Cmo dar malas noticias

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(1)¿Cómo DAR “MALAS MALAS NOTICIAS NOTICIAS”? ? Es un acto humano, ético, médico y legal legal.. (por este orden). Matrona. Juana Romero Z. Asignatura ENFM 114.

(2) Algo de Historia •. “Oculte al paciente la mayor parte de cosas mientras lo asiste”. Hipocrates. Decorum, XVI. •. “La vida de una persona enferma puede ser acortada no sólo por los actos, actos si no también por las palabras o la manera de un médico. Es, por lo tanto, un deber sagrado evitar estas situaciones, y esquivar lo que pueda desalentar al paciente y d i i su espíritu.” deprimir í it ” The American Medical Association (AMA) First Code of Medical Ethics, 1847..

(3) Algo de Historia • El fundamento primero de todos los derechos esenciales de las personas naturales es su dignidad, de allí derivan los conceptos de igualdad jurídica, de no discriminación y de libertad. De acuerdo a esto, los derechos de las personas naturales tienen como propósito preservar los valores de dignidad, igualdad y libertad. FIGUEROA, 2001. Del código civil..

(4) MALAS NOTICIAS • Son las que alteran las expectativas de p futuro de las personas. • El grado d d de ““maldad” ld d” está tá d definido fi id por lla distancia que separa las expectativas y la realidad.

(5) Proceso comunicativo: habilidades en la comunicación  Escucha activa.  Empatía. Empatía  Evitar paternalismo.  Evaluar grado de información. información  Identificar: lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo que le preocupa. preocupa  Evitar excesiva emoción..

(6) Proceso comunicativo: El. lenguaje no. verbal • Incluye: y – – – – – –. Posición,, de pie p o sentado. Lugar (un pasillo o una habitación privada). Dirección de la mirada. Atención y ESCUCHA. Tiempo dedicado. dedicado Actitud.

(7) Proceso comunicativo: lenguaje no verbal • Contacto físico – – – – – –. Contacto ocular. La expresión facial. Los movimientos de la cabeza. Postura y porte. Proximidad y orientación. Apariencia y aspecto físico..

(8) El mismo i silencio il i es a veces más elocuente que las propias p p p palabras..

(9) ¿Quién debe dar la información? • Contexto de la relación médica • Incapacidad del sanitario a enfrentarse con la muerte = con SU muerte)) • MÉDICO habla: síntomas, resultados. • PACIENTE habla: de si mismo de sus preocupaciones, de sus deseos... No diálogo. Esto le llevaría a escuchar preguntas que no está preparado para recibir.

(10) • Hoy: CANCER tumor, tumor neo neo, degeneración maligna, masa, algo malo, ...; “falleció después de una larga y penosa enfermedad” • ¿De ¿ quién q es la culpa? p El destino,, la mala suerte, la mala vida… entra sin llamar. Cáncer= mutilación + muerte.

(11) • El moribundo suele ser el más capaz de soportar p toda la verdad,, a veces incluso la pide si se sabe leer en su mirada y en sus silencios silencios. • Miedo a la reacción emocional del enfermo. No se le permite expresar sus ¿Qué hacemos si se sentimientos. ¿ derrumba?.

(12) Diferentes estados de conciencia • “No saber nada”: el paciente no sabe, los demás no saben • “Sospecha algo”: el paciente sospecha lo que los demás ya saben y busca confirmación o negación • “Como si ninguno lo supiera”: todos saben y ninguno pretende t d que ell otro t lo l sepa • “Todos lo saben”: comportamiento abierto • “El problema bl no se plantea l t (P.ej. (P j Niños) Niñ ).

(13) Razones para no decir la verdad • • • • • •. Posible derrumbe del paciente Riesgo suicidio El paciente no quiere saber (Principio de autonomía Renuncia a luchar No hace falta decir lo que ya se sabe sin palabras (?) En la llamada situación de privilegio terapéutico, que es cuando d consideramos id que lla iinformación f ió lle va a producir un daño psicológico muy grave..

(14) Razones a favor de decir la verdad • Respeto al principio de autonomía • La verdad es del paciente paciente, no del médico • Posibilita expresar, compartir sentimientos, ti i t d despedirse, di arreglar l asuntos t pendientes • Puede prepararse para morir.

(15) Conocimiento de la verdad ¿ Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre presente en los profesionales sanitarios. Antes de contestarla l debemos db haber h b resuelto l los l siguientes i i interrogantes: 1. ¿Quiere el enfermo más información? 2. ¿Qué es lo que quiere saber? 3 ¿Está preparado para recibir la información? 3..

(16) Conocimiento de la verdad • El conocimiento de la verdad supone para la Persona: Conciencia de la propia MORTALIDAD. – Separación S ió del d l PASADO. PASADO – El presente debe vivirse INTENSAMENTE. – El futuro f es una INCERTIDUMBRE. INCERTIDUMBRE –.

(17) Conocimiento de la verdad •. La información L i f ió de d la l verdad d d por parte t del d l Médico/ Médi / Profesional P f i l supone:. – Legitimación del desconocimiento del paciente. – Se ve como un “Verdugo". – Tiene Ti que hacer h f t frente a las l nuevas DEMANDAS. – Apoyo p y p psicoemocional p permanente. – Receptor de angustias y agresiones. – Solicitud de protección y no abandono. – Conocimientos C i i t del d l control t l de d síntomas. í t.

(18) Comunicación de la verdad • La comunicación de la verdad no se alcanza en una única entrevista sino en múltiples. • No N es instantánea i t tá nii inmediata. i di t • Se produce a través de un proceso contínuo de maduración. maduración • La información debe darse de forma lenta, continuada y paulatina respetando el ritmo y las condiciones paulatina, personales del enfermo. • Importante: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA por mucha información que demos..

(19) Comunicación de la verdad • Preguntas claves en la atención del paciente con enfermedad terminal: p – ¿Qué es lo que más le molesta? – ¿Qué es lo que más le preocupa? – ¿Necesita más información? – ¿Cuáles son sus deseos?.

(20) ¿Cómo hacerlo?  La L honestidad h id d del d l mensaje j nunca debe d b cambiarse bi para mejorar j su aceptación. ES IMPORTANTE MANTENER UNA ESPERANZA REAL.  Averiguar primero qué es lo que sabe el paciente. Conociendo lo que el paciente sabe podremos estimar lo que separa sus expectativas de la realidad.  Averiguar cuánto quieren saber antes de informar.  Después D é de d pronunciar i palabras l b como cáncer, á muerte t o "no " h hay más tratamiento" la persona no puede recordar nada de lo que se diga después: BLOQUEO POST-INFORMACIóN..

(21) El paciente olvida el 40% de la información recibida y más si han sido malas noticias. No presuponer lo que les angustia. Alargar el tiempo de transición entre el sentirse sano al de sentirse gravemente enfermo. Dar síntomas en vez de diagnósticos. NO MENTIR..

(22) LOS ACTORES • Citar al paciente acompañado de su familia • El cuidador principal al menos • En E caso ffamilias ili numerosas: elegir l i “embajador”.

(23) LOS ACTORES: el médico • Revisar bien los antecedentes clínicos • “Mentalizarse” Mentalizarse , preparar clima emocional • Revisar lo que “conocemos” del paciente.

(24) Preparar el guión • Al iniciar la atención de un paciente terminal siempre se debe averiguar: – Lo que él sabe de su enfermedad (preguntándoselo directamente) – Lo que la familia sabe – Lo que la familia cree que sabe el paciente – Las dudas de todos – Los miedos y expectativas que todos tiene respecto a la enfermedad (ej: enfermedad contagiosa, castigo, mitos de morfina, muerte “invasiva”, etc).

(25) EL GUIÓN • • • •. Preparar al paciente – Al pedir una ecografía: ¿ha pensado que pudiera volver el tumor? Averiguar lo que sabe – ¿qué le dijo el cirujano luego de operarlo? Averiguar lo que quiere saber – ¿quiere i que h hablemos bl d de llo resultados lt d d de llos exámenes? á ? Estar muy atentos a aspectos no verbales: silencios, desviación tema, evasivas I Importante t t verbalizar b li la l situación: it ió – me doy cuenta que no desea hablar de eso, lo podemos dejar para otra oportunidad.

(26) EL GUIÓN • Insinuaciones: – “los exámenes no salieron tan bien cómo eperábamos” áb ” • Silencios – Pac: P “C “Creo que no me voy a mejorar” j ” – Dr: “…….” • Verdades V d d IIndirectas di – “En el comité decidimos suspender la quimioterapia”.

(27) GUIÓN • • • •. Frases cortas y precisas Evitar exceso información Evitar jerga médica Vocabulario neutro: evitar palabras con carga emocional i importante, t t ell paciente i t da d pistas i t • Pedir devolución – ¿le l gustaría í explicarme li llo que entendió? dió?.

(28) •. Las emociones y las preocupaciones que afloran cuando se reciben malas noticias son abordadas por Maguire y Faulkner (34) que,, además de útil,, es de manera sistemática y de un modo q relativamente sencillo de llevar a cabo:. • • Paso 1: Identificar la emoción: “¿Qué ¿Qué sentimientos le provocan estas noticias” • • Paso 2: Etiquetar la emoción: “Así que le asusta…” • • Paso 3: Legitimar/comprensión/normalizar: “Es normal tener sentimientos de este tipo…” • • Paso 4: Respeto: “Debe Debe ser duro para usted usted…” • • Paso 5: Indagar más y más: “¿Hay algo más que le preocupe? preocupe?” • • Paso 6: Apoyo: “Veamos qué podemos hacer…”.

(29) GUIÓN • El fifinall d dell guión ió llo más á iimportante t t – Parafrasear o resumir con nuestras palabras lo que devolvió el paciente – Preguntar cómo se siente y acoger esas emociones – Ser positivo y entregar esperanza (el vaso medio lleno) – Ofrecer continuidad de cuidados (mensaje de no abandono) b d ) – Rescatar el humor como herramienta para distender el clima emocional.

(30) Preguntar inmediatamente después: – – – –. ¿Cómo se siente? ¿Porqué? ¿Qué otras cosas le preocupan? Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle y cerrar la l entrevista. i.

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(32) Duelo Definición Duelo. Definición. Conjunto de respuestas psicológicas y afectivas en una persona ante una situación traumática, como la muerte de un ser querido o la de otro tipo de pérdida g p para el p paciente. significativa.

(33) FASES DEL DUELO DE KÜBLER KÜBLER--ROSS.

(34) AFRONTANDO SITUACIONES DIFÍCILES Í • 1. Utilizar preguntas hipotéticas percepción p de control • 2. Fomentar la p • 3. No presuponer lo que al paciente le angustia, preguntarle • 4. Enfatizar en habilidades de afrontamiento • 5. 5 Explorar posibles apoyos • 6. Ante preguntas difíciles evaluar razones.

(35) CUESTIONES • • •. •. ¿Qué verdad? Una verdad comprensible ¿Cuánta verdad? La que el paciente sea capaz de encajar y vivir ¿Cómo? Con habilidad p para la comunicación y compromiso p de acompañamiento ¿Quién? E deber Es d b del d l médico édi plantearlo l t l (principio ( i i i de d beneficencia) b fi i ) Una persona significativa.

(36) • Enfermos que no quieren saberlo saberlo. NO decir • Enfermos que no están preparados por la q y angustia. g No decir inquietud • Enfermos donde la comunicación ha sido demasiado engañosa. NO decir • Enfermos que intuimos que quiere saber. D i Decir.

(37) •. Esté totalmente seguro de que lo que le va a decir es cierto.. •. Busque un lugar tranquilo, algunas veces es bueno la presencia de un familiar.. •. El paciente tiene derecho a conocer su situación. Esto no quiere decir que todas las verdades deban de decirse de cualquier l i modo. d. •. A la l verdad d dh hay que acercarse mediante di t una relación l ió en la l que el juicio del profesional vaya acompañado de la voluntad de abrirse al otro otro..

(38) • No discutir con la negación, es un mecanismo de defensa. Si persiste puede significar que no está preparado todavía todavía. Diferentes negaciones. • Aceptar ambivalencias: Conoce su situación y un día nos cuenta sus proyectos de vacaciones. Dejarle es un consuelo, cabe jugar con ligeras esperanzas y fantasías. • Simplicidad y sin palabras malsonantes. No es tan importante conocer el nombre de la enfermedad, pero si que su situación es de gravedad y la posibilidad de morir..

(39) • No establecer límites ni plazos: – “No lo sabemos pero vamos ayudarle el tiempo que sea, que depende d d d de lla personalidad, lid d su lucha...” – Es inútil, inútil inseguro e irreal establecer un límite límite. – Respuestas generales “Podría tratarse de meses . meses”. • Gradualmente, Gradualmente no es un acto único • Evitar dar demasiadas informaciones en el primer encuentro.

(40) • Dar respuestas individuales, específicas para cada caso concreto • Sutileza, el paciente marca el ritmo y el camino. A veces es suficiente no desengañar al enfermo • A Amnesia i postinformación, ti f ió ell paciente i t se queda d aturdido. Adecuado después de informar pasar por l ttarde la d o por lla mañana. ñ. NO QUITAR LA ESPERANZA.

(41) LA FAMILIA Y LA CONSPIRACION DEL SILENCIO.

(42) CONSPIRACION DEL SILENCIO. Jan Steen Doctor visit 1658-62 oil in panel 49x42 cm Apsley House London. • La familia y cultura latina • Sobreprotección del enfermo • Evitar daños psicológicos en el enfermo • Evitar E it suicidio i idi • Miedo a las reacciones del paciente • Negación de la muerte “ocultamiento”.

(43) • Se instaura una farsa hasta el final que priva a unos y a otros t de d un intercambio i t bi de d afectos f t y un crecimiento de todos. • La negativa familiar será el problema más frecuente y más difícil con el que se encontrara el profesional dispuesto a cumplir con su deber de informar al enfermo • Debemos explicar a la familia lo que sabemos d llos enfermos de f tterminales i l y sus reacciones i.

(44) •. La muerte no nos roba los seres amados amados. Al contrario contrario, nos los guarda y nos los inmortaliza en el recuerdo. La vida sí que nos los roba muchas veces y definitivamente. FRANÇOIS ÇO S MAURIAC U C Solo sanamos de un dolor cuando lo padecemos plenamente p p MARCEL PROUST. El Dios en quien yo creo no nos manda el problema, sino la fuerza para sobrellevarlo. HAROLD S. S KUSHNER.

(45) Bibliografía •. M Ayarra, M. A S. S Lizarraga Li M l noticias Malas ti i y apoyo emocional i l www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/.../suple7.html. •. ML Bascuñán, A Roizblatt, D Roizblatt: Comunicación de malas noticias en medicina: un estudio exploratorio REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, Nº 2, 2007, 28-31 www.unav.es/revistamedicina/51_2/pdf/6-comunicacion.pdf .. •. J.L. Bimbela El Counselling: una tecnología para el bienestar del profesional www.cfnavarra.es/salud/anales/.../bsuple5.html. •. Antonio Cano CONTROL EMOCIONAL, ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO Y CÁNCER: ANSIEDAD Y CÁNCER. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 2, Núm. 1, 2005, pp. 71-80. •. Celia Camarero Mulas, María Ramírez Piqueras, Nuria Román Avezuela, María del Valle Martín COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS: www uam es/departamentos/medicina/ /malasnoticias ppt www.uam.es/departamentos/medicina/.../malasnoticias.ppt. •. P. ANDRÉS D. DE JUAN J. ESCOBAR J. JARABO Mª T. MARTÍNEZ : Burnout: “técnicas de afrontamiento”. www.uji.es/bin/publ/edicions/jfi10/psico/6.pdf j p j p p.

(46) Bibliografía •. Dra Veronica Dussel, Lic. Gabriela Medin - Servicio de Cuidados Paliativos Hospital Nacional de Pediatria Juan P. Garrahan - Buenos Aires – Argentina, Como dar malas noticias - Un p protocolo de 6 (seis) ( ) pasos p www.icba-cardiovascular.com.ar/.../Malas%20Noticias%20Rev%20Arg%20Cardiol%202003,%2071,%20217.p.... •. Itziar Lorda de los Ríos LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS www.boloncol.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1.... •. MARISA MAGAÑA LOARTE DAR MALAS NOTICIAS www.humanizar.es/formacion/.../h1_h2_dar_malas_noticias.ppt. •. Juan José Rodríguez Salvador: LA COMUNICACIÓN DE LAS MALAS NOTICIAS www.imbiomed.com.mx/.../articulos.php?.... •. Beatriz Villa López RECOMENDACIONES SOBRE CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS. www imbiomed com mx/ /articulos php? www.imbiomed.com.mx/.../articulos.php?....

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