Trastornos somatomorfos.

El conjunto de trastornos que se agrupan bajo esta denominación tienen una característica común: la presencia de síntomas físicos que, si bien sugieren la existencia de una enfermedad médica, no encuentran explicación. La conclusión de que nos encontramos ante un trastorno somatomorfo conlleva la asunción de que las manifestaciones sintomáticas que presenta el paciente no son simuladas y responden, de alguna manera, a manifestaciones físicas de trastornos psíquicos.

Si bien se ha aludido ya a que es difícil, desde el actual estado del conocimiento, sostener la dicotomía enfermedad psíquica - enfermedad física, lo cierto es que, desde los modelos psicodinámicos que Freud iniciara, la manifestación de la conflictividad psíquica mediante síntomas extrapsíquicos ha ocupado un papel nada desdeñable en la práctica psiquiátrica habitual. Según estos modelos psicodinámicos, la somatización del conflicto psíquico se comporta como un mecanismo de defensa ante experiencias crónicas de ansiedad que no pueden contenerse eficazmente; la manifestación somática del conflicto psíquico se comportaría así como un mecanismo de defensa ante el estrés196. El recurso a este mecanismo de defensa, evidentemente desadaptativo, parece vinculado a perfiles de sujetos que no disponen de herramientas de afrontamiento “más sofisticadas” (y más eficaces, por cierto), habiéndose por lo demás identificado que diferencias entre distintos ámbitos culturales son relevantes en cuanto a la prevalencia del trastorno197. Se describen en relación con estos trastornos una serie de experiencias infantiles que han modelado un patrón disfuncional de respuesta; entre ellas, la experiencia de la enfermedad como elemento compensador de las carencias afectivas (proporcionando mayor expresión del afecto paterno hacia el niño enfermo) y la evitación de situaciones escudándose en la situación de enfermedad. Estas experiencias proporcionan un aprendizaje “disfuncional”, de forma que en la edad adulta la “enfermedad” se emplea (desde luego de forma inconsciente) como mecanismo para lograr afecto o evitar el afrontamiento de situaciones que se presentan psicológicamente como conflictivas198.

El hecho de que los síntomas que describen los pacientes no encuentren una explicación con arreglo a los planteamientos habituales de la medicina asistencial no quiere decir, en absoluto, que estos síntomas carezcan de un mecanismo fisiopatológico que pueda explicarlos; si acaso será preciso señalar que la fisiopatología de los mismos es más compleja que la que se encuentra

detrás de otros trastornos que responden mejor al modelo biomédico. De esta forma, la conexión entre ansiedad y síntomas físicos de difícil explicación habrá que buscarla en las íntimas conexiones entre las emociones y los circuitos neuronales que, enraizados en las estructuras más primitivas del cerebro, están implicados en la percepción de sensaciones anómalas o dolorosas que están presentes en estos pacientes. El modelo de la amplificación somatosensorial, que pretende explicar cómo el organismo del paciente que sufre este tipo de trastornos interpreta distintas sensaciones corporales como molestas, intrusivas, disruptivas, etc, mientras que para el sujeto sano son irrelevantes o, simplemente, inexistentes. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con patrones de disfunción que han podido identificarse en determinadas áreas de córtex prefrontal, la ínsula, o el núcleo estriado, y que a su vez, parecen estar relacionadas con la neuroplasticidad que se desarrolla en el contexto de traumas en etapas precoces de la vida y los efectos neuromoduladores de ciertas citoquinas199. Por otra parte, han podido evidenciarse cambios en los patrones de actividad cerebral en sujetos diagnosticados de trastornos somatomorfos sometidos a psicoterapia de corte dinámico; la mejoría en los síntomas tras el tratamiento psicoterapéutico se pudo correlacionar con una mayor actividad neuronal en el giro parahipocampal200.

En este contexto neurobiológico, no es extraño que la comorbilidad con otros trastornos en cuya patogenia parecen estar implicada estas áreas cerebrales, y así, cuando se han pretendido estudiar de forma aislada las alteraciones en el SPECT que podrían estar relacionadas con los trastornos somatomorfos, ha sido necesario recurrir a diseños en los que se trataba de excluir la comorbilidad psiquiátrica201.

En la práctica psiquiátrica habitual, estos trastornos suelen ocupar un segundo escalón de importancia en lo que a la preocupación del clínico atañe. Efectivamente, no se sitúan en el nivel de atención que requieren los denominados trastornos mentales graves (como puedan ser el trastorno depresivo mayor, bipolares y trastornos psicóticos, fundamentalmente), si bien la discapacidad asociada a algunos trastornos de este grupo no es nada desdeñable202.

El abordaje de estos trastornos, desde el punto de vista de la psicoterapia (cognitivo - conductual) ha demostrado, por otra parte, resultados favorables en cuanto a la mejoría del rendimiento psicosocial en general de los pacientes y, en particular, la disminución de días de incapacidad laboral203.

Desde el punto de vista de la discapacidad laboral, numerosos estudios han logrado documentar la asociación entre trastornos somatomorfos y la aparición de discapacidad laboral. Así, un trastorno somatomorfo persistente se asocia

con un riesgo aumentado de causar una incapacidad laboral permanente204, así como con ausencias prolongadas del trabajo por causas de salud205, si bien es preciso considerar además el impacto funcional de la comorbilidad habitual en estos trastornos, particularmente de la comorbilidad psiquiátrica (trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos y por abuso de substancias, así como trastornos de la personalidad206,207), que contribuye desde luego a que se identifique su asociación con más y más prolongadas ausencias del trabajo208. La asociación entre trastornos depresivos, ansiedad y somatización es de carácter cualitativo, pero también cuantitativo; a mayores niveles de ansiedad y depresión se asocian mayor intensidad de síntomas somáticos “médicamente inexplicados”209, cuestión ésta que habrá de tenerse en cuenta a la hora de considerar la valoración de los cuadros de ansiedad o depresión (en función de si existen o no síntomas de somatización). Puede afirmarse pues que la discapacidad derivada de los cuadros de somatización tiene por sí sola trascendencia en cuanto al deterioro funcional que puede atribuírsele, y además, que tal trascendencia sigue siendo relevante incluso cuando se toman en cuenta, de forma diferenciada, los efectos de la comorbilidad asociada (sea ésta psiquiátrica o no)210.

La evolución del trastorno, previsiblemente, irá ligada a la presencia e intensidad de los factores estresantes a los que se vea sometido el paciente; sus dificultades de afrontamiento condicionarán el mantenimiento de la clínica, la intensidad de los síntomas y, por tanto, la discapacidad que de ellos deriva. Podremos encontrar pues cuadros agudos, de curso autolimitado, que aparecen en el contexto de la respuesta ante un factor estresante relativamente intenso para el sujeto; y frente a éste, procesos de duración persistente en el tiempo, que puede incluso “durar toda la vida”, en conexión con el concepto de personalidad disfuncional.

Se puede pues hablar de una serie de factores predisponentes (antecedentes familiares en el contexto de un trastorno con raíces genéticas, determinadas experiencias infantiles que condicionan el aprendizaje de respuestas disfuncionales ante factores estresantes), factores sobre los que inciden los efectos de acontecimientos vitales estresantes y que desencadenan la sintomatología. Además, en el caso de los procesos de curso crónico podremos identificar mantenedores de la cínica, entre los cuales ha de ubicarse la actuación iatrogénica derivada de extensos procesos diagnósticos en respuesta a las quejas somáticas persistentes o la adopción de un rol de enfermo con ganancia secundaria en el entorno del paciente211.

Desde el punto de vista del tratamiento, un objetivo será mejorar las estrategias de afrontamiento del paciente; el problema no está en la presencia del estresante, sino en el efecto que produce en el paciente. La psicoterapia

cognitivo conductual se ha mostrado eficaz y el tratamiento antidepresivo parece que puede mejorar la clínica depresiva asociada212,213. Será preciso por tanto considerar estos aspectos y la evolución previsible a la hora de establecer el momento de considerar el cuadro como estabilizado para poder valorar la repercusión funcional en relación a una eventual incapacidad; qué factores pueden identificarse como predisponentes, desencadenantes y aquellos que puedan estar detrás del mantenimiento de la clínica, así como hasta qué punto se encuentra enquistado este patrón de respuesta disfuncional.

En lo que respecta a la repercusión laboral del trastorno, es preciso tener presente que la aparición o exacerbación de síntomas se asocia con situaciones estresantes que el paciente no es capaz de manejar de forma más adaptativa; como se dijo, el síntoma somatomorfo es consecuencia de la incapacidad de afrontar, de forma adaptativa, el estrés al que está sometido el paciente. Así, se ha descrito como los acontecimientos vitales estresantes pueden precipitar la aparición de cuadros de somatización, y también (y muy relevante a los efectos que nos ocupan) que estos cuadros son más habituales en aquellos pacientes que tienen alguna ganancia secundaria214. Las quejas físicas estarán pues, junto con los problemas derivados de la comorbilidad asociada psiquiátrica asociada, detrás de las ausencias al trabajo.

El problema de la valoración de la capacidad laboral en este tipo de trastornos pasa pues por considerar las manifestaciones orgánicas del trastorno (que el paciente vive como reales; no tienen nada que ver con manifestaciones “simuladas”), de las cuales sin duda, la más típica va a ser el dolor, limitaciones que habrán de contextualizarse en el cuadro psicopatológico que en conjunto presente el trabajador, y en particular, la intensidad del estrés subjetivo que la actividad laboral o los factores estresantes extralaborales que en un momento dado inciden en el paciente, así como las estrategias de afrontamiento de que el sujeto disponga para resolver la conflictividad de forma adaptativa. Las oscilaciones en el tiempo de la intensidad del estrés a que viene sometido el sujeto podrá estar en el origen de procesos de IT, pero, ¿cabe plantearse una eventual IP en relación con estos trastornos? En el bien entendido de la imposibilidad de disociar los efectos discapacitantes de los trastornos somatomorfos de los derivados de su comorbilidad psiquiátrica, no hay motivo para, a priori, considerar que estos cuadros están fuera de la consideración de una eventual IP, si bien ésta parece debe quedar reservada para aquellos casos de curso grave y crónico, según se recoge en las indicaciones al respecto que establece el Manual de actuación para médicos del INSS114.

En cualquier caso, en aquellos casos en los que la persistencia de la clínica conlleva aparentemente una repercusión funcional importante, sería necesario investigar la situación premórbida del trabajador; la importancia que en la

génesis del proceso parecen ocupar factores ya presentes en el inicio de la edad laboral (experiencias de la infancia, factores genéticos) habrán de llevarnos a la pregunta de por qué ahora (y no antes) aparece una clínica lo suficientemente importante como para tener una repercusión funcional que se presenta en este momento como incapacitante. En otras palabras; habrá que intentar aproximarse a la intensidad del factor desencadenante y a la “ganancia secundaria” que pudiera ahora estar presente (considerado en todo momento que el diagnóstico del que estamos hablando excluye toda “manipulación consciente” del síntomas y que el concepto de “ganancia secundaria” trasciende a la obtención o no de prestaciones económicas). Si efectivamente estamos ante un cuadro cronificado, enquistado, característico de un sujeto cuyo patrón de conducta ha venido siendo marcadamente disfuncional en el tiempo, lo habitual será encontrar procesos previos de incapacidad temporal más o menos prolongado en relación con sucesos vitales estresantes previos. Pude resultar útil la aproximación a la patobiografía del sujeto215; el análisis de sus respuestas en los distintos momentos del ciclo vital (episodios de crisis y cómo se resolvieron) puede ser útil para aproximarnos a la capacidad adaptativa del sujeto y, por tanto, para aventurar un pronóstico en relación con la situación actual.

