Índice de shock modificado como predictor de mortalidad en pacientes adultos mayores con shock séptico

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. IC. IN. A. -U. NT. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA. ED. TESIS. M. Índice de shock modificado como predictor de mortalidad en pacientes adultos. DE. mayores con shock séptico. Hidalgo Infante Luis Fernando. CU. AUTOR:. MÉDICO CIRUJANO. LT. AD. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:. FA. ASESORES: Dr. Abanto Montalván Percy Hernán Dr. Morgan Noriega Alexis Ángel. TRUJILLO – PERÚ 2018. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. DEDICATORIA A Dios, por darme la vida, permitirme estudiar esta carrera que tanto amo y por darme la fortaleza para el. NT. logro de mis objetivos.. -U. A mis padres, por su formación basada en los valores, por creer en mí, por su amor y apoyo incondicional,. IN. IC. sueños y metas.. A. ya que sin ellos no hubiera sido posible alcanzar mis. ED. A mi hermana Zolange, por ser mi amiga de la vida,. M. por su influencia positiva en mi formación y por todos. A Fresia, por acompañarme a lo largo de mi carrera, por motivarme e inspirarme a ser mejor y porque su apoyo y amor me permitieron superar los obstáculos y dificultades del camino.. FA. CU. LT. AD. DE. los consejos, cariño y apoyo recibido de su parte.. A Alejandro, Deyvi, Horacio, Lenin, Marco y Pablo, por su amistad sincera estos 6 años y por enseñarme que no solo los lazos de sangre unen a los hermanos sino también los valores, el cariño y los ideales.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. AGRADECIMIENTOS. A mis asesores el Dr. Percy Hernán Abanto Montalván y el Dr. Alexis Ángel Morgan Noriega, por haberme brindado de manera desinteresada su valioso tiempo y. NT. orientación, y haber compartido conmigo conocimientos y experiencia, los cuales. A. -U. hicieron posible la realización de este trabajo. IN. A todos mis maestros de la Facultad de Medicina de la UNT, quienes contribuyeron. ED. IC. en mi formación como persona y como profesional.. A la madrina de la promoción LII, la Dra. Gaby Sotomayor Alza, por sus consejos,. M. amistad, apoyo desinteresado y por las bellas experiencias y momentos compartidos,. AD. DE. que siempre atesoraré en mi corazón.. A mis hermanos de la agrupación estudiantil Visión Médica, por la confianza que me. LT. brindaron, por permitirme servirle a nuestra facultad y por inculcar en mí, la lucha. CU. por los derechos de los estudiantes y la búsqueda continua de la mejora de nuestra. FA. amada alma máter.. .. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ÍNDICE Página RESUMEN………………………………………………......................................4. -U. NT. ABSTRACT……………………………………………..……..............................5. IN. A. I. INTRODUCCIÓN………………………………..…………………….……...6. ED. IC. II. MATERIALES Y MÉTODOS……...………..…..........................................10. M. III. RESULTADOS…………...……………………...........................................18. AD. DE. IV. DISCUSIÓN…………………………….………..........................................21. LT. V. CONCLUSIONES…………………..………….............................................25. FA. CU. VI. RECOMENDACIONES……………..………….....……………….………25. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………............................................27. VIII. ANEXOS.…..………………..….................................................................31. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RESUMEN. Objetivo: Determinar si el índice de shock modificado (ISM) es un predictor de mortalidad en pacientes adultos mayores con shock séptico.. NT. Materiales y métodos: Estudio observacional analítico retrospectivo de pruebas. -U. diagnósticas, en el que se analizaron 51 historias clínicas de pacientes adultos mayores que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Regional. A. Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo con el diagnóstico de shock. IN. séptico en el periodo Enero 2015-Diciembre 2017, se usaron los signos vitales de los. IC. pacientes al ingreso en la UCI para calcular los índices. Para determinar si el ISM es. ED. un predictor de mortalidad, se calcularon sus índices clínicos: sensibilidad,. M. especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, índice de exactitud. DE. diagnóstica y sus intervalos de confianza al 95%. Resultados: La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo. AD. negativo del ISM fueron de: 55.88%, 58.82%, 73.08% y 40%, respectivamente.. LT. Conclusiones: El ISM es un indicador de mediana potencia, debido a su baja. CU. sensibilidad y especificidad, por lo que este índice solo se puede usar como complemento a otros, para detectar mortalidad en shock séptico en adultos mayores.. FA. Palabras Clave: Shock séptico, Índice de Shock Modificado, mortalidad, adulto mayor.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ABSTRACT. Objective: To determine the modified shock index (MSI) is a predictor of mortality in elderly patients with septic shock.. NT. Materials and methods: Retrospective analytical observational study of diagnostic. -U. tests, in which 51 clinical records of elderly patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital Regional Docente de Trujillo and Hospital Belén de Trujillo. A. with diagnosis of septic shock were analyzed in the period January 2015-December. IN. 2017. The vital signs of the patients were used upon admission to the ICU to calculate. IC. the indices. To determine the MSI is a predictor of mortality can be calculated in their. ED. clinical indices: sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive. M. value, diagnostic accuracy index and 95% confidence intervals.. DE. Results: The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the ISM were: 55.88%, 58.82%, 73.08% and 40%, respectively.. AD. Conclusions: The ISM is a medium-power indicator, due to its low sensitivity and. LT. specificity, so this index can only be used as an adjunct to others, to detect mortality. CU. in septic shock in older adults.. FA. Key words: Septic shock, Modified Shock Index, mortality, older adult.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. I.. INTRODUCCIÓN. En las últimas décadas, el número de pacientes ancianos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha aumentado progresivamente.1, 2,3 Esto se explica en. NT. parte por la mayor presencia de comorbilidades en esta población, aunado a que los. -U. pacientes de edad avanzada experimentan un marcado deterioro de los componentes del sistema inmunitario innato y del sistema de la coagulación, lo cual además. A. contribuye al aumento de la mortalidad por sepsis en estos pacientes.3,4. IN. En diversas investigaciones se ha reportado que los pacientes adultos mayores con. IC. sepsis presentan tasas de incidencia y letalidad más elevadas en comparación a otros. ED. grupos de edad, y que además la edad mayor de 65 años es un predictor independiente. M. de mortalidad.1,2,5 Así también, en el año 2010, un estudio realizado en pacientes. DE. octogenarios del Hospital Nacional Cayetano Heredia, se encontró que el shock séptico fue el principal motivo de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y la principal. AD. causa de muerte en dicho hospital.3. LT. El tercer consenso internacional de definiciones para sepsis y shock séptico (sepsis-3). CU. define a la sepsis como la disfunción de órganos, potencialmente mortal, causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección; así mismo, define al shock. FA. séptico como un subconjunto de la sepsis, en el cual anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas están asociadas a un aumento del riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Los criterios clínicos que representan esta definición son la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65mmHg o mayor y tener un nivel de lactato sérico superior a 2mmol/L persistente luego de la reanimación con líquidos.6,7 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. El shock séptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberación en la circulación de los mediadores de la inflamación producen una descompensación cardiovascular la cual se caracteriza por shock distributivo con hipotensión, disminución de la resistencia vascular sistémica y elevación del gasto cardiaco con la. NT. consiguiente alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos órganos. -U. que lleva a la muerte o al síndrome de disfunción multiorgánico.8,9. La mortalidad debido a sepsis es subestimada y por esto es frecuente encontrar a. A. pacientes en con esta patología durante mucho tiempo en áreas de urgencias en espera. IN. de ingreso hospitalario o que hayan ingresado en plantas generales de hospitalización. IC. sin un adecuado tratamiento. Estos pacientes se trasladan tardíamente a un área de. ED. cuidados intensivos cuando se desarrolla hipotensión refractaria a la expansión de. M. volumen, hipoxemia a pesar del aumento de fracción inspiratoria de oxígeno o. DE. descenso del grado de consciencia.10 Por ello es necesario contar con parámetros que nos permitan identificar precozmente la gravedad de los pacientes con sepsis; no. AD. únicamente con la finalidad de categorizarlos según su pronóstico, sino que a través. LT. de medidas terapéuticas tempranas conseguir menores disfunciones orgánicas y en. CU. consecuencia menor mortalidad.9-11 El índice de shock, la relación entre frecuencia cardíaca (latidos por minuto) y presión. FA. arterial sistólica; es un parámetro hemodinámico simple, fácilmente obtenido en la cabecera del paciente y que ha sido usado para identificar a pacientes críticos hipovolémicos.12,13 Estudios experimentales y clínicos han demostrado que el índice de shock está inversamente relacionado con parámetros fisiológicos como el índice cardiaco, volumen sistólico y la presión arterial media, además es ampliamente considerado como un predictor de mortalidad en diferentes condiciones clínicas, 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. dentro de las cuales se encuentra la sepsis.12,. 14,15. El índice de shock modificado. definido como la frecuencia cardiaca dividida entre la presión arterial media, es un derivado del índice de shock, en el cual se añade el beneficio teórico de la presión arterial diastólica, la cual ha demostrado también utilidad para predecir la gravedad de. NT. los pacientes con sepsis.16,17. -U. Diversos estudios han demostrado la utilidad del índice de shock como un parámetro para predecir mortalidad en sepsis.12, 15, 18,19 Sin embargo, este índice tiene la limitación. A. de sólo utilizar la presión arterial sistólica, por lo que se incorporó la presión arterial. IN. diastólica y se desarrolló el índice de shock modificado (ISM) el cual ha sido asociado. IC. con un incremento de la mortalidad en diferentes situaciones clínicas.. ED. Así en el año 2012, Liu Y y cols realizaron un estudio en pacientes que acudieron al. M. servicio de emergencia y requirieron la administración de fluidos, en el cual. DE. encontraron que la presencia de una frecuencia cardiaca >120 latidos/min, presión sistólica <90mmHg, presión diastólica <60mmHg e índice de shock modificado >1.3. AD. se correlacionó significativamente con la tasa de mortalidad, siendo el índice de shock. LT. modificado el predictor que más fuertemente se asoció con ésta (OR:4.9).17. CU. Singh y cols en el año 2013 evaluaron el valor predictivo del índice de shock modificado para la mortalidad hospitalaria de los pacientes de trauma para adultos,. FA. encontrando que este mostró una superioridad relativa (OR: 4,5) respecto a la frecuencia cardiaca (OR: 2,5), presión arterial sistólica (OR: 2,6), presión arterial diastólica (OR: 2,9) y al índice de shock (OR: 1,1).20 Torabi y cols, en el año 2016 llevaron a cabo una investigación, en la que demostraron que el índice que shock modificado presenta una asociación significativa (OR: 1.22). 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. con la mortalidad en pacientes ingresados al servicio de emergencias y categorizados en el nivel 3 según el índice de gravedad de emergencia.14 Así también, en el año 2016 Jayaprakash N y cols, llevaron a cabo una investigación con la finalidad de evaluar el impacto de un índice de shock modificado >1.3, en. NT. pacientes ingresados a la UCI con sepsis severa y shock séptico; este estudio reportó. -U. una asociación significativa entre la duración de la estancia en la UCI, la mortalidad. A. en la UCI y las puntuaciones SOFA en los pacientes ingresados con sepsis grave y. IN. shock séptico que presentaron un ISM> 1,3, hasta por 12 horas después de la. 1.1.. ED. IC. admisión.16. Problema:. M. ¿Es el índice de shock modificado un predictor de mortalidad en pacientes. Hipótesis:. AD. 1.2.. DE. adultos mayores con shock séptico?. El índice de shock modificado sí es un predictor de mortalidad en pacientes. Objetivos:. CU. 1.3.. LT. adultos mayores con shock séptico.. FA. 1.3.1. General:. - Determinar si el índice de shock modificado es un predictor de mortalidad en pacientes adultos mayores con shock séptico.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 1.3.2. Específicos: -. Determinar la sensibilidad e intervalo de confianza del índice de shock modificado como predictor de mortalidad en shock séptico en pacientes adultos mayores. Determinar la especificidad e intervalo de confianza del índice de shock. NT. -. -U. modificado como predictor de mortalidad en shock séptico en pacientes adultos mayores.. A. Determinar el valor predictivo positivo e intervalo de confianza del índice de. IN. -. IC. shock modificado como predictor de mortalidad en shock séptico en pacientes. -. ED. adultos mayores.. Determinar el valor predictivo negativo e intervalo de confianza del índice de. M. shock modificado como predictor de mortalidad en shock séptico en pacientes. DE. adultos mayores.. MATERIALES Y MÉTODOS. 2.1.. Universo:. CU. LT. AD. II.. Adultos mayores de 65 años atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. FA. de los hospitales de tercer nivel de Trujillo en el periodo Enero 2015Diciembre 2017.. 2.2.. Población: Adultos mayores de 65 años atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2015-Diciembre 2017. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.3.. Criterios de inclusión y exclusión:. 2.3.1. Criterios de inclusión: -. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de shock séptico (pacientes que. NT. cumplen los criterios de sepsis, según el consenso internacional sepsis-3, y que. -U. a pesar de una adecuada reanimación con líquidos, requieran vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg y que tengan un. IN. A. lactato > 2 mmol / L (> 18 mg / dL) 6,7).. Historias clínicas de pacientes mayores de 65 años.. -. Historias clínicas que consignen datos correspondientes a mortalidad de los. Historias clínicas de pacientes quienes durante su estancia tuvieran que ser. AD. -. DE. 2.3.2. Criterios de exclusión:. M. pacientes en estudio.. ED. IC. -. trasladados a otros nosocomios y a quienes no se les pudo hacer el seguimiento. LT. correspondiente.. Historias clínicas incompletas.. -. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática.23. FA. CU. -. -. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer metastásico. 23. -. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. 23. -. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en etapa terminal. 23 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. -. Historias clínicas de pacientes que presenten neoplasias hematológicas malignas.23. -. Historias. clínicas. de. pacientes. que. presenten. hemorragia. masiva. concomitante.24. NT. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de SIDA. 25. 2.4.. Muestra:. -. Unidad muestral:. -U. -. A. Adultos mayores de 65 años con diagnóstico de shock séptico atendidos en la. IN. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo y. -. Unidad de análisis:. ED. IC. Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2015-Diciembre 2017.. M. Historias clínicas de las Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional. DE. Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo elaboradas durante el periodo Enero 2015-Diciembre 2017 que pertenezcan a la unidad muestral. Tamaño de muestra:. AD. -. LT. Todas las historias clínicas de pacientes adultos mayores de 65 años con. CU. diagnóstico de shock séptico atendidos en las Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo en. FA. el periodo Enero 2015-Diciembre 2017.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. FIG 1: DIAGRAMA DE FLUJO DE PACIENTES EN EL ESTUDIO. NT. Pacientes registrados en la base de datos (124). -U. No se encontraron historias clínicas: 57. ED. IC. IN. A. N: 67. No cumplían criterios de selección: 16. DE. M. N: 51. AD. La base de datos de la oficina de estadística e informática del HRDT y del HBT mostró. LT. un total de 124 pacientes mayores de 65 años hospitalizados en la UCI con el. CU. diagnóstico de shock séptico en el periodo 2015-2017. De los cuales 51 resultaron. FA. parte del estudio.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.5.. Diseño de estudio: Tipo de estudio: Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas.. NT. Diseño específico:. Mortalidad en shock séptico. SÍ. Mayor de 1.3. a. NO. b. ED. IC. IN. A. modificado. -U. Índice de Shock. c. d. Sensibilidad: a/a+c. AD. Especificidad: d/b+d. DE. M. Menor o igual de 1.3. LT. Valor predictivo positivo (VPP): a/a+b. CU. Valor predictivo negativo (VPN): d/c+d. FA. Exactitud diagnóstica: a+d/a+b+c+d. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.6.. Variables y escalas de medición: TIPO. VARIABLE. ESCALA. INDICADORES. ÍNDICES. H. Clínica. Si/No. DEPENDIENTE: Mortalidad por shock. Cualitativa. Nominal. Cualitativa. Ordinal. -U. NT. séptico. INDEPENDIENTE:. >1.3. Si/No. A. Índice de shock. Definiciones operacionales:. ED. 2.7.. IC. IN. modificado. M. Shock séptico: Subconjunto de la sepsis, en el cual anormalidades. DE. circulatorias, celulares y metabólicas están asociadas con un aumento del riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Los criterios clínicos que representan. AD. esta definición son la necesidad de vasopresores para mantener una presión. LT. arterial media (PAM) de 65mmHg o mayor y tener un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L persistente luego de la reanimación con líquidos.6,7. CU. Mortalidad por shock séptico: Fenecimiento de paciente con diagnóstico de. FA. shock séptico, producido durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Índice de shock modificado: definido como la frecuencia cardiaca dividida por la presión arterial media (FC/PAM), es un derivado del índice de shock, en el cual se añade el beneficio teórico de la presión arterial diastólica; en el. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. presente estudio se considerarán elevados los valores que sean mayores a 1.3.16 Paciente adulto mayor: Paciente mayor de 65 años. 2.8.. Recolección de la información. NT. Se identificaron las historias clínicas de los adultos mayores con diagnóstico. -U. de shock séptico, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo, atendidos en el. IN. selección establecidos, luego se procedió a:. A. periodo de Enero 2015 a Diciembre 2017 y que cumplan con los criterios de. IC. 1. Seleccionar por muestreo aleatorio simple los individuos pertenecientes al. ED. estudio, tomando en cuenta los criterios de selección establecidos.. M. 2. Asignar un código a cada historia clínica, el cual fue registrado en la ficha. DE. de recolección de datos (ANEXO 1); así mismo se consignaron los datos correspondientes al diagnóstico final realizado en la UCI, la edad del. AD. paciente en años y el género.. LT. 3. Registrar la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica y diastólica que. CU. presentaron a la admisión en la UCI, precisando luego los valores del índice de shock modificado correspondiente.. FA. 4. Recoger los datos pertinentes correspondientes al desenlace en estudio (vivo o fallecido) los cuales se incorporaron en la hoja de selección de datos.. 5. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 6. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el. Análisis estadístico. -U. 2.9.. NT. análisis respectivo.. Para analizar la información se construyeron tablas de frecuencia de doble. A. entrada con sus valores absolutos y relativos, y para determinar si el índice de. IN. shock modificado es un predictor de mortalidad se calcularon sus índices. IC. clínicos: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo. ASPECTOS ÉTICOS:. DE. III.. M. ED. negativo, índice de exactitud diagnóstica y sus intervalos de confianza al 95%.. AD. El presente estudio se llevó a cabo de acuerdo con las Pautas Éticas. LT. Internacionales para la Investigación Biomédica en seres humanos preparadas. CU. por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, se tomó. FA. en cuenta la pauta 18, de acuerdo a ello y con el fin de mantener el anonimato de los pacientes y proteger la confidencialidad de los datos, se le asignó un código a cada historia clínica.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. IV.. RESULTADOS. Para evaluar la homogeneidad de la población en estudio se compararon las características de los pacientes en función al valor de índice de shock modificado que. NT. presentaron en su admisión a la UCI (Tabla 1). Se utilizó la prueba T Student para las. -U. variables edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y presión arterial diastólica, encontrándose una diferencia significativa solo en la variable frecuencia. IN. A. cardiaca (P < 0,05); y para evaluar el sexo y la mortalidad se utilizó la prueba no. IC. paramétrica del Chi Cuadrado, dichas variables no mostraron diferencias significativas. ED. (P>0.05).. Así mismo, el ISM como predictor de mortalidad en pacientes adultos mayores con. M. diagnóstico de shock séptico presentó una sensibilidad de 55.88% con un intervalo de. DE. confianza de 37.72-74.04, una especificidad de 58.82%,con un intervalo de confianza. AD. de 32.49-85.16, un valor predictivo positivo de 73.08% con un intervalo de confianza de 54.10-92.05, un valor predictivo negativo de 40% con un intervalo de confianza de. LT. 18.80-61.20 y una exactitud diagnóstica de 55.88% con un intervalo de confianza. FA. CU. 42.29-71.44 (Tabla 2).. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Variable. Pacientes n (%). >1.3. ≤1.3. 51. 26(50.9%). 25(49.1%). 76.56 ± 8.78. 77. 23 ± 7.97. Sexo, Masculino /. 20/5 (60.6/27.8). IC. Frecuencia cardiaca, 99.25 ± 25.92. 118±23.12. ED. latidos/minuto (media ±. Presión arterial sistólica,. AD. CU. LT. diastólica, mmHg (media ± DE). 0.0250. 83.30±20.89. < 0,001. 63.01 ± 15.10. 17/34 (33.3/66.7). 59.08±12.73. 115.03±19.97. 65.57±13.92. 6/19 11/15 (35.29/55.88) (64.71/44.12). 0.0024. 0.0886. 0.1656. FA. Sobrevivencia, Sí/No, n (%). 96.92±20.56. DE. 104 ± 22.50. Presión arterial. 13/13 (39.4/72.2). M. DE). mmHg (media ± DE). 0.3169. IN. Femenino, n (%). A. 33/18 (64.7/35.3). P. 78.96±8.17. -U. Edad, años (media ± DE). Global. NT. TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO. Fuente: Historias clínicas y base de datos del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. TABLA 2: PRUEBA DE EXACTITUD PRONÓSTICA DEL ÍNDICE DE SHOCK MODIFICADO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES. Índice de Shock. Total. modificado. NO. >1.3. 19. 7. ≤1.3. 15. 10. Total. 34. 26. 25. IC. IN. A. -U. SÍ. NT. Mortalidad en shock séptico. 51. DE. M. ED. 17. Intervalo de confianza 95%. 55.88. 37.72-74.04. 58.82. 32.49-85.16. Valor predictivo positivo. 73.08. 54.10-92.05. Valor predictivo negativo. 40.00. 18.80-61.20. FA. AD. Valor (%). 56.86. 42.29-71.44. LT. Sensibilidad. CU. Especificidad. Exactitud diagnóstica. Fuente: Historias clínicas y base de datos del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo periodo 2015-2017.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. V.. DISCUSIÓN:. Este estudio longitudinal tuvo como objetivo principal, determinar si el valor de un índice de shock modificado (ISM) >1.3 es un buen predictor de mortalidad en. NT. pacientes adultos mayores con diagnóstico de shock séptico. Para la aplicación de este índice se utilizaron 3 parámetros: La frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica y. -U. la presión arterial diastólica; los cuales se pueden obtener fácilmente en cualquier. A. práctica clínica. El ISM es inversamente proporcional al volumen sistólico y a la. IN. resistencia vascular sistémica, por lo que valores elevados de este índice denotan. IC. valores bajos del volumen sistólico y de resistencia vascular sistémica, los cuales son. ED. signos de circulación hipodinámica.17. M. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del. DE. ISM fueron de: 55.88%, 58.82%, 73.08% y 40%, respectivamente. Aunque la sensibilidad y especificidad del test fueron relativamente bajas, este estudio encontró. AD. un elevado valor predictivo positivo; dicho de otra manera, si un paciente adulto mayor. LT. ingresa a la UCI con un diagnóstico de shock séptico y presenta un ISM mayor de 1.3,. CU. podemos afirmar con el 73.08% de certeza que este fallecerá en su estancia en la UCI, por otro lado, si el ISM es menor o igual a 1.3 la probabilidad de acertar al afirmar que. FA. este va a sobrevivir al alta de la UCI es baja (40% de certeza). Nuestros resultados demuestran que un ISM >1.3 es un indicador de mediana potencia para detectar mortalidad en shock séptico en adultos mayores. Esto respalda el uso previamente reportado de ISM para predecir la mortalidad en el departamento de. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. emergencias, en shock séptico,. luego de un trauma y de un infarto agudo de. miocardio.14, 17, 20, 26 Los resultados del presente estudio guardan relación con los encontrados por Torabi y cols en el año 2016. 27. , quienes realizaron una investigación retrospectiva en la que. NT. fueron incluidos 1285 pacientes y cuyo objetivo fue determinar el valor pronóstico de. -U. mortalidad de un ISM>1.3 al ingreso en el departamento de emergencia de medicina interna. Ellos encontraron una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del. IN. A. test de 58.0%; 58.1% y 0.60 respectivamente. Ellos atribuyen la relativa baja. IC. sensibilidad y especificidad del índice a la existencia de variables diferentes a las. ED. hemodinámicas, las cuales influyen en la mortalidad.. M. Así también, resultados similares fueron obtenidos por Jayaprakash N y cols en el año. DE. 2016, quienes realizaron una investigación en la cual evaluaron el impacto de un ISM elevado (> 1.3) en las primeras 12 horas de su admisión a la UCI sobre la mortalidad. AD. en 462 pacientes con sepsis grave y shock séptico. Ellos encontraron que entre las horas 0 a 3, 3 a 6, 6 a 9 y 9 a 12, la mortalidad media en la UCI y el odds ratio calculado. CU. LT. para los pacientes con un ISM> 1.3 fueron estadísticamente significativos.16 Del mismo modo Japrakash N y cols en el año 2018 evaluaron la asociación de un ISM. FA. elevado en sepsis y shock séptico, con la mortalidad en UCI y la disfunción y depresión miocárdica. Ellos encontraron una asociación significativa entre la disfunción miocárdica (OR 1.10; 95% CI 1.00 – 1.21; p =0.058) y depresión miocárdica (OR 1.28; CI 95% 1.07 – 1.53; p = 0.007) y un ISM >1.3 durante las primeras 6 horas de su ingreso a la UCI; así mismo, encontraron una asociación significativa entre la. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. mortalidad en la UCI y un ISM >1.3 (OR 1.17; 95% CI 1.04 – 1.32; p = 0.011) en las primeras 12 horas luego de su hospitalización.28 A diferencia de nuestro estudio que evaluó el valor pronóstico de un ISM mayor a 1.3 al ingreso en la UCI, los dos estudios realizados por Jakaprash y cols en el año 2016 y. NT. 2018 evaluaron la utilidad del ISM como predictor de mortalidad cuando este se. -U. mantuvo elevado en las primeras horas posteriores a su ingreso, así mismo, estos estudios no determinaron la exactitud diagnóstica de este índice; por lo que los. A. hallazgos de dichos autores no se pueden comparar con los de la presente. IN. investigación, sin embargo, en dichos estudios se encontró una asociación significativa. IC. entre un ISM elevado en las primeras 12 horas del ingreso a la UCI y la mortalidad por. ED. shock séptico, lo cual respalda su utilidad como predictor de mortalidad en esta. M. situación clínica.. DE. Por otro lado, es necesario mencionar que la exactitud pronóstica del test pudo verse afectada por las diferencias entre las variaciones hemodinámicas experimentadas por. AD. los adultos mayores y los pacientes más jóvenes en los cuadros sépticos, así Krabbe K. LT. y cols realizaron una investigación en la cual compararon las respuestas. CU. hemodinámicas asociadas con la edad frente a endotoxinas bacterianas (E coli), encontrando que los adultos mayores expuestos a estas mostraron disminuciones. FA. significativamente mayores en la presión arterial media con respecto a los más jóvenes a través del tiempo; así mismo, a diferencia de los pacientes más jóvenes, en los ancianos se encontró una correlación positiva entre los aumentos en la temperatura corporal y las disminuciones de la presión arterial media después de la exposición a las endotoxinas. Otro de los hallazgos fue que ambos grupos mostraron incrementos similares en la frecuencia cardíaca en respuesta a la administración de endotoxinas.29 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Por lo que, al ser distintas las respuestas hemodinámicas frente a endotoxinas con la edad, y debido a que los estudios que han evaluado el ISM como predictor de mortalidad en shock séptico se han realizado sin distinción de edad; es posible que el punto de corte del ISM, establecido como mayor a 1.3 en pacientes adultos mayores,. NT. no sea el más óptimo para este grupo etario y se requieran nuevos estudios para. -U. encontralo.. El realizar este sencillo ejercicio, el cual requiere del uso de variables fácilmente. A. obtenibles en la cabecera del paciente, puede tener implicancias muy importantes para. IN. cualquier estrategia dirigida a la intervención temprana en sujetos con alto riesgo de. IC. mortalidad por shock séptico, y en la toma de decisiones para la administración de. ED. recursos en estos pacientes. Esto toma mayor importancia en los pacientes adultos. M. mayores ya que ellos presentan tasas de incidencia y letalidad más elevadas en. DE. comparación con otros grupos de edad.. AD. El principal factor limitante del presente estudio fue el tamaño muestral, esto debido a que un considerable número de historias clínicas estuvieron incompletas al momento. LT. de la revisión, así mismo, tanto en el HRDT como en el HBT las historias clínicas de. FA. CU. los pacientes fallecidos fueron depuradas a partir del cuarto año de antigüedad.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. VI.. CONCLUSIONES. - El índice de shock modificado es un indicador de mediana potencia, debido a su baja sensibilidad y especificidad, por lo que este índice solo se pude usar como. -U. NT. complemento a otros para detectar mortalidad en shock séptico en adultos mayores.. - La sensibilidad del índice de shock modificado como predictor de mortalidad en. IN. A. shock séptico en pacientes adultos mayores fue de 55.88% (intervalo de confianza. IC. al 95%: 37.72-74.04).. ED. - La especificidad del índice de shock modificado como predictor de mortalidad en. DE. al 95%: 32.49-85.16).. M. shock séptico en pacientes adultos mayores fue de 58.82% (intervalo de confianza. AD. - El valor predictivo positivo del índice de shock modificado como predictor de mortalidad en shock séptico en pacientes adultos mayores fue de 73.08% (intervalo. CU. LT. de confianza al 95%: 54.10-92.05).. - El valor predictivo negativo del índice de shock modificado como predictor de. FA. mortalidad en shock séptico en pacientes adultos mayores fue de 40% (intervalo de confianza al 95%: 18.80-61.20).. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. VII.. RECOMENDACIONES. - Realizar estudios multicéntricos, prospectivos y con mayor tamaño muestral en los que se evalúe el punto de corte óptimo del índice de shock modificado como. -U. NT. predictor de mortalidad en los pacientes mayores de 65 años.. - Debido a que el índice de shock modificado es un parámetro hemodinámico. IN. A. simple y fácilmente obtenido en la cabecera del paciente; sería conveniente que,. IC. de corroborarse su utilidad, este se incluya en las guías de práctica clínica de shock. ED. séptico como elemento de valoración pronostica inicial para la toma de decisiones. FA. CU. LT. AD. DE. M. en la administración de recursos en estos pacientes.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.. Carbajal J, Cayuela A, Fernández E, Aldabó T, Márquez J, Ortiz C, et al. Epidemiología y pronóstico tardío de la sepsis en ancianos. Med Intensiva. 2014;38(1):21–32. Martin G, Mannino D, Musgo M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med. 2006;34:15–21.. Valera L, Arana C, Michue S, Ortiz P. Morbimortalidad en pacientes octogenarios. -U. 3.. NT. 2.. hospitalizados en el Hospital Nacionla Cayetano Heredia. Diagnóstico.. Gotts J, Matthay M. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ.. IN. 4.. A. 2010;49(1):1-11.. Lemay A, Anzueto A, Restrepo M, Mortensen E. Predictors of long-term. ED. 5.. IC. 2016;353(6):1-20.. 6.. M. mortality after severe sepsis in the elderly. Am J Med Sci.2014;347(4):282–288. Singer M, Deutschman C, Seymour C, Shankar M, Annane D, Bauer M, et al. The. DE. Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801–810.. Holub M, Beran O. [New definitions for sepsis and septic shock - Sepsis-3]. Klin. AD. 7.. 8.. LT. Mikrobiol Infekc Lek. 2016;22(4):141–143. Salgado D, Rodríguez C. BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO.. CU. Coordinación editorial: International Marketing & Communication SA (IM&C).. FA. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Madrid; 2007: 409–416.. 9.. Dellinger R, Levy M , Rodas A , Annane D , Gerlach H. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Me. 2013;42(2):550–637.. 10. Olaechea P, Álvarez F, Sánchez M, Torres A, Palomar M, Fernández P, et al. Evaluación del estado de gravedad de pacientes con infecciones graves. Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2009;27(6):342–352. 11. Piacentini E, Ferrer R. Sepsis grave y shock séptico: Todo hecho, todo por hacer. Med Intensiva. 2012;36(4):245–246. 12. Berger T, Green J, Horeczko T, Hagar Y, Garg N, Suarez A et al. Shock Index and Early Recognition of Sepsis in the Emergency Department: Pilot Study.. NT. WestJEM. 2013;14(2):168–174.. -U. 13. Birkhahn R, Birkhahn R, Gaeta T, Terry D, Bove J, Tloczkowski J. Shock index in diagnosing early acute hypovolemia. Am J Emerg Med. 2005;23(3):323–326.. A. 14. Torabi M, Moeinaddini S, Mirafzal A, Rastegari A, Sadeghkhani N. Shock index,. IN. modified shock index, and age shock index for prediction of mortality in. IC. Emergency Severity Index level 3. Am J Emerg Med . 2016;34(11):2079–2083.. ED. 15. Diaztagle J, Gómez W, Plazas M. Utilización del índice de shock en el manejo de pacientes con sepsis severa y choque séptico: una revisión sistemática. Acta. M. Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(4):262–269.. DE. 16. Jayaprakash N, Smischney N, Kashyap R, Gregory J, Ognjen G. MODIFIED SHOCK INDEX AS A PREDICTOR OF ICU LENGTH OF STAY, SOFA. AD. SCORE, AND MORTALITY. Crit Care Med. 2016;44(12):436-446. 17. Liu Y, Liu J, Fang Z, Shan G, Xu J, Qi Zhi, et al. Modified shock index and. LT. mortality rate of emergency patients. World J Emerg Med. 2012;3(2):114-123.. CU. 18. Ferreyra P, Anaid M, Espíndola P, Domínguez G, Zepeda E, Antonio M, et al. Impacto sobre la mortalidad del tratamiento del choque séptico guiado mediante. FA. el índice de choque (ICH). Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int . 2013;27(2):77–82.. 19. Rousseaux J, Grandbastien B, Dorkenoo A, Lampin M, Leteurtre S . prognostic value of shock index in children with septic shock. pediatr emer care. 2013;29(10):1055–1059. 20. Singh A, Ali S, Agarwal A,. Srivastava R. Correlation of Shock Index and. Modified Shock Index with the Outcome of Adult Trauma Patients: A Prospective 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Study of 9860 Patients. N Am J Med Sci. 2014;6(9):450–462. 21. Cruz S. Índice de shock modificado como pronóstico de letalidad en shock séptico. Hospital Belén de Trujillo. Trujillo: Universidad Privada Antenor Orrego; 2016. 22. Jayaprakash N, Gajic O, Frank R, Smischney N. Elevated modified shock index in early sepsis is associated with myocardial dysfunction and mortality. Crit Care. NT. Med. 2017:43:30-35.. -U. 23. Khannimit B, Bhurayanontachai R. The epidemiology of, and risk factors for, mortality from severe sepsis and septic shock in a tertiary-care university hospital. A. setting. Epidemiol. Infect.2009:137:1333–1341. IN. 24. Terceros L, García C, Bermejo S, Prieto I, Mudarra C, Sáez I, et al. Predicción de. IC. hemorragia masiva. Índice de shock e índice de shock modificado. Med. ED. Intensiva.2016; 10: 168-174.. M. 25. Silva J, Dos Santos S. Sepsis in AIDS patients: clinical, etiological and inflammatory characteristics. Journal of the International AIDS Society 2013,. DE. 16:173-194.. AD. 26. Gouda M, Saad A, Al-Daydamony M. Modified Shock Index as a Predictor of In-. LT. Hospital Outcome in Cases of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. CU. Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Cardiol Curr Res. 2016; 7(4): 00255.. FA. 27. Torabi M, Mirafzal A, Rastegari A. Association of triage time Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index with mortality in Emergency Severity Index level 2 patients. Am J Emerg Med. 2016;34(1):63-68.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 28. Jayaprakash N, Gajic O, Frank R, Smischney N. Elevated modified shock index in early sepsis is associated with myocardial dysfunction and mortality. J Crit Care. 2018; 43(1): 30-35. 29. Krabbe K, Bruunsgaard H, Qvist J, Hansen C, Mùller K, Fonsmark L. Hypotension. NT. during endotoxemia in aged humans. European Journal of Anaesthesiology.2001;. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. 18: 572-575.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. IX.. ANEXOS: ANEXO N°1. Índice de shock modificado como pronóstico de mortalidad en pacientes con shock séptico en el Hospital Belén de Trujillo. PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS. NT. Fecha……………………………………… Nº…………………………. -U. I. DIAGNÓSTICO FINAL………………………………………………………………. A. II. DATOS GENERALES:. IC. ED. III.- EXAMENES AUXILIARES:. IN. 1.1. Código: _______________ 1.2. Edad: _______ años 1.3. Género: Masculino ( ) Femenino ( ).. DE. M. Frecuencia cardiaca:……………………………………………………… Presión arterial sistólica:………….diastólica:………….media:…………. Índice de shock modificado:……………………………………………… IV.- CONDICION AL ALTA:. AD. Vivo: ( ) Fallecido: ( ). LT. V.- Antecedentes patológicos:. CU. Sí. No. FA. Diagnóstico de cirrosis hepática. Diagnóstico de cáncer metastásico. Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Diagnóstico de Insuficiencia renal crónica en etapa terminal. Neoplasias hematológicas malignas. Hemorragia masiva concomitante. Diagnóstico de SIDA.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO N°02 ANEUNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824. FACULTADDEMEDICINA Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957. Comité Permanente de Investigación. I. De las Generalidades del Proyecto Aspectos. NT. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras c. El título no refleja el contenido del trabajo. 2. RESUMEN a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 3. ABSTRACT a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés. 4. INTRODUCCIÓN a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos. b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño apropiado a la solución del problema. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño apropiado a la solución del problema. c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 6. RESULTADOS a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.. Puntajes 1 0.5 0.1 0.5 0.3 0.1 0.5 0.3 0.1. 3.5 2 1. 3 2 1 4. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. 1. 4. 2. 1. 2 1 0.5. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. 7. ANALISIS Y DISCUSION a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos. b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos. c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables. c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 10. APÉNDICE Y ANEXOS. a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales. b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL. 2. 1 0.5 0.2. 0.5 0.3 0.1. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. (ANEXO N° 03) CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. (ANEXO N° 04). FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. (ANEXO N°05) OBSERVACIONES DE LA TESIS El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.. NT. TESIS:…………………………………………………………………………..……. -U. ….…………………………………………………………………………...………… ……….…………………………………………………………………. A. TÍTULO:……………………………………………………………………...………. IN. …….………………………………………………………………………...…………. IC. …………………………………………………………………………. ED. RESUMEN:…………………………………………………………………..………. M. …………………………………………………………………………………………. DE. ……….………………………………………………………………… ABSTRACT:…………………………………………………………………………. AD. …………………………………………………………………………………………. LT. ……………….………………………………………...……………….. CU. INTRODUCCIÓN:………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. FA. …………..…………………………………..…………………………… MATERIAL Y MÉTODO: ……………….…………………………………….......................................………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RESULTADOS:………………………………………………...…………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. NT. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: ……………………………………………………………………………………. -U. ………………………………………………………….................................................. IN. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:. A. ......................................................................................................................... IC. …………………………………………………………………………………………. ED. …………………………………………………………………………………………. M. …………………………………………………………………………. DE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. …………………………………………………………………………………………. AD. ………………………………………………………………………………. LT. ……………………………………………………………………………………. CU. APÉNDICE Y ANEXOS: ………………………………………………………................................................ FA. ………………………………………………………………………………….. ………………………....... Nombre Firma 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. (ANEXO N°6) RESPUESTAS DE TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: Fundamentando su discrepancia.. b). Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. c). Firmar.. -U. NT. a). A. TESIS: “Índice de shock modificado como predictor de mortalidad en pacientes. IN. adultos mayores con shock séptico”. IC. 1.- DE LAS GENERALIDADES:. ED. El Titulo………………………………………………………………………........ M. …………………………………………………………………………………….. DE. TipodeInvestigación………………………..………………………………….……… ….…..………………………………………………………………………... AD. 2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. LT. Antecedentes:………………………………………………………………….... CU. Justificación:…………………………………………………………………… Problema:…………………………………………………………….…………. FA. Objetivos:………………………………………………………….…………… Diseño de Contrastación:…….…………………………………………………. Tamaño Muestral:………..…………………………………….…..……………. Análisis Estadístico:...………………………………………………...………… 3.- RESULTADOS:………………….……………………………….………….. 4.- DISCUSIÓN:……….…………………………………………….…………... 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 5.- CONCLUSIONES:…….……………………………………….…...……….. …………………………………………………………………………………… 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:………….……………….……….. …………………………………………………………………………………...... NT. 7.- RESUMEN:…………………………………………………….………….... -U. …………………………………………………………………………………… 8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………..…………………….. A. 9.- ORIGINALIDAD:……..……………………………………………………. IN. 10.- SUSTENTACIÓN:………………………………………………………….. IC. 10.1 Formalidad:…………….…………………………………………….. ED. 10.2 Exposición:…………….……………………….…………………. CU. LT. AD. DE. M. 10.3 Conocimiento:……………………………………...………………. ……………………………………...... FA. Nombre Firma. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.