda, en cierta medida también puede ser que la mejora en el nivel general de ingresos de los hogares haya permitido hacer frente a este gasto en 2012 cuando en años anteriores no hubiera sido posible. También puede estar jugando a favor de este aumento en la utilización de resonancias el hecho de que muchas instituciones han implementado mecanismos de financiación para el pago diferido de las prestaciones de alto costo.
A diciembre de 2013 existen 66 estudios que forman parte del PIAS pero que no son cobrados en una o más instituciones del país. Esta situación se da con mayor frecuencia en las IAMC del interior en relación a las instituciones de Montevideo.
Cabe mencionar que estas son las prestaciones que no se cobran a ninguno de los afiliados de la institución24. Esto tiene como implicancia que ciertas instituciones pueden cobrar cero a la gran mayoría de sus afiliados, pero siempre que se cobre un precio mayor a algún grupo de usuarios, el precio máximo será distinto de cero y no formarán parte del universo de estudios con precio cero, que aquí estamos considerando. Esta diversidad de precios sí queda de manifiesto en los precios promedio (donde se pondera cada precio por la cantidad de afiliados afectados), cálculo que, como mencionábamos antes, no es posible realizar en el caso de los estudios debido a que el suministro, por parte de las IAMC, de dicha información al MSP aún se realiza mediante registros heterogéneos (en cuanto a la nomenclatura de cada técnica diagnóstica y tratamiento) y cuya calidad resulta insuficiente25.
Podría decirse que el motivo por el que las IAMC proveen gratuitamente dichas prestaciones es interno a cada institución, es decir, depende de la voluntad de cada IAMC. Se plantea esto porque a partir del decreto 292/012 de setiembre de 2012, se autorizó a las IAMC a solicitar un aumento especial de precios de algunas de sus tasas, así como a pasar a cobrar un precio por prestaciones que hasta entonces se proveían sin costo para el usuario. La voluntad de esta medida se basó en la situación de heterogeneidad de precios entre instituciones, heredada del momento en que se decretó la prohibición de crear nuevas tasas, en el año 2005. Vale aclarar que dicha medida implicó que el MSP analizara cada una de las solicitudes y resolviera, en caso de autorizar el aumento o creación, la cuantía autorizada, en base a una serie de criterios
24 Al basarnos en la observación de los precios máximos, cuando dicha cifra es cero, podemos afirmar
que se provee sin costo para la totalidad de los afiliados.
25
El MSP tiene previsto trabajar en esta problemática a través de la incorporación de las tasas
moderadoras, con un nomenclátor estándar derivado del PIAS, a los registros en línea con los que opera el Ministerio de Economía y Finanzas.
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establecidos previamente y que en todos los casos resultaron en precios inferiores a los promedios del sector.
Los estudios para los que se observa una mayor frecuencia de tasas a valor cero son: la psicoprofilaxis del parto (8 IAMC de Montevideo y 20 del interior), ciertos procesos de anestesiología y terapia del dolor (bloqueos e infiltraciones), algunos procedimientos quirúrgicos de otorrinolaringología (no se cobra en 8 IAMC de Montevideo y en 10 del interior), la micronarcosis (4 IAMC de Montevideo y en 12 del interior), el programa rehabilitación cardiovascular (se provee gratuitamente en 3 IAMC de Montevideo y en 12 del interior), la kinesioterapia a domicilio (en 3 IAMC de Montevideo y en 12 del interior) y el Non stress test para las embarazadas que lo requieran (estudio provisto gratuitamente en 12 instituciones, todas ellas del interior del país).
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Conclusiones
Las políticas de regulación de las tasas moderadoras de las IAMC implementadas en el período 2005-2012 se inscriben en un marco complejo de cambios, tanto en el modelo de financiamiento como en los modelos de atención y de gestión del sistema de salud. Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, prestadores integrales privados sin fines de lucro, ofrecen actualmente cobertura en salud a aproximadamente el 60% de la población uruguaya, con lo cual las medidas de control no sólo de los precios sino también de la forma en que se ofrecen las prestaciones, son determinantes cruciales del mejor acceso y mayor protección financiera de la población. En este sentido, la elaboración de las políticas de regulación de precios con participación del Ministerio de Economía y Finanzas y del Ministerio de Salud y su discusión en la Junta Nacional de Salud, procuran articular las diferentes dimensiones que aportan al cambio del modelo de atención, priorizando una estrategia de atención primaria en salud a la vez que involucrando a los diferentes actores del sistema en la responsabilidad sobre su sostenibilidad.
El presente trabajo asume que los mecanismos de costos compartidos pueden aportar a disminuir la demanda innecesaria de prestaciones de salud provocada por la presencia de riesgo moral en los mercados de salud y, por lo tanto, contribuir a una mayor eficiencia en la producción de servicios, liberando recursos que permitan avanzar en el objetivo de cobertura universal. Sin embargo, se reconoce la dificultad en determinar cuáles prestaciones son innecesarias y cuáles no, lo que implica un riesgo de que los copagos o tasas moderadoras se constituyan en barreras al acceso para una atención oportuna y necesaria, con el consiguiente impacto negativo en la salud de la población. A su vez, se parte de la premisa de que la equidad en el acceso es un principio básico y fundamental que debe estar presente en el diseño de las políticas, asegurando el ejercicio del derecho a la salud para toda la población. Desde esta perspectiva se realizó el análisis de precios de los diferentes tipos de tasas moderadoras y sus posibles impactos en la utilización de los servicios. Se procuró reconstruir la historia de los costos compartidos en nuestro país, a partir de los escasos antecedentes en la materia y las limitaciones en las fuentes de datos y de información disponibles, fundamentalmente con anterioridad al año 2005. A partir del inicio de la reforma de la salud en curso, se ha avanzado en la cantidad y calidad de las fuentes aunque persisten deficiencias