Experiencia clínica con fórmula
combinada como tratamiento farmacológico
(en liberación prolongada)
a corto plazo contra la obesidad
Raúl Morín-Zaragoza,* Juan Daniel Rodríguez-Choreño,*
Mario Octavio Morales-Suárez,* Jesús Eduardo Rodríguez-Almaraz*
* Academia Mexicana para el Estudio de la Obesidad, A.C. INTRODUCCIÓN
En 2012 de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), en mayores de 20 años la preva-lencia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.56%) que en mujeres (35.48%); la prevalencia de obesidad fue
ma-RESUMEN
Introducción. Se presentan los resultados de la experiencia clínica en cuatro meses de duración, en 288 pacientes para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento combinado con triyodotironina 75 μg, diazepam 8 mg, D-Norpseudoefedrina 50 mg, atropina 0.36 mg y aloina 16.2 mg. Objetivo. Mostrar los resultados del tratamiento farmacológico (como parte del manejo integral) de corto plazo (cuatro meses) contra la obesidad con la combinación de T3, una feniletilamina, una benzodiacepina, un anticolinérgico y un adsorbente en liberación lenta. Resultados. Los resultados obtenidos indican que esta combinación farmacológica disminuye significativamente el peso (absoluto en kilogramos y en porcentaje), el IMC, y que lo hace principalmente a expensas del tejido adiposo dado que disminuye la grasa (kg y %), la circunferencia de la cintura y la glucemia (en ayunas), con un mínimo de efectos adversos, sin incrementar de manera estadísticamente significativa la presión arterial. Conclusión. Estas evidencias clínicas subrayan y actualizan la eficacia así como seguridad en el tratamiento farmacológico de corto plazo, como parte del manejo integral (con dieta y ejercicio) de la obesidad.
Palabras clave: Obesidad, tratamiento farmacológico de obesidad, tratamiento de obesidad, triyodotironina, metabolismo basal.
ABSTRACT
Introduction. The results of clinical experience are presented in four months, in 288 patients to evaluate the safety and efficacy of combined treatment with triiodothyronine 75 mg, 8 mg diazepam, 50 mg D-Norpseudoephedrine, atropine 0.36 mg and 16.2 mg aloina. Objective. Show results of drug treatment (as part of the integrated management) short-term (four months) against obesity with the combination of T3, one phenylethylamine, a benzodiazepine, an anticholinergic and an adsorbent in slow release. Results. The results obtained indicate that this drug combination significantly reduces weight (all in kg and percentage), BMI, and that makes mainly at the expense of adipose tissue because less fat (kg and%), the waist circumference and glucose (FPG), with minimal side effects, no statistically significant increase in blood pressure.
Conclusion. These updated clinical evidence and underline the effectiveness and safety of short-term drug treatment as part of integrated management (diet and exercise) of obesity.
Key words: Obesity, pharmacological obesity treatment, obesity treatment, triiodothyronine, basal metabolism.
yor en mujeres (37.5%) que en hombres (26.8%), pero al sumar las prevalencias de sobrepeso y obesidad, 73.01% de las mujeres y 69.37% de los hombres tienen prevalen-cia combinada de sobrepeso u obesidad.1
OBJETIVO
Evidenciar la seguridad y eficacia del uso de liotironina-D-norpseudoefedrina diazempam-atropina-aloina en libe-ración lenta como tratamiento contra la obesidad en pa-cientes entre 18 a 60 años durante cuatro meses.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se exponen los resultados de la experiencia clínica re-gistrada en 22 consultorios médicos en el Distrito Federal y área conurbada durante 2013 y el primer cuatrimestre de 2014, dedicados sólo al tratamiento de obesidad, para eva-luar la seguridad y eficacia del tratamiento combinado, continuo, a corto plazo de cuatro meses de duración, con un medicamento (fórmula RX; ya se encuentra en el mer-cado ético) de liberación prolongada (dialicels) y que con-tiene los fármacos mostrados en el cuadro 1. Posología de una cápsula cada 24 h durante un mes, al término del cual se cita a los pacientes para realizar las mediciones de los parámetros clínicos y antropométricos hasta completar cua-tro meses de tratamiento (120 días), de manera ininterrum-pida.
Los resultados de los datos clínicos fueron consignados por personal médico capacitado en el manejo integral de sobrepeso y obesidad, con estandarización de los diversos procedimientos clínicos y un sistema de aseguramiento de la calidad basado en los estándares habituales, realizando antropometría, y determinación de peso, grasa (en kilogra-mos y en porcentaje), masa magra e IMC con el uso de básculas de bioimpedancia (Omron). Todos los datos pos-teriormente fueron capturados por estadígrafos (nivel aca-démico de licenciatura) en una base de datos dentro de un SQL server originada de expedientes clínicos electrónicos. A los pacientes se les recomendó una dieta de 500 kcal, menor al requerimiento diario, constituida por 50% de carbohidratos, 30% de lípidos y 20% de proteínas; más indicación de caminar 30 min continuos a paso acelerado y braceo amplio sin que la frecuencia cardiaca reba-sara 60% de su frecuencia cardiaca máxima, cinco veces a la semana, las consultas de seguimiento se realizaron cada 28 días.
Se incluyeron los datos de 288 pacientes, y que de acuer-do con el criterio médico fueron candidatos para la pres-cripción de la fórmula señalada, cumpliendo rigurosamen-te los requisitos.
Criterios de inclusión:
• Obesos con IMC ≥ 30.
• Mayores de 18 años y menores de 65 años. de vida sean insuficientes, la farmacoterapia puede ser
agregada.2
Si bien Hauptman (2000) y cols. indican que muchos medicamentos contra la obesidad actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) para suprimir el hambre, los serios eventos adversos que se presentan con el uso de la anfeta-mina, con los que se confunden los saciógenos feniletila-mínicos, y la asociación de fenfluremine, con efectos ad-versos cardiovasculares, han hecho que los médicos sean reacios para prescribir medicamentos antiobesidad.3
Desde 1992 Weintraub describió que el uso de medica-mentos con diferentes propiedades farmacológicas podría ser una forma útil de reducir los efectos adversos o quizá aumentar uniformemente el beneficio terapéutico.4
En México Morín y cols. mostraron que los saciógenos son de gran valor como parte de un programa de interven-ción integral en tratamiento de seis meses de durainterven-ción.5
La principal meta del tratamiento deberá ser el manteni-miento de peso saludable, acorde con sexo, edad y condi-ciones fisiológicas con el objetivo de disminuir riesgos con-tra la salud, actualmente es necesario contar con más estudios de seguridad y eficacia de medicamentos feniletilamínicos, catecolaminérgicos, utilizados como saciógenos. La hormo-na tiroidea disminuye la grasa corporal y por compartimien-tos, así como moléculas liberadas por ésta, además de incrementar el metabolismo basal, y con una estimulación del tejido adiposo en la administración concomitante de T3 y catecolaminas como ha sido demostrado,7 acelera la
eli-minación del colesterol, además de su potencial en trata-miento para obesidad y diabetes, lo que ha sido revisado ampliamente por Baxter y Webb;8 la afortunada
combina-ción con diazepam que además del efecto ansiolítico tan importante en pacientes con obesidad se comportaría como saciógeno al potenciar al GABA que disminuye la actividad de las neuronas que producen neuropéptido Y, así como AgRP, en el hipotálamo. Esto se ha demostrado porque al inyectar agonistas GABAérgicos tipo A en el hipotálamo lateral se suprime la alimentación, por lo que los autores concluyen que causa saciedad, además de la pérdida de peso consecuente; mientras que los antagonistas GABAérgicos A causan hiperfagia cuando se inyectan en el hipotálamo lateral.9
Cuadro 1. Tratamiento combinado.
Fármaco Dosis
Triyodotironina 75 μg
D-Norpseudoefedrina 50 mg
Diazepam 8 mg
Atropina 0.36 mg
Cuadro 3. Peso de los pacientes expresados en kilogramos durante 120 días con una n = 288.
Visita Día 0 Día 30 Día 60 Día 90 Día 120
Fórmula Rx n 288 288 288 288 288
x* 88.33 84.96 82.31 80.14 78.62
σ 15.127 14.287 14.101 13.914 13.833
* La diferencia de medias es significativa al nivel 0.05.
Cuadro 2. Distribución de principales variables de pacientes.
Fórmula Rx 2014
Asignados (n) 288
Sexo femenino 250 (87%)
Edad (años) 38.6 ± 9.17
Peso Corporal (kg) 88.33 ± 15.127
Índice de masa corporal (kg/m2) 34.66 ± 5.13
Grasa corporal (%) 47.67 ± 6.34
Índice cintura-cadera 0.89 ± 0.07
• Candidatos a la prescripción de la fórmula. Que tuvieran los datos clínicos y antropométricos.
Criterios de exclusión:
• Tratamiento con otro fármaco. • IMC < 30.
• Menores de 18 años y mayores de 65. • Arritmias cardiacas.
• Glaucoma.
Criterios de eliminación:
• Abandono del tratamiento. • Inasistencia a consulta.
Se realizó la depuración de datos de una base de datos que incluyó un total de 22,000 consultas.
