uso de los servicios de salud y los
resultados sanitarios: revisión
sistemática de los datos de países
de ingresos bajos y medios
Necesidad de la investigación
Las transferencias monetarias condiciona- das (TMC) consisten en pagos a los hogares a condición de que cumplan ciertos requisi- tos predeterminados en relación con la aten- ción sanitaria u otros programas sociales (figura 3.9). Los programas de TMC se han jus- tificado con el argumento de que los subsidios son necesarios para alentar el uso de los servi- cios de salud y el acceso a ellos por parte de la población pobre (64).
Los planes de TMC tienen por objeto dar un incentivo económico a los ciudadanos para que adopten comportamientos saludables, y para que aumenten la demanda y hagan mayor uso de los servicios de salud, reduciendo o elimi- nando así los obstáculos económicos al acceso. ¿Qué pruebas hay de que este planteamiento funciona?
Figura 3.8. Razón de mortalidad materna estimada en Kabezi (Burundi)
1990 1995 2000 2005 2011 2015 0 200 400 600 800 1 000 1 200 Año Raz ón de mor talidad mat erna (muer tes
por 100 000 nacidos viv
os) 1 100 1 100 1 000 910 800 275 208 Al final de 2011 Tendencias nacionales
Meta de Burundi para el 2015 con respecto al ODM 5 ODM: Objetivo de Desarrollo del Milenio. Nota: la razón de mortalidad materna fue de 208.
Reproducido de Tayler-Smith et al. (12), con autorización de la editorial.
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
Diseño del estudio
Mediante una revisión sistemática se evaluaron los datos disponibles sobre la eficacia de las TMC para mejorar el acceso a la atención (utilización de los servicios de salud) y los resultados sanita- rios, particularmente respecto de las poblacio- nes más pobres de los países de ingresos bajos y medios (13). En la revisión se incluyeron estu- dios realizados en el Brasil, Colombia, Hondu- ras, Malawi, México y Nicaragua.
Resumen de los resultados
En cuanto a la utilización de los servicios de salud, las TMC se asociaron con un aumento del 27% de las personas que se sometían a pruebas de detección del VIH (un estudio, Malawi), un aumento del 11% al 20% de los
niños que habían acudido a centros de salud el mes anterior, y del 23% al 33% de los menores de cuatro años que se sometían a consultas de carácter preventivo. Con respecto a los resul- tados antropométricos, se observaron efectos positivos en relación con el crecimiento de los niños, en particular un aumento de estatura de alrededor de 1 cm en niños de hasta cuatro años y una disminución de la probabilidad de retraso del crecimiento, sobrepeso o malnutri- ción crónica. En lo concerniente a otros resul- tados sanitarios, las madres comunicaron un descenso del 20% al 25% de la probabilidad de que los menores de tres años hubieran enfer- mado el mes anterior.
Se han obtenido nuevos datos más recientes sobre el efecto de las TMC a partir de un ensayo
Figura 3.9. Las tarjetas de identidad son parte integrante de los planes de transferencia monetaria condicionada de los programas de salud y educación
PNU
D
, B
ras
aleatorizado controlado realizado en una zona rural de Malawi. Se evaluó el efecto de los pagos monetarios en la reducción del riesgo de infec- ción por el VIH en mujeres jóvenes (65). En un grupo de niñas escolares y mujeres jóvenes de 13 a 22 años, se asignaron aleatoriamente pagos monetarios mensuales a unas y a otras no. Las beneficiarias de los pagos se subdividieron a su vez en dos grupos: las que los recibieron con condiciones (asistencia a la escuela el 80% de los días de clase durante el mes anterior) o sin condiciones (simplemente tenían que retirarlos en los puntos previstos). Los hogares recibieron cantidades que oscilaban entre US$ 4 y US$ 10, y la cuantía entregada a las niñas varió de US$ 1 a US$ 5. Entre las 1289 niñas reclutadas, la pre- valencia del VIH al cabo de 18 meses fue del 1,2% en el grupo que había recibido las trans- ferencias monetarias y del 3,0% en el grupo de control (riesgo relativo aproximado: 0,36; IC 95%: 0,14 a 0,91). La prevalencia del virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2) fue del 0,7% en el grupo que había recibido transferencias y del 3,0% en el grupo de control (riesgo rela- tivo aproximado: 0,24; IC 95%: 0,09 a 0,65). No se observaron diferencias entre los grupos que habían recibido transferencias condicionadas o incondicionadas en cuanto a la prevalencia del VIH o el VHS-2. Estos resultados ponen de manifiesto que el empoderamiento económico de las escolares podría tener efectos beneficio- sos en su salud sexual y reproductiva.
En el Brasil, un estudio ecológico a nivel de todo el país reveló que el aumento de la cober- tura del programa Bolsa Familia, un programa de alcance nacional de TMC a los hogares pobres que cumplen las condiciones impuestas en materia de salud y educación, estuvo íntima- mente asociado con la reducción de la mortali- dad (por todas las causas o por las relacionadas con la pobreza) de los menores de cinco años. La consolidación de la cobertura de este programa tuvo un efecto considerable en la mortalidad resultante de la malnutrición y las enfermeda-
des diarreicas en los menores de cinco años. Además, se comprobó que el programa había acrecentado la cobertura vacunal y el número de consultas prenatales de las madres y dismi- nuido las tasas de hospitalización de los meno- res de cinco años (66).
Hacia la cobertura sanitaria universal
Se dispone ahora de un volumen sustancial de datos que indican que las TMC, en ciertas cir- cunstancias, pueden tener efectos positivos en el estado nutricional y la salud al favorecer un mayor uso de los servicios sanitarios y promo- ver comportamientos saludables (13, 67–69). Sin embargo, los planes de TMC no funcionan nece- sariamente en todas partes. Su éxito depende de distintos factores, como la posibilidad de iden- tificar a los participantes con un identificador personal exclusivo (figura 3.9), y de contar con mecanismos eficaces y fiables para realizar los pagos. Los estudios hechos hasta la fecha también tienen sus limitaciones. Por ejemplo, los ensayos que revelan cambios de comportamiento a corto plazo no garantizan modificaciones de las actitu- des a largo plazo respecto de la salud. Es impor- tante a todas luces encontrar la combinación apropiada de incentivos y reglamentaciones que afecten tanto al suministro como a la demanda de servicios para que las TMC puedan mejorar la calidad de la atención en cualquier entorno (68). Este es un objetivo para nuevas investigaciones.
Conclusiones principales
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Los planes de TMC sirven como incen- tivos económicos para aumentar la demanda de servicios de salud y su utili- zación al reducir o eliminar los obstáculos económicos al acceso.■
Los estudios de varios países de ingresos bajos y medios revelan que los planes de TMC, en ciertas circunstancias, pueden acrecentar la utilización de los servicios de salud, consiguiéndose por ende mejores resultados sanitarios.Investigaciones para una cobertura sanitaria universal