Eficacia de un plan de autotratamiento en pacientes con EPOC en la reducción de exacerbaciones

(1)

UNIVERSIDAD DE MURCIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Eficacia de un Plan de Autotratamiento

en Pacientes con EPOC en la Reducción

de Exacerbaciones

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

IV

(8)

(9)

VI

(10)

(11)

VIII

Esta Tesis ha sido realizada en el Departamento de

Medicina Interna de la Universidad de Murcia por el

Licenciado en Medicina D. Rubén Andújar Espinosa

(12)

(13)

X

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero agradecer al Dr. Juan Miguel Sánchez Nieto, director y tutor de esta tesis, su colaboración, su esfuerzo y apoyo, sus correcciones, ideas y constante guía. También quiero agradecer su ejemplo y dedicación durante la formación especializada, por todos aquellos años de trabajo y formación.

Al Dr. Andrés Carrillo Alcaraz por su gran esfuerzo para sacar adelante esta tesis, por su entrega y dedicación para que los pilares del estudio no tuvieran fisuras y pudiéramos obtener resultados consistentes. Gracias a su colaboración hemos podido interpretar los resultados obtenidos de forma adecuada.

Agradezco a todo el equipo investigador: Dr. Juan Miguel Sánchez Nieto, Dra. Eva Abad Corpa, Dr. Andrés Carrillo Alcaraz, D. Juan Manuel Moreno Hernández, D. Pablo Pérez Forca, Dª María José Clemente Laserna, Dª Ángela Dolera Martínez, Dª Esperanza Pérez Navarro, Dª Manuela Pérez Maiquez, Dª Mª Patricia Palacio Gaviria, Dª Mª Dolores Cervantes Pérez, D. Joaquín Moreno Hernández, Dª Concepción Belmonte López, Dª Ana Bernal Gilar, Dª Mª Carmen Navarro Leyva, D. Chunshao Hu, Dª Beatriz Gálvez Martínez, Dr. Roberto Bernabéu Mora, D. Carlos Federico Álvarez Miranda, Dª Olga Meca Birlanga, Dª Teresa Abellán Nogueira, Dª Juana Mª Muñoz Martínez. Gracias por el interés y las ganas demostradas en el trabajo y por la constancia. Gran parte del mérito de esta tesis es de ellos.

A mis primeros maestros, Dr. Julián Caballero, Dra. Loreto Alemany, Dr. Miguel Ángel Franco, Dra. Luisa Paz y Dr. Roberto Bernabéu. Ellos iniciaron mis primeros pasos en la Neumología y a ellos les debo gran parte del camino andado.

(14)

XI

las vías para la realización del estudio en el hospital y al estímulo para que este trabajo saliera adelante.

A mis compañeros del Servicio de Neumología del Hospital Virgen de la Arrixaca por brindarme su apoyo, sobre todo en los momentos difíciles.

A la industria farmacéutica: Boehringer ®, Chiesi®, GasMedi®, Menarini® y Takeda ® por el patrocinio de este proyecto.

A los pacientes y a sus familias, por su imprescindible colaboración en la obtención de datos, pruebas y el seguimiento. Su colaboración nos ha facilitado el trabajo en gran medida y lo ha hecho más agradable. Ellos son los verdaderos protagonistas de este trabajo.

Quiero expresar mi agradecimiento a mi hermano Alberto y a la Dra. Elena Fernández de Molina, por estar siempre presentes en todas las cosas importantes que me han pasado en la vida; ésta es una de ellas.

Agradezco a mis padres por haber tenido la capacidad de educarme

en los valores adecuados, por estar siempre cuando los necesito y por

transmitirme que con esfuerzo y constancia puedo conseguir casi todas las cosas que me propongo, tanto a nivel personal como profesional. Sois un espejo en el que puedo mirarme orgulloso.

A mi mujer, Lourdes Salinero, le agradezco su apoyo, estímulo y comprensión. Gracias por estar a mi lado, por soportar mis ausencias y mis tardes enteras de trabajo delante del ordenador. Tienes un valor incalculable, que nadie te haga creer lo contrario. Gracias por ser como eres.

(15)

(16)

(17)

XIV

ESTRUCTURA DE LA TESIS DOCTORAL

La estructura de esta tesis doctoral se ha realizado siguiendo el orden habitual de los trabajos científicos.

Con la organización de figuras, tablas y anexos, hemos pretendido facilitar la lectura, de tal modo, que las figuras y tablas se han expuesto en el cuerpo de la tesis, con el fin de que el lector pueda visualizarlas de forma inmediata sin tener que buscarlas al final del trabajo. Los anexos, con las escalas utilizadas, el material gráfico suministrado a los enfermos, así como otros documentos, se han colocado en un apartado al final de la tesis.

(18)

(19)

XVI

ACLARACIONES SOBRE TERMINOLOGÍA

En esta tesis se utiliza a menudo, ya desde el título mismo, el término auto tratamiento. En realidad, se trata de una alternativa, que nos pareció

más oportuna para utilizar en el título de esta tesis, que el término auto

manejo o auto gestión: traducción literal del inglés self-management.

Existen en la literatura consultada muchos conceptos similares para referirse a intervenciones o programas relacionados en mayor o menor

medida con el concepto de self-management:

- Disease management (DM), programas de gestión de enfermedades.

- Program chronic care model (CMM), modelo de cuidados crónicos.

- Comprehensive care managamente program COPD (CCMP), Programa intensivo de manejo de la EPOC.

(20)

(21)

(22)

(23)

Índice

Eficacia de un plan de autotratamiento en pacientes con EPOC en la reducción de exacerbaciones

(24)

Índice

INDICE

1. RESUMEN ... 11

2. INTRODUCCIÓN ... 20

2.1. EPOC en el siglo XXI ... 22

2.2. Carga asistencial en la EPOC ... 23

2.3. Carga sociosanitaria en la EPOC ... 25

3. ESTADO DEL ARTE ... 30

3.1. Cronicidad y modelos asistenciales ... 32

3.2. Planes de automanejo en la EPOC ... 33

3.3. Revisión de la literatura ... 40

4. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS ... 80

5. HIPÓTESIS ... 86

6. OBJETIVOS ... 90

7. PACIENTES Y MÉTODOS ... 94

7.1. Diseño ... 96

7.2. Equipo y financiación ... 96

7.3. Aleatorización y reclutamiento ... 97

7.4. Criterios de inclusión y exclusión ………... 98

7.5. Variables del estudio ... 100

7.5.1. Datos demográficos ... 100

7.5.2. Calidad de vida relacionada con la salud

(25)

