UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE
PACIENTES ADULTOS CON DENGUE EN TRUJILLO”
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO DE
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR
ALCALDE LOYOLA, CARLOS CÉSAR
ASESORES
DR. AGUILAR URBINA EDI WILLIAM
DR. GUTIERREZ PORTILLA WILMAR EDY
TRUJILLO – PERÚ
2018
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DEDICATORIAS
A DIOS, quien es mi guía y me ha dado las fuerzas para salir adelante durante todos estos años.
A mis padres: César Augusto Alcalde De La Cruz y Noemi Margot Loyola Linares, quienes me dieron la
vida, amor, sabiduría y su apoyo incondicional a lo
largo de estos años y a mis hermanos: Luis y Harumi, por tolerar mis noches de estudio, mis ratos de mal
humor y porque siempre son ustedes los que alegran mi
día. Los amo
A mis abuelos, la que sigue conmigo y los que no pueden estar físicamente pero cuya presencia siento en cada paso que doy, a mis tíos y primos, porque todos ustedes en algún momento y de alguna forma
contribuyeron a mi formación profesional, mi
gratitud eterna.
A mis compañeros, amigos y hermanos de estudio y del básquet, por todas las anécdotas compartidas que quedarán siempre en nuestro recuerdo.
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AGRADECIMIENTOS
A mi querida Faculta de Medicina de la UNT, mi alma máter, por formarme como médico durante estos años.
A mis asesores: Dr. Edi William Aguilar Urbina,
gracias por su tiempo y acertados consejos en la realización del presente trabajo y al Dr. Wilmar Edy Gutiérrez Portilla, gracias por su apoyo desinteresado para realizar esta investigación.
Al Hospital Regional Docente de Trujillo y al
Hospital Belén de Trujillo, por permitirme desarrollar mi investigación dentro de sus sedes.
A todos mis maestros de la Facultad de Medicina de
la UNT, quienes con su conocimiento contribuyeron en mi formación como persona y como profesional.
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ÍNDICE
Página
RESUMEN………...iv
ABSTRACT………..……...v
I. INTRODUCCIÓN………..………1
II. MATERIALES Y MÉTODOS……...………..…...7
III. RESULTADOS…………...………...12
IV. DISCUSIÓN……….………...18
V. CONCLUSIONES………..…………...23
VI. RECOMENDACIONES………..…………...………....23
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………...24
VIII. ANEXOS.…..………..…...28
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RESUMEN
La presente investigación de tipo no experimental y diseño retrospectivo descriptivo tiene como objetivo principal describir las características clínico-epidemiológicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo. Para ello, se revisaron las historias clínicas de los pacientes con dengue atendidos en los hospitales MINSA nivel III de la ciudad de Trujillo. Los datos se registraron en una matriz de recolección de información y se expresaron los resultados como valores porcentuales. Se encontró que el 64% de pacientes fueron mujeres, el promedio de edad fue 35.5 años y el grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre los 18-30 años (51%). La procedencia más común fue de los distritos de El Porvenir (25.5%) y Florencia de Mora (20.6%). 91% de los casos fueron pacientes con dengue con signos de alarma. Los hallazgos clínicos y de laboratorio más comunes fueron cefalea (76.7%), plaquetopenia (75.2%). Los signos de alarma más frecuentes fueron: plaquetopenia (82.2%), dolor abdominal (64.3%).
Palabras clave: Dengue, Características clínico-epidemiológicas.
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ABSTRACT
The main objective of the present non-experimental research and descriptive retrospective design is to describe the clinical-epidemiological characteristics of adult patients with dengue in Trujillo. To this end, the clinical histories of patients with dengue treated at the MINSA level III hospitals of the city of Trujillo were reviewed. The data was recorded in a data collection matrix and the results were expressed as percentage values. It was found that 64% of patients were women, the average age was 35.5 years and the age group most affected was between 18-30 years (51%). The most common provenance was from the districts of El Porvenir (25.5%) and Florencia de Mora (20.6%). 91% of the cases were dengue with warning signs. The most common clinical and laboratory findings were headache (76.7%), thrombocytopenia (75.2%). The most frequent warning signs were: plaquetopenia (82.2%), abdominal pain (64.3%).
Key words: Dengue, Clinical-epidemiological characteristics.
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I. INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por el mosquito Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica.(1)
En 2004, Pozo realizó un estudio en Piura, Perú, en donde analizó los factores asociados a la infestación intradomiciliaria de A. aegypti y encontró que los factores asociados fueron la presencia de botellas dentro de la vivienda (OR: 7,66), vivienda ubicada a menos de 200 m de una llantería (OR: 2,90), vivienda ubicada a menos de 200 m. de una maderera (OR: 2,76) y tener un jardín en el interior de la vivienda (OR: 2.31). Un hallazgo interesante fue que tener una trabajadora del hogar en la vivienda es un factor protector (OR: 0,07).(2) En el Perú se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo el virus dengue serotipo 1 (DENV-1) a partir de la ciudad de Iquitos. En 1995 se introdujo la cepa americana serotipo 2 (DENV-2); en el 2001, el virus dengue serotipo 3 (DENV-3) y en el 2008, el virus dengue serotipo 4 (DENV-4).(3) El año 2013 fue publicada la existencia del serotipo 5 del virus dengue (4), sin embargo, en Perú no se ha demostrado su existencia (5). Cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.(1)
En el 2009, la Organización mundial de la Salud (OMS) recomendó una nueva clasificación de la enfermedad, basándose en los resultados del estudio
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DENCO(6), debido a las dificultades observadas con la clasificación anterior, tenemos así: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave. Esta nueva clasificación permite un mejor manejo de las formas no graves en los establecimientos de primer nivel de atención y la atención especializada de las formas graves en los establecimientos y tercer nivel.(7) Megawati(8) en un trabajo realizado en Indonesia, trabajó con 161 casos confirmados. La mediana de edad de los pacientes fue de 29 años. Se observaron proporciones iguales de hombres y mujeres. Los 4 serotipos fueron identificados, sin embargo, DENV-3 fue el predominante (48%). La única diferencia de parámetros hemodinámicos entre los serotipos de dengue fue la mayor presión arterial diastólica en pacientes infectados con DENV-1 (p = 0,042). No se encontró ninguna relación entre el serotipo y la gravedad de la enfermedad.
Wardhani(9) en su investigación realizada en Indonesia, el serotipo más frecuente fue el DENV 1 (73%), sin embargo no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los serotipos DENV y las manifestaciones clínicas, ni con los parámetros de laboratorio.
En 2017, Guerra-Gomes(10) publicó un estudio realizado durante el período 2007-2015 en Brasil y encontró que, de los casos confirmados, 15365 fueron dengue sin signos de alarma; 281, dengue con signos de alarma y 25, dengue grave. En este estudio el promedio de edad fue de 30 años y las más afectadas fueron las mujeres (p=0.0001). Los signos que se relacionaron con gravedad fueron: manifestaciones hemorrágicas (n=599) y extravasación de plasma
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manifestada como un incremento brusco del hematocrito (n=703). Durante todo el período de estudio, DENV 1 fue el serotipo predominante (80.5%). Vicente(11) realizó un estudio en Brasil entre los años 2007 y 2013 en el que, de la muestra estudiada, el 11.3% presentó dengue grave, que afectó al 13.0% de los varones, 10.0% de las mujeres, 8.8% de los niños, 12.5% de los adolescentes, 10.5% de los adultos y 15.5% de los ancianos. La edad fue mayor en el grupo de dengue grave (P = 0,3). El dengue severo se asoció con varones y ancianos (P <0, 01); Sin embargo, considerando solamente casos severos, los niños presentaron hemorragia y fuga de plasma con más frecuencia que los grupos de edad más avanzada. En el tiempo que duró de investigación, la proporción de ancianos con dengue severo fue mayor que en otros grupos de edad, aumentando en períodos de DENV-2.
En 2013, en un estudio realizado en Cuba, predominaron el sexo femenino (50,6 %) y los grupos etarios de 30-39 (25,8 %), 40–49 (19,5 %), así como 20– 29 años (19,1 %); por tanto, los adultos (92,3 %) prevalecieron sobre los menores de 15 años (7,7 %). El síntoma predominante fue la fiebre, presentada en 100,0 % de los pacientes notificados, seguida por la artralgia y la cefalea con 94,2 y 78,9 %; respectivamente.(12)
En 2016, en un estudio publicado en Colombia, se notificaron 1.173 casos sospechosos dengue, de los cuales 287 (24,5 %) fueron confirmados por serología. La edad promedio de los pacientes confirmados fue de 28,94±1,34.En cuanto a la distribución por sexos, 152(53,0 %) eran mujeres y 135 (47,0 %), hombres. 40,1 % no presentaba signos de alarma, 34,8 % sí y 25,1 % tuvo manifestaciones graves. Los síntomas más frecuentes fueron la
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fiebre (287; 100 %), las mialgias (223; 78,0 %), y la cefalea (183; 64,0 %). No se determinaron los serotipos del virus de dengue.(13)
En 2002, Mostorino estudió muestras de pacientes que llegaron al Instituto Nacional de Salud (INS) de Lima, Perú, y encontró que, la edad media de los pacientes fue 31,06 ± 16,4 años, con predominio de los sujetos entre los 20 y 39 años. El sexo femenino fue ligeramente más frecuente (52,1%). Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (100%), cefalea (95,3%), dolor de cuerpo (72,0%), dolor retro-ocular (70,8%), escalofríos (67,4%), dolor articular (66,9%) y dolor de huesos (50,8%). Otros síntomas y signos encontrados fueron: nauseas (38,1%), dolor abdominal (33,1%), dolor de garganta (26,3%), tos (22,5%), congestión nasal (17,4%) y rashmaculopapular (17,4%). Sólo se encontró algún tipo de manifestación hemorrágica en 19 (8,1%) pacientes y permeabilidad vascular alterada en 24 (10,2%) pacientes; 22 (9,3%) con petequias, 13 (5,5%) con prueba de lazo positiva y 4 (1,7%) con equimosis. Los pacientes mayores o igual a 15 años tuvieron mayor probabilidad de tener dolor de huesos (p = 0,037), escalofríos (p = 0,019) y rash (p = 0,022) que aquellos menores de 15 años. En este mismo estudio, se encontró que 32 (13,6%) habían viajado fuera de su departamento en los últimos 10 días y 6 (2,6%) refirieron haber tenido dengue anteriormente. Se encontró presencia de anticuerpos IgG en 22 muestras (9,3%) y presencia de IgM en 7 muestras (3,0%). Los serotipos identificados fueron: DEN-1 en 130 (55,1%) muestras, DEN-2 en 48 (20,3%), DEN-3 en 56 (23,7%) y DEN-4 en 2 (0,8%).(14)
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En 2011, en un estudio realizado en Iquitos, departamento de Loreto, Perú, se encontró que de 41 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue confirmado, 28 (69%) fueron clasificados como dengue con signos con signos de alarma y 13 (31%) como dengue grave al alta de la hospitalización. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28). Las principales causas de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de plasma con dificultad respiratoria (4/13).El promedio de edad fue de 28,4 años. El 65,8% fueron de sexo femenino. Los signos y síntomas más frecuentes fueron: fiebre (90,2%), cefalea (80,5%), dolor muscular (75,6%), dolor abdominal, nauseas (70,7%), prurito (63,4%), vómitos (61%), rash (46,3%), lumbalgia (43,9%) y diarrea (41,5%). En 30 pacientes (73%) se determinó trombocitopenia. Todos los pacientes con sangrado grave cursaron con trombocitopenia, sin embargo solo el 40% de los pacientes que tuvieron trombocitopenia presentaron sangrado de mucosas. En 33 pacientes (80,5%) se determinó IgG por ELISA en los primeros cinco días, lo cual estaría relacionado con infecciones secundarias por virus dengue. Asimismo, se evidenció DENV-2 en el 41% (17/41) y DENV-4 en el 5% (2/41) de los pacientes.(3)
Durante los años 2015 - 2017, la Gerencia Regional de Salud de La Libertad reportó que, durante estos años, hubo un aumento en la incidencia de los casos de dengue respecto de los años anteriores. (15,16)
Las manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio en el dengue, por ser una enfermedad pleomórfica, pueden parecerse a las que se presentan en otras
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enfermedades, con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue debe establecerse el diagnóstico diferencial con: influenza, malaria, sarampión, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad meningocóccica. ricketsiosis, leptospirosis, sepsis, discrasias sanguíneas, abdomen agudo, hepatitis.(17)
En situaciones de choque, considerar otras causas como: embarazo ectópico, hemorragia digestiva, meningococemia y choque séptico. Principalmente pensar en: leptospirosis, influenza, ricketsiosis, fiebre amarilla, malaria, hepatitis y otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis, rubeola. (17)
PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo?
HIPÓTESIS
Implícita
OBJETIVO GENERAL
Describir las características clínico-epidemiológicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las características clínicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo.
Describir las características epidemiológicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo.
II.MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 MATERIAL:
Historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico confirmado de dengue atendidos en hospitales MINSA nivel III de Trujillo.
2.2 PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS
Para la selección de la muestra se plantearon los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de Inclusión
Todas las historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico confirmado serológico de dengue atendidos en hospitales MINSA nivel III de Trujillo.
Antígeno NS1.
Detección de anticuerpos IgM para dengue
Evidencia de seroconversión en IgM e IgG en muestras pareadas
Criterios de Exclusión
Historias clínicas de pacientes pediátricos
Historias clínicas incompletas
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Historias clínicas con diagnóstico confirmado por nexo epidemiológico.
Tipo de investigación:
Descriptivo, retrospectivo.
Definiciones Operacionales:
Caso confirmado de dengue (17):
Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas:
Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo
Dengue sin signos de alarma (17):
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia Mialgia Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular Dolor lumbar
Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma Dengue con signos de alarma (17)
Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo
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Vómitos persistentes Dolor torácico o disnea
Derrame seroso (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico) al examen clínico
Disminución brusca de temperatura o hipotermia
Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) Decaimiento excesivo o lipotimia
Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión)
Hepatomegalia o ictericia
Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas,
Hipoproteinemia Dengue grave (17)
Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
Signos de choque hipovolémico
Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma.
Sangrado grave, según criterio clínico
Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis). Adulto
Todo paciente a partir de los 18 años de edad.
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Instrumentos:
Se utilizó una matriz de recolección de datos elaborada por el autor. (ANEXO 1)
Procedimiento de captación de la información:
Se obtuvo la aprobación correspondiente del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo para la ejecución del presente trabajo de investigación.
Posteriormente, se solicitaron las historias clínicas en el archivo de los hospitales para proceder a su revisión.
Los datos se tabularon en la matriz de recolección de datos elaboradas por el autor para su posterior análisis e interpretación.
2.3 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
2.3.1 Población
Pacientes adultos con dengue atendidos en hospitales MINSA nivel
III de Trujillo.
2.3.2 Tamaño Muestral
Para hallar la muestra, se utilizó la siguiente fórmula:
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Trabajando con una precisión absoluta del intervalo de confianza del
95%, se obtuvo un tamaño muestral de 136 casos
Los casos fueron seleccionados usando la técnica de muestro
aleatorio simple.
Los datos clínicos y epidemiológicos registrados en las historias
clínicas de los pacientes con diagnóstico confirmado de dengue por
serología fueron ingresados a una base de datos previamente
diseñada en Microsoft Excel®.
Los resultados se expresaron en tablas y gráficos de frecuencias
absolutas y porcentuales.
Se utilizó una estadística de tipo descriptiva: se obtuvo promedios,
medias y medianas de variables a estudiar.
En el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete
estadístico IBM SPSS Statistics 24.
2.4 ASPECTOS ÉTICOS
El presente proyecto de investigación se realizó teniendo en cuenta el Título III, capítulo 1, artículo 95 del Código de Ética y Deontología Médica del Colegio Médico del Perú. Se contó con la aprobación del
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Comité de Ética del Comité Permanente de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
También se siguieron las Pautas Éticas Internacionales Para la
Investigación Biomédica en Seres Humanos dictadas por The Council for
International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).
III. RESULTADOS
Se revisaron las variables clínicas y epidemiológicas de 141 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de dengue confirmado por serología durante el periodo 2012 – 2017.
Los principales hallazgos se resumen en la Tabla 1.
3.1 Características Epidemiológicas
Se encontró que 90 (64%) fueron mujeres y 51 (36%), hombres. El promedio de edad fue de 35.5 años y la mediana de 30 años (rango de edad: 18 - 88 años). El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre los 18 y 30 años, con un total de 72 casos (51%).
El lugar de procedencia de los pacientes se describe en detalle en la Tabla 2. El distrito de El Porvenir fue la procedencia más común con 36 pacientes (25.5%), seguido de Florencia de Mora con 29 pacientes (20.6%), Trujillo con 20 pacientes (14.2%) y La Esperanza con 19 pacientes (13.5%).Las zonas periféricas (Chepén, Ascope, Casa Grande, Cascas, Chocope y Paiján) tuvieron un total de 26 casos (18.4%).Los meses más frecuentes del reporte de esta enfermedad fueron entre abril y julio, con un total de 100 casos (71%).
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3.2 Características Clínicas y de Laboratorio
129 pacientes (91%) fueron diagnosticados como dengue con signos de alarma, 8 (6%) con dengue sin signos de alarma y 4 (3%) con dengue grave.
En la Figura 1 se detallan los hallazgos clínicos y en la Figura 2 los hallazgos de laboratorio más frecuentes que se reportaron durante la realización del presente trabajo. Los hallazgos clínicos y de laboratorio más comunes fueron: cefalea (76.6%), plaquetopenia (75.2%), mialgias (70.2%), artralgias (66%), fiebre (63.8%), dolor abdominal (58.9%), vómitos (53.2%) y dolor retroocular (44%).
En la Figura 3 se describen los signos de alarma más frecuentes reportados durante la ejecución del presente trabajo, siendo los más comunes: plaquetopenia (82.2%), dolor abdominal (64.3%), vómitos (58.1%) e hipoproteinemia (25.6%).De los 106 pacientes con plaquetopenia, 53 (50%) fue moderada, 34 (32%) fue leve y 19 (18%) fue severa.
A pesar de no haber estado disponible en todas las historias clínicas revisadas, se encontró un incremento bruco del hematocrito en 17 pacientes (12.1%).
De los 4 pacientes con diagnóstico de dengue grave, 3 (75%) presentaron signos de choque hipovolémico, 1 (25%) presentó síndrome de dificultad respiratoria y 1 (25%) presentó afectación grave de órganos.
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TABLA 1
Resumen de hallazgos encontrados en las historias clínicas de los pacientes
adultos con diagnóstico serológico de dengue atendidos en hospitales
MINSA nivel III de Trujillo
El Porvenir, Florencia de Mora, La Esperanza, Laredo, Huanchaco, Víctor Larco
¥ Chepén, Ascope, Paiján, Casa Grande, Pataz, Cascas, Casma, Chocope, Lambayeque.
Resultados Hallados Número Frecuencia (%)
Diagnóstico
Dengue sin signos de
alarma 8 6
Dengue con signos de
alarma 129 91
Dengue grave 4 3
Sexo
M 90 64
H 51 36
Edad
18-30 72 51
30-50 40 28
>50 29 21
Procedencia
Trujillo Distrito 20 14
Otros Distritos 90 64
Periferia ¥ 31 22
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Tabla 2: Lugar de procedencia de los pacientes adultos con diagnóstico
confirmado de dengue, por serología, atendidos en hospitales MINSA nivel
III de Trujillo
PROCEDENCIA
CANTIDAD
FRECUENCIA (%)
El Porvenir
36
25.50%
Florencia de
Mora
29
20.60%
Trujillo
20
14.20%
La Esperanza
19
13.50%
Chepen
7
5%
Ascope
6
4.30%
Paijan
6
4.30%
Casa Grande
5
3.50%
Laredo
3
2.10%
Pataz
3
2.10%
Huanchaco
2
1.40%
Cascas
1
0.70%
Casma
1
0.70%
Chocope
1
0.70%
Lambayeque
1
0.70%
Victor Larco
1
0.70%
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FIGURA 1
Hallazgos clínicos encontrados en las historias clínicas de los pacientes
adultos con diagnóstico serológico de dengue atendidos en hospitales
MINSA nivel III de Trujillo
63.8 76.6 44.0 70.2 66.0 14.2 27.7 58.9 53.2 3.5 9.9 1.4 3.5 2.1 8.5 2.1 0.7 0.7
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
Fiebre Cefalea Dolor Retroocular Mialgias Artralgias Dolor Lumbar Rash Dolor Abdominal Vómitos Dolor Torácico o Disnea Derrame seroso Disminución diuresis Lipotimia Alteración del estado mental Hepatomegalia o ictericia Signos de choque hipovolémico Síndrome de dificultad respiratoria Afectación grave de órganos
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FIGURA 2
Hallazgos de laboratorio encontrados en las historias clínicas de los
pacientes adultos con diagnóstico serológico de dengue atendidos en
hospitales MINSA nivel III de Trujillo
12.1
75.2
23.4
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
Incremento brusco de hematocrito
Plaquetopenia Hipoproteinemia
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FIGURA 3
Signos de alarma más comunes encontrados en las historias clínicas de los
pacientes adultos con diagnóstico confirmado de dengue, por serología,
atendidos en hospitales MINSA nivel III de Trujillo
64.3 58.1 3.9
10.9 1.6
3.9 2.3
9.3 13.2
82.2 25.6
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
Dolor Abdominal Vómitos Dolor Torácico o Disnea Derrame seroso Disminución diuresis Lipotimia Alteración del estado mental Hepatomegalia o ictericia Incremento brusco de hematocrito Plaquetopenia Hipoproteinemia
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IV. DISCUSIÓN
4.1 Características Epidemiológicas
4.1.1 Distribución espacio-temporal
Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron pacientes hospitalizados. La mayor cantidad de pacientes en nuestro estudio provinieron de El Porvenir (25.5%), Florencia de Mora (20.6%), Trujillo (14.2%) y La Esperanza (13.5%), datos que coinciden con lo reportado por la Gerencia Regional de Salud La Libertad en su Sala Situacional de dengue. (18)
En estudios realizados en Brasil, se encontró que los meses en los que hubo un aumento del número de casos de dengue fueron marzo – mayo (19) y abril – junio (20). Ambos explican este incremento del número de casos como resultado de la lluvia en los meses de enero y marzo, Una mayor precipitación influyó en la disponibilidad de sitios de ovoposición y causó un aumento en la infestación que se observó(19). En otro estudio realizado en Colombia se encontró un pico del número de casos en el mes de abril, hecho que se explica también por el período de lluvias que favorece el mantenimiento de los criaderos y la aceleración del ciclo de vida del mosquito (13). Estos datos coinciden con los encontrados en nuestro estudio y su relación con el período de precipitaciones podría ajustarse a nuestra realidad.
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4.1.2 Sexo
En diversos estudios (3,14,20) se encuentra una mayor frecuencia de esta enfermedad en las mujeres, dato que coincide con lo encontrado en esta investigación. Esto podría explicarse debido a que, en nuestra sociedad, las mujeres permanecen más tiempo en casa debido a las actividades que realizan. Esta afirmación nuestra podría sustentarse en lo publicado por Pozo (2), quien en su estudio encontró que la presencia de personas desocupadas en el hogar es un factor de riesgo para la infestación intradomiciliaria de A. aegypti.
Sin embargo, otros estudios (12,13)no encuentran diferencias significativas en cuanto al sexo para esta enfermedad. Macías (12) sustenta sus hallazgos en que en la sociedad actual, donde se ha logrado mayor igualdad social, ambos sexos tienen el mismo nivel de exposición.
4.1.3 Edad
El promedio de edad en nuestro estudio (35.5 años)fue ligeramente superior al encontrado en otros estudios publicados(3,13,14,20). Esto podría explicarse debido a que en estos se incluyeron a pacientes de todas las edades, mientras que en el presente sólo se incluyeron a pacientes mayores de 18 años.
El grupo etáreo más frecuente fue el comprendido entre los 18-30 años, que comprendió el 51% de todos los casos revisados. Esto
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coincide con diversos estudios, datos que coinciden con lo encontrado en otros estudios (19,20), lo que nos hace pensar que esta enfermedad es más común en personas jóvenes.
4.2 Características clínicas
En este estudio se encontró una mayor frecuencia (91%) de pacientes hospitalizados con dengue con signos de alarma, mientras que 6% fueron dengue sin signos de alarma y sólo 3% fueron dengue grave. Estos datos podrían compararse con los encontrados por Fiestas y cols en Perú (3), en el que 69%de los casos fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 31%, como dengue grave. Probablemente, la menor cantidad de casos de dengue grave se deba a una adecuada atención desde el inicio de la admisión y a la capacitación para el manejo de dengue por parte de los centros de salud periféricos. Sin embargo, la hospitalización de pacientes con dengue sin signos de alarma, que no sigue la norma técnica planteada por el Ministerio de Salud (17), pudo deberse a la presencia de alguna comorbilidad o de datos sugestivos de complicaciones para el manejo de esta patología.
A pesar de que en numerosos estudios (8,12–14) la fiebre estuvo presente en el 100% de los casos, en el nuestro sólo se encontró en el 63.8% Este hecho podría explicarse, en parte, porque muchos de los pacientes acudieron a la atención ya habían recibido antipiréticos bien automedicados o bien bajo prescripción médica. Otro posible factor que explicaría este hallazgo es que en la narración de la enfermedad
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registrada en algunas historias clínicas no hay un registro cuantificado de la temperatura. Sólo se refiere como “sensación de alza térmica”. Por otro lado, la gran mayoría de los casos en este estudio fueron dengue con signos de alarma y, según la historia natural de esta enfermedad, estos suelen aparecer a la vez que la fiebre va cediendo (1).
Respecto del resto de síntomas clínicos, coinciden con otros trabajos que también reportan a la cefalea, mialgia. Artralgias ydolor retroocularcomo los más comunes.(3,12,13,21)
Según el estudio DENCO (6), los signos de alarma en dengue son: dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos, sangrado de mucosas, letargia, agitación, hepatomegalia y aumento del hematocrito con disminución del número de plaquetas en los exámenes de laboratorio. En un estudio realizado en Perú por Fiestas y cols. (3) el dolor abdominal fue el signo de alarma más común con una frecuencia (69%) similar a la de nuestro estudio (64.3%).
En relación a los vómitos, Fiestas (3) encontró una frecuencia de 36.6% que es menor a la de nuestro estudio (58.1%). Matta(13), en Colombia, encontró una frecuencia de 37.6%. Sólo un estudio realizado por Ritu y cols(21), en India, encontraron una frecuencia de vómitos de 58%, similar a la nuestra.
4.2.1 Exámenes de Laboratorio
Fiestas, en su estudio (3), encontró una frecuencia de trombocitopenia del 73% que es menor a la encontrada en el
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nuestro (82.2%). En el estudio deRitu y cols. (21) se encontró una frecuencia de trombocitopenia del 89%, sin embargo ellos consideraron la trombocitopenia como valores de plaquetas menores de 100000/μl.
En sólo un estudio (21) revisado se encontraron cifras de proteinemia. Se encontró que la frecuencia de hipoproteinemia fue de 34%, mayor a la que nosotros econtramos.
En cuanto a los niveles de hematocrito, si bien muchos trabajos han descrito las variaciones de este hallazgo de laboratorio relacionándolos con algún serotipo del virus dengue específico (8,9,13), ningún estudio de los revisados en la presente investigación reporta la frecuencia del aumento del hematocrito.
4.2.2 Dengue Grave
En nuestros estudio, se encontró 4 pacientes con dengue grave, 75% tuvo signos de choque hipovolémico, 25% presentó síndrome de dificultad respiratoria y sólo uno presentó afectación grave de órganos. Fiestas (3) encontró que las causas de gravedad fueron hipotensión (69%) y extravasación de plasma, manifestada como dificultad respiratoria (30%). Ambos resultados concuerdas con los hallados en nuestro estudio.
Dentro de las limitaciones del estudio, se manifiesta que la cantidad de pacientes en nuestro medio, comparada con la de otros estudios, es muy pequeña. También, los estudios revisados fueron
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prospectivos, mientras que el nuestro se centró en el análisis retrospectivo de las historias clínicas.
Así mismo, en muchas historias revisadas no hubo una adecuada recolección de los datos clínicos y no en todos los pacientes el diagnóstico se confirmó por serología. El serotipo del virus dengue no estuvo disponible en las historias clínicas. Los fallecidos no fueron incluidos en este estudio.
V. CONCLUSIONES
1. Las principales características clínicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo fueron: cefalea, mialgias, artralgias, fiebre, dolor abdominal y dolor retroocular. Dentro de los exámenes de laboratorio, hubo una frecuencia importante de plaquetopenia 89%.
2. Las principales características epidemiológicas de los pacientes adultos con dengue en Trujillo fueron: mayormente mujeres, procedentes de los distritos de El Porvenir y Florencia de Mora, edad más común entre los 18-30 años y en mayor cantidad con diagnóstico de dengue con signos de alarma. Los meses más frecuentes del reporte de esta enfermedad fue entre abril y julio.
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VI. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda hacer seguimiento y monitoreo a los pacientes con dengue que presenten comorbilidades.
2. Socializar la información de esta investigación a los hospitales MINSA para lograr un mayor conocimiento sobre esta enfermedad en nuestro medio.
3. Realizar más investigaciones en dengue, ya que hay muy pocos estudios a nivel nacional. Recomendamos que los estudios que se realicen sean de tipo prospectivo puesto que hay más objetividad en la recolección de los datos.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Martínez E. Dengue. Estud Avançados. 2008;22(64):20.
2. Pozo EJ, Neyra M, Vilchez E, Meléndez M. Factores asociados a La infestación intradomiciliaria por Aedes aegypti en el distrito de Tambo Grande , Piura 2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007;24(2):144– 51.
3. Fiestas V, Sihuincha M, Donaires F, Durand S, Garcia M, Mamani E, et al. Caracteristicas Clinicas De Pacientes Internados En El Hospital De Apoyo De Iquitos “Cesar Garayar Garcia” Durante La Epidemia De Dengue, Enero-Febrero De 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):78– 82.
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4. Normile D. Surprising New Dengue Virus Throws a Spanner in Disease Control Efforts. Science (80- ). 2013;342(6157):415–415.
5. Ramírez-Jaramillo V, Bedoya-Arias J, Calvache-Benavides C R-MA. Vigilancia epidemiológica, biología molecular y dengue 5. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(2):394–5.
6. TDR y WHO. Dengue: guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. 2009;
7. Cabezas C, Fiestas V, García-mendoza M, Palomino M, Mamani E. Dengue en el Perú: a un cuarto de siglo de se reemergencia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015;32(2):146–56.
8. Megawati D, Masyeni S, Yohan B, Lestarini A, Hayati RF, Meutiawati F, et al. Dengue in Bali: Clinical characteristics and genetic diversity of circulating dengue viruses. PLoS Negl Trop Dis [Internet]. 2017;11(5):e0005483. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pntd.0005483
9. Wardhani P, Aryati A, Yohan B, Trimarsanto H, Setianingsih TY, Puspitasari D, et al. Clinical and virological characteristics of dengue in Surabaya, Indonesia. PLoS One. 2017;12(6):1–21.
10. Guerra-Gomes IC, Gois BM, Peixoto RF, Oliveira CA, Maciel BLL, Sarmento MIF, et al. Molecular and clinical epidemiological surveillance of dengue virus in Paraíba, Northeast Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(1):19–26.
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11. Vicente CR, Cerutti Junior C, FrÖschl G, Romano CM, Cabidelle ASA, Herbinger K-H. Influence of demographics on clinical outcome of dengue: a cross-sectional study of 6703 confirmed cases in Vitória, Espírito Santo State, Brazil. Epidemiol Infect. 2017;145(01):46–53.
12. Macías Miranda CD, Gámez Sánchez D, Rodríguez Valdés A, Baquero Suárez J. Características clínicas y epidemiológicas de la epidemia de dengue en el municipio de Santiago de Cuba. Medisan. 2013;17(8):3042– 8.
13. Matta L, Barbosa MM, Morales-Plaza CD. Caracterización clínica de pacientes que consultaron por dengue en un hospital de tercer nivel en Cali, Colombia, 2013. Biomédica. 2016;36(1):133–9.
14. Mostorino R, Rosas A, Gutierrez V, Anaya E, Cobos M, García M. Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú - año 2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(4):171–80.
15. Gerencia Regional de Salud La Libertad. Sala situacional La Libertad 2016. La Libertad, Perú; 2016.
16. Gerencia Regional de Salud La Libertad. Sala situacional La Libertad 2015. La Libertad, Perú; 2016.
17. MINSA-Ministerio de Salud de Perú. Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en e Perú. Lima, Perú; 2011.
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18. Gerencia Regional de Salud La Libertad. Sala situacional la libertad 2017 a la se 52 (al 30 de diciembre del 2017). 2017.
19. Chimello Ferreira A, Chiaravalloti Neto F, Mondini A. Dengue in Araraquara , state of São Paulo : epidemiology , climate and Aedes aegypti infestation. Rev Saude Publica. 2018;52(18):1–10.
20. Barbosa R, Carvalho F, de Goes L. Entomological and epidemiological aspects of dengue epidemics in Fortaleza , Ceará , Brazil , 2001-2012. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):1–10.
21. Ritu K, Jalees F, Zeba S, Kazmi KI, Sultania AR, Karoli R, et al. Clinical profile of dengue infection at a teaching hospital in North India. J Infect Dev Ctries. 2012;6(October):551–4.
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ANEXOS
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ANEXO 1: Matriz de Recolección de datos
“Características clínico-epidemiológicas de pacientes adultos con dengue en Trujillo”
Identificación HC: ………
I) CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Edad: …………. Sexo: M F
Procedencia:………..
Diagnóstico:………..
II)EXÁMENES DE LABORATORIO
Plaquetopenia
Leve (50000-100000 plt/mm3) Sí No Moderada (20000-50000 plt/mm3) Sí No Severa (<20000 plt/mm3) Sí No
Incremente brusco de hematocrito
Más de 50% Sí No
Menos de 50% Sí No
Hipoproteinemia
Albúmina > 2 g/dL Sí No
Albúmina < 2 g/dL Sí No
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III)CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO Síntomas Sí No
Dengue Sin Signos De Alarma Fiebre Cefalea Dolor Retroocular Mialgias Artralgias Dolor Lumbar Rash
Dengue Con Signos de Alarma
Dolor Abdominal Vómitos
Dolor Torácico o Disnea Derrame seroso
Disminución brusca temperatura o Hipotermia
Disminución diuresis Lipotimia
Alteración del estado mental (somnolencia, inquietud, irritabilidad o convulsión)
Hepatomegalia o ictericia
Incremento brusco de hematocrito Plaquetopenia
Hipoproteinemia
Dengue Grave
Signos de choque hipovolémico
Síndrome de dificultad respiratorioa por extravasación de plasma
Sangrado grave
Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
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ANEXO 2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
I. De las Generalidades del Proyecto
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1
b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras
0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1
3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.3
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño apropiado a la solución del problema.
3
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño apropiado a la solución del problema.
2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
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b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1
7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca
generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.
0.5
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
1
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.
0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales
0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO 3
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales.
1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas
3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 =
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 =
SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA: Jurado: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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ANEXO 4
IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS
Nombre:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Autor:
__________________________________________________________________
CALIFICACIÓN FINAL:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO APELLIDOS Y
NOMBRES
GRADO ACADÉMICO
CÓDIGO
DOCENTE FIRMA
Presidente
Secretario
Miembro
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ANEXO 5
OBSERVACIONES DE LA TESIS
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.
TESIS:………..
……….………...
……….………
TÍTULO:………...…
………….………...
………
RESUMEN:………..…
………
……….………
ABSTRACT:………
………
……….………...……….
INTRODUCCIÓN:………
………
………..………..………
MATERIAL Y MÉTODO:
……….………...……
………
……….
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RESULTADOS:………...………
………
………
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
………
………...
...
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
………
………
………
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………
………
………
APÉNDICE Y ANEXOS:
………...
.. ……….
………... Nombre
Firma
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ANEXO 6
RESPUESTAS DE TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar.
TESIS: “CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE
PACIENTES ADULTOS CON DENGUE EN TRUJILLO”
1.- DE LAS GENERALIDADES:
El Titulo………... ………. TipodeInvestigación………..……….… ……….…..………..
2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes:………... Justificación:……… Problema:……….………… Objetivos:……….……… Diseño de Contrastación:…….………. Tamaño Muestral:………..……….…..………. Análisis Estadístico:...………...…………
3.- RESULTADOS:……….……….…………..
4.- DISCUSIÓN:……….……….…………...
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5.- CONCLUSIONES:…….……….…...………..
………
6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:………….……….………..
………...
7.- RESUMEN:……….…………...
………
8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………..……….
9.- ORIGINALIDAD:……..………
10.- SUSTENTACIÓN:……….
10.1 Formalidad:……….………. 10.2 Exposición:……….……….……… 10.3 Conocimiento:………...………
………...
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ANEXO 7
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ANEXO 8
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ANEXO 9
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ANEXO 10