Se comprometieron personalmente a seguir las recomen-daciones nutricionales y de ejercicio hasta alcanzar cuatro meses de tratamiento. A las mujeres se les indicó seguir un método anticonceptivo de eficacia demostrada.
Periodicidad de las visitas
Las consultas médicas tuvieron una periodicidad de 28 días. En la primera consulta se hizo historia clínica, y no-tas de evolución en las subsecuentes; esno-tas últimas inclu-yeron signos vitales, se determinó peso total, porcentaje de grasa, masa grasa (kg), tejido magro (kg) y agua (kg),
ade-más de determinar circunferencia de cintura y cadera y se les dieron las indicaciones nutricionales y de actividad fí-sica ligera. Antes de iniciar las consultas médicas se efec-tuó una evaluación nutricional; en la primera y última visi-ta se hizo determinación por método capilar.
Análisis estadístico
Los resultados fueron procesados con el paquete SPSS V.10.0 y evaluados con análisis de varianza (ANOVA). Las diferencias entre los grupos se determinaron mediante la diferencia significativa mínima (least significative differen-ce, LSD), considerando como estadísticamente significati-va una p ≤ 0.05.
RESULTADOS
A los cuatro meses de tratamiento los pacientes que tomaron el medicamento disminuyeron en promedio 9.71 kg que representa 11%; el IMC inició en 34.7 y terminó en 30.8 con un descenso de prácticamente cua-tro puntos en promedio, la circunferencia de la cintura que inició en 106.5 tuvo un promedio de 95.7 al térmi-no de los cuatro meses de tratamiento farmacológico (diferencia 10.8 cm).
El promedio del porcentaje de grasa inicial fue 47.67 y el final de 43.85; fue más evidente el efecto lipolítico cuando se observa la gráfica de grasa expresada en kilogramos, la que inició al principio del tratamiento en 42.2 y termi-nó en 34. 8 con una diferencia en los promedios de 7.4 kg. De igual manera se observa una disminución en los niveles de glucosa, promedio de 6.8 mg/dL durante los cuatro meses, promedio inicial de 98.3 mg/dL y al final del tratamiento se registró 91.5 mg/dL promedio.
108 106 104 102 100 98 96 94 92 90
0 30 60 90 120
Día 0.0
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
0 30 60 90 120
Día
0
2
4
6
8
10
12
0 30 60 90 120
Día 90
85
80
75
70
0 30 60 90 120
Día
Cuadro 4. Peso perdido expresado en kilogramos.*
Visita Día 0 Día 30 Día 60 Día 90 Día 120
Rx 0 3.37 6.02 8.18 9.71
* La diferencia de medias es significativa al nivel 0.05.
del día 0 al día 120: 0.7 mm/Hg, manteniéndose en nive-les normanive-les.
Los resultados relevantes se muestran en los cuadros 2-4 y en las figuras 1-5.
DISCUSIÓN
Revisiones sistemáticas clínicas recientes proponen que al cambio en el estilo de vida (incremento de la actividad física y reducción en la ingesta de calorías), que es absolutamente indispensable, se agregue farmacoterapia para conseguir
me-jores resultados en la pérdida de peso, y descontinuar el trata-miento cuando no se alcancen logros mayores a 5%.9,10,11
Una pérdida de peso sostenida de más de 10% reduce los factores de riesgo y es considerada una gran respuesta, considerando que en los dos estudios más recientes EQUIP y CONQUER,12 utilizando dos fármacos, un adrenérgico a
dosis baja y un anticonvulsivante, obtuvieron resultados de 10 y 10.7%, respectivamente, que son menores a los que se presentan en este estudio de cuatro meses de trata-miento y aún menores que los que se presentaron cuando se dieron seis meses de tratamiento (14.9%).13
Figura 1. A. Peso (promedio) de los pacientes expresado en kilogramos. B. Peso perdido (kg) (promedio n = 288). Durante los cuatro meses de tratamiento farmacológico.
Figura 2. A. Reducción del índice de masa corporal (kg/m2). B. Reducción de la circunferencia de la cintura (expresada en
centímetros) (n = 288). Durante los cuatro meses de tratamiento farmacológico.
