estructurales en población pediátrica con ITU
8. Diagnóstico clínico de la ITU
9.3. Pruebas diagnósticas en orina
9.3.4. Validez diagnóstica de la citometría de flujo
Se encontraron 10 estudios que evalúan la validez de distintos dispositivos de citometría de flujo (Sysmex UF-100 y UF-1000, IrIS IQ ELITE y BACSyS-40i) sobre muestras de orina procedentes de población general y que incluían algunas muestras de pacientes pediátricos. Ninguno de los es- tudios describe los resultados para la población pediátrica por separado; algunos de ellos, además, presentan importantes limitaciones metodológi- cas. En conjunto, la validez de los distintos parámetros ofrecidos por la ci- tometría de flujo no mejora lo observado en el examen microscópico y la tira reactiva. Aunque varios de los estudios han sugerido que la ausencia de bacteriuria y leucocitos en la citometría sería un resultado lo suficiente- mente sensible como para descartar el diagnóstico de ITU, los resultados observados no permiten realizar una estimación fiable de la sensibilidad aplicable a la infancia, por lo que resulta arriesgado decidir en base a esos resultados la necesidad o no de realizar urocultivo, aunque podría ser infor- mación útil para aplazar el inicio de tratamiento antibiótico150-159.
Estudios de pruebas diagnósticas III
9.3.5. Otras comparaciones
Una rS incluida en la GPC del NICE, a partir de 5 estudios diferentes, va- lora la validez de la combinación de distintos parámetros en tira reactiva frente a urocultivo como estándar de referencia. Cuatro estudios evalúaban una combinación diferente de parámetros cada uno: nitritos, sangre o pro- teína positiva; nitritos, sangre o LE positiva; nitritos, sangre y LE positiva; nitritos, LE o proteínas positiva; y 2 estudios evaluaban la combinación de nitritos, LE y proteínas positivas. La rS concluye que la información resul- ta insuficiente para extraer conclusiones y que se necesitan más estudios en la evaluación de la combinación de nitritos, LE y proteínas positivas, ya que esta combinación presentaba en uno de los estudios S 96%, E 99%, CPP 69,2 y CPN 0,04; y en el segundo estudio, S 89%, E 72%, CPP 3,1 y CPN 0,1711. rS de estudios de pruebas diagnósticas II
Una rS incluida en la GPC del NICE, analiza a partir de 8 estudios la vali- dez del cultivo en lámina para el diagnóstico de ITU, comparado con el cultivo convencional. La mayoría de los estudios incluidos en la rS presen- tan una serie de limitaciones metodológicas (población no representativa, no incluyen información sobre si ha habido enmascaramiento, no incluyen información detallada sobre el estándar de referencia o sobre el test índi- ce). Los resultados de la rS muestran para el cultivo en lámina un CPP agrupado de 14,6 (IC95% 6,7 a 31,8) y CPN agrupado 0,23 (IC95% 0,14 a 0,39). Los resultados de los distintos estudios mostraban significativa hete- rogeneidad, tanto para los CPP como para los CPN (p < 0,001)11.
rS
de estudios de pruebas diagnósticas II
Un estudio incluido en la GPC del NICE evalúa el rendimiento del culti- vo en lámina realizado en 5 centros de atención primaria, en condiciones de práctica clínica diaria y en función del tiempo de incubación (24 horas frente a 48 horas). El estudio muestra S 73% (IC95% 66 a 80) y E 94% (IC95% 88 a 98) para el cultivo en lámina después de 24 horas de incuba- ción. La validez del cultivo en lámina era peor cuando se realizaba en condiciones de práctica diaria que cuando se realizaba en condiciones de experimentación11.
Estudio de pruebas diagnósticas II
Consideraciones adicionales tenidas en cuenta por el GEG a la hora de realizar las recomendaciones, atañen a aplicabilidad del volumen de la evidencia y a su relevancia e impacto. Se ha tenido en cuenta que, a pesar de que las pruebas diagnósticas evaluadas y los pacientes de los que proceden las muestras analizadas son equiparables y representati- vos de lo que encontramos en nuestro medio, puede haber diferencias entre el tipo de muestras analizadas en los estudios evaluados y las empleadas en nuestra práctica clínica (mayoritariamente recogidas con técnicas no estériles), que originarían modificaciones en la validez de los parámetros y por lo tanto en las probabilidades pre y posprueba, por lo que los cálculos de probabilidades resultantes deberían adaptarse a nuestros escenarios clínicos.
En relación a la relevancia de las conclusiones sobre la menor validez de la tira reactiva en los menores de 1-2 años, el grupo ha tenido en cuenta que se basan en los resultados de 2 estudios de pequeño tamaño y que sus resultados podrían estar más relacionados con la calidad de las muestras de orina que con la edad. Lo mismo podría ocurrir en el reanálisis realizado por la GPC del NICE11 para comparar la tira reactiva y la microscopía.