En el capítulo correspondiente, el “Blue Book” toma en consideración, para poder verificar el criterio de gravedad requerido, en primer, lugar, la cronicidad del cuadro. La persistencia de síntomas que inducen a la búsqueda continuada de asistencia sanitaria de forma tal que esta conducta altera de forma significativa el funcionamiento del sujeto o, en su caso, la afectación (sin causa orgánica que la justifique) de la visión, el oído, el habla, la motilidad (paresia, movimientos anormales) o alteraciones en la percepción.

Además de lo anterior, es preciso tener presente que los pacientes con síntomas somatomorfos refieren con frecuencia dificultades en la concentración, deterioro de la memoria reciente, alteraciones que se han relacionado con el deterioro funcional de la atención y memoria en estos sujetos en relación con controles, mostrando las baterías neuropsicológicas deterioro comparativo de la memoria semántica, memoria episódica verbal y tareas visuoespaciales216. Estas alteraciones pueden contribuir significativamente a explicar los problemas de rendimiento psicosocial que experimentan estos pacientes.

1.4.3.1 Trastorno de somatización.

Se caracteriza por la presencia de multitud de síntomas somáticos, recurrentes; clínicamente significativos para el que los presenta (busca atención médica para tales síntomas), y que no encuentran una explicación completa en ningún patrón de enfermedad médicamente recognoscible. La elevada comorbilidad del trastorno de somatización con otros trastornos psiquiátricos

(trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno distímico o trastorno por abuso de substancias; fundamentalmente) ha sido puesta de manifiesto en distintos estudios217,218, lo que puede llevar a plantearnos la cuestión de si la somatización es un auténtico trastorno autónomo o, por el contrario, es una manifestación de un complejo más amplio dentro del espectro de las alteraciones del humor y los trastornos de ansiedad219.

1.4.3.2 Trastorno somatomorfo indiferenciado.

Se recurre a este diagnóstico ante la presencia de síntomas físicos que se consideran inexplicados desde el punto de vista de que no se logra hallar base orgánica que los justifique, pero que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno por somatización.

Se ha logrado documentar, en mujeres de Omán (téngase presente la

importancia a aludida del contexto cultura en relación con estos trastornos), que aquellas que cumplían criterios diagnósticos de este trastorno, además de las manifestaciones sintomáticas que sirvieron de base para el diagnóstico del trastorno, presentaban deterioro en diversas áreas del funcionamiento neuropsicológico: la función ejecutiva y la memoria de trabajo, que se mostraban deterioradas en relación con los sujetos control220, cuestión ésta que

debe llevarnos, al menos, a plantear la posibilidad de que las alteraciones neurobiológicas que subyacen a los síntomas somatomorfos estén relacionadas con las áreas correspondientes a estas funciones y que la repercusión funcional del trastorno pueda llegar aún más allá del mero síntoma somatomorfo.

1.4.3.3 Trastorno de conversión.

El trastorno de conversión o trastorno conversivo se caracteriza, según los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV-TR42, por la presencia de síntomas motores o sensoriales que sugieren la posibilidad de un trastorno neurológico o una enfermedad médica, posibilidad que se ha descartado mediante los estudios oportunos. Los propios criterios diagnósticos exigen que se pueda identificar un factor desencadenante de los síntomas o de la exacerbación de síntomas preexistentes.

Parece identificarse en los sujetos que presentan este trastorno una tendencia a agruparse en colectivos con baja formación académica y bajo estatus socioeconómico, a los que hay que añadir la elevada presencia de trastornos de la personalidad todo ello en conexión con escasas estrategias de afrontamiento ante acontecimientos vitales estresantes221.

1.4.3.4 Trastorno por dolor.

La influencia de los factores psíquicos en la percepción del dolor es de sobra conocida y documentada222,223. La experiencia del dolor puede variar de un

sujeto a otro, cualitativa y cuantitativamente, así como en su impacto funcional, en función de estos factores. A este respecto, cuando el dolor está causado por una enfermedad médica no se debe establecer el diagnóstico en el eje I (no puede hablarse de trastorno por dolor); podría codificarse en el eje III. Para establecer este diagnóstico es preciso que los factores psicológicos se identifiquen como los principales responsables en la iniciación, intensificación o mantenimiento del dolor.

Hablaremos pues de trastorno por dolor somatomorfo, acorde con la definición efectuada en el DSM-IV-TR42, cuando estamos ante un cuadro de dolor crónico, persistente, en una o más localizaciones, que no puede ser explicado por un trastorno físico o proceso fisiológico, siendo habitual que se desarrollen conductas de búsqueda activa de ayuda sanitaria, con resultados infructuosos en lo que a lograr una mejoría clínica se refiere, y con frecuentes desencuentros en la relación médico-paciente. En estos pacientes, parecen identificarse alteraciones relevantes en el procesamiento y regulación de las emociones224. No obstante esta definición, lo cierto es que el desarrollo de las técnicas de neuroimagen están permitiendo hoy día poner de manifiesto la presencia de alteraciones en el funcionamiento de ciertas estructuras neurológicas que podrían estar en relación con la patogenia del dolor que, aparentemente, no está relacionado con cuadro orgánico que lo justifique, y así, se han identificado cambios estructurales que afectan a circuitos del sistema límbico que podrían estar implicados en la patogenia del trastorno por dolor, cambios por otra parte semejantes a los que pueden encontrarse en trastornos como la fibromialgia o la lumbalgia crónica225,226, cuestión ésta que podría llevar a plantearnos si, efectivamente, la consideración de estas entidades como diferenciadas es adecuada. Podría suceder que trastornos como la fibromialgia, cuya explicación patogénica parece ahora encontrar mejor acogida en el paradigma de alteraciones en mecanismos de regulación central del dolor que en explicaciones basadas en alteraciones periféricas de la percepción del dolor, y el trastorno por dolor somatomorfo, pudieran presentar mecanismos patogénicos, e incluso etiológicos, comunes, y que incluso podrían estar relacionados con la vivencia de acontecimientos vitales estresantes durante la infancia227 , implicándose la exposición a estos acontecimientos en la modulación del desarrollo de estas estructuras en esta etapa de la vida.

1.4.3.5 Trastorno somatomorfo indiferenciado.

_{Es el más frecuente; la presencia de síntomas de la esfera somática no}

permite establecer un patrón concreto en relación con otros trastornos más definidos (síntomas inespecíficos como el cansancio o la debilidad muscular), si bien resulta claro que permanecen médicamente inexplicados. Se presenta pues como un diagnóstico “de recogida” ante la imposibilidad de emitir otro

diagnóstico. En este diagnóstico se Incluiría también, por ejemplo, la pseudociesis.

1.4.3.6 Criterios de gravedad y especial gravedad.

Siguiendo la línea de exposición que venimos trazando, según el esquema de los protocolos al uso, podrían ser aplicables a estos trastornos, además de la valoración específica de la comorbilidad, la existencia o ausencia de grave alteración en la capacidad de relación interpersonal y comunicación, así como la grave repercusión sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento o la aparición de conductas disruptivas reiteradas. En estos sujetos, la adopción crónica de un rol de enfermo puede suponer una organización de la persona alrededor de lo que se vive como una situación de enfermedad, puede tener una repercusión funcional significativa sobre la conducta y relación interpersonal, en muchas ocasiones, en el contexto de un grupo familiar desestructurado228. Estos criterios habrán de ser valorados a la luz de la estabilidad del cuadro clínico y de la aparición de descompensaciones ante la exposición a lo que el trabajador pueda vivir como estresantes ambientales, estén éstos en el ámbito laboral o fuera de él.

No se menciona específicamente como criterio para evaluar la gravedad del