A B
A B
Peso perdido (kg) Kilos perdidos (%)
Reducción de IMC (kg/m
2)
74.5 74.0 73.5 73.0 72.5 72.0 71.5 71.0
0 30 60 90 120
Día 118
117 117 116 116 115 115 114 114 113
0 30 60 90 120
Día
En este estudio es claro que la reducción del peso es básicamente a costa del tejido adiposo con disminución importante de la grasa visceral (7 kg), lo cual se infiere, además, por los más de 10 cm de diferencia en la circunfe-rencia de la cintura. Este cambio debe considerarse como muy favorable para reducir el riesgo de desarrollar enfer-medades cardiacas y metabólicas. Se consideramos lo que cita Reichert: por cada centímetro de aumento de la cir-cunferencia de la cintura hay un relativo aumento de 2% en eventos cardiovasculares, lo que se refleja en beneficio alcanzado por estos pacientes.14
Considerando que la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en el país, la reducción de peso alcanzada en este estudio permite inferir que por cada kilogramo perdido, la presión arterial media se reduce de 0.3 a 1 mmHg, como ha sido citado por Van Gaal y cols.15
El descenso de 3-9% del peso en pacientes obesos genera una reducción modesta, de entre 3 y 6 mmHg, de la PAS
Figura 5.A. Presión arterial sistólica (promedio) (n = 288). B. Presión arterial diastólica (promedio) (n=288). Expresadas en mm/Hg durante los cuatro meses de tratamiento farmacológico.
A B
Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg)
99 98 97 96 95 94 93 92 91 90
0 30 60 90 120
Día
Figura 4. Niveles de glucosa (promedio) expresados en mg/dL. Durante los cuatro meses de tratamiento farmacológico (n = 288).
Glucosa (mg/dL)
48
47
46
45
44
43
42
0 30 60 90 120
Día
Figura 3. A. Porcentaje de grasa (promedio) (n = 288). B. Grasa perdida (promedio) expresada en kilogramo (n = 288). Durante los cuatro meses de tratamiento farmacológico.
A
Grasas (%)
Redotex
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 30 60 90 120
Día
B
Redotex
Grasa perdida (kg)
estos pacientes, posiblemente lograr un requerimiento menor de medicación antihipertensiva y, a la vez, promover una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y de en-fermedad cardiovascular asociada.
La disminución de niveles de glucosa (7 mg/dL) es desea-ble, sobre todo considerando que el paciente obeso presenta resistencia a la insulina. Desde el punto de vista de la diabe-tes mellitus es importante resaltar que la pérdida de peso voluntaria de 0.5 a 9.0 kg está asociada con 30-40% de reducción en la mortalidad relacionada con diabetes y una disminución de 40 a 50% en la mortalidad por cáncer rela-cionado con obesidad. La pérdida leve de peso luego de combinar restricción energética alimentaria con ejercicio demostró 60% de reducción del riesgo de desarrollo de DM.16
La administración temprana de farmacoterapia en la lu-cha contra la obesidad proporciona un beneficio significa-tivo en la reducción tanto del peso como del riesgo para el desarrollo de comorbilidades. Sin embargo, a pesar de los resultados prometedores en la reducción de peso corporal y mejora de varios factores cardiometabólicos, muchos de los medicamentos que han sido eficaces para bajar de peso fueron retirados del mercado en los últimos años debido a los efectos adversos graves, como lo citan Kang y Parker.17
Este estudio demuestra que en pacientes con adherencia al tratamiento farmacológico (como complemento del mane-jo integral) no se presentaron datos de hipertensión, lo que concuerda con los estudios llevados a cabo por el Dr. Cas-tillo-Henkel, en el sentido de que la hormona tiroidea (T3) tiene un efecto vasodilatador, y que antagoniza el efecto vasoconstrictor (que sólo se presenta con concentraciones supraterapéuticas) de la D-Norpseudoefedrina.18
CONCLUSIÓN
El manejo de la obesidad, como lo recomiendan las guías terapéuticas debe ser integral, es decir, basado en la ciencia de la nutrición, el ejercicio y apoyo psicológico, el tratamiento con medicamentos coadyuva a la adherencia terapéutica, y potencia la eficacia de cada una de las estra-tegias en el cambio en el estilo de vida, pero de la misma manera que en la dislipidemia, la diabetes mellitus o en la hipertensión arterial es fundamental e insoslayable dar apoyo farmacológico. Estos resultados superan los existentes con estrategia farmacológica, sólo superados por la cirugía bariátrica, la cual tiene sus propios criterios de aplicación y sus propias limitaciones. Este estudio suma una eviden-cia clínica muy importante a la literatura existente, tanto en estudios de laboratorio como en las experiencias clíni-cas, y es compatible con las predicciones teóricas en cuan-to a la sinergia de fármacos con diferentes mecanismos de acción, para combatir la epidemia del siglo XXI.
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Contractile Effect of D-Nor-Pseudoephedrine. Proc West Pharmacol Soc 2010; 53: 33-6.
Solicitud de sobretiros:
Dr. Juan Daniel Rodríguez-Choreño Departamento de Posgrado. Escuela Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional
