Trastornos por consumo de substancias 1 Aspectos generales.

El consumo de substancias psicoactivas es un fenómeno histórico que se remonta a la noche de los tiempos. El consumidor busca, en los efectos de la substancia, efectos “placenteros” a corto plazo, efectos que son inseparables de los efectos adversos, no pretendidos, que afectarán al consumidor tanto de forma inmediata al consumo (pudiendo provocar incluso la muerte por intoxicación aguda) como a medio - largo plazo, relacionándose el consumo prolongado con efectos deletéreos sobre la biología del consumidor. Estos efectos “no buscados” se harán patentes, en función de la substancia concreta, a nivel de toda la economía, resultando particularmente relevante, por lo que a este trabajo se refiere, los efectos sobre el sistema nervioso central, que pueden cursar con manifestaciones cognitivas y comportamentales inadecuadas, así como induciendo una particular relación sujeto -substancia, el trastorno por dependencia, en el que la alteración de la neurobioquímica del sujeto es de tal entidad que éste precisa del consumo mantenido de la substancia para evitar la aparición de las desagradables manifestaciones del síndrome de abstinencia, caracterizándose por lo demás la dependencia por la necesidad de aumentar progresivamente las dosis de substancia en el marco del desarrollo de tolerancia a sus efectos (hasta, cierto es, un techo máximo)284.

Por otra parte, el consumo de substancias se presenta con frecuencia como comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, empeorando por lo general el pronóstico del cuadro clínico en su conjunto, como ocurre en el trastorno bipolar285. Esta comorbilidad es lo que se ha venido en llamar patología dual, concepto que ha venido adquiriendo entidad propia en los últimos años por recoger una situación, la comorbilidad entre un trastorno adictivo y otros trastornos psiquiátricos, que tiene una entidad específica por lo que se refiere a la gravedad clínica y social de los pacientes afectados: el cuadro clínico, como se ha dicho, tiene un peor pronóstico, requieren más hospitalizaciones psiquiátricas, muestran mayores tasas de desempleo y muestran más conductas violentas que sujetos que sólo están afectados por un trastorno por consumo de substancias u otro trastorno psiquiátrico de forma aislada286.

El consumo crónico de substancias psicoactivas se asocia con alteraciones neurobiológicas de entidad significativa. De esta forma, se ha documentado por ejemplo que en consumidores de cocaína se ponen de manifiesto la presencia de alteraciones a nivel del sistema dopaminérgico central y de deficiencias en la perfusión cerebral, alteraciones anatómicas que podrían explicar la presencia, en abusadores de cocaína, de deterioro cognitivo, impulsividad, desinhibición conductual, anhedonia o paranoidismo, en el contexto todo ello de un síndrome de hipofrontalidad287. Otras alteraciones neurofuncionales se han evidenciado en relación con consumo de opiáceos (disminución de actividad en córtex cingulado anterior, con reflejo en la ejecución de tareas y toma de decisiones) o en lo que respecta al consumo de cannabis (reducción de la actividad en córtex prefrontal dorsolateral y aumento a nivel del córtex cingulado anterior, con traducción a nivel de un aumento en los errores cometidos en la realización de tareas), señalándose la posibilidad, en relación al consumo de cannabinoides, que el deterioro funcional parece ser más intenso en aquellos sujetos en los que se inicia antes el consumo288, si bien algunos autores señalan que no se cuenta con pruebas suficientes como para soportar la afirmación de que sea el consumo precoz de cannabis per se el que induce estas alteraciones funcionales289. Se ha documentado, en población española, la asociación estadísticamente significativa entre el consumo de cannabis u otras drogas ilegales y la situación de desempleo, así como, en relación a los ocupados, en el sector de la construcción, sin que se hayan conseguido poner de manifiesto diferencias estadísticamente significativas en relación a la categoría ocupacional del trabajador (trabajadores de “cuello blanco” o de “cuello azul”)290.

El consumo de alcohol, sin duda por su carácter socializado, ha de tenerse siempre presente. El consumo de alcohol se ha asociado con mayores tasas de desempleo y con mayores dificultades para mantener un trabajo; contribuyen sin duda a estos resultados un peor rendimiento laboral, constatándose peores

resultados cuanto más grave es el consumo de alcohol y mejorando el rendimiento laboral con el tratamiento y lograda la abstinencia, no obstante lo cual, la empleabilidad parece disminuir de nuevo tras la fase de tratamiento activo291.

El objetivo del tratamiento en el caso de los trastornos por consumo de substancias es el mantenimiento de la abstinencia. No obstante, el grado de deterioro que muchos pacientes presentan hace que este objetivo sea inalcanzable, debiéndose plantear en esos casos un objetivo intermedio; intentar paliar las complicaciones médicas y sociales del consumo de substancias ilegales mediante la inclusión del paciente en un programa de reducción de riesgos y daños, circunstancia ésta relativamente frecuente en relación con el consumo de opiáceos, en los que el tratamiento sustitutivo con metadona oral evita el síndrome de abstinencia y las referidas complicaciones a costa de asumir la abstinencia como un objetivo no alcanzable (al menos, en el medio plazo).

Ya hemos revisado anteriormente la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y los trastornos por abuso de substancias, que es muy habitual, y debe considerarse además desde el análisis de la existencia de alteraciones en el control de impulsos; estas dificultades para el control de impulsos, además, se ha propuesto por algunos autores como uno de los criterios para evaluar la gravedad de un trastorno de la personalidad292.

1.4.6.2 Criterios de gravedad y especial gravedad.

Si bien no se enuncian, en las líneas de orientación de uso común en el INSS, criterios específicos en relación con el consumo de substancias, no debe ser esto causa para, que sin más, no pueda considerarse que la repercusión de estos trastornos pueda tener entidad suficiente como para requerir, por ejemplo, ingresos hospitalarios en relación con los ciertos casos para proceder a la desintoxicación293. En aquellos casos en los que se evidencie la presencia de comorbilidad física derivada del consumo de substancias, es evidente que ésta debe ser considerada, al igual que ocurre con los casos de patología dual, en los que debe considerarse, como se ha dicho, un peor pronóstico en general. En el caso de trastornos inducidos por substancias, habrá de examinarse la persistencia del trastorno en sí y la relación de éste con episodios de consumo o su evolución independiente.

Crisis que requieran ingreso.

Pueden producirse en el contexto de intoxicaciones agudas, que si son repetidas constituyen de por sí una limitación significativa, traduciendo la ineficacia del tratamiento por lo que respecta al mantenimiento de la abstinencia.

Graves trastornos en el control de impulsos.

Hemos aludido concretamente a la constatación de problemas en el control de impulsos en relación con el consumo de cocaína. La mayor o menor entidad del problema puede apreciarse, indirectamente, por las consecuencias de las actuaciones del sujeto (problemas policiales o problemas económicos entre otros posibles).

Conductas disruptivas reiteradas y síntomas constantes.

La existencia de una dependencia instaurada hace que la vida del toxicómano gire alrededor del consumo. La conducta está presidida por la búsqueda constante y a cualquier precio de la substancia objeto del consumo, ocasionando conductas disruptivas y, en general, una desestructuración de la conducta que tiene como primordial objetivo el mantenimiento a toda costa del consumo. Los intentos repetidos y fracasados de desintoxicación, recurriendo incluso al medio hospitalario, con imposibilidad de mantener al paciente en programas de control deberían llevar a confirmar la existencia de este criterio de gravedad.

Alteraciones cognitivas.

No específicamente recogidas en los procedimientos habituales, las hemos venido considerando en relación con todos los trastornos y, en lo que nos ocupa, puede ser preciso efectuar una evaluación específicamente dirigida a constatar su presencia o ausencia y su mensuración, especialmente en casos en los que se detecte un consumo precoz y prolongado en el tiempo. Los sujetos afectados por trastornos por dependencia han mostrado alteraciones neuropsicológicas en relación con procesos ejecutivos y emocionales, si bien parece claro que los distintos tipos de substancias objeto de abuso pueden tener distintos efectos sobre el sistema nervioso central294.