Ordonnance Collective
Initiation des thérapies de support pour la prévention et le traitement des effets indésirables reliés aux
anticancéreux
No : OC-197
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Émise le: 2019-03-11 Révisée le : à venir Prochaine révision : 2022
Professionnels habilités
Pharmaciens œuvrant à la clinique d’oncologie ambulatoire
Secteur d’activité visé
Clinique d’oncologie ambulatoire
Clientèle visée
Usagers adultes inscrits ou admis recevant une thérapie anticancéreuse
Indications
Prise en charge des effets indésirables reliés aux thérapies anticancéreuses
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Nausées et vomissements-
Rash / prurit-
Diarrhées-
Constipation-
Dyspepsie-
Hoquet-
Insomnie-
Candidose oro-pharyngée ou mucosite-
Douleurs (arthralgies, myalgies, douleurs osseuses et/ou neuropathiques)-
Diabète débalancé suite à une corticothérapie- Débalancements électrolytiques - Prévention ostéoporose
- Prévention pneumocystis jiroveci
Contre-indications
- Usager dont la prise en charge des effets indésirables ou des symptômes est sous la responsabilité unique du médecin traitant.
- Traitement actif contre le cancer terminé depuis plus de 2 mois - Diarrhées : plus de 4 selles par jour
- AINS : antécédent hémorragie gastro-intestinale, plaquettes inférieures ou égales à 100x109/L, DFGe inférieur 30 mL/min/1,73m2, myélome multiple
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Interventions diagnostiques ou thérapeutiques
Les thérapies de support ci-bas sont à titre indicatif et peuvent être modifiées en fonction des nouvelles données disponibles dans les lignes directrices des thérapies contre le cancer. Le choix du médicament par le pharmacien pour une condition ciblée doit tenir compte du contexte clinique, du traitement anticancéreux, des interactions médicamenteuses ainsi que des précautions et contre-indications.
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Nausées et vomissements (antiémétiques) :o Prochlorpérazine 10 mg p.o. ou i.r. q 4 h prn
o Aprépitant 125 mg p.o. pré-chimiothérapie et 80 mg die pour 2 jours post chimiothérapie o Haloperidol 0,5 - 2 mg p.o. aux 4 à 6 heures prn
o Olanzapine 2,5 - 10 mg p.o. par jour id à bid prn ou regulier o Dexaméthasone 2 - 16 mg p.o. par jour id à qid
o Méthylprednisolone 4 – 16 mg p.o. id à bid
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Rash / prurit :o Minocycline 100 mg p.o. id à bid
o Bétaméthasone valerate crème 0,05 % application locale bid prn (ou autre corticostéroïde topique de puissance équivalente ou moindre)
o Cetirizine 10-20 mg p.o. id à bid prn o Diphenhydramine 25-50 mg p.o. qid prn o Hydroxyzine 10-25 mg p.o. qid prn - Diarrhées (moins de 4 selles par jour) :
o Lopéramide 2 à 16 mg p.o. par jour prn - Constipation (laxatif) :
o PEG 3350 17-34 g p.o. id à bid prn o Glycerine suppositoire i.r. q 3 jours prn o Dulcolax 10 mg i.r. q 3 jours prn o Sennosides 8,6-17,2 mg p.o. id à bid prn o lavement i.r. prn
- Dyspepsie (antiacides et agents de la motilité gastro-intestinale) : o Pantoprazole 40 mg p.o. id à bid
o Dexlansoprazole 30-60 mg p.o. id o Ranitidine 150-300 mg p.o. id à bid o Maalox 15-30 mL p.o. id à qid prn o Domperidone 5-10 mg p.o. id à tid prn o Metoclopramide 5-10 mg p.o. id à tid prn
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Hoquet :o Chlorpromazine 12,5 - 50 mg p.o. tid à qid prn o Baclofen 5 -10 mg p.o. tid prn
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Interventions diagnostiques ou thérapeutiques (suite)
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Insomnie :o Zopiclone 3,75-7,5 mg p.o. hs prn o Quétiapine 12,5-100 mg p.o. hs o Trazodone 25-150 mg p.o. hs o Mirtazapine 7.5-15 mg p.o. hs
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Candidose oro-pharyngée ou mucosites :o Nystatine 500 000 unités en gargarisme tid à qid x 7 à 14 jours o Fluconazole 100-400 mg p.o. id x 7 à 14 jours
o Rince-bouche oncologie 15 mL p.o. id – qid prn
o Perborate de sodium (Amosanmd) 1 sachet dans 30 mL d’eau en gargarisme id à qid prn
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Douleur (arthralgies, myalgies, douleurs osseuses ou neuropathiques) :o Acétaminophène 325-1000 mg p.o. q 4 à 6 h prn o Naproxen 250-500 mg p.o. id à bid prn
o Celecoxib 100-200 mg p.o. id à bid prn o Nortriptyline 10 -150 mg p.o. id hs
o Pregabaline 25–600 mg p.o. par jour id à tid o Gabapentine 1000-3600 mg p.o. par jour id à qid
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Diabète débalancé pendant une corticothérapie :o Échelle insuline ultra-rapide standardisée de l’Institut tid pendant la corticothérapie
o Repaglinide 0,5-4 mg p.o. bid à qid selon le nombre de repas, pendant la corticothérapie. Dose max : 16 mg/jour.
- Débalancements électrolytiques (valeur sous la cible – aviser médecin si désordre électrolytique sévère nécessitant voie i.v.) :
o Magnesium 100-500 mg p.o. id à tid (magnésium élémentaire) o Calcium 500 mg p.o. id à bid
o Potassium : K-Durmd 20-40 mEq p.o. id à bid ou Micro-Kmd 16 mEq p.o. id à bid
o Phosphate de sodium (comprimés effervescents de 500 mg ou 16 mmol) 16-60 mmol (500 mg – 2 g) p.o. par jour
Surveillance électrolyte 1 semaine plus tard puis selon pharmacien pendant le traitement antinéoplasique et jusqu’à 2 mois après la fin du traitement. Par la suite, suivi électrolyte par le pneumologue si traitement poursuivi.
- Prévention ostéoporose :
o Calcium 500 mg p.o. bid
o Vitamine D 400 à 1000 unités p.o. par jour ou 10 000 unités une fois par semaine - Prévention pneumocystis carinii :
o TMP/SMX DS 800/160 mg p.o. 3 fois par semaine ou 400/80mg p.o. id
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Activités réservées
Initier, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées
Références
Outils cliniques : S/O Bibliographie :
National Comprehensive Cancer Network (NCCN);
Groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ);
BC Cancer Agency (BCCA);
Ontario Cancer Care (OCC);
ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Management of toxicities from immunotherapy: Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up;
ASCO Practice and guidelines
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Élaborée par :
M. Pierre-Yves Gagnon, pharmacien Mme Julie Racicot, pharmacienne Révisée par (lors de la mise à jour) :
Personnes consultées (dernière version) : Mme Amélie Bouchard, pharmacienne M. Jimmy Côté, pharmacien
M. Alain Dumas, pharmacien
Mme Audrey-Ann Pelletier St-Pierre, pharmacienne Dre Lise Tremblay, pneumologue
Validée par (dernière version) :
Dr Simon Martel 2019-03-11
Chef du Département multidisciplinaire de pneumologie Date
Mme Julie Racicot 2019-03-11
Chef du Département de pharmacie Date
Approuvée par :
Dr Franck Molin 2019-03-11
Président du CMDP Date
Date d’entrée en vigueur : 27 mars 2019 Révisions antérieures : aucune
