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PREGUNTAS
SOBRE
VACUNAS
ROBERTO DEBBAG
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PREGUNTAS
SOBRE
VACUNAS
ROBERTO DEBBAG
PARTE 4
CONTENIDO
Fiebre tifoidea ...
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a
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Hepatitis A ...
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a
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Rabia ...
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a
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Rabia ...
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a
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Fiebre amarilla ...
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a
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Malaria ...
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Dr. Daniel Stamboulian
Presidente
Las 100 preguntas sobre vacunas - Parte 4 Dr. Roberto Debbag
Médico infectólogo pediatra Cordinador del Dpto. de Vacunas
Fundación del Centro de Estudios Infectológicos
Ediciones FUNCEI
Dirección editorial: Trad. Silvia Enrique Asistente: María Cecilia Valdovinos Diseño y diagramación: Juan Pablo Ribeiro
FUNCEI - French 3037 - (1425) Buenos Aires - Argentina Tel./Fax: 802-7772
E-mail: [email protected] Copyright 1997, FUNCEI Todos los derechos reservados.
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PREGUNTAS SOBRE VACUNAS
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¿EXISTEN VACUNAS PARAPREVENIR LA FIEBRE TIFOIDEA?
A pesar de que la fiebre tifoidea clásicamente es asociada a la infección por Salmonella typhi, otras salmonelas pueden ocasionalmente causar esta entidad clínica que se caracteriza por tener un comienzo insidioso, con fiebre que no remite, asociada a síntomas sistémicos como cefaleas, letargia, decaimiento, mialgias y dolor abdominal. Durante la segunda semana aparecen bradicardia,
hepatoesplenomegalia y compromiso abdominal (diarrea, hemorragias intestinales, etc.). Algunas complicaciones como miocarditis o shock pueden agravar aún más el cuadro clínico de los pacientes. La mortalidad está relacionada con el compromiso del sistema nervioso central, las hemorragias o la perforación intestinal. Si bien las medidas más útiles para la prevención son la cloración del agua, contar con sistemas de red cloacal, ingerir alimentos seguros, el lavado de manos y la alimentación materna de los lactantes, estas infecciones pueden ser prevenidas por medio de vacunas.
Se dispone en la actualidad de las siguientes tres vacunas para la prevención de las infecciones por S. typhi:
1. Vacuna oral atenuada (Vivotif Berna ®) producida por el Instituto Suizo de Sueros y Vacunas (cepa Ty 21a). 2. Vacuna de uso parenteral constituida por polisacáridos capsulares (Typhin Vi ®) producida por Pasteur Merieux (ViCPS).
3. Vacuna parenteral inactivada por calor fenol (Typhoid Vaccine) producida por Wyeth Ayerst.
Si bien no se dispone de estudios que comparen las tres vacunas entre sí, se ha podido establecer una efectividad que oscila entre el 50% y el 75% en la reducción del número de casos confirmados por el laboratorio en un período de dos a cinco años. Por ejemplo, con la vacuna
oral la disminución es de 50-65% en un plazo de tres a cinco años. Con las vacunas parenterales la reducción es mayor: oscila entre el 60 y el 80% y puede llegar hasta el 95%. Existe otra vacuna, no disponible en nuestro medio, que se administra solamente a las fuerzas armadas de los EE.UU., cuya tasa de seroconversión es cercana al 94% y su eficacia, similar al resto de las vacunas.
¿QUÉ INDICACIONES TIENEN LAS VACUNAS ANTITIFOIDEAS? ¿CÓMO SON LOS ESQUEMAS DE VACUNACIÓN?
Dentro de las indicaciones posibles se encuentran los viajeros a zonas endémicas de fiebre tifoidea (África, Asia y Latinoamérica), ya que el riesgo de adquirir la infección oscila entre 3 y 30 casos por cada 100.000 viajeros. Otra indicación la constituyen los convivientes íntimos de portadores de S. typhi y los trabajadores de laboratorio que estén en contacto con el microorganismo. Los esquemas de vacunación se muestran en la Tabla 1.
¿QUÉ EFECTOS ADVERSOS PRESENTA LA VACUNA ANTITIFOIDEA?
¿QUÉ PRECAUCIONES SE DEBEN TOMAR?
Los efectos adversos son escasos y habitualmente
autolimitados, con excepción de la vacuna de uso oral que puede producir dolor abdominal, nauseas, vómitos, fiebre, cefaleas y reacciones alérgicas en la piel. La vacuna ViCPS produce dolor en el sitio de aplicación (7%) y cefaleas (3%). Las vacunas inactivadas parenterales
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Tabla 1 - Vacunas antitifoidea: esquemas
Vacuna Edad Dosis / Vía Nº de dosis Intervalo entre dosis Refuerzos Oral atenuada cepa Ty21a ≥ 6 años 1 cápsula oral* 3 ó 4 48 horas Repetir esquema de S. typhi (Vivotif ® ) cada 5 años Parenteral polisacárido ≥ 2 años 0,5 ml (IM) 1 - Cada 2 años capsular-Vi (Typhim-VI ®)
Parenteral inactivada por 6 meses a 10 años 0,25 ml (SC) 2 ≥ 4 semanas Cada 3 años ** calor-fenol > 10 años 0,50 ml (SC) 2 ≥ 4 semanas Cada 3 años **
* Cada cápsula contiene 2-6 x 109S. typhy atenuadas y 5 - 50 x 109 no viables.
presentan algunos efectos indeseables más importantes como fiebre (6-24%), reacción local (3-35%) y cefaleas (10%).
Generalmente, estas vacunas no tienen
contraindicaciones, salvo la vacuna oral, que no debe ser administrada a huéspedes inmunocomprometidos. No ha sido demostrado que sean seguras para la mujeres embarazadas. Las personas que toman mefloquina, cloroquina o antibióticos deben suspenderlos por un plazo no menor a 48 horas antes de la vacunación.
¿QUÉ DATOS EPIDEMIOLÓGICOS SON RELEVANTES EN
LA HEPATITIS A?
Debido a los altas concentraciones del virus de hepatitis A en la materia fecal de los infectados, la vía de transmisión más importante es la fecal oral. Esto se evidencia a través de los casos secundarios entre contactos cercanos, incluidos los miembros de una familia y los contactos sexuales. La hepatitis A también puede transmitirse a través de alimentos o aguas contaminados. Aunque puede ocurrir, la transmisión a través de la sangre es inusual. Existen diferentes patrones epidemiológicos relacionados con la incidencia de hepatitis A en la comunidad. Los países donde los niños menores de cinco años tienen una prevalencia de 30-40% y los mayores de 15 años de 70% o más, son considerados de alta incidencia. Los que tienen una prevalencia entre el 10 y el 25% en los menores de cinco años son considerados de incidencia intermedia. Estos dos tipos de comunidades tienen características especiales: los primeros tienen periodos epidémicos cada 5 a 10 años y los casos ocurren usualmente en los menores de 15 años; en los segundos, los casos se producen en niños y adultos jóvenes. En nuestro país existen áreas o grupos poblacionales de incidencias alta e intermedia.
¿CUÁLES SON LAS
MANIFESTACIONES INUSUALES O COMPLICACIONES DE
LA HEPATITIS A?
Si bien la mayoría de las hepatitis A son asintomáticas, autolimitadas y de curso benigno, existen ciertas manifestaciones atípicas, algunas de las cuales son consideradas como complicaciones de la infección. Dentro de ellas se encuentran la hepatitis fulminante, la hepatitis colestásica y la recurrente. La infección por virus de
hepatitis A también puede actuar como disparador de hepatitis autoinmune.
La hepatitis fulminante es una entidad infrecuente. Se estima que la tasa de casos informados entre todas las hepatitis A, en todas las edades, es de 0,4%. Existen, además, factores asociados como la edad y las enfermedades hepáticas crónicas (Tabla 2).
La hepatitis colestásica raramente ocurre asociada al virus de la hepatitis A. Se manifiesta por ictericia persistente (alrededor de 3 meses) y elevada concentración de bilirrubina. Algunos autores relatan buena respuesta al tratamiento con corticoides.
La hepatitis recurrente ocurre en el 10% de los casos de hepatitis A. Los pacientes presentan, luego de un período inicial de hepatitis (1 a 4 meses), recaídas acompañadas de elevación enzimática y persistencia de IgM anti VHA. Algunos estudios demuestran la presencia de virus durante estos episodios. Los pacientes se recuperan completamente en algunas semanas.
Por ultimo, han sido descriptos algunos casos en los que la infección por virus de hepatitis A es seguida por hepatitis crónica activa autoinmune, o manifestaciones
extrahepáticas como vasculitis o sindromes hemofagocíticos.
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Tabla 2 - Porcentaje de mortalidad por hepatitis A de acuerdo con la edad
Grupo etario (años) Tasa de casos fatales (%) < 5 0,30
5 - 14 0,16
15 - 29 0,16 30 - 49 0,38 > 49 1,75
Total 0,41
¿QUÉ MÉTODOS EXISTEN PARA LA PREVENCIÓN DE HEPATITIS A?
Los métodos de prevención de la hepatitis A incluyen medidas higiénico-dietéticas, profilaxis postexposición a través del uso de gammaglobulinas para el manejo de los contactos y profilaxis preexposición mediante el uso de gammaglobulina o vacunas.
Las medidas higiénico-dietéticas se refieren
fundamentalmente a la higiene personal, con especial énfasis en el lavado de manos, provisión de agua potable, servicios sanitarios adecuados (red cloacal) y alimentos seguros.
La gammaglobulina humana estándar tiene una eficacia
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mayor al 85% en la prevención de la hepatitis A, cuando se administra antes de la exposición o dentro de las dos semanas posteriores al contacto. Se indica para el contacto domiciliario, sexual y para el uso en
instituciones durante brotes epidémicos. Actualmente, en esta última situación, el uso de vacunas anti-hepatitis A cumple un rol relevante.
La dosis de gammaglobulina postexposición es de 0,02 ml/ kg y la de preexposición es igual si se quiere una
protección de tres meses. Si se requiere una protección más prolongada, la dosis debe ser de 0,0 6 ml/kg.
Actualmente, estas indicaciones de preexposición han sido remplazadas por la utilización de vacunas anti-hepatitis A, que son altamente eficaces.
¿QUÉ VACUNAS EXISTEN PARA LA PREVENCIÓN DE LA
HEPATITIS A? ¿SON EFECTIVAS?
En los últimos años se han desarrollado vacunas anti-hepatitis A con virus atenuados e inactivados, pero sólo estas últimas han sido evaluadas en estudios clínicos de eficacia y en terreno, y son comercialmente accesibles en varios países inclusive en la Argentina. Estas vacunas son elaboradas por métodos similares a los utilizados para la fabricación de la vacuna inactivada de la polio (SALK), es decir por crecimiento de cultivo celular, posterior
inactivación con formalina y absorción con hidróxido de aluminio como coadyuvante.
Los estudios clínicos de eficacia han demostrado una excelente protección en niños y adultos. Por ejemplo, en los estudios realizados en Tailandia en niños de 1 a 16 años, la eficacia fue del 94% después de dos dosis de vacuna, administradas con un intervalo de un mes. En otro estudio realizado en EE.UU. con diferentes vacunas inactivadas, la eficacia fue del 100% luego de 18 días de la administración de una dosis. La persistencia de los anticuerpos fue documentada luego de cinco años, pero los resultados de los estudios basados en la cinética de pérdida de anticuerpos hacen sospechar que los mismos tendrían una duración mayor a 10 años.
En lo referente a los efectos adversos, éstos son
comparables a los encontrados con otras vacunas, como por ejemplo la de hepatitis B.
¿QUÉ CARACTERÍSTICAS EPIDEMIÓLOGICAS TIENE LA RABIA?
La rabia es una enfermedad viral, primariamente de los animales, que se conoce desde el año 1800 AC. Es una encefalitis que se transmite del animal al hombre o de animal a animal, por medio de mordeduras o de contacto de piel no intacta con saliva. Produce una enfermedad dramática, con una mortalidad cercana al 100%, cuyo cuadro clínico de inicio se caracteriza por patología respiratoria o gastrointestinal y síntomas emocionales. Luego aparece la fase neurológica con agitación, hipersalivación, hidrofobia, convulsiones, parálisis y coma. El virus de la rabia es un virus ARN que tiene acción neurotrópica. El animal, por medio de su saliva, deposita el virus en la herida, donde permanece varios días antes de invadir el organismo. Esto hace que la
inmunización (activa y pasiva) sea útil antes de que se produzca la enfermedad. A los 10 días se pueden detectar anticuerpos mediante técnicas de fijación de
complemento, ELISA y radioinmunoensayo.
Un dato epidemiológico para tener en cuenta es que los animales que vehiculizan el virus pueden ser salvajes o domésticos. La mayoría de los casos de rabia animal se presentan en perros y gatos. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en los varones entre los 5 y 14 años, durante los meses de verano y en las zonas rurales.
VACUNA ANTIRRÁBICA:
¿CUÁNDO Y CÓMO SE INDICA LA PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN?
Por más de 70 años se utilizó la vacuna descubierta por Pasteur, producida en base a tejido nervioso de ratón e inactivada por desecación. Esta vacuna y las posteriores modificadas por Fermi y Semple producían efectos adversos como insomnio, cefaleas, palpitaciones, fiebre y reacciones locales. Las reacciones severas neuroparalíticas se producen entre los días 30 y 50 postvacunación y se atribuyen fundamentalmente a la presencia de mielina en la vacuna. Se manifiestan como parálisis fláccida o mielitis dorsolumbar. La frecuencia de estas reacciones oscila entre 1:6000 a 1:32000. En 1956, Fuenzalida preparó una vacuna en base a cerebro de ratón lactante, que también producía alta incidencia de reacciones. La introducción de la vacuna elaborada en embrión de pollo redujo en forma significativa los efectos indeseables,
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Tabla 3 - Vacuna antirrábica: esquema de vacunación pre y postexposición
Preexposición IM (+) 0, 7, 21 ó 28 (estándar) ID (++) 0, 7, 21 ó 28
Postexposición IM 0, 3, 7, 14, 28 (EE.UU.) (+++) IM 0, 3, 7, 14, 30, 90 (Europa)
IM 0 (2 dosis), 7, 21 ID 0, 3, 7 (2 dosis c/u),
30, 90 (Tailandia) Refuerzo en IM 0,3
la reexposición ID 0,3
(+) Dosis 1 ml en el deltoides. (++) Dosis 0,1 ml intradérmica. (+++) Junto con la gammaglobulina.
aunque disminuyó levemente su inmunogenicidad. La solución al problema de los efectos adversos llegó con el desarrollo de la vacuna libre de neuronas. La vacuna de células diploides es básicamente un sobrenadante de cultivo de fibroblastos infectados por el virus de la rabia. El efecto inmunogénico se basa en la proteína G de la envoltura viral.
Para la profilaxis pre-exposición se recomienda una dosis de 1 ml IM ó 0,1 ID en tres dosis a los 0, 7 y 21 ó 28 días. Todos los individuos inmunizados responden a estas vacunas. La vacunación preexposición se indica para los profesionales de riesgo, veterinarios y trabajadores de laboratorio en contacto con animales y niños en zonas endémicas. Los esquemas para pre y postexposición se muestran en la Tabla 3.
la efectividad de la prevención postexposición. Las primeras gammaglobulinas, que fueron obtenidas de sueros de caballos, producían un 40% de efectos indeseables. Luego de su purificación en el Instituto Pasteur Merieux de París, la incidencia de efectos adversos disminuyó. En la actualidad, se dispone de una gammaglobulina humana con un mínimo de efectos adversos, entre los que se incluye dolor en el sitio de aplicación. El objetivo de administrar gammaglobulina es brindar protección hasta que el organismo responda a la vacuna con la producción de anticuerpos, lo que ocurre el día 14 postvacunación. La gammaglobulina se administra en dosis de 20 UI/kg; la mitad se inyecta en el sitio de la mordedura y, el resto, IM en la región glútea.
¿CÓMO SE PREVIENE LA FIEBRE AMARILLA?
La fiebre amarilla es una enfermedad producida por un virus perteneciente al grupo de los Flavivirus. El virus es transmitido al hombre a través de un género especial de mosquitos infectados que actúa como vector. La gravedad de la infección varía desde pacientes asintomáticos hasta cuadros de compromiso hepático y renal. Estos últimos son cuadros graves, que habitualmente se asocian a pacientes no inmunizados que viajan a zonas endémicas. La mortalidad es variable: en menores de 20 años es del 22%, mientras que en los mayores de 50 es del 60%. Desde el punto de vista epidemiológico, existen dos formas clínicas: la selvática y la urbana. En las áreas urbanas la enfermedad es epidémica. Se transmite de personas infectadas a personas susceptibles por un mosquito de hábitos domiciliarios denominado Aedes aegypti. En áreas selváticas es una enfermedad enzoótica, transmitida entre diversas especies de primates por diferentes mosquitos; el principal es el Haemogogus. Actualmente en la Argentina, inclusive en la Capital Federal, hay aislamientos de Aedes
aegypti. Por lo mencionado anteriormente, las medidas de
prevención están dirigidas al control de los vectores y la inmunización de las personas en riesgo.
Las vacunas que previenen la fiebre amarilla se
desarrollaron a partir de los primeros aislamientos luego de 1927. Están constituidas por virus vivos atenuados derivados de la cepa 17D que se cultiva en embrión de pollo. La cepa vacunal es muy sensible al calor, por lo que se debe conservar estrictamente en una rigurosa cadena de frío. Además, debe ser utilizada luego de una hora de reconstituida. La efectividad es mayor al 95%. El
¿CUÁNDO Y CÓMO SE INDICA LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN?
La profilaxis postexposición se indica en caso de
mordeduras de animales. A la hora de decidir si se debe o no administrar la profilaxis, tienen que considerarse tres variables: la incidencia de rabia en el área geográfica en la que ocurra la mordedura, su localización, y los
antecedentes de vacunación del animal más la posibilidad de realizar su control veterinario.
Tanto la gammaglobulina como la vacuna son útiles para la profilaxis postexposición. Sin embargo, el 25% de los pacientes mordidos por un animal rabioso mueren por causa de la infección. Esta cifra alcanza al 42% cuando la mordedura es en la cabeza o en la cara. La inyección de gammaglobulina antirrábica junto con la vacuna aumenta
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esquema de inmunización primaria se alcanza con una dosis de 0,5 ml, subcutánea o intramuscular en el deltoides. Se estima que la protección se adquiere después de los 10 días posteriores a su aplicación. La duración de la inmunidad, de acuerdo con varios estudios realizados, persiste por más de 30 años; no obstante, las normas internacionales recomiendan su administración cada 10 años.
¿QUÉ REACCIONES INDESEABLES PUEDE OCASIONAR LA VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA? ¿QUÉ CONTRAINDICACIONES TIENE?
La vacuna contra la fiebre amarilla es muy bien tolerada y han sido aplicadas más de 250 millones de dosis en el mundo. La reacciones son leves. En menos del 5% de los inmunizados se observan cefaleas y mialgias. Sólo 2 de cada 1.000 personas deben interrumpir sus actividades habituales. Las reacciones de hipersensibilidad son extremadamente raras, con una frecuencia de 1 en un millón.
Las contraindicaciones para la vacunación contra la fiebre amarilla son las siguientes:
l Menores de 4 meses de edad, por el alto riesgo de encefalitis.
l Huéspedes inmunocomprometidos, incluidos los pacientes HIV sintomáticos.
l Mujeres embarazadas, las que pueden ser vacunadas sólo en situación de riesgo.
¿ES EFICAZ LA VACUNA CONTRA LA MALARIA?
Aunque la malaria es conocida en el mundo desde hace más de 2.000 años, ocurren anualmente alrededor de 200 a 300 millones de nuevos casos y mueren, por su causa, entre dos y tres millones de personas. De esta manera, la enfermedad comparte con la hepatitis B el quinto lugar como causa de muerte por infección en la población mundial.
Los afectados son principalmente niños que viven en áreas tropicales, especialmente en los países subdesarrollados de África, cuyas condiciones sanitarias y ecológicas
favorecen su propagación, y donde ocurren nada menos que el 90% de los casos. Además, la malaria constituye
uno de los riesgos más importantes que enfrentan los viajeros a áreas endémicas. A diferencia de las personas adultas que viven en áreas endémicas de malaria, los viajeros provenientes de países o áreas no endémicas carecen de la inmunidad natural adquirida por exposición reiterada al parásito. De esta forma, la infección por
Plasmodium falciparum puede ser grave y aun causar la
muerte si no es diagnosticada y tratada inmediatamente. Debido a los graves problemas económicos que
atraviesan los países de la región, se abandonaron las campañas para erradicar al vector y controlar la malaria. Frente al resurgimiento de la enfermedad por el avance del vector, y a causa de la resistencia del Anopheles a los insecticidas y del parásito a los diferentes agentes antimaláricos, los científicos retomaron las investigaciones para el desarrollo de una vacuna. Es conocido el ciclo de vida del parásito en el hombre y se sabe que la inmunidad adquirida por exposición natural depende, principalmente, de la respuesta inmune contra antígenos presentes en los esporozoítos, merozoítos y gametocitos (Fig. 1).
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Mosquito Anopheles
Formas exoeritrociticas
Días
Meses
Recaídas
14 días
Trofozoítos
Esquizonte Gametocitos*
Infectivo para otros
Esporozoitos
Merozoítos
Target de las vacunas contra la malaria
Primer episodio
Las vacunas constituidas sobre la base de antígenos presentes en los esporozoítos tienen como principal objetivo bloquear de inmediato la infección, antes de que estos lleguen al hígado. Estas vacunas serían ideales para su utilización en viajeros a áreas endémicas. Las que estimulan la producción de anticuerpos contra los merozoítos actuarían bloqueando la fase eritrocítica de la infección. Por lo tanto, serían útiles para controlar las manifestaciones clínicas de la enfermedad que dependen de la infección de los glóbulos rojos. Estas vacunas serían también de máxima utilidad para controlar la
morbimortalidad en poblaciones de áreas endémicas. Por último, las vacunas constituidas sobre la base de
antígenos de gametocitos actuarían interrumpiendo la transmisión. Los anticuerpos alterarían los gametocitos, anulando la posibilidad de multiplicación del parásito en el mosquito.
En la década del 70, se logró separar el antígeno de membrana más importante del P. falciparum: la proteína del circumsporozoíto. La complejidad antigénica del parásito dificultó la elección de los antígenos que debían incluirse en la vacuna. Los candidatos fueron los presentes en la superficie de los merozoítos implicados en la
invasión del glóbulo rojo y los expresados en la superficie de los eritrocitos infectados, causantes de su secuestro en los vasos periféricos. El grupo científico dirigido por el Dr. Manuel Elkin Patarroyo desarrolló una vacuna sintética, constituida por un péptido recombinante conocido como SPf66. En su estructura incluye
fracciones de diferentes proteínas del P. falciparum: 83, 55 y 35 Kda, y la proteína del circumsporozoíto. El péptido es polimerizado y absorbido en hidróxido de aluminio, que se utiliza como adyuvante.
La vacuna SPf66 ha sido probada en estudios fase III y demostró ser segura e inmunogénica. Los efectos colaterales más frecuentes fueron dolor y eritema en el sitio de aplicación; con las dosis sucesivas se observó aumento del eritema e induración. No hubo reacciones sistémicas severas.
En Colombia fue eficaz para reducir el número de episodios clínicos de malaria en una población
naturalmente expuesta, de un área endémica con moderada transmisión. Actualmente se lleva a cabo el primer estudio fase III fuera de Sudamérica, en Tanzania, que intenta demostrar su eficacia y evaluar su impacto en la
morbimortalidad de niños de 1 a 5 años que viven en un área endémica y que están expuestos a un alto grado de transmisión. Los datos actuales acerca de su eficacia no son muy alentadores.
La vacuna se aplica por vía subcutánea. El esquema de inmunización completo incluye tres dosis administradas a los 0, 1 y 6 meses. La dosis para niños de uno a cuatro años es de 0,25 ml, y a partir de los cinco años, de 0,5 ml.
En resumen:
l SPf66 es la primera vacuna sintética efectiva contra la malaria causada por P. falciparum. Es segura e
inmunogénica.
l Está destinada sólo a las poblaciones estables de áreas endémicas pero no a viajeros.
l Aún no se ha establecido su eficacia en relación con el nivel de transmisión, y su impacto sobre la
morbimortalidad en las diferentes áreas.
l Los derechos de esta vacuna fueron cedidos a la Organización Mundial de la Salud (O.M.S).
¿EXISTEN CAMBIOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
INFECCIONES MENINGOCÓCICAS EN LA ARGENTINA?
En el lapso 1993-1995 ha habido en la Argentina un aumento significativo de la incidencia de enfermedad meningocócica, que en algunas regiones alcanzó cifras de brotes epidémicos o epidemias. Por ejemplo, La Pampa y Misiones fueron las provincias que registraron mayor cantidad de casos, con una tasa de 10 por cada 100.000 habitantes. Durante este período, los serogrupos B fueron los meningococos predominantes. Cabe destacar que durante 1996 la epidemiología de las infecciones
meningocócicas se modificó, especialmente su incidencia y el predominio de los serogrupos. En relación con la incidencia, ya en 1995 se notaba una disminución en el número de casos globales en la Argentina. En las regiones donde se registraron las tasas más altas, por ejemplo Santa Rosa (La Pampa) y Misiones, entre otras, se vacunó masivamente y la disminución fue aún más brusca. Sin embargo, hasta el momento no se sabe si esto ocurrió por efecto directo de la vacunación o por factores epidemiológicos relacionados con la historia natural de las infecciones meningocócicas. Con respecto a los serogrupos también se ha notado un cambio. Actualmente, en diferente regiones del país se ha registrado un aumento de los serogrupos C, que son los más frecuentes. También se han documentado durante 1996 brotes epidémicos relacionados con meningococos del serogrupo C, por ejemplo en Corrientes y Misiones. En la ciudad de
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Corrientes ocurrió en el mes de agosto y afectó especialmente a adolescentes; en Misiones comenzó durante el mismo mes y afectó principalmente a niños.
¿CUÁL ES LA EFICACIA REAL DE LA VACUNA
ANTIMENINGOCÓCICA BC DE ORIGEN CUBANO?
La vacuna antimeningocócica BC elaborada por el Instituto Finlay de La Habana es útil en los niños mayores. Los datos de la experiencia cubana y de otros países donde fue estudiada y utilizada posteriormente demuestran que es una vacuna eficaz y útil para los mayores de cuatro años; su eficacia es mayor al 85%. En los niños entre dos y cuatro años la eficacia es de alrededor del 50-60% pero no se ha podido demostrar su utilidad en los menores de dos.
¿CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA VACUNA
ANTIMENINGOCÓCICA BC?
En 1994, el Departamento de Inmunizaciones de
FUNCEI realizó un estudio de efectos adversos en 16.700 niños inmunizados en la institución durante los meses de abril a octubre. Los efectos adversos más frecuentes se relacionaron con el sitio de aplicación. El más común fue el dolor, que se observó en el 62% de los vacunados y ocurrió durante el primer día postvacunación (dolor solo 48,5% y 13,5% asociado a otro signo). Las reacciones generales ocurrieron en el 4,3% de los vacunados y la fiebre fue la más común. Es importante mencionar que existe un síndrome relacionado con la vacuna
meningocócica caracterizado por fiebre mayor de 38,9ºC, cefaleas, vómitos y escalofríos, que ocurre con una frecuencia de un caso cada 2.385 inmunizados. Otras reacciones generales fueron un caso de síndrome de hipotonia hiporreactividad y 8 casos de reacciones vagales posteriores a la vacunación.
En conclusión, las vacunas antimeningocócicas BC son seguras y los efectos se limitan fundamentalmente al sitio de aplicación.
¿EXISTEN OTRAS VACUNAS EFECTIVAS FRENTE A LOS MENINGOCOCOS
SEROGRUPOS C?
Para la prevención de las infecciones meningocócicas producidas por meningococos del serogrupo C existen vacunas elaboradas con polisacáridos de estos
meningococos. Este componente, combinado con polisacáridos del grupo A, conforma una vacuna combinada protectora para los dos serogrupos. También se encuentran disponibles vacunas tetravalentes que combinan los dos componentes mencionados (A y C) con los del meningococo Y y W 135. Estas vacunas son altamente seguras y su seguridad está demostrada por su amplísimo uso desde hace más de 20 años. La eficacia específica para el serogrupo C se comprobó a fines de la década del 60 y principios del 70 en los militares de Estados Unidos, en quienes demostró una eficacia del 90% durante epidemias. Su efectividad fue probada también en Brasil, durante la epidemia de 1974, en la que fue
evaluada en aproximadamente 67.000 niños entre 6 y 35 meses de edad, quienes recibieron 50 mg de dosis de vacuna grupo C versus un grupo control con vacuna DPT. La vacuna tuvo una eficacia del 75% en la prevención de la infección en niños cuyas edades oscilaban entre los 25 y 36 meses y no resultó protectora en los menores de 24 meses. Estas vacunas son muy útiles y recomendables para el control de brotes epidémicos producidos por serogrupos C, y para huéspedes inmunocomprometidos con deficiencias de la inmunidad humoral (asplénicos, esplenectomizados, pacientes con anemia de células falciformes, etc.).
¿CÓMO SE DEFINE UN BROTE EPIDÉMICO? ¿QUÉ DEBE
REALIZARSE EN ESA SITUACIÓN?
Según las recomendaciones para el manejo de brotes de enfermedad meningocócica del Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), EE.UU., los brotes pueden ser clasificados en brotes basados en
organizaciones (producidos en comunidades cerradas) y brotes comunitarios.
l Brotes basados en organizaciones: se definen como tres o más casos probables o confirmados(*), en un
período igual o menor a tres meses, en personas sin contacto cercano o domiciliario, con tasas de ataque
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primario de 10 casos por cada 100.000 personas, por ejemplo los que se producen en escuelas, universidades, etc. En la investigación de estos brotes es esencial la información que brindan los pacientes para poder determinar la relación con el lugar u organización.
l Brotes basados en la comunidad: se definen como tres o más casos confirmados o probables, durante un período igual o menor a tres meses, que vivan en una misma área geográfica, que no tengan contacto cercano ni de filiación, y con una tasa de ataque de 10 casos por cada 100.000 habitantes.
l Cálculo de la tasa de ataque: si en tres meses o menos se han producido tres casos o más, debe calcularse la tasa de ataque. Un período de tres meses es suficiente para poder establecerla. Puede emplearse la siguiente fórmula:
Tasa de ataque por 100.000 = Nº casos definidos o probables en un período de tres meses x Población de riesgo / 100.000.
Casos confirmados: se define por el aislamiento de
Neisseria meningitidis serogrupo C desde un sitio estéril
(LCR, sangre, etc.), en personas con cuadro clínico compatible.
Caso probable: se define por la detección de antígenos de
N. meningitidis en LCR (por látex o coaglutinación) en
ausencia de cultivos positivos, en personas con cuadro clínico compatible.
Además de conocer estas definiciones, es importante tener en cuenta que para poder utilizarlas se debe contar con laboratorios de microbiología aptos para la realización de estudios de detección de antígenos, y una red de denuncia epidemiológica ágil y efectiva.
¿CÓMO SE MANEJAN LOS
CONTACTOS DE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA?
Las personas que conviven o tienen un contacto prolongado e íntimo con un caso índice previo a la enfermedad tienen un riesgo incrementado de padecerla. Por ejemplo, la incidencia de enfermedad en contactos hogareños es 500 a 1.000 veces mayor que en la población general. El 1 al 3% de los contactos hogareños que no recibieron profilaxis podrán padecer la infección dentro de los 30 días del ataque del caso índice. Aproximadamente el 20% de los casos secundarios son coinfecciones; un 30% se produce en la segunda semana, y otro 30% entre la tercera y la octava luego del contacto con el caso índice.
Cuatro aspectos deben tenerse en cuenta en el manejo de los contactos y el control de la enfermedad: la educación, el seguimiento cercano para un diagnóstico y tratamiento rápidos, una adecuada profilaxis y la evaluación del uso de vacunas.
Los antibióticos útiles para la profilaxis de los contactos son rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacina. Rifampicina es el antibiótico más utilizado y el más ampliamente estudiado. Tiene una tasa de erradicación mayor al 85%; se administra en dosis de 10 mg/kg/dosis (máximo 600 mg), por vía oral, cada 12 horas durante dos días (4 dosis). La ceftriaxona se administra en una sola dosis de 125 mg IM a niños menores de 12 años, y de 250 mg para mayores de esa edad y adultos. Es altamente eficaz y puede utilizarse durante el embarazo. Por último, el uso de ciprofloxacina y ofloxacina, en una dosis oral única, es también eficaz en la erradicación nasofaríngea de N.
meningitidis (Tabla 4). Es importante remarcar que una
profilaxis será útil para evitar la transmisión desde un portador a un susceptible, simpre que todos los contactos sean tratados inmediatamente, al mismo tiempo o en un plazo corto (24 horas).
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Tabla 4 - Regímenes quimioprofilácticos para contactos de pacientes con enfermedad meningocócica
Antibiótico Dosis
Rifampicina 10 mg/kg/dosis (máximo 600 mg), VO, cada 12 horas, 4 dosis.
Ceftriaxona Niños < 12 años: una inyección de 125 mg, IM. Mayores de doce años y adultos: 250 mg, IM. Ciprofloxacina Una dosis única de 500 mg oral para
los mayores de 18 años.
¿CUÁL ES EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON VARICELA?
La varicela es una enfermedad de la infancia, habitualmente benigna; no obstante, tiene una alta morbilidad. Las complicaciones más frecuentes en el huésped normal son la sobreinfección bacteriana,
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LAS
PREGUNTAS SOBRE VACUNAS
encefalitis y el síndrome de Reyé. La tasa de complicaciones por edad se detalla en la Tabla 5. Frente a un paciente con varicela, deben tenerse siempre presentes ciertas manifestaciones clínicas relacionadas con mayor morbimortalidad, denominadas manifestaciones de alerta (Tabla 6).
susceptibilidad aumentada de tener complicaciones, entre ellas la neumonía, que es la más frecuente.
Embarazo: Debido a que la mayoría de los adultos son
inmunes a la infección por el virus de la varicela, la incidencia de varicela materna es muy baja. No obstante, si ésta ocurre durante el embarazo puede complicarse y acarrear consecuencias graves para la madre y para el feto. Dentro de las complicaciones que pueden producir morbimortalidad materna se encuentra la neumonía. Por otro lado, el síndrome de varicela congénita es raro. El mayor riesgo está relacionado con la edad gestacional y es mayor cuando ocurre antes de las 20 semanas. Las manifestaciones clínicas del síndrome de varicela congénita se muestran en la Tabla 7. Otra situación de riesgo es la varicela neonatal. Puede ocurrir cuando la madre tiene varicela cuatro días posteriores o dos días antes del parto y, sin tratamiento, tiene una mortalidad del 30%.
Enfermedades malignas: Los pacientes que padecen
varicela y sufren enfermedades malignas de base tienen, sin tratamiento específico, una probabilidad de
diseminación entre el 30-50%, de padecer neumonía (20%), y de mortalidad (7 a 17%). El mayor riesgo de diseminación ocurre en pacientes bajo inducción de quimioterapia, especialmente cuando ésta es administrada cinco días antes de la aparición del rash, y cuando el recuento de leucocitos es menor de 500 células. La neumonía es la complicación más común y también pueden ocurrir varicela hemorrágica y compromiso del sistema nervioso central (encefalitis).
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Tabla 5 - Tasa de complicaciones asociadas a varicela
Edad Complicación Tasa < 5 años Infección de piel y partes blandas 1:3.800
Neumonía 1:7.700 5-9 años Encefalitis 1:11.100 Síndrome de Reyé 1:16.700 10-14 años Encefalitis 1:11.100 Síndrome de Reyé 1:6.700 15-19 años Encefalitis 1:3.400 Neumonía 1:4.100 > 20 años Encefalitis 1:3.000 Neumonía 1:375
* Modificado de Preblud SR. Pediatrics. 1986; 78(suppl):728.
Tabla 6 - Manifestaciones de alerta en varicela
Clínicas
l Monomorfismo lesional
l Transformación hemorrágica
l Reaparición o persistencia de la fiebre, más allá del 5º día del rash
l Dificultad respiratoria o trastornos neurológicos
l Vómitos y delirio
Epidemiológicas
l Varicela en neonatos de < 28 días de vida
l Varicela en niños > 12 años o en adultos
l Caso secundario a un caso índice en el mismo núcleo familiar
¿CUÁLES SON LAS
COMPLICACIONES QUE PUEDE PRESENTAR LA VARICELA EN LOS PACIENTES QUE PERTENECEN A GRUPOS DE ALTO RIESGO?
La enfermedad progresiva causada por el virus de la varicela ocurre principalmente en adultos, adolescentes, huéspedes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas y recién nacidos.
Adultos y adolescentes: Este grupo etario tiene una
Tabla 7 - Manifestaciones clínicas del síndrome de varicela congénita
Piel l Defectos cutáneos
l Cicatrices
l Hipopigmentación
l Lesiones bullosas
Extremidades l Hipoplasia
l Atrofia o denervación muscular
l Anormalidades articulares
l Ausencia o malformaciones de dedos
Ojos l Coriorretinitis
l Microoftalmia
l Aniscoria
Sistema l Encefalitis intrauterina con atrofia