date Page 1 de 10 Prévention de la néphrotoxicité secondaire au cisplatin chez les patients
recevant du cisplatin au centre de chimiothérapie du CHUS.
Oncologie- 06
DESCRIPTION :
Identifier et prévenir la néphrotoxicité secondaire au cisplatin.
DATE DE MISE EN VIGUEUR
:DATE DE RÉVISION :
TITRE DU PROTOCOLE : Prévention de la néphrotoxicité secondaire au cisplatin chez les patients recevant du cisplatin au centre de chimiothérapie du CHUS.
ACTIVITÉS RÉSERVÉES
• Prescrire les laboratoires de créatinine sérique et d’électrolytes selon l’ordonnance collective.
• En présence de désordre(s) électrolytique(s), prescrire un supplément selon l’Annexe I.
PROFESSIONNELS HABILITÉS À EXÉCUTER L’ORDONNANCE : Les pharmaciens du centre de chimiothérapie du CHUS.
INDICATIONS ET CONDITIONS D’INITIATION :
• Clientèle visée : tous les patients recevant du cisplatin au centre de chimiothérapie du CHUS
• Situation clinique visée par l’ordonnance : Identifier la néphrotoxicité aiguë secondaire au cisplatin et prévenir la néphrotoxicité chronique associée au cisplatin
CONTRE-INDICATIONS/LIMITES :
• Certains patients pourront être exemptés de ce suivi par la pharmacie de chimiothérapie du CHUS à la demande du médecin traitant pour des conditions particulières.
INTENTION THÉRAPEUTIQUE OU BUT VISÉ :
• Identifier la néphrotoxicité aiguë secondaire au cisplatin lorsque présente dans les 3 à 5 jours suivant le traitement. Prendre les mesures nécessaires pour renverser cette toxicité lorsque présente.
• Prévenir la néphrotoxicité chronique associée au cisplatin par le suivi du débit de filtration glomérulaire (DFG) avant chaque traitement et par la correction des désordres électrolytes.
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PR P RO OT TO OC CO OL LE E : :
TITRE :
Prévention de la néphrotoxicité secondaire au cisplatin chez les patients recevant du cisplatin au centre de chimiothérapie du CHUS.
1. AVANT LE 1ER CYCLE DE CHIMIOTHÉRAPIE À BASE DE CISPLATIN
1.1 Dans les 48 à 72 heures précédant le 1er traitement de cisplatin, obtenir la valeur de créatinine sérique de base, ainsi que les électrolytes suivants : magnésium, potassium et sodium.
1.2 Calculer le DFG de base du patient pour confirmer qu’il peut recevoir du cisplatin. Le DFG est calculé selon la formule de CKD-EPI ajustée pour la surface corporelle. Aviser le médecin traitant si le DFG est inférieur à 60 mL/min.
1.3 Obtenir la liste des médicaments du patient et identifier la présence de médicament(s) à potentiel néphrotoxique.
1.3.1 Les IECA et ARA devraient idéalement être cessés et si nécessaire remplacés par un médicament à moindre impact au niveau rénal (ex : amlodipine).
1.3.2 Les AINS devraient également être cessés.
1.3.3 Dans le cas où un/des médicament(s) à potentiel néphrotoxique est/sont identifié(s), contacter le médecin prescripteur afin de l’inviter à réévaluer le traitement :
1.3.3.1 Dans le cas où le prescripteur identifié pratique au CHUS, le contacter par téléphone 1.3.3.2 Dans le cas où le prescripteur identifié ne pratique pas au CHUS, lui faire parvenir par
télécopieur la lettre type l’invitant à réévaluer le traitement. Voir Annexe II.
1.4 Encourager le patient à débuter la veille de son traitement une hydratation per os de 2 L par jour.
1.5 Dans le cas d’un désordre électrolytique, se référer à l’Annexe I.
2. 3 À 5 JOURS APRÈS CHAQUE CYCLE COMPLÉTÉ DE CISPLATIN Surveillance de la néphrotoxicité aiguë secondaire au cisplatin
2.1 Obtenir une créatinine sérique 3 à 5 jours post-cisplatin, ainsi que les électrolytes suivants : magnésium, potassium et sodium.
2.2 En présence d’une augmentation du DFG ≥ 25 % par rapport à la valeur de base : - Si DFG < 30 mL/min : recommander au patient de se présenter à l’urgence.
- Si DFG ≥ 30 mL/min :
- Si patient apte à s’hydrater adéquatement à domicile, encourager hydratation salée (bouillon de
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poulet, soupe Lipton, etc.) et contrôler la créatinine sérique 48h plus tard. À ce moment, si le DFG demeure ≥ 25 % par rapport à la valeur de base, recommander au patient de se présenter à l’urgence.