Con respecto al cultivo en lámina, el GEG decidió no trasladar la evidencia revisada a las recomendaciones por tratarse de una prueba que no se emplea en nuestra práctica clínica y que no sustituye ni a las pruebas rápidas ni al urocultivo de referencia.
El GEG considera por tanto que la utilidad de las pruebas diagnósticas disponibles queda condicionada a la consideración de la prevalencia o probabilidad preprueba de ITU en cada escenario clínico. Cualquier decisión sobre el diagnóstico de ITU, sobre la realización o no de urocultivo y sobre el inicio o no de tratamiento antibiótico empírico debe adaptar- se a la situación clínica del paciente.
Así mismo, puede ocurrir que el resultado de las pruebas sea negativo, a pesar de la sinto- matología clínica del paciente. En ese caso es necesario llevar a cabo revaluación de los datos clínicos, por si fuese necesaria la repetición de alguna prueba diagnóstica o adoptar una decisión terapéutica en base a la situación clínica del paciente.
Resumen de la evidencia
II La presencia de nitritos en tira reactiva de orina incrementa la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 10)11.
II La ausencia de leucocitos en tira reactiva de orina reduce la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN cercano a 0,20)11.
II
La presencia combinada de ambos parámetros (nitritos y leucocitos) en tira reac- tiva de orina aumenta todavía más la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 20), aunque no permiten una seguridad diagnóstica abso-
luta11,149.
II
La ausencia simultánea de ambos parámetros (nitritos o leucocitos) en tira reacti- va de orina disminuye todavía más la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo, aunque no permiten una seguridad diagnóstica absoluta (CPN ≤ 0,20)11,149.
II
La presencia o ausencia de bacteriuria en el examen microscópico de orina incre- menta o disminuye la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 10 y CPN < 0,20)11.
II La ausencia de leucocitos en el examen microscópico de orina reduce la probabili-dad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN < 0,30)11.
II
La presencia combinada de ambos parámetros (bacteriuria y leucocitos) en el exa- men microscópico de orina aumenta la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 20)11.
II
La ausencia simultánea de ambos parámetros (bacteriuria o leucocitos) en el exa- men microscópico de orina disminuye la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN cercano 0,10)11.
II
La tira reactiva (leucocituria más nitritos) ofrece mejores CPP en mayores de 2 años de edad que en menores de 2 años de edad: CPP 27,1 (IC95% 11,44 a 64,21), frente a CPP 6,24 (IC95% 1,14 a 34,22)11.
II
No hay diferencias en la determinación de leucocituria mediante tira reactiva o microscopía. La determinación de bacteriuria mediante microscopía con tinción de Gram es el test aislado que da mejores resultados, y puede orientar además en la selección de tratamiento antibiótico149.
III
No existe información suficiente para establecer la validez y utilidad de la citometría de flujo para el diagnóstico de la ITU en la infancia, y cabe esperar que los distintos parámetros de la misma presenten indicadores de validez similares a los de los pará- metros equivalentes de la tira reactiva o el examen microscópico. La ausencia de bacteriuria y leucocituria en un examen con citometría de flujo implica un bajo ries- go de ITU; no obstante, este resultado no permite descartarla con seguridad150-159.
Recomendaciones
B En lactantes menores de 3 meses con sospecha de ITU, se recomienda la realización de un examen microscópico de orina con tinción de Gram urgente y urocultivo.
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de examen microscópico de orina, o en su defecto tira reactiva y urocultivo. Si existe una alta sospecha clínica de ITU o el paciente tiene riesgo de enfermedad grave, estas pruebas se realizarán de forma urgente.
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tras la recogida de urocul- tivo si presentan bacteriuria o nitritos positivos en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical).
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con riesgo de en- fermedad grave (lactantes con fiebre sin foco), se recomienda el inicio de trata- miento antibiótico tras la recogida de urocultivo, ante la presencia de bacteriuria o nitritos o leucocituria en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical).
B
En pacientes mayores de 2 años y que controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de tira reactiva en la orina; solo en los casos dudosos y en función de su disponibilidad se recurrirá al examen microscópico de orina. B
En pacientes mayores de 2 años, si existe una alta sospecha clínica de ITU (síntomas específicos con presencia de nitritos, o de bacteriuria, con o sin leucocitos), se reco- mienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tras la recogida de urocultivo.
B
En pacientes mayores de 2 años, ante la presencia solamente de leucocitos en ori- na, se recomienda la realización de urocultivo, valorando el inicio de tratamiento antibiótico en función de la verosimilitud de los síntomas y la situación clínica del paciente.
B En pacientes mayores de 2 años, si la orina no presenta leucocitos ni nitritos y la clínica es inespecífica, no se recomienda urocultivo ni tratamiento. Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya disponibi- lidad de hacerlo. Es especialmente necesario en los siguientes casos: