Artículo de investigación
* Jefe de Cirugía del Hospital Central Militar. ** Jefe de la Subsección de Mínima Invasión del Hospital Central Militar. *** Residente de la especialidad de Cirugía General de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
Correspondencia:
Dr. Gonzalo Hagerman Ruiz-Galindo
Av. México 445 Depto. 8401. Delegación Cuajimalpa. C.P. 05270, México, D.F.
Recibido: Abril 20, 2002. Aceptado: Junio 27, 2002.
Reparación libre de tensión vs. laparoscópica
transabdominal en pacientes con hernia inguinal
M.C. Gonzalo Hagerman-Ruiz-Galindo,*** M.C. Juan José Chávez-Rodríguez,*** Cor. M.C. Ignacio Magaña-Sánchez,* Tte. Cor. M.C. Antonio García-Ruiz**
Hospital Central Militar. Ciudad de México.
RESUMEN
Objetivo. Comparar el tiempo de retorno a la capacidad física
a niveles preoperatorios basales individuales en pacientes opera-dos para reparación de hernia inguinal por vía convencional (VC) contra los reparados mediante abordaje laparoscópico (AL).
Métodos. Estudio prospectivo, experimental, aleatorio,
com-parativo en militares jóvenes con hernia inguinal. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de caminata en banda fija durante seis minutos. Antes y despúes de la cirugía cada 24 horas bajo las mismas condiciones. El paciente fue egresado cuando cumplió su distancia basal.
Resultados. Se incluyeron en el estudio un total de 18
pa-cientes. No hubo significancia estadística en ninguna de las va-riables estudiadas. Sólo se observó una ligera tendencia a la presencia de mayor dolor postoperatorio en las primeras 24 horas postoperatorias en el grupo laparoscópico, reflejado en el uso de más dosis de analgésicos.
Conclusiones. Los pacientes sometidos a hernioplastia
ingui-nal por vía laparoscópica transabdomiingui-nal recuperan su capacidad física basal en el mismo tiempo que los pacientes con reparación libre de tensión por vía convencional, siendo ambos procedimien-tos seguros y efectivos.
Palabras clave: hernia inguinal, reparación libre de tensión,
reparación laparoscópica, capacidad física.
Free repair tension vs. laparoscopic trans-abdominal approach for patients with inguinal hernia
SUMMARY
Objective. To compare recovery time of physical capacity to
preoperative basal conditions in patients underwent to inguinal hernia repair with conventional tension free repair (CR) as compa-red with the laparoscopic approach (LA).
Methods. A randomized comparative study in military young
patients with a diagnosis of inguinal hernia. Patients underwent physical capacity test using a walking non-motorized treadmill for 6 minutes before and after surgery every 24 hrs, until the preope-ratory distance was achieved.
Results. A total of 18 patients were included in the study.
The-re weThe-re no statistically significant The-results among the variables stu-died. There was only a slight tendency of greater abdominal pain in the first postoperative day in the laparoscopic group reflected in a higher dosage of analgesic medication.
Conclusion. Patients submitted to inguinal hernia repair by the
laparoscopic approach recover their physical capacity in the same amount of time than the patients treated by the conventional ten-sion free repair, being both techniques safe and effective.
Key words: Inguinal hernia, tension free repair, laparoscopic
approach, physical capacity.
Introducción
La cirugía para la corrección de la hernia inguinal es una de las más comunes en la práctica de la cirugía general. A pesar de que los resultados en la reparación quirúrgica son satisfactorios en la mayoría de las ocasiones, la recupera-ción puede ser lenta,1 asociada a dolor y la subsecuente
inca-pacidad. En la búsqueda de alternativas menos dolorosas
existe controversia entre cuál es el procedimiento más con-veniente; la reparación tradicional, la reparación libre de ten-sión o el abordaje laparoscópico.2-4 El avance técnico para
recupe-ración con la reparecupe-ración por vía laparoscópica se ha reporta-do en diversos estudios traducireporta-dos en regreso temprano a las actividades laborales.1,6,7-10 Sin embargo, no puede ser una
variante que se pudiera aplicar a todos los pacientes como es el caso de desempleados, jubilados, etc. Asimismo, la res-tricción para la realización de actividades postoperatorias indicada por el cirujano puede ser sumamente variable.7,11-13
El abordaje laparoscópico transabdominal para la repa-ración de hernias inguinales ha demostrado ser un procedi-miento eficaz.14,15 La reparación mediante la técnica libre de
tensión utilizando una malla sintética ha sido reportada como un procedimiento con menor dolor postoperatorio16 y
recu-peración temprana cuando se compara con las técnicas con-vencionales como Shouldices3 o Bassini.10 Sin embargo,
po-cos datos objetivos han sido expuestos sobre la base de esta hipótesis.
Aunque el dolor y la convalecencia son factores impor-tantes para la evaluación de las diferentes técnicas en la re-paración de la hernia inguinal, existe relativamente poca in-formación disponible en estudios con escalas numéricas en la intensidad y duración del dolor posterior a una reparación quirúrgica.1,17
El objetivo de este estudio es comparar el tiempo de re-torno a la capacidad física a niveles preoperatorios basales individuales en pacientes operados para reparación de her-nia inguinal por vía laparoscópica contra cirugía convencio-nal libre de tensión.
Método
Se realizó un estudio prospectivo, clínico, aleatorio, com-parativo, con pacientes militares en el activo, jóvenes (16 a 39 años) y sanos que presenten hernia inguinal, excluyendo a pacientes con alguna enfermedad concomitante mayor, o con alguna incapacidad para la deambulación normal, así como aquellos pacientes que se negaran a participar en el estudio. Se estudiaron los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central Militar en el periodo comprendido del 1/o. de diciembre de 2000 al 30 de julio de 2001, que cumplieron los criterios de inclusión y que autori-zaron por escrito el ingreso al estudio. Todos los pacientes fueron operados por dos equipos quirúrgicos, uno para pro-cedimientos convencionales (IMS) y otro para el procedi-miento de mínima invasión (AGR). Fueron asignados en dos grupos al azar mediante el programa de computación GraphPad StatMate versión 1.01TM (San Diego, California, EUA) (Anexo
1). Los pacientes se clasificaron como sigue:
Grupo A. Pacientes operados mediante la técnica de re-paración transabdominal por vía laparoscópica.
Grupo B. Pacientes que fueron reparados con técnica li-bre de tensión por vía convencional.
En ambos casos se sometieron a una historia clínica com-pleta, interrogatorio dirigido y exploración física. Asimismo, veinticuatro horas antes del procedimiento se les pidió a todos los pacientes que realizaran una prueba de caminata en banda fija durante seis minutos valorando cada minuto la velocidad
y la frecuencia cardiaca. Al final de la prueba se cuantificó la distancia realizada.
Durante el periodo preoperatorio se llevaron a cabo tres pruebas bajo las mismas características con descansos inter-medios de 10 minutos entre cada una. Al final de las mismas se calculó un promedio de distancia, el cual se tomó como basal individual para cada uno de los pacientes. Una vez operados se repitió la prueba en la banda durante seis minu-tos cada 24 horas bajo las mismas condiciones que en la prue-ba preoperatoria. El paciente fue egresado cuando cumplió su distancia basal.
La preparación preoperatoria consistirá únicamente en ayu-no el día de la cirugía, la anestesia utilizada fue con bloqueo peridural en el caso de la vía convencional y general balan-ceada en caso de que la vía de reparación sea laparoscópica.
Los cuidados postoperatorios para ambos grupos fueron exactamente iguales.
Análisis de datos
Se presentan los datos por estadística descriptiva (prome-dio, desviación estándar). Las variables continuas se compa-raron entre los grupos con pruebas paramétricas (análisis de varianza), según corresponda. Las variables categóricas se analizaron con pruebas no paramétricas (χ2). Será
considera-do como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Características de los pacientes
Durante el periodo comprendido entre el uno de noviem-bre de 2000 al 30 de mayo de 2001, se incluyeron en el estu-dio un total de 18 pacientes, todos ellos del sexo masculino, con una edad media de 25.9 años (rango 19 a 41 años) con desviación estándar de 5.7 años. No hubo necesidad de ex-cluir ningún paciente hasta el momento del estudio.
El resultado de la división en forma aleatoria fue exitoso, y los dos grupos fueron similares en las variables no depen-dientes (Cuadro 1).
Procedimiento quirúrgico
Diez pacientes fueron operados por vía laparoscópica y ocho por vía convencional (seis con técnica Lichtenstein y dos con la misma técnica modificada con la colocación de malla bicapa) porque conlleva modificaciones técnicas quirúrgicas trascen-dentes.
Todos los pacientes fueron operados en el Hospital Central Militar de la Ciudad de México, se dio inicio al procedimiento a las 8:00 horas. La cirugía fue realizada por el cirujano con más experiencia en cada técnica dentro de la Institución, lo que significa que todos los procedimientos de mínima invasión fue-ron realizados por un solo cirujano y los efectuados por vía convencional por otro cirujano únicamente.
du-ración media del procedimiento (“de piel a piel”) fue 51 mi-nutos (rango 30 a 70) en los pacientes operados por vía con-vencional y de 43 minutos (rango 32 a 54) en los pacientes operados por vía laparoscópica. No se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas (p = 0.11). No se regis-tró ningún incidente o accidente o complicación anestésica durante el transoperatorio.
Control del dolor postoperatorio
La media en el empleo de analgésicos (Ketorolaco 10 mg vía oral) en las primeras 24 horas postoperatorias fue más alta en el grupo laparoscópico (2.25 dosis) que en el grupo de ci-rugía convencional (1.5 dosis). Sin embargo, no llegaron a ser estadísticamente significativos (p = 0.097).
Se refirió en la escala análoga de dolor (0 a 10) en el lapso de las primeras 24 horas posteriores al procedimiento quirúr-gico una media de 5.1 en el grupo laparoscópico y de 4.3 en el grupo convencional (p = 0.79). Comparado con la medición en la misma escala registrando inmediatamente posterior a la prueba de marcha a las 24 horas postoperatorias una media en el grupo laparoscópico de 6.0 siendo muy similar a los pa-cientes operados de forma convencional con una media en la escala análoga de dolor de 5.8 (p = 0.73) (Figura 1).
El uso de analgésicos entre las primeras 24 a 48 horas posteriores al procedimiento quirúrgico de los pacientes que no cumplieron con la prueba en la primera fase (24 horas), fue de un promedio de 1.33 dosis en los operados por vía convencional y de 1.0 dosis por vía laparoscópica.
Se refirieron en la escala análoga del dolor una media de 3.83 y 4.17 en el grupo laparoscópico muy similar a lo ob-servado en el grupo convencional de 4.0 y 5.0 en dicho lap-so y posterior a la segunda fase de la prueba (48 horas), res-pectivamente.
De los 18 pacientes incluidos en el grupo, sólo uno, el cual fue operado por vía convencional, no caminó su
prome-dio basal en la primera o segunda fase del estuprome-dio comple-tándolo a las 72 horas de la intervención.
Tiempo en completar la prueba de capacidad física
En el grupo de cirugía por vía convencional 5/10 (50%) pacientes completaron la prueba de caminata a las 24 horas después del procedimiento quirúrgico llegando su basal per-sonal en distancia realizada un día antes del procedimiento, 3/ 9 (30%) del mismo grupo de pacientes la completaron a las 48 horas y 1/9 (10%) la completó a las 72 horas. Cabe mencionar que este último paciente fue el que presentó edema considera-ble del testículo en el postoperatorio inmediato.
