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Sección realizada por médicos residentes del Centro Dermatológico Pascua
Resúmenes
Bett BJ, Salem W. Large or multiple congenital mela-nocytic nevi: occurrence of cutaneous melanoma in 1,008 persons. (Nevos melanocíticos congénitos múlti-ples o gigantes: presentación de melanoma cutáneo en 1,008 pacientes). J Am Acad Dermatol 2005;52:793-7.
Existe falta de información de la incidencia de melano-ma en nevos melanocíticos congénitos gigantes o múltiples.
El objetivo de este estudio fue reportar la experien-cia en 1,008 pacientes con nevo melanocítico congénito gigante o múltiple.
Método: la información se obtuvo de personas que se inscribieron, o que inscribieron a sus hijos, en una fuente de datos vía internet.
Los nevos melanocíticos gigantes se definen como: aquellos que tienen un diámetro mayor de 20 cm; ni-ños con nevos mayores de 9 cm en el cráneo, o nevos que cubren un porcentaje sustancial de un área peque-ña (cara, mano o pie). Múltiples nevos >3 pequeños o medianos se clasifican como múltiples y también se incluyeron en este estudio.
Resultados: se registraron 1,072 pacientes a quie-nes se les preguntó su fecha de nacimiento, sexo, raza, topografía, existencia de satélites, enfermedades con-comitantes, resultado de resonancia magnética, aparición de melanoma, hidrocefalia, convulsiones u otras complicaciones; se les dio seguimiento en un pro-medio de 5.6 años y se excluyeron 64 por falta de datos. De los 1,008 pacientes, 56% tenían afectado el tron-co, 29% la cabeza, 10% las extremidades y 2% tenían múltiples nevos en ausencia de uno gigante.
De los 599 pacientes con nevos en el tronco, 15 tu-vieron melanoma, 66% eran blancos (10 hombres y 5 mujeres), 12 de los 15 tenían abundantes satélites. Al 33% se le diagnosticó antes de los 1.5 años de edad; se reportó un caso en el grupo de nevos de la cabeza, uno
en el de las extremidades y uno en los pacientes que tenían múltiples nevos.
Se observó que el porcentaje de personas con remo-ción total del nevo fue mayor en la cabeza o la extremidad (39%) al compararlo con los del tronco en “vestimenta” (16%), lo que puede contribuir a dismi-nuir el riesgo de melanoma.
Conclusión: el riesgo de melanoma en nevos mela-nocíticos gigantes o múltiples fue bajo en los nevos de tronco en “vestimenta” (2.9%), de 0.3% en la cabeza o las extremidades y de 6.7% en los múltiples.
Sánchez D
Bakleh M, Tleyjeh I, Matteson EL, et al. Infectious complications of tumor necrosis factor-alfa antago-nists. (Complicaciones infecciosas de los antagonistas del factor de necrosis tumoral-α). Int J Dermatol 2005;44:443-8.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa son efectivos en el tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, artritis psoriásica, psoriasis, espondiloartropatía y otras enfermedades inflamato-rias.
El factor de necrosis tumoral-alfa es producido por los macrófagos y otras células inmunológicas en res-puesta a una lesión o infección. Una vez que se ha producido, promueve el movimiento de células infla-matorias al sitio de la lesión. También tiene actividad antiviral y antitumoral. El factor de necrosis tumoral-alfa induce la formación de granulomas y la apoptosis de macrófagos infectados. Por lo tanto, tiene un efecto protector contra infecciones micóticas y micobacteria-nas.
Actualmente hay tres antagonistas del factor de ne-crosis tumoral-alfa para uso clínico: infliximab, etarnecept y adalimumab.
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yor porcentaje de infecciones en la vía respiratoria alta y muy pocas por agentes oportunistas. La vigilancia post-mercadeo ha probado mayor incidencia de tuber-culosis en los pacientes tratados con infliximab.
Se cree que el factor de necrosis tumoral juega un papel esencial en la inmunidad contra la tuberculosis.
In vitro se ha demostrado que el factor de necrosis tu-moral-alfa activa los macrófagos infectados por
Mycobacterium tuberculosis e induce la apoptosis de las células infectadas. La incidencia de tuberculosis en Estados Unidos fue de 144 por 100,000 en pacientes tratados con infliximab, y de 35 por 100,000 en pacien-tes tratados con etarnecept. España comunicó un aumento de 20 veces en la incidencia de tuberculosis en pacientes que recibían infliximab. La tuberculosis extrapulmonar y la diseminada son comunes en pa-cientes tratados con infliximab. Por lo anterior, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para descartar tu-berculosis antes de iniciar inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa. Se sugiere PPD y radiografía de tórax, así como hincapié en la historia clínica y explo-ración física.
El factor de necrosis tumoral-alfa juega un papel importante en la defensa del huésped contra la infec-ción por Histoplama capsulatum, pero se han reportado casos relacionados con infliximab y etarnecept entre una semana y seis meses de haber iniciado estos bioló-gicos. No se recomienda tratamiento antifúngico profiláctico; sólo la detección en casos selectos.
La incidencia de infección bacteriana es del 4 al 18% en los primeros dos años de tratamiento con inhibido-res de factor de necrosis tumoral-alfa. Se han publicado casos de neumonía, urosepsis, celulitis, formación de abscesos, artritis séptica, fascitis necrotizante, colecisti-tis, diverticulicolecisti-tis, meningitis y bacteremia. Los patógenos reportados son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella ente-rica y Listeria monocytogenes. También se han expuesto casos por herpes zoster, infecciones por citomegalovi-rus, Nocardia, micobacterias atípicas, candidiasis, aspergilosis, criptococosis, coccidioidomicosis, toxo-plasmosis y Pneumocystispneumonia. Se recomienda que los pacientes con tratamiento con inhibidores de factor de necrosis tumoral-alfa se vigilen para detectar signos y síntomas tempranos de infección, actualicen su es-quema de vacunación, eviten vacunas vivas atenuadas,
y consuman leche no pasteurizada y sus productos o carne recalentada.
Si se manifiesta una infección mientras se está en tratamiento anti factor de necrosis tumoral-alfa, éste debe suspenderse y tratar la infección apropiadamente.
Valdés R
Perlis C, Harwood M, Perlis R. Extent and impact of industry sponsorship conflicts of interest in dermato-logy research. (Dimensión del impacto de los conflictos de interés en la industria patrocinadora en la investiga-ción dermatológica). J Am Acad Dermatol 2005;52:967-71.
A diferencia de los estudios clínicos realizados y diri-gidos por los centros médicos académicos y de enseñanza hospitalaria, más del 50% de los estudios que actualmente se llevan a cabo son patrocinados por compañías farmacéuticas, lo que genera conflicto de interés. Aunque no existe consenso general sobre la definición del conflicto de interés, el concepto compren-de a un individuo u organización con dos objetivos no necesariamente compatibles. Por lo general, el interés financiero no se manifiesta en los mismos, pero ocurre frecuentemente.
El objetivo del estudio fue determinar la dimensión del impacto de los conflictos de interés de la industria patrocinadora en la investigación dermatológica. Se tomaron en cuenta 179 publicaciones realizadas entre el 1 de octubre de 2000 y el 1 de octubre del 2003, publi-cados en cuatro revistas dermatológicas de “alto impacto”.
De los 179 estudios revisados, sólo en 102 (57%) se reportó algún tipo de apoyo de la industria farmacéu-tica, y en 47 (26%) no se informó o identificó algún tipo de financiamiento. Sin embargo, 77 de estos estudios (43%) incluían por lo menos a un autor con un proba-ble conflicto de interés financiero; 70 (39%) incluían por lo menos a un autor empleado del patrocinador; 3 (2%) incluían a un accionista del patrocinador, y 33 (18%) incluían por lo menos a un autor que recibe apo-yos de la industria.
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Por lo cual, los conflictos de interés en las investiga-ciones clínicas dermatológicas son frecuentes, y se relacionan con diferencias significativas en la metodo-logía y en los resultados de las mismas.
Lara M
Abreu LM, Miranda A, Gomez AL. Microscopic le-prosy skin lesions in primary neuritic lele-prosy. (Aspectos microscópicos cutáneos en la lepra neurítica primaria). J Am Acad Dermatol 2005;52:648-52.
La lepra neurítica primaria no tiene ninguna eviden-cia o historia de lesiones en la piel, por el contrario, se distingue por signos neurales que se manifiestan por la pérdida de sensibilidad, parestesias y dolor neuríti-co. También puede haber paresias, hipotonía y atrofia, particularmente de las manos y los pies.
Material y métodos: este estudio se realizó en el la-boratorio de lepra del departamento de medicina tropical de la Fundación Oswaldo Cruz de septiembre de 1990 a octubre del 2001. Se tomaron biopsias de piel de 42 pacientes con lepra. El diagnóstico de lepra neu-rítica primaria se determinó con base en los siguientes criterios: disfunción sensitiva o motora y ausencia clí-nica y detectable de lesiones de la piel. A todos los pacientes se les realizó electroneuromiografía y biop-sia de nervio. Las biopbiop-sias cutáneas de la piel fueron de aspecto normal con hipoestesia y la región se selec-cionó por electroneuromiografía. Las muestras se procesaron de manera rutinaria, se tiñeron con hema-toxilina y eosina con la técnica de Ziehl-Nielsen modificada por Wadés para detección de bacilos ácido alcohol resistentes y clasificados de acuerdo con los siguientes criterios:
1)Indeterminado: discreta infiltración de linfocitos y macrófagos o bacilos ácido alcohol resistentes den-tro o alrededor de pequeños nervios cutáneos, anexos y músculo piloerector.
2)Borderline tuberculoide: granuloma de células epitelioides que circundan los vasos sanguíneos, anexos y paquetes nerviosos.
3) Cambios inflamatorios no específicos: pocas cé-lulas inflamatorias que rodean a vasos sanguíneos congestivos sin otros cambios histológicos.
4) Piel normal: evaluación histológica con aspecto normal.
La histología de la biopsia del nervio se clasificó como: lepra neurítica, consistente con lepra neurítica, cambio inflamatorio no específico y normal.
Resultados: el grupo de pacientes con lepra neuríti-ca primaria correspondió a 31 hombres y 11 mujeres entre 16 y 79 años de edad. Todos los individuos se trataron con fármacos múltiples de acuerdo con crite-rios de la OMS para lepra paucibacilar (rifampicina 600 mg, una dosis, y dapsona 100 mg/día durante seis meses). Los pacientes manifestaron los síntomas típi-cos después de 3 a 84 meses, con parestesias (47.6%), neuralgia (9,52%), deterioro motor (9.52%) y algunas deformidades como caída del pie y claudicación de la mano (21.4%).
Las alteraciones histológicas causadas por la lepra se vieron en 31% de los pacientes: seis se clasificaron como borderline tuberculoide y siete como indetermina-dos. Además, 14 pacientes (33%) mostraron leve infiltrado de células mononucleares no específico alre-dedor de los vasos sanguíneos de la dermis papilar y reticular y reflejaron reacción inflamatoria temprana a la infección del Mycobacterium leprae. Solamente 15 pa-cientes (36%) no tuvieron lesiones significativas.
Conclusión: el estudio sugiere que el examen histo-lógico de la piel en pacientes con lepra neurítica primaria puede contribuir a la detección temprana de la lepra y al inicio de un tratamiento adecuado.
Villaseñor P
Kodama K, Fink-Puches R, Massone C, et al. Papular mycosis fungoides: a new clinical variant of early mycosis fungoides. (Micosis fungoide papular: una nue-va forma clínica de micosis fungoide incipiente). J Am Acad Dermatol 2005;52:694-8.
La micosis fungoide es el linfoma cutáneo de células T más frecuente, su manifestación clásica se distingue por placas eritematosas o manchas marrón, ligeramen-te escamosas, las cuales evolucionan hacia placas infiltradas y tumores. En esta exposición los autores proponen una nueva variante clínica.
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espontánea. En ninguno de los pacientes se documen-tó ingestión de medicamentos. En todos los casos se confirmó el diagnóstico de micosis fungoide por estu-dio histopatológico y se documentó CD 30 negativo por estudio inmunohistoquímico. Todos los pacientes recibieron tratamiento a base de psoraleno y de luz ultravioleta A. Dos de ellos tenían lesiones caracterís-ticas (placas) de micosis fungoide, pero sólo uno manifestó lesiones más avanzadas durante el periodo de seguimiento. En este grupo de pacientes las lesio-nes papulosas parecen representar una manifestación incipiente de micosis fungoide, con pronóstico similar al estadio de placas. Tres de los pacientes no tenían ninguna manifestación cutánea de micosis fungoide después de 74, 126 y 222 meses, respectivamente, y los otros tres pacientes se encuentran con la enfermedad limitada a la piel después de 24, 51 y 133 meses, res-pectivamente. Los principales diagnósticos diferenciales de esta variedad de micosis fungoide son la papulosis linfomatoide y la pitiriasis liquenoide, tanto la aguda como la crónica.
Conclusión: la micosis fungoide papular es una nueva variante de micosis fungoide incipiente que se distingue por la aparición de pápulas en ausencia de lesiones tempranas más convencionales (placas). Esta variante debería anexarse a la larga lista de subtipos clínico-patológicos de la micosis fungoide.
Maldonado C
Tucker FG, Lewis FM. Digital imaging: a diagnostic screening tool? (Imagen digital: ¿una herramienta para el diagnóstico?) Int J Dermatol 2005;44:479-81.
Existen dos tipos principales de teledermatología: vi-deo en vivo (tiempo real) o el de almacenamiento.
En el tiempo real de teledermatología se requiere que los pacientes y los practicantes generales estén presen-tes en un sitio y el médico dermatólogo en otro; esto es poco práctico y muy costoso. En cambio, el de almace-namiento se representa por medio de un e-mail electrónico y una cámara digital.
En estos estudios, el dermatólogo es quien hizo el diagnóstico clínico y tomó las fotografías.
El propósito de este estudio fue evaluar y almacenar el sistema de teledermatología, con el objetivo de capa-citar pacientes y médicos en la clínica dermatológica.
Durante un periodo de cuatro semanas, 75 nuevos pacientes accedieron a que se les tomara una fotogra-fía digital de las lesiones o un área representativa de una erupción.
La información de los pacientes comprendía: edad, sexo, historia familiar, historia personal, tratamientos anteriores y actuales. El dermatólogo A tomó las pri-meras 53 fotografías y el dermatólogo B tomó 31 fotografías. Las imágenes fueron vistas por otro der-matólogo al final del estudio. Se incluyeron 30 hombres y 54 mujeres con edades de 3 a 87 años. Hubo un acuer-do total o parcial en 57 casos (67.8%). No hubo ningún acuerdo en 14 casos, de los cuales nueve eran lesiones pigmentadas y 13 pacientes se quedaron sin diagnós-tico.
Es muy difícil alcanzar el diagnóstico adecuado sin la facilidad de tocar o ver al paciente en tres dimensio-nes. También es importante no perder el significado psicopatológico que existe en pacientes dermatológi-cos.
Yáñez V
Kreuter A, Brockmeyer N, Hochdorfer B, Weissen-born S, Stucker M, et al. Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neo-plasia in HIV infection. (Espectro clínico y características virológicas de la neoplasia intraepite-lial anal en infección por VIH). J Am Acad Dermatol 2005;52:603-8.
El término neoplasia intraepitelial anal comprende características histológicas que van desde la displasia leve al carcinoma de células escamosas in situ.
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Material y métodos: la cohorte incluyó 103 pacien-tes homosexuales con diagnóstico de infección por VIH-1. Se les realizó: citometría hemática completa, cuenta de linfocitos CD4, cuantificación de carga viral, química sanguínea, EGO, examen físico visual e ins-trumentado de la región anal y aplicación de ácido acético al 3% para evidenciar lesiones subclínicas. Se obtuvieron muestras citológicas y se evaluaron usan-do el sistema Bethesda para citología cervical. Se tomaron biopsias en caso de hallazgos macroscópicos o citológicos anormales y se tipificó el virus del papilo-ma hupapilo-mano presente.
Resultados: todos los pacientes recibían tratamien-to antirretroviral al momentratamien-to del estudio. En 86% de los pacientes (89) se encontró infección por virus del papiloma humano. Los virus de alto riesgo encontra-dos en esta cohorte fueron: virus del papiloma humano (VPH)-16 en 53% de los infectados, VPH-18 (27%) y VPH-58 (22%). Se diagnosticó neoplasia in-traepitelial anal en 20 de los 103 sujetos (19.4%), 13 de estos pacientes (65%) tenían el diagnóstico de SIDA. Los virus del papiloma humano de alto riesgo se ais-laron en todos los pacientes con neoplasia intraepitelial anal; se encontró un tipo de virus de alto riesgo por lesión. En la histopatología, siete de los pacientes tuvieron neoplasia intraepitelial anal (NIA)-I (35%), siete NIA-II (35%) y seis NIA-III (30%). Ninguno manifestó cáncer invasor. Los autores clasi-fican los hallazgos en cuatro manifestaciones clínicas:
1) bowenoide (similar a la papulosis bowenoide, 5%),
2) eritroplástica (semejante a eritroplasia de Queyrat, 10%), 3) verrugosa (lesiones exofíticas anfractuosas, 30%) y 4) leucoplásicas (lesiones planas bien delimi-tadas con patrón vascular, 55%).
Conclusiones: se confirma la alta incidencia y la prevalencia de neoplasia intraepitelial anal por virus del papiloma humano en pacientes infectados por VIH. Las formas clínicas de manifestación pueden tener impacto en el pronóstico.
Nava M
Baumann L, Slezinger A, Halem M, et al. Pilot study of the safety and efficacy of Myobloc® (botulinum toxin type B) for the treatment of axillary hyperhidro-sis. (Estudio piloto de inocuidad y eficacia de Myobloc®
[toxina botulínica tipo B] para el tratamiento de la hi-perhidrosis axilar). Int J Dermatol 2005;44:418-24.
La hiperhidrosis axilar primaria consiste en sudoración excesiva e incontrolable por hiperactividad simpática de las glándulas sudoríparas ecrinas, que provoca gran impacto social y psicológico. Los tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles hasta el momento no han de-mostrado ser eficaces en la mayoría de los pacientes. La toxina botulínica tipo A ha demostrado ser eficaz e ino-cua en la reducción temporal de la sudoración axilar. La toxina botulínica tipo B en estudios previos ha mostra-do eficacia similar a la de tipo A.
Objetivo: evaluar la eficacia, duración del efecto y seguridad de Myobloc® (toxina botulínica tipo B) en
hiperhidrosis axilar.
Material y métodos: estudio al azar, controlado con placebo, doble-ciego. Se reclutaron pacientes entre 18 y 80 años de edad con hiperhidrosis axilar en noviem-bre del 2001. Se realizó la prueba de yodo-almidón y se tomaron fotografías al inicio y durante el seguimiento. Se excluyeron pacientes que tomaran aminoglucósi-dos, anticolinérgicos, alérgicos al yodo o almidón, y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Se apli-caron 2,500 U por axila con un mínimo de 10 inyecciones. A través de una llamada telefónica se eva-luó la eficacia a los siete días y los pacientes acudieron a revisión a los días 30, 60, 90 y 120. Se excluyó del seguimiento a los pacientes que antes del día 120 refi-rieran hiperhidrosis de la misma intensidad que antes del tratamiento. La eficacia y duración de Myobloc® se
evaluó por el paciente a través de dos cuestionarios no validados, uno de calidad de vida y otro de mejoría de la hiperhidrosis. Los investigadores a través de foto-grafías secuenciales evaluaron la eficacia y duración del efecto. Se compararon las respuestas de estas eva-luaciones en los días 0 y 30 a través de la prueba de rangos de Wilcoxon.
Resultados: se incluyeron 20 pacientes; 15 en el gru-po de Myobloc® y 5 en el grupo de placebo; la edad
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tas al cuestionario de calidad de vida a los días 60, 90, 120, 150 y 180. El 80% de los pacientes refirieron epi-sodios adversos, pero sólo 8.2% de éstos estuvieron directamente relacionados con la aplicación de la toxi-na e incluyeron abrasiones leves en las axilas y dolor en el sitio de la inyección. El 18% de estos episodios se consideraron probablemente relacionados, que com-prendieron ojos y boca secos e indigestión.
Conclusiones: Myobloc®, a la dosis de 2,500 U por
axila, ha demostrado ser eficaz e inocuo para el trata-miento de la hiperhidrosis axilar bilateral, con duración aceptable del efecto. En la mayoría de los pacientes con rápido inicio de acción (siete días) y duración prome-dio del efecto de cinco meses. Se requieren más estuprome-dios para evaluar la duración del efecto con dosis diferen-tes de Myobloc®.
Fernández G
Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis. (Dermatitis atópica de inicio en edad adulta). J Am Acad Dermatol 2005;52:579-82.
La dermatitis atópica de inicio en el adulto es un nue-vo subgrupo de esta dermatosis. Además de la localización flexural típica y del patrón eccematoso en adultos, los pacientes pueden tener distribución no flexural y otras variantes morfológicas tales como patrón numular. El propósito de este estudio retros-pectivo fue encontrar la frecuencia de la morfología no típica y la localización de la dermatitis en pacien-tes con dermatitis atópica de inicio en el adulto, diagnosticados según los criterios de Hanifin y de Rajka. Se evaluó la exactitud de los criterios del grupo de trabajo del Reino Unido en la detección de estos pacientes.
El análisis retrospectivo reveló un total de 376 pa-cientes con dermatitis atópica, diagnosticados consecutivamente según los criterios de Hanifin y de Rajka en la clínica de pacientes no internados entre junio de 1996 y junio del 2003. De estos pacientes, 63 (16.8%, 34 mujeres y 29 hombres) se asignaron al gru-po de inicio en la edad adulta (18 años como etapa de inicio). La gravedad de la dermatitis atópica se deter-minó según la cuenta de Rajka y de Lengeland. Se observó a los pacientes con o sin morfología y distribu-ción típica.
La localización de la dermatitis se evaluó como si-gue: sitios flexurales típicos (antecubital/poplítea/ muñeca) con o sin la implicación de otras partes del cuerpo, e implicación no flexural. Se determinó histo-ria personal, prueba del pinchazo de la piel, y concentraciones específicas de IgE, así como antece-dentes familiares de dermatitis atópica. Además, las pruebas micológicas y bacteriológicas se analizaron para los pacientes con lesiones numulares.
En total, siete pacientes (11.1%) tuvieron la siguien-te morfología no típica: cuatro paciensiguien-tes (6.3%) siguien-tenían patrón numular, dos patrón tipo prurigo y uno patrón folicular. Se manifestó historia personal de atopia en 45 pacientes (71.4%). Se observaron concentraciones altas de IgE en 57.1%.
Los autores concluyen que, considerando la varia-ción topográfica y morfológica de la dermatitis atópica, es probable que esta enfermedad se subdiagnostique en la edad adulta.
Martínez A
Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. (Fototerapia UVB y el riesgo de cáncer de piel: una revisión de la literatu-ra). Int J Dermatol 2005;44:355-60.
La radiación UVB proveniente de la luz solar se consi-dera un factor de riesgo de padecer cáncer de piel; sin embargo, el riesgo exacto de cáncer de piel por fototera-pia UVB es aún controvertido.
Objetivos: determinar si existen pruebas del aumen-to del cáncer de piel en pacientes tratados con fototerapia UVB contra pacientes no expuestos a esta modalidad de tratamiento.
Métodos: se revisaron todos los estudios prospecti-vos o retrospectiprospecti-vos identificados por MEDLINE y PubMed de los años de 1996 al 2002, cuyas palabras clave fueron: UVB, fototerapia y cáncer de piel. Los es-tudios fueron seleccionados por dos investigadores independientes.
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se examinó el cáncer genital y se encontró aumento de tumores genitales relacionados con UVB; sin embargo, este estudio no se ha duplicado.
Conclusión: la mayor parte de los artículos evalua-dos respecto al riesgo de cáncer de piel con fototerapia
UVB fueron negativos como factor de riesgo para el aumento en la frecuencia del cáncer cutáneo no geni-tal, por lo que los datos sugieren que la fototerapia UVB es una modalidad de tratamiento muy inocua.