- Si patient incapable de s’hydrater à domicile (nausées, douleurs ORL, etc.), recommander au patient de se présenter à l’urgence.
En présence d’une augmentation du DFG ≥ 25 %, aviser le prescripteur. Il faut remettre en question la poursuite du traitement au cisplatin en considérant les risques et bénéfices (visée curative ou palliative, alternative possible, etc.)
2.3 Dans le cas d’un désordre électrolytique, se référer à l’Annexe I.
3. AVANT CHAQUE CYCLE DE CHIMIOTHÉRAPIE À BASE DE CISPLATIN Surveillance de la néphrotoxicité chronique secondaire au cisplatin :
3.1 Dans les 48 heures précédant le traitement de cisplatin, obtenir la valeur de créatinine sérique, ainsi que les électrolytes suivants : magnésium, potassium et sodium.
3.2 Calculer le DFG du patient pour confirmer qu’il peut recevoir du cisplatin. En présence d’une augmentation du DFG ≥ 25 % par rapport à la valeur de base, contacter le médecin traitant.
3.3 Dans le cas d’un désordre électrolytique significatif, contacter le médecin traitant.
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RÉFÉRENCES :
1. Brophy DF, Frumin F. Disorders of potassium and magnesium homeostasis. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 8e edition, 2011, p.909-922.
2. Cisplatin. BC Cancer Agency Cancer Drug Manual. Révisé le 1er juin 2013. Consulté en ligne le 13 mars 2013. http://www.bccancer.bc.ca
3. dos Santos NA, Carvalho Rodrigues MA, Martins NM, dos Santos AC. Cisplatin-induced nephrotoxicity and targets of nephroprotection:an update. Arch Toxicol 2012; 86 :1233–1250.
4. Kristeller Judith L., Fluids, electrolytes, and nutrition. ACCP Updates in Therapeutics® 2012: The Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertification Course.
5. Launay-Vacher V, Rey JB, Isnard-Bagnis C et al. Prevention of cisplatin nephrotoxicity: state of the art and recommendations from the European Society of Clinical Pharmacy Special Interest Group on Cancer Care.
Cancer Chemother Pharmacol 2008;61:903-909.
6. Mémo à l’intention des utilisateurs de cisplatine. Comité des pharmaciens. Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO). 8 novembre 2012.
7. Miller RP, Tadagavadi RK, Ramesh G, Reeves WB. Mechanisms of Cisplatin Nephrotoxicity. Toxins 2010;2 : 2490-2518.
8. Mount David B. Clinical manifestations and treatment of hypokalemia. Uptodate 2013. Consulté en ligne le 13 novembre 2013. http://www.uptodate.com
9. Portilla D, Safar MA, Shannon ML, Penson RT. Cisplatin nephrotoxicity. Uptodate 2013. Consulté en ligne le 13 mars 2013. http://www.uptodate.com
10. Protocoles de chimiothérapie. Groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ). Révisé en octobre 2012.
Consulté en ligne le 13 mars 2013. http://www.geoq.com
11. Saint-Lorant G, Madelaine J, Galais MP, Lobbedez T, Chédru-Legros V. Hydratation des patients sous cisplatine : enquête de pratiques et élaboration d’un protocole. Thérapie 2005;60 (5) :499-505.
12. Sterns Richard H. Overview of the treatment of hyponatremia. Uptodate 2013. Consulté en ligne le 13 novembre 2013. http://www.uptodate.com
13. Vigilance Santé 2013.
14. Yao X, Panichpisal K, Kurtzman N, Nugent K. Cisplatin Nephrotoxicity: A Review. Am J Med Sci. 2007;
334(2):115-24.
15. Yu Allan X L. Evaluation and treatment of hypomagnesemia. Uptodate 2013. Consulté en ligne le 13 novembre 2013. http://www.uptodate.com
date Page 5 de 10 ÉLABORÉE PAR : Julie Quenneville, BPharm., MSc., pharmacienne en oncologie
EN COLLABORATION :
APPROBATION :
Médecin, chef du département clinique Date
___________________________________________________ ___________
Chef du département de pharmacie (si utilisation de médicaments) Date
Directeur concerné (DSI, DSP ou DISC) Date
_____________________________________________________________ ____________
Conseil professionnel concerné (CECII ou CECM) Date
____ ______ _______________
Président du CMDP Date
DATE PRÉVUE DE RÉVISION : aux 3 ans ou avant si nouvelles données
date Page 6 de 10 HYPOMAGNÉSÉMIE
Correction par voie intraveineuse : *vous référer au cahier 12B pour mode d’administration
Taux sérique Réplétion suggérée
0.65 – 0.69 mmol/L 1 g 0.60 – 0.64 mmol/L 2 g
< 0.60 mmol/L 4 g
Supplément par voie per os : (à instaurer en plus de la correction par voie intraveineuse)
< 0.70 mmol/L Débuter un supplément de 100 à 500 mg de magnésium élémentaire par jour, à augmenter selon tolérance et résultat magnésémie.
Prescrire pour 30 jours. Contrôler la magnésémie dans les 48 heures précédant le prochain traitement de cisplatin.
Contenu en magnésium élémentaire de différentes formulations commerciales
Sel de magnésium Nom commercial Nombre de mg Nombre de mg de magnésium élémentaire Gluconate de
magnésium Maglucate 500 mg / co 29 mg / co
Glucoheptonate de
magnésium Magnésium Rougier 500 mg / 5 mL 25 mg / 5 mL
Oxyde de magnésium Magnésium Jamieson
*non remboursé par RAMQ
100 mg / co
250 mg / co 100 mg / co 250 mg / co
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Taux sérique Réplétion suggérée
3.0 – 3.5 mmol/L Hypokaliémie légère à modérée
Voie PO : KCl 40 à 80 mEq / jour en doses divisées†
2.5 – 3.0 mmol/L
Hypokaliémie modérée à sévère; contacter le médecin.
Suggestion :
Voie PO : KCl 120 mEq / jour en doses divisées†
Ou
Voie I.V. : KCl 60 à 80 mEq * si symptomatique
< 2.5 mmol/L Cas critique; contacter le médecin.
† Prescrire pour 7 jours. Contrôler la kaliémie dans 3 jours.
* vous référer au cahier 12B pour mode d’administration intraveineux
HYPONATRÉMIE
< 125 mmol/L : Contacter le médecin; nécessite une investigation.
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Voir page suivante.
Dr ____________,
Nous désirons vous aviser que votre patient(e), M/Mme ________________________, né(e) le __________________, débutera sous peu un traitement de chimiothérapie à base de cisplatin au CHUS.
Le cisplatin est associé à un risque de néphrotoxicité non négligeable. Plusieurs actions sont entreprises par l’équipe traitante afin de prévenir la néphrotoxicité secondaire au cisplatin.
Une démarche consiste à réviser la liste de médicaments de votre patient. Nous avons identifié le(s) médicament(s) à potentiel néphrotoxique suivant(s) chez votre patient :
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________
Le profil de la pharmacie communautaire vous identifie comme étant le médecin ayant prescrit ces médicaments. Si tel n’est pas le cas, SVP nous en aviser.
Si la condition de votre patient le permet, nous vous invitons à réévaluer le traitement et si possible, à opter pour des options thérapeutiques à moindre impact au niveau rénal.
Si vous effectuez des modifications, SVP contactez la pharmacie communautaire du patient.
Il est important pour nous et pour votre patient de connaître votre décision. Nous vous encourageons à nous retourner par télécopieur la page 2 de cet envoi.
Espérant ces informations utiles, veuillez agréer, cher collègue, l’expression de nos sentiments distingués.
L’équipe de pharmaciens en oncologie
Pour de plus amples informations, n’hésitez pas à contacter la pharmacie d’oncologie du CHUS au (819) 346-1110 poste 14136
Avis de confidentialité : l’information qui accompagne ce bordereau est confidentielle. Elle est destinée à l’usage exclusif du destinataire nommé ci-dessus. Si vous n’êtes pas cette personne, ni celle chargée de la lui remettre, nous vous avisons qu’il est strictement interdit d’utiliser cette information, de la copier, de la distribuer ou de la diffuser. Si vous avez reçu cette télécopie par erreur, veuillez la détruire et nous en aviser par téléphone.
DESTINATAIRE : Nº DU DESTINATAIRE :
EXPÉDITEUR : Pharmacie d’oncologie Nº DE L’EXPÉDITEUR : 819-348-3869
DATE : Nº DE PAGE (AVEC CELLE-CI) : 2
SUJET : PROTOCOLE DE CHIMIOTHÉRAPIE AVEC CISPLATIN CHEZ VOTRE PATIENT
PATIENT :
NUMÉRO DE DOSSIER AU CHUS :
CECI N’EST PAS UNE ORDONNANCE
DESTINATAIRE : Pharmacie d’oncologie du CHUS Nº DU DESTINATAIRE : 819-348-3869
EXPÉDITEUR : Nº DE L’EXPÉDITEUR :
DATE : Nº DE PAGE (AVEC CELLE-CI) : 1
SUJET : PROTOCOLE DE CHIMIOTHÉRAPIE AVEC CISPLATIN CHEZ VOTRE PATIENT
MÉDICAMENT À POTENTIEL NÉPHROTOXIQUE
JE NE DÉSIRE PAS EFFECTUER DE MODIFICATION
LA MODIFICATION SUIVANTE A ÉTÉ
EFFECTUÉE