Índice

7.5.3. Grado de Disnea (MRC) ... 102

7.5.4. Espirometría ... 103

7.5.5. Otras Variables del estudio ... 103

7.5.6. Definiciones utilizadas ... 106

7.6. Variables resultado ... 107

7.6.1. Tasa de exacerbaciones graves ... 109

7.6.2. Tasa de exacerbaciones ... 110

7.6.3. Hospitalizaciones por agudización

de la EPOC ... 110

7.6.4. Atenciones urgentes por agudización

de la EPOC ... 111

7.6.5. Agudizaciones ... 112

7.6.6. Días de hospitalización ... 113

7.6.7. Días hasta la primera hospitalización ... 113

7.6.8. Consumo de fármacos ... 114

7.6.9. Mortalidad ... 114

7.7. Visita de reclutamiento y de aleatorización ... 115

7.8. Medidas realizadas en el grupo control ... 116

7.8.1. Material escrito de autoayuda ... 116

7.8.2. Cuidados habituales ... 118

7.8.3. Seguimiento ... 118

7.9. Medidas realizadas en el grupo intervención ... 120

(26)

Índice

7.9.2. Aula de educación grupal ... 122

7.9.3. Adiestramiento en inhaladores ... 124

7.9.4. Plan escrito de tratamiento ... 126

7.10. Recogida de datos ... 129

7.11. Análisis estadístico ... 130

7.12. Aspectos éticos y legales ... 131

8. RESULTADOS ... 134

8.1. Perfil de pacientes ... 136

8.2. Datos sociodemográficos y características

basales ... 139

8.2.1. Edad y género ... 139

8.2.2. Nivel de estudios ... 139

8.2.3. Escala de riesgo social ... 139

8.2.4. Procedencia ... 140

8.2.5. Índice de Masa Corporal (IMC) ... 140

8.2.6. Índice de comorbilidad ... 140

8.2.7. Consumo de tabaco acumulado ... 140

8.2.8. Tabaquismo activo ... 140

8.2.9. Cooximetría ... 141

8.2.10. Calidad de vida: test de valoración de

calidad de vida en EPOC (CAT) ... 141

8.2.11. Agudizaciones en el año previo ... 141

(27)

Índice

8.2.11.b. Número de atenciones en urgencias ... 141

8.3. Variables funcionales y respiratorias ... 144

8.3.1. Grado de disnea: Índice de disnea (mMRC) ... 144

8.3.2. Datos espirométricos ... 144

8.4. Tratamientos utilizados por los pacientes

al inicio del estudio ... 145

8.4.1. Anticolinérgicos de larga duración (LAMA) ... 145

8.4.2. Beta-2-agonistas de larga duración (LABA) ... 145

8.4.3. Corticoides inhalados (CI) ... 145

8.4.4. Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) ... 145

8.4.5. Beta-2-agonistas de acción corta (SABA) ... 146

8.4.6. Corticoides orales (CO) ... 146

8.4.7. Combinación de Beta-2-agonistas de larga

duración y corticoides inhalados (LABA+CI) ... 146

8.4.8. Teofilinas ... 146

8.4.9. Mucolíticos ... 146

8.4.10. Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) ... 146

8.5. Variables de resultado ... 148

8.5.1. Número de pacientes con agudizaciones

Moderadas ... 148

8.5.2. Número de pacientes con agudizaciones

graves ... 148

(28)

Índice

8.5.4. Variables primarias ... 148

8.5.4.a. Tasa de agudizaciones graves ... 148

8.5.4.b. Tasa de agudizaciones ... 149

8.5.5. Variables secundarias ... 149

8.5.5.a. Hospitalizaciones ... 149

8.5.5.b. Atenciones urgentes ... 150

8.5.5.c. Días de estancia hospitalaria ... 150

8.5.5.d. Mortalidad global ... 151

8.6. Uso de antibióticos y corticoides orales

durante el período del estudio ... 154

8.6.1. Número de pacientes que usa antibióticos ... 154

8.6.2. Número de episodios con antibióticos ... 154

8.6.3. Número de pacientes que usa

corticoides orales ... 155

8.6.4. Número de episodios con corticoides orales ... 155

8.7. Otras variables del estudio ... 157

8.7.1. Días hasta la primera hospitalización ... 157

8.7.2. Número de pacientes necesario a tratar para

evitar una agudización ... 159

8.7.3. Calidad de vida ... 159

9. DISCUSIÓN ... 162

9.1. Sobre el diseño ... 164

(29)

Índice

9.3. Puntos fuertes ... 177

9.4. Puntos débiles ... 179

9.5. Reflexiones finales ... 180

10. CONCLUSIONES ... 184

11. ANEXOS ... 188

12. ABREVIATURAS ... 244

13. BIBLIOGRAFÍA ... 250

14. COMUNICACIONES A CONGRESOS ... 270

(30)

(31)

(32)

(33)

Resumen

Eficacia de un plan de autotratamiento en pacientes

con EPOC en la reducción de exacerbaciones 11

(34)

Resumen

(35)

Resumen

1. RESUMEN

Introducción y Justificación: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC) presenta un incremento de prevalencia y morbi-mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que esta enfermedad

será la tercera causa de muerte en el mundo y la quinta en años de vida

perdidos con discapacidad. El incremento de prevalencia y la presencia de

agudizaciones incrementan las necesidades asistenciales, las

hospitalizaciones y hacen que la EPOC presente una importante carga asistencial, tiene un importante impacto sociosanitario y económico, deterioro de la calidad de vida, discapacidad y con perjuicio también de los cuidadores de los enfermos. El actual modelo asistencial en el que se trata a los enfermos de forma episódica, necesita una profunda revisión para adecuarse al incremento de las enfermedades crónicas. Es necesario un cambio hacia un modelo más coherente con la cronicidad, que incorpore elementos como educación sanitaria, rehabilitación, promoción del automanejo e implicación del paciente en la toma de decisiones. Los planes de automanejo están dirigidos a la enseñanza de habilidades para optimizar el control de la enfermedad, la carga asistencial y la calidad de vida. En la EPOC, el automanejo se ha estudiado menos que en otras enfermedades crónicas y los beneficios en la práctica general son todavía inconcluyentes.

Objetivo: Valorar si un programa de automanejo en pacientes con

EPOC frágiles, multicomponente y multidisciplinar reducía la tasa de exacerbaciones graves frente a los cuidados habituales.

Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico,

(36)

Resumen

excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo y físico avanzado, comorbilidades severas con imposibilidad de leer textos. La aleatorización, asignó a los pacientes en dos grupos: grupo intervención (GI), al que se les proporcionó un plan de autotratamiento (PAT) que consistía en un plan escrito de cómo actuar ante los síntomas de agudización y para el manejo del tratamiento en la fase estable, adiestramiento en el uso de inhaladores y se les impartió una sesión educativa grupal por personal experto; y grupo control (GC) al que se le entregó un manual de autoayuda para la EPOC y se les aplicaron las medidas habituales de la práctica clínica. El seguimiento del GI estuvo compuesto por cuatro visitas asistidas por neumólogos: visita inicial, al mes, a los tres meses y a los doce meses, en las que se comprobó el uso del plan escrito, el número y gravedad de las atenciones urgentes y hospitalizaciones mediante la historia clínica informatizada y se realizó la recogida de datos. El del GC constó de dos visitas: Inicial con entrega del material de autoayuda y ajuste de tratamiento y a los doce meses en la que se comprobó el número y gravedad de las atenciones urgentes y hospitalizaciones mediante historia clínica informatizada y se realizó la recogida de datos. Se recogieron variables demográficas, espirométricas y de tratamiento. La variable de resultado principal fue la tasa de exacerbaciones graves, las secundarias fueron hospitalizaciones, atenciones urgentes, días de hospitalización, consumo de fármacos durante las exacerbaciones y mortalidad por todas las causas.

Resultados: De 250 pacientes reclutados, se aleatorizaron 96

(37)

Resumen

calidad de vida, ni en el uso de medicamentos durante las exacerbaciones. Existe una tendencia en la reducción del número de pacientes con atenciones urgentes por agudización de la EPOC en el GI (4 casos (36,8%)

en el GC vs 9 pacientes (19,1%) en el GI (p=0,068). Se observó una

reducción significativa de la tasa de exacerbaciones graves en el GI: (1,37 (1,02 – 1,79) en el GC y 0,89 (0,64 – 1,21) en el GI (p=0,049), con una razón de tasas de 1,53 (1,01 – 2,29). El análisis de la tasa de exacerbaciones (moderadas y graves) mostró una reducción significativa de esta tasa en el grupo de automanejo: (4,29 (3,5 – 5,11) en el GC y 2,59 (2,12 – 3,15) en el GI (p=0,002), con una razón de tasas de 1,56 (1,27 – 2,14). No existieron diferencias en la mortalidad, observándose 2 casos (5,4%) en el GC y ningún caso en el GI (p=0,191).

Conclusiones: El plan de autotratamiento (PAT-EPOC) en pacientes con EPOC frágiles redujo significativamente la tasa de exacerbaciones graves al año de su aplicación, disminuyó también la tasa de exacerbaciones moderadas y graves. El PAT pudo aplicarse en menos de la mitad de la población seleccionada, lo que sugiere que sólo una subpoblación de pacientes con EPOC frágil puede beneficiarse de este tipo de intervenciones.

(38)

Resumen

SUMMARY

Introduction and rationale: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is displaying an increased prevalence and increased morbidity and mortality. The World Health Organisation (WHO) estimates that this disease will be the third leading cause of death worldwide and the fifth in terms of years of life lost due to disability. The increased prevalence and the presence of exacerbations increase care demands and hospitalisations and mean that COPD is associated with a high care burden, a major economic, social and health care impact, a deterioration in the quality of life, disability and a detrimental effect also on patients’ carers. The current care model which involves treating patients episodically needs to be thoroughly revised to adapt to the increase in chronic diseases. A change is required to a model that is more suited to the chronic nature of the disease, incorporating aspects such as health education, rehabilitation, encouragement of self-management and involvement of the patient in decision-taking. Self-management plans are geared to teaching skills to optimise disease control, care burden and quality of life. Self-management has been less studied in COPD than in other chronic diseases and the benefits in general practice are still unclear.

Objective: To evaluate whether a multicomponent and

multidisciplinary self-management programme in frail patients with COPD reduces the rate of severe exacerbations compared with usual care.

(39)

Resumen

randomisation: intervention group (IG), which was issued with a self-treatment plan (STP) consisting of a written plan of what to do in the event of symptoms of exacerbation and how to manage the treatment in the stable phase, instructed in the use of inhalers and given a group educational session by expert staff; and a control group (CG), which was handed a self-help manual for COPD and administered the usual clinical practice measures. Follow-up of the IG consisted of four visits in the presence of pulmonary specialists: initial visit, 1 month, 3 months and 12 months, at which the use of the written plan, the number and severity of emergency department visits and hospitalisations were checked on the basis of electronic medical files and data were collected. The CG involved two visits: an initial one when the self-help material was handed out and the treatment was adjusted and one at 12 months when the number and severity of emergency department visits and hospitalisations were checked on the basis of electronic medical files and data were collected. Demographic, spirometric and treatment data were collected. The primary outcome variable was the rate of severe exacerbations and the secondary outcome variables were hospitalisations, emergency care, days of hospitalisation, consumption of drugs during exacerbations and all-cause mortality.

(40)

Resumen

significant reduction was observed in the rate of severe exacerbations in the IG: 1.37 (1.02 – 1.79) in the CG and 0.89 (0.64 – 1.21) in the IG (p = 0.049) with a rate ratio of 1.53 (1.01 – 2.29). The analysis of the exacerbation rate (moderate and severe) showed a significant reduction in this rate in the self-management group: 4.29 (3.5 – 5.11) in the CG and 2.59 (2.12 – 3.15) in the IG (p = 0.002) with a rate ratio of 1.56 (1.27 – 2.14). There were no differences in mortality, two cases (5.4%) being observed in the CG and none in the IG (p = 0.191).

Conclusions: The self-treatment plan (STP-COPD) in frail patients with COPD significantly reduced the rate of severe exacerbations in the year of its application, while also reducing the rate of moderate and severe exacerbations. The STP could be applied in less than half the selected population, which suggests that only a subpopulation of frail patients with COPD can benefit from this type of intervention.

(41)

(42)

(43)

Introducción

(44)

Introducción

(45)

Introducción

2. INTRODUCCIÓN

2.1 EPOC en el siglo XXI

En los últimos años estamos asistiendo a un cambio del perfil epidemiológico con una gran proporción de personas mayores que padecen numerosas comorbilidades (enfermedades crónicas, degenerativas y neoplásicas), cuya trayectoria final está marcada por la aparición progresiva de fragilidad y dependencia. Todo ello está provocando una profunda revisión del modelo de gestión y de las organizaciones de salud (2). El incremento de la longevidad ha sido lineal y constante en los últimos años, provocando un mayor consumo de recursos por la población y un tipo de atención sanitaria diferente a la que se viene prestando desde el siglo pasado.

La EPOC al comienzo del siglo XXI es un problema de salud pública mundial, elevado impacto socio sanitario (3). Ello es debido a que no se ha podido frenar su prevalencia y los avances en la patogenia e incorporación de nuevos fármacos no han conseguido evitar la progresión de la enfermedad (4).

(46)

Introducción

Las tasas de mortalidad europeas en 1990, eran de 50/100000 habitantes en hombres y de 20/100000 habitantes, según la OMS. En 1997 fue la causa de muerte en un 4,1% de los hombres y en un 2,4% de las mujeres en Europa y, en España, la EPOC constituía la 5ª causa de muerte entre los hombres y la 7ª entre las mujeres, siendo la mortalidad de 45/100000 en varones y 5/100000 en mujeres (8, 9). Las estimaciones son que la EPOC ocasionará 6 millones de muertes en el año 2020, pasando de ser la sexta causa de muerte en 1990 al tercer lugar en el ranking de causas de muerte en el mundo y la quinta causa de años de vida perdidos con discapacidad (10). En España, en la actualidad es la cuarta causa de muerte (11) .

En conclusión, la creciente prevalencia y la elevada morbi-mortalidad asociada a la EPOC, junto con el aumento del tabaquismo, sobre todo en países pobre y en vías de desarrollo, sugieren que es probable que la situación de la enfermedad a lo largo de este siglo no sufra grandes cambios, a pesar del interés creciente que suscita y de la investigación de nuevas terapias.

2.2. Carga asistencial en la EPOC

La EPOC es una enfermedad crónica y progresiva que cursa con múltiples agudizaciones y genera un importante impacto económico, social y sobre los sistemas sanitarios. Se sitúa entre las causas más frecuentes de consulta al médico de atención primaria, al internista, al neumólogo y a los servicios de Urgencias, tanto en centros de salud como a nivel hospitalario; además de ser la causa más frecuente de alta hospitalaria por causa respiratoria (12) .

(47)

Introducción

Se estima que la enfermedad pasará a ocupar el 5º puesto de las enfermedades de mayor coste para la sociedad (10). Algunos datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2005 nos muestran que el 9,3% del total de altas hospitalarias por enfermedades del aparato respiratorio tienen diagnóstico de EPOC en mujeres y el 28,2% en varones, siendo en estos últimos la principal causa de alta hospitalaria por enfermedad del aparato respiratoria en el grupo entre 55 y 89 años, alcanzando el 6,5% de todas las altas hospitalarias y el 42,5% de todas las altas relacionadas con enfermedades del aparato respiratorio (14) .

Con respecto a las agudizaciones, representan el 10 a 12% de las consultas en Atención Primaria (15) , entre el 1 y 2% de las visitas a urgencias y el 10% de todos los ingresos hospitalarios (la 3ª causa en frecuencia de ingreso), con una estancia media de 8 a 10 días (16), lo que genera un aproximadamente un 60% del coste sanitario (17). Así en los últimos años ha aparecido el concepto de fenotipo exacerbador para describir a este grupo de pacientes caracterizado por una susceptibilidad especial a las exacerbaciones y elevada morbimortalidad (18).

(48)

Introducción

2.3. Carga sociosanitaria en la EPOC

Los estudios de carga sociosanitaria de la enfermedad tienen el objetivo de medir y comparar la pérdida de salud de la población por distintas causas, considerando las consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades (22) a través de un indicador sintético llamado AVAD (años de vida ajustados por discapacidad); este indicador resulta de la combinación de los años de vida perdidos (AVP) o mortalidad prematura y los años vividos con discapacidad (AVD) o mala salud.

En España las enfermedades respiratorias suponen una importante carga sociosanitaria, siendo la cuarta causa de carga de enfermedad (7,5% del total de AVAD), con un componente importante de discapacidad. De los 365114 AVAD perdidos en el año 2000 por enfermedades respiratorias, el 62,7% lo son por discapacidad o mala salud (AVD) y el 37,3% lo son por muerte prematura (AVP), es decir, los enfermos respiratorios sufren un importante porcentaje de muertes prematuras, pero sobre todo presentan un alto porcentaje de discapacidad. Dentro de este grupo de enfermedades, destaca la EPOC con 138491 AVAD perdidos (2,9% sobre el total de AVAD), con un 49,9% de pérdidas son por mortalidad prematura (69064 AVP) y un 50,1% lo son por discapacidad o mala salud (69427 AVD). En hombres, la EPOC se encuentra entre las enfermedades con un mayor número de AVAD (4,1% sobre el total de AVAD) por detrás del abuso del alcohol (6,1%), la cardiopatía isquémica (6,1%), la depresión unipolar (5,5%), los accidentes de circulación (5,5%) y los tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón (5,2%) mientras que en mujeres la carga de enfermedad es algo inferior (1,3% sobre el total de AVAD) (12) .

(49)

Introducción

Además de suponer una gran carga de enfermedad en términos de mortalidad prematura y discapacidad, la EPOC tiene un importante impacto en términos de costes económicos y de deterioro de la calidad de vida de la persona que padece EPOC y sus familiares (24).

Se han realizado numerosos estudios con la finalidad de estimar los costes que genera la enfermedad, realizados a partir de datos estadísticos y epidemiológicos. Estos trabajos han mostrado unas elevadas cifras de costes, oscilando entre los 675-775 millones de euros anuales en España en 1994, incluyéndose aquí los costes directos e indirectos (12). Teniendo en cuenta que, en ese momento, la población española era de 37 millones de habitantes, se estima la carga de la EPOC entre 18 y 21€ por habitante y año. Si nos fijamos solamente en los recursos asistenciales (costes sanitarios directos) dirigidos a personas enfermas, se obtuvo una cifra de 234 millones de euros anuales para toda España, obtenidos a partir de un enfoque de prevalencia (12).

Existen también algunos estudios en los que se intenta evaluar el coste real de una cohorte de pacientes para extrapolar los resultados a la población general de pacientes con EPOC durante un período de seguimiento de un año (17, 25-27). En estos trabajos la distribución de costes en términos relativos fue muy similar, a pesar de las discrepancias en el diseño de los estudios o la variabilidad en el manejo de la enfermedad. En todos los trabajos se observó que los costes directos sanitarios incurridos durante la hospitalización y aquellos asociados al tratamiento farmacológico habitual, eran los más elevados, destacando el incremento en el coste medio por paciente y año a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad.

(50)

Introducción

Habría que analizar algunos aspectos específicos de la enfermedad, como el papel de la variabilidad y la magnitud del gasto “oculto” a causa del infradiagnóstico para valorar el impacto social de la enfermedad (29) . En nuestro país, más del 40% del coste de tratamiento se relaciona con el ingreso hospitalario (17). La variabilidad en la práctica clínica es un fenómeno frecuente que se debe en mayor cuantía a las características de los profesionales que a las de los pacientes y que tiene un gran impacto en los costes de esta y otras enfermedades. Esto hace sospechar que no siempre se utilizan de forma apropiada los recursos (30) . El coste de las prácticas inadecuadas, que desde el punto de vista individual pueden considerarse poco relevantes, desde un punto de vista global, en virtud de la prevalencia de la EPOC, podría tener un impacto de gran magnitud (31). Por otro lado, hay que tener en cuenta en el coste de la enfermedad que la EPOC es una enfermedad infradiagnósticada en todos los países occidentales (32). La corrección del infradiagnóstico, que se puede abordar desde distintas perspectivas como promover la práctica de espirometrías (33), podría hacer que los costes sanitarios fueran muy distintos (29).

(51)

(52)

(53)

Estado del Arte

(54)

Estado del Arte

(55)

Estado del Arte

3. ESTADO DEL ARTE

3.1. Cronicidad y modelos asistenciales.

En los últimos años estamos asistiendo a un cambio del perfil epidemiológico con una gran proporción de personas mayores que padecen numerosas comorbilidades (enfermedades crónicas, degenerativas y neoplásicas) y cuya trayectoria final está marcada por la aparición progresiva de dependencia y fragilidad: todo ello está provocando una profunda revisión del modelo de gestión y de las organizaciones de salud, donde la continuidad asistencial y la autogestión de las enfermedades crónicas aparecen como elementos centrales de la asistencia sanitaria (2). Por otro lado, el incremento de la longevidad ha sido lineal y constante en los últimos 170 años. La esperanza de vida en los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) se ha incrementado en más de 10 años absolutos en la última década, engrosando así la franja de edad en mayores de 75 años. Precisamente es ésta la población que precisa un mayor consumo de recursos y un tipo de atención sanitaria diferente a la que se viene prestando desde el siglo pasado, basada en un paradigma de enfermedad aguda y atención episódica que ha condicionado la mayor parte de nuestra infraestructura sanitaria con una supremacía casi absoluta de los hospitales de agudos. El modelo asistencial actual está basado en la atención aguda, reactiva, presencial y fragmentada (existe discontinuidad asistencial).

El envejecimiento de la población en los países occidentales conlleva un incremento de las enfermedades crónicas y la necesidad de ofrecer una

atención integral, basada en el modelo de cuidados crónicos (35): educación

(56)

Estado del Arte

Con el envejecimiento progresivo de la población en la mayoría de países desarrollados, los sistemas sanitarios se ven obligados a desarrollar nuevas estrategias de atención al paciente crónico (caracterizado por la triada: edad avanzada, múltiples comorbilidades y polimedicación). El automanejo del paciente crónico emerge como un elemento esencial e interdependiente que pretende conseguir que el paciente crónico esté informado sea activo y autónomo, como elemento central de un sistema que debe contar con equipos multidisciplinares y dinámicos de profesionales con conocimientos y experiencia precisos. El resultado deberían ser cuidados de gran calidad con elevados niveles de satisfacción y resultados mejorados (36). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica representa una de las causas más importantes de morbimortalidad en personas de edad avanzada, con una prevalencia en España del 10,2% en población de 40 a 80 años (37). Las proyecciones indican que en el año 2020 la EPOC será la quinta causa en años de vida perdidos y con discapacidad y tercera de mortalidad (38).

En definitiva, el envejecimiento de la población está incrementando las comorbilidades, la fragilidad y la dependencia, lo que podría poner de manifiesto la necesidad de un cambio en el modelo asistencial actual hacia un modelo de cuidados crónicos que garantice una atención integral.

3.2. Planes de automanejo.

(57)

Estado del Arte

más atención a la educación de los pacientes y al desarrollo de habilidades de autocuidado (41).

En enfermedades como la artritis reumatoide, la diabetes mellitus y el asma las intervenciones basadas en el automanejo han demostrado mejorar los resultados de la enfermedad (42-44). Una revisión sistemática publicada por Warsi y cols (45) en 2004 en la que se incluyeron 71 ensayos clínicos sobre educación en automanejo en enfermedades crónicas, incluyendo diabetes mellitus, artritis, hipertensión arterial y asma mostró que los pacientes diabéticos involucrados en programas de automanejo obtenían una reducción significativa de la hemoglobina glicosilada (0,45 (IC95% 0,17 – 0,74)) y una mejoría significativa de la presión arterial sistólica (0,20 (IC95% 0,01 – 0,39)); en pacientes asmáticos mostró una reducción significativa de las crisis de asma (0,59 (IC95% 0,35 – 083)). Los autores concluyeron que los programas de educación para el autocuidado tuvieron efectos pequeños a moderados en determinadas enfermedades crónicas.

En el caso concreto del asma, donde los planes de autotratamiento escritos están muy extendidos en la práctica clínica habitual, la evidencia científica indica que los planes de automanejo en asma que contienen planes de acción escritos reducen el riesgo de hospitalizaciones, atenciones en urgencias y visitas no programadas en atención primaria.

En 2003, Powell, Gibson y cols (46, 47) publicaron dos revisión

(58)

Estado del Arte

[image:58.595.105.524.261.738.2]

medias 0,29 (IC95% 0,11 - 0,47). No hubo diferencias en función pulmonar. Los autores concluyeron que la educación en autocuidado en el asma, que incluye autocontrol por flujo espiratoria máximo o síntomas, junto con revisiones médicas regulares y plan de acción escrito mejora los resultados de salud para los adultos con asma. Además los programas educativos que permitan a las personas ajustar su medicación mediante un plan de acción escrito parecen ser más eficaces que otras formas de auto-manejo del asma.

(59)

Estado del Arte

(60)

Estado del Arte

[image:60.595.103.526.92.551.2]

Figura 3. Forest plot: Riesgo Relativo de visitas no programadas en asma.

El concepto de automanejo aplicado a la EPOC fue definido por

primera vez por Worth (1) en 1997 como: la actitud activa del paciente en el

(61)

Estado del Arte

dar lugar a la denominada “autoeficacia” o confianza que el paciente tiene en

su propia capacidad para ejecutar con éxito determinadas conductas (1).

La autoeficacia es un objetivo intermedio fundamental para reducir la utilización de los servicios de salud debida a las agudizaciones de la EPOC (48). Algunos autores sugieren que los elementos centrales del cambio de conducta de los pacientes (autoeficacia, expectativas y apoyo social)

deberían implementarse en los programas educativos de self-management.

Pacientes con niveles similares de discapacidad física por su EPOC pueden alcanzar diferentes niveles de resultados funcionales basados en su nivel de autoeficacia. Mejorar la autoeficacia es fundamental para promover programas de automanejo efectivos y hacer posibles cambios de conducta mantenidos en el tiempo (49).

Edward Wagner y colaboradores (36) desarrollaron a finales de los 90, en el Instituto MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle

(EEUU), un modelo innovador de Atención Primaria para pacientes con

(62)

Estado del Arte

Los programas educativos para promover el autocuidado en la EPOC se han dirigido fundamentalmente a la deshabituación tabáquica, a mejorar el ejercicio, a la nutrición, al autotratamiento de las agudizaciones, a las técnicas de inhalación o a la adaptación a las actividades de la vida diaria (50).

En la EPOC, se han publicado múltiples estudios sobre la eficacia de la educación para el autocuidado. Hasta ahora, tenemos pocos datos disponibles sobre qué métodos son efectivos en el automanejo de las exacerbaciones. Un método efectivo potencialmente para ayudar a los pacientes a reconocer los síntomas y anticiparse en el tratamiento de las exacerbaciones es un plan de acción. Los planes de acción ayudan a los pacientes a identificar las variaciones diarias de síntomas y, cuando es necesario, iniciar las acciones apropiadas para tratar las exacerbaciones de forma precoz (12).

Un plan de automanejo debería incluir idealmente entrenamiento para mejorar las habilidades siguientes: toma de decisiones y resolución de problemas, la utilización apropiada de recursos y planificación de las acciones (51).

La última revisión Cochrane sobre planes de automanejo en la EPOC (52) hizo hincapié en que el autotratamiento de las exacerbaciones es un componente importante en el automanejo de la EPOC. Además, el autotratamiento con planes de acción para las exacerbaciones ha demostrado la reducción de la duración de las exacerbaciones, las hospitalizaciones y los costes de atención de la salud en los pacientes no complejos con EPOC (53, 54).

(63)

Estado del Arte

demostraron reducir las visitas a los servicios de urgencias y las hospitalizaciones frente a aquellos que prestaron atención únicamente al automanejo.

Sin embargo, los trabajos realizados son muy heterogéneos y es difícil sacar conclusiones consistentes de ellos. Por esto, los autores de varias revisiones sistemáticas (55-57) concluyeron que se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para aclarar la eficacia de los planes de automanejo en la EPOC.

3.3. Revisión de la literatura.

Desde mediados de la década de los 80, cuándo algunos autores

comenzaban a publicar artículos sobre la aplicación de modelos de cuidados

crónicos y automanejo en pacientes con enfermedades respiratorias (58-61),

se han realizado numerosos trabajos sobre programas en pacientes con

EPOC. A continuación se comentan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) y meta-análisis (MA) más relevantes hasta 2015.

En 1997 Watson et al (41) realizaron un ensayo clínico en el que se

evaluó un plan de automanejo en pacientes con EPOC que incluía un plan de acción escrito para el tratamiento de las agudizaciones (Figuras 4 y 5). Tras un seguimiento de 6 meses, no se observaron diferencias significativas en cuanto a calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) medida con el

cuestionario de Saint George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (Jones,

Respir Med, 1991) (62, 63), ni en función pulmonar entre ambos grupos. En cuanto al consumo de fármacos, se observó un aumento significativo en el

uso de antibióticos en el grupo que recibía el plan de automanejo (44%)

(64)

Estado del Arte

automanejo registraron un 10% de los días del estudio en tratamiento con antibióticos, frente al 4% de los días del grupo control (p=0,016). Además, se observó que los pacientes que recibieron la intervención adoptaban más

fácilmente habilidades de automanejo y los autores recomendaban la

realización de nuevos ensayos clínicos para alcanzar resultados más concluyentes.

Cinco años más tarde, Gallefos et al (64) realizaban un ECA, en el

[image:64.595.108.506.427.717.2]

que la intervención aplicada consistía en un plan de automanejo con múltiples componentes, mientras los controles recibían los cuidados habituales por parte de su médico de atención primaria. El periodo de seguimiento se prolongó durante 12 meses. Se observó una reducción significativa en las consultas a los médicos de atención primaria en el grupo intervención (73%) frente al grupo control (15%) (p<0,0001). Hubo una reducción significativa de los “costes por visita” a atención primaria, por hospitalizaciones y costes indirectos (absentismo laboral).

(65)

Estado del Arte

Carone y cols (65) publicaron el diseño de un ECA multicéntrico de grupos paralelos con seguimiento a 6 meses, en el que al grupo intervención se le suministraba un esquema terapéutico (al igual que al grupo control) junto con un programa educacional que consistía en una sesión grupal de 1 hora con material audiovisual (DVD) sobre la enfermedad (causas, alteraciones orgánicas, síntomas, etc), exacerbaciones, fármacos durante la fase estable, fármacos durante la agudización, técnicas de relajación e importancia del estilo de vida. El proyecto incluyó 3 visitas especializadas (inicial, 3 y 6 meses) y entrevista telefónica. La variable principal fue la

calidad de vida medida con St. George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ)

(Jones, Respir Med, 1991) (62, 63), y las variables secundarias fueron el

[image:65.595.110.501.407.694.2]

tiempo hasta la primera exacerbación, número de exacerbaciones y uso de recursos sanitarios. Lamentablemente no llegaron a comunicar sus resultados.

(66)

Estado del Arte

En 2003 se publicó una RS (66) que incluyó 12 artículos, de los cuales 8 eran ECAs, que comparaban la eficacia de diferentes programas de automanejo frente a los cuidados habituales. Los artículos medían distintas variables de resultado, con distintos tiempos de seguimiento y el tipo e intensidad de las intervenciones variaban ampliamente. La heterogeneidad de los estudios impidió la realización de un estudio meta-analítico. Los resultados de esta revisión sistemática no fueron favorables a las intervenciones de automanejo. La educación para el automanejo no tuvo influencia en la frecuencia de hospitalizaciones, visitas a urgencias, abstentismo laboral o función pulmonar. Los resultados fueron poco concluyentes para la CVRS, síntomas y utilización de consultas al médico y al enfermero en el ámbito de Atención Primaria. Sí se redujo la necesidad de medicación de rescate y aumentó el número de ciclos de corticoides y antibióticos. Los autores concluyeron que no existían datos suficientes para hacer recomendaciones sobre qué tipo de intervenciones de automanejo eran más eficaces debido a la variabilidad de resultados y la heterogeneidad de los estudios, siendo necesarias más investigaciones. Los resultados obtenidos de esta RS se muestran en la Tabla 1.

En este mismo año, Bourbeau et al (40) y Monninkhof et al (39),

publicaron sendos ECAs. El primero fue un ECA multicéntrico en el que se

estudió un plan de automanejo “multicomponente” con 12 meses de

seguimiento y en el que se observó una reducción significativa de las hospitalizaciones tanto por causa respiratoria como por todas las causas, de las visitas a urgencias por causa respiratoria y de las visitas no programadas en atención primaria (Tablas 2 y 3). Sin embargo, en el segundo ECA, en el

que también se aplicaba un plan de automanejo multicomponente frente a

(67)

Estado del Arte

eran pacientes con EPOC “más estables” y con menor gravedad, y que por tanto, la intensidad de las intervenciones había sido menor que las

realizadas en otros, como los publicados por Bourbeau (40) o Gallefos (64).

Tabla 1. Tabla de resultados de la RS publicada por Monninkhof et al (66).

(68)

Estado del Arte

Tabla 3. Tabla de resultados de atenciones en urgencias (40).

En 2004 Rea et al (67) publicaron un ECA con un diseño distinto a los

comentados anteriormente. En este trabajo se aleatorizó en primer lugar a los médicos de atención primaria que participaron en el estudio, asignando a

cada médico a un plan de automanejo “multicomponente” o a la realización

(69)

Estado del Arte

Tabla 4. Hospitalizaciones y estancia media hospitalaria (67).

Se publicó en este mismo año un ECA neozelandés (68) con seguimiento a 12 meses que utilizó un plan de acción escrito y explicado en el grupo intervención, pero sin sesión educativa. Como criterio de inclusión

se utiliza el Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Geriatrics,

1983) (69) para no incluir pacientes con déficit cognitivo, sin embargo no se excluyeron pacientes que presentaban comorbilidades importantes como insuficiencia cardiaca evolucionada, bronquiectasias colonizadas por pseudomonas o cardiopatía isquémica. La variable principal del estudio fue la utilización de recursos en atención primaria y número de hospitalizaciones

y la secundaria fue la calidad de vida medida por el SGRQ (Jones, Respir

Med, 1991) (62, 63). El seguimiento fue realizado en una consulta de

(70)

Estado del Arte

(0,9 – 2,3) en el grupo intervención frente a 0,7 (0,4 – 1,0) en el grupo control; p=0,04 (Tabla 6).

Tabla 5. Características basales de los pacientes en el ECA de Martin y cols (68).

Tabla 6. Uso de recursos sanitarios en el ECA de Martin y cols (68).

Taylor et al (56) publicaron en 2005 una RS en la que incluyeron 9 ECAs, la mayoría de ellos presentaban problemas metodológicos. Las

intervenciones se clasificaron en breves, entre las que se incluyeron 2

(71)

Estado del Arte

las que un examen meta-analítico no demostró beneficios significativos sobre mortalidad (Figura 6), calidad de vida, bienestar psicológico, discapacidad, ni función pulmonar. Tampoco hubo ninguna evidencia de

efecto sobre la satisfacción del paciente, el automanejo, el cumplimiento, el

[image:71.595.104.531.322.457.2]

cese del tabaquismo, ni sobre los efectos de la intervención en los “cuidadores”. Los autores concluyeron que existía poca evidencia para apoyar la aplicación generalizada de este tipo de intervenciones realizadas por enfermería y dirigidas a pacientes con EPOC, aunque los datos obtenidos eran escasos para poder concluir beneficios consistentes de estos programas.

Figura 6. Forest plot: Efectos de intervenciones de automanejo en

EPOC dirigidas por enfermeras en la mortalidad en ensayos con intervenciones largas o intensivas (56).

(72)

Estado del Arte

[image:72.595.127.502.128.384.2]

Figura 7. Curva de Kaplan-Meier. Probabilidad acumulada de días libres de hospitalización (70).

McGeoch y cols (71) publicaron en 2006 un ECA con un periodo de seguimiento de 12 meses, en el que se suministraron a los pacientes del grupo intervención: un plan de acción escrito, una sesión educativa individual impartida por enfermería, dos visitas en atención primaria (inicial y 12 meses) y tres llamadas telefónicas a los 3, 6 y 9 meses. El plan de acción

escrito fue el utilizado por Watson en 1997 (41). La variable principal fue la

calidad de vida medida con el cuestionario SGRQ (Jones, Respir Med, 1991)

(62, 63) y las secundarias fueron el consumo de recursos sanitarios, frecuencia de uso de corticoides orales y antibióticos durante las

agudizaciones, ansiedad y depresión medidas con el test Hospital Anxiety

(73)

Estado del Arte

de la puntuación del SGRQ (Jones, Respir Med, 1991) (62, 63) en el grupo

intervención y de los pacientes con consumo de alcohol en el grupo control. Los autores no consideraron estas diferencias estadísticamente significativas como clínicamente relevantes. No hubo diferencias en calidad de vida, uso de recursos sanitarios, ni en el test de ansiedad y depresión (Tabla 7). Se observó un aumento significativo de la puntuación del COPD-SMI en el grupo intervención que indica mejores conocimientos de automanejo y capacidad de actuar en todas las fases del plan de acción para la EPOC en estos pacientes (Tabla 8).

Tabla 7. Resultados en calidad de vida, ansiedad y depresión y uso de recursos sanitarios (71).

Tabla 8. Resultados de la entrevista de automanejo en EPOC (71).

Este mismo año, Wood-Baker y cols (74) publicaron un ECA con

(74)

Estado del Arte

básica de la EPOC, cese del tabaquismo, inmunización, nutrición, ejercicio, técnicas de expectoración, ejercicios de control de respiración, manejo del estrés, tratamientos y uso de inhaladores. Tras la aleatorización, al grupo intervención se le entregaba un plan de acción escrito, mientras que los pacientes del grupo control no tuvieron acceso al mismo. Las variables del

estudio fueron: la calidad de vida medida con SGRQ (Jones, Respir Med,

1991) (62, 63), actividad física (número de pasos al día contados con un podómetro), consumo de antibióticos y corticoides orales durante las agudizaciones, número de consultas al médico de atención primaria, número de atenciones en urgencias y hospitalizaciones. En las características basales de los pacientes hubo diferencias significativas en el género y en la actividad física (más mujeres y mayor actividad física en el grupo intervención). En ambos grupos se observó disminución de la función pulmonar (FEV1) y la actividad física y aumento de la calidad de vida durante el período del estudio. Hubo un aumento significativo del consumo de antibióticos y corticoides orales en el grupo que dispuso del plan de acción escrito (Tabla 9). No hubo diferencias significativas en el uso de la consulta de atención primaria, ni atenciones en urgencias ni hospitalizaciones.

(75)

Estado del Arte

En una RS publicada en 2007 (55), se incluyeron 32 artículos de los cuales 20 eran ECAs, 5 ensayos clínicos no aleatorizados y 7 estudios con

diseño cuasi-experimental: antes-después. Quince de estos ECAs

presentaban problemas metodológicos graves. Ningún estudio fue diseñado a doble ciego dada la imposibilidad de ocultar las intervenciones educacionales a los investigadores. Además de las intervenciones de

automanejo, varios artículos incluyeron componentes del modelo de

cuidados crónicos, como el apoyo a las decisiones médicas o los sistemas de información clínica. Dada la relativa homogeneidad entre los estudios incluidos en la revisión, se pudieron confrontar meta-analíticamente los datos para la mayoría de resultados evaluados. Al comparar las intervenciones que sólo atendían al automanejo frente a las que contemplaban más componentes, hubo una reducción de riesgo significativa de las hospitalizaciones, favorable a las intervenciones “multicomponente” (Tabla 10). Los datos agrupados mostraron que los pacientes con EPOC que recibieron intervenciones “multicomponente” presentaron menores tasas de hospitalizaciones y de visitas no programadas a urgencias y además un menor tiempo de estancia hospitalaria; en comparación con los grupos controles. Los autores de esta RS concluyeron que existen datos limitados

para evaluar la eficacia de cada componente utilizado en los modelos de

cuidados crónicos aplicados a la gestión de los pacientes con EPOC y destacan la necesidad de ensayos bien diseñados.

(76)

Estado del Arte

Sridhar y cols (75) publicaron un ECA en el que se aplicó al grupo intervención un plan de acción escrito, sesiones educativas y de fisioterapia individuales frente a “cuidados habituales”. De todos los pacientes reclutados, solo pudieron incluir menos de la mitad en el estudio (41%). Se observó un aumento significativo de la mortalidad por EPOC en el grupo control (8 pacientes (66,6%)) frente a 1 paciente (16,7%) en el grupo intervención (p=0,015). Los autores discutieron sobre si las diferencias significativas halladas en los fármacos utilizados en ambos grupos pudieron influir en la diferencia de mortalidad. El porcentaje de pacientes tratados con anticolinérgicos de acción larga (89,1% en el grupo intervención frente a 65,3% en el grupo control; p=0,004) y broncodilatadores de acción larga (92,7% en el grupo intervención frente a 71,4% en el grupo control; p=0,004) observada en el estudio, así como el mayor consumo de antibióticos en este grupo de forma significativa (92,7% en el grupo intervención versus 24,5% en el grupo control; p<0,001). Se observó una reducción significativa de las visitas no programadas a los médicos de atención primaria: 67,8% en el grupo intervención frente a 88,2% en el grupo control; p<0,001. No hubo diferencias significativas en cuanto a hospitalizaciones.

Una RS publicada por Blackstock y cols (76) en el mismo año, incluyó

13 publicaciones realizadas sobre 10 ECAs. El objetivo de esta RS fue analizar los beneficios de los programas de educación diseñados específicamente para la EPOC. Unos dirigidos a favorecer cambios de

conducta en los pacientes para lograr el automanejo, y otros en forma de

material escrito denominados “educación didáctica”. Los estudios que

utilizaron este último formato presentaban una calidad metodológica inferior y tuvieron un efecto beneficioso mínimo sobre la calidad de vida, el uso de recursos sanitarios, la capacidad de ejercicio y la función pulmonar. Por el

contrario, los estudios que utilizaron métodos dirigidos al automanejo

(77)

Estado del Arte

períodos de seguimiento, lo que hizo imposible el meta-análisis y tampoco se pudieron extraer recomendaciones en relación a la seguridad. Los autores concluyeron realizando una serie de recomendaciones sobre la

necesidad de ampliar la investigación en autocuidados.

En 2008, Peytremann-Bridevaux y cols (77) publicaron un

meta-análisis en el que se evaluaba la eficacia de los programas de automanejo en la EPOC. Se incluyeron sólo trabajos en los que los planes de automanejo eran “multicomponente”, con equipos multidisciplinares y con período de seguimiento de al menos 12 meses. De este modo se incluyeron

13 estudios, de los cuales 9 eran ECAs, un estudio antes-después

controlado y 3 estudios antes-después no controlados. Las variables de

resultado fueron la mortalidad por cualquier causa, la función pulmonar, capacidad de ejercicio medida con el test de marcha de 6 minutos, calidad de vida medida con diferentes cuestionarios de calidad de vida (SGRQ, CRQ, SF-36, SIP, QWB), síntomas medidos por disnea (percepción y según diferentes escalas MRC, Bjorg), tos, producción y purulencia del esputo y fatiga muscular), agudizaciones y utilización de la atención médica. Se observó una mejoría en el grupo intervención en la capacidad de ejercicio (32,2 metros (IC95%: 4,1 – 60,3) (Figura 8), menor riesgo de hospitalización y una mejoría moderada de la CVRS. No hubo diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa, OR 0,84 (IC95%: 0,54 – 1,40) (Figura 9). Los autores concluyeron que los estudios futuros deberían explorar qué

elementos específicos de los programas de automanejo “multicomponente”

(78)

Estado del Arte

[image:78.595.92.529.137.296.2]

Figura 8. Capacidad de ejercicio a los 12 meses (77).

Figura 9. Mortalidad por todas las causas a los 12 meses (77).

En 2009 Effing y Trappenburg y cols publicaron 2 ECAs y Sedeno y

cols publicaron un análisis retrospectivo del ECA de Bourbeau (40)

publicado en 2003.

El trabajo de Effing (53) fue un ECA con seguimiento a 12 meses en

[image:78.595.106.517.389.592.2]

(79)

Estado del Arte

lugar se aleatorizó a los pacientes a dos grupos: intervención con un plan de autotratamiento de las agudizaciones y grupo control sin plan de autotratamiento. Todos los pacientes recibieron un programa educativo

sobre automanejo impartido por enfermería y fisioterapeutas en sesiones

grupales de 2 horas de duración. Dentro de cada grupo se aleatorizó a los pacientes a dos subgrupos: unos recibieron un programa de ejercicios por fisioterapeutas y otro subgrupo que no recibía este componente. Las variables del estudio fueron el número de días de exacerbación, calidad de

vida medida mediante el cuestionario Chronic Respiratory Questionnaire

(CRQ) (78), estado de salud medido mediante el cuestionario Clinical COPD

Quest (CCQ) (79), ansiedad y depresión (test de HADS) (72) y uso de recursos sanitarios incluyendo hospitalizaciones, visitas a urgencias, llamadas telefónicas a sus médicos y consultas en atención primaria. No hubo diferencias en hospitalizaciones, calidad de vida, estado de salud, ansiedad y depresión. Hubo un aumento significativo en el consumo de antibióticos en el grupo intervención (2,0 (0,8 – 4,0)) frente al grupo control (1,1 (0,0 – 2,9)) (p=0,048). Hubo diferencias significativas en el grupo de pacientes con un mayor número de días de agudización por año (>137 días/año (percentil 90 del estudio conjunto de la población) en la reducción del número total de días de exacerbación (Figura 10). Se realizó un análisis económico de coste-efectividad que mostró un ahorro de 154€ por

paciente/año al que se le aplicó el autotratamiento, con una reducción

(80)

Estado del Arte

Figura 10. Número total de días de agudización por año (53).

Trappenburg y cols (12) publicaron la metodología de un ECA multicéntrico, simple ciego con un seguimiento de 6 meses por una enfermera especializada. Los pacientes del grupo intervención recibían un plan de acción resultante de una combinación de los criterios de Anthonisen (81), el plan escrito publicado por Watson en 1997 y un código de color (verde, amarillo y naranja) que clasifica la información según el paciente esté en fase estable, con algún síntoma o agudizado respectivamente, además recibían una sesión educativa grupal de 2 horas de duración. El grupo control recibía cuidados habituales. La variable principal fue el tiempo de recuperación del estado de salud medida por el cuestionario CCQ, que los pacientes debían rellenar cada día con la información de las últimas 24 horas. Consideraron recuperación la mejoría de 3 unidades consecutivas en el cuestionario CCQ (79), de tal modo que también se tenía en cuenta la recuperación parcial de los pacientes de las agudizaciones (Figura 11). Las variables secundarias fueron el tiempo de recuperación de síntomas, retraso en el inicio de los tratamientos, uso de recursos sanitarios, calidad de vida

(81)

Estado del Arte

depresión medidas con HADS (Zigmond, Acta Psychiatr. Scand., 1983) (72)

y la autoeficacia medida con un cuestionario de autoeficacia

[image:81.595.110.361.255.536.2]

autoadministrado. Se contactaba telefónicamente con los pacientes cada 4 días para recogida de datos y los pacientes del grupo intervención recibían una llamada de refuerzo de conocimientos del plan de acción en los días 4 y 16. Los autores no han comunicado resultados del estudio hasta la fecha de impresión de esta tesis doctoral.

Figura 11. Tiempo de

recuperación del estado de salud (12).

El análisis retrospectivo realizado por Sedeno y cols (82) sobre el

ECA publicado por Bourbeau en 2003 (40) se realizó con el objetivo de

(82)

Estado del Arte

[image:82.595.102.506.280.475.2]

grupo control (34,8%) (p<0,001). También hubo diferencias cuando las agudizaciones cursaban con un solo síntoma (35,3% en el grupo intervención vs 17,8% en el grupo control; p=0,005). En las exacerbaciones tratadas con ambos tratamientos (antibióticos y corticoides orales) hubo una reducción significativa del riesgo de hospitalización (17,2% en el grupo intervención vs 36,3% en el grupo control; p<0,001), visitas a urgencias (29,9% vs 54,4%; p<0,001) y visitas no programadas al médico (8,2% vs 30,9%, p<0,001).

Figura 12. Síntomas durante las exacerbaciones (82).

En 2010 se publicó un ECA realizado por Rice y cols (54) en el que se

administró un programa de automanejo consistente en plan de acción

escrito, sesión educativa grupal y posibilidad de contacto telefónico con

enfermera experta, en pacientes con EPOC grave con al menos una