Cifras parecidas a las que se observaron en el grupo laparos-cópico con 3/8 (37.5%) completaron en las primeras 24 horas, 5/9 (55.6%) en la prueba realizada a las 48 horas (Cuadro 2).
En el cuadro 3 se demuestran las distintas variables estudia-das durante la prueba de esfuerzo no siendo estadísticamente significativa ninguna de ellas y en la figura 3 se demuestra la relación de las mismas con el tiempo.
Complicaciones, recurrencia y satisfacción con el procedimiento
Un paciente del grupo convencional presentó edema es-crotal en las primeras 24 horas del postoperatorio, que se re-solvió satisfactoriamente con manejo conservador. Este mis-mo paciente tardó 72 horas en volver a su distancia basal.
Al igual que el grupo laparoscópico sólo se presentó una complicación que en este caso se trató de homalgia que duró las primeras 24 horas. El 100% de los pacientes en ambos grupos respondieron que se encontraban satisfechos con el estudio y volverían a operarse por la misma vía en el caso utópico de requerir una hernioplastia del lado contralateral del que habían sido operados.
Hasta el momento no se ha detectado ninguna recurren-cia en ningún paciente de los dos grupos.
Cuadro 1. Características de variables no dependientes en los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal por vía laparoscópica o convencional.*
Variables Convencional Laparoscópica P
(n = 10) (n = 8)
Edad-años 25 ± 5 27 ± 6.6 0.47
Sexo-masculino 8 (100) 10 (100)
Actividad física
Leve 1 (10) 2 (25)
Moderada 4 (40) 2 (25) 0.63
Intensa 5 (50) 4 (50)
Tipo de hernia
Directa 2 (20) 3 (38)
Indirecta 0 2 (25)
Mixta 6 (60) 2 (25) 0.60
No se detectó hernia 0 1 (12)
Localización (%)
Derecha 6 (60) 5 (57)
Izquierda 4 (40) 3 (43) 0.29
Tiempo quirúrgico 51 ± 11.6 43 ± 6.6 0.11
media en minutos (%)
Discusión
El presente trabajo es el reporte preliminar de un estudio donde se investigan factores objetivos de capacidad física en un grupo altamente seleccionado de pacientes jóvenes con un estándar muy cercano de alimentación, actividad física y complexión que hace que los grupos sean sumamente homo-géneos. Después de haber realizado una búsqueda extensa en las fuentes más importantes de base de datos médicos en el ámbito mundial, no se cuenta con un estudio de las carac-terísticas del presente. El análisis estadístico no es muy sig-nificativo en virtud del tamaño de la muestra.
Como otros autores concordamos que la reparación de hernia inguinal unilateral por vía laparoscópica9,18 no
conlle-va a más tiempo operatorio comparado con la técnica abier-ta. Sin embargo, en la gran mayoría de los estudios compa-rativos recientes se refiere que el procedimiento por mínima invasión es más prolongado.1,3,19 Una posible explicación para
esta diferencia es que la población de estudio es joven y con un índice de masa corporal bajo, lo que facilita el procedi-miento y esto conlleve a poderlo realizar en un menor tiem-po. Sin embargo, por otra parte, la misma ventaja se presen-ta en el grupo de cirugía convencional.
Como diversos autores han demostrado, los dos procedi-mientos son seguros y efectivos.9 No se presentó ninguna
complicación transoperatoria, y las escasas complicaciones postoperatorias en ambos grupos fueron menores, con fácil manejo. Hasta la fecha ninguno de los pacientes ha
presen-tado recurrencia, aunque tenemos que estar conscientes que se trata de un estudio preliminar con un seguimiento corto.
La dosis de analgésicos en las primeras 24 horas poste-riores al procedimiento fue ligeramente más alta en el grupo laparoscópico refiriendo en la escala análoga del dolor una media muy parecida en ambos grupos. Pero en las próximas 48 horas las cifras del dolor y el uso de analgésico fue simi-lar invirtiéndose ligeramente el patrón en el uso de analgési-cos y dolor. Fenómeno que Wellwood y cols.,18 ya habían
observado con la posible explicación que los pacientes que se operan por vía convencional quedan con residuo anestési-co, en nuestro caso del bloqueo peridural y en otros estudios con anestesia local.20 Sin embargo, los datos en nuestro
estu-dio no son significativamente estadísticos.
Por otra parte, la distancia, velocidad y frecuencia car-diaca como marcadores de capacidad física desde las prue-bas prue-basales hasta la recuperación de éstos en el postoperato-rio, son similares en ambos grupos sin encontrar diferencia estadística, por lo que preliminarmente consideramos que la recuperación es rápida y similar en los dos grupos. Muy pro-bablemente porque ambos procedimientos se efectúan libres de tensión, por lo que parece que este factor es más impor-tante en la recuperación de los enfermos que el tamaño de las incisiones.
Es muy importante mencionar que se trata de un estudio preliminar y que estas observaciones estarán sujetas hasta completar el estudio aunque las cifras iniciales sugieren que serán parecidas.
Cuadro 2. Distribución de pacientes en ambos grupos y tiempo que tardaron en llegar a su distancia basal individual posterior a la cirugía.
Número (Porcentaje) de pacientes que completaron la prueba
Procedimiento Total P
24 horas 48 horas 72 horas
Convencional 5 (50) 3 (30) 1 (10) 9
Laparoscópico 3 (37.5) 5 (55.6) 0 8 0.82
Total 8 (44.4) 8 (50) 1 (5.6) 17
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
Figura 1. Velocidad media durante las distintas fases de la prueba de trabajo físico en los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal por vía
laparoscópica o convencional.
Km/h
Basal 24 horas 48 horas 72 horas
Tiempo postoperatorio
Laparoscópica 3 2.49 3.24
450
400
350
300
250
200
150
100
Figura 2. Características de variables dependientes durante las distintas fases de la prueba de trabajo físico en los pacientes sometidos a reparación de
hernia inguinal por vía laparoscópica o convencional.
Metros
Basal 24 horas 48 horas
Tiempo postoperatorio
Convencional 352 331 393
Laparoscópica 350 309 404
Cuadro 3. Características de variables dependientes durante las distintas fases de la prueba de trabajo físico en los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal por vía laparoscópica o convencional.*
Variables Convencional Laparoscópica P
Prueba basal preoperatoria (n = 10) (n = 8)
Distancia - metros 352.2 ± 59.4 350.5 ± 49.5 0.95
Frecuencia cardiaca-latidos por minuto 80 ± 6.1 83 ± 3.7 0.84
Velocidad - km/h 2.9 ± 0.5 3.0 ± 0.5 0.81
Prueba 24 horas del PO (n = 10) (n = 8)
Distancia - metros 331.2 ± 131.1 309.5 ± 74.1 0.66
Frecuencia cardiaca-latidos por minuto 86 ± 6.2 89 ± 3 0.34
Velocidad - km/h 2.8 ± 1.0 2.5 ± 0.5 0.49
Prueba 48 horas del PO (n = 3) (n = 5)
Distancia - metros 393.5 ± 84.6 404.5 ± 52 0.81
Frecuencia cardiaca-latidos por minuto 98 ± 21.5 90 ± 10.2 0.61
Velocidad - km/h 2.9 ± 0.8 3.2 ± 0.6 0.11
* Medias (%) ± desviación estándar.
100
80
60
40
Figura 3. Características de variables dependientes durante las distintas fases de la prueba de trabajo físico en los pacientes sometidos a reparación de
hernia inguinal por vía laparoscópica o convencional.*
Basal 24 horas 48 horas
Tiempo postoperatorio
Convencional 80 86 98
En conclusión, los pacientes sometidos a hernioplastia inguinal por vía laparoscópica transabdominal recuperan su capacidad física basal en el mismo tiempo que los pacientes con reparación libre de tensión por vía convencional, por-que ambos procedimientos son seguros y efectivos.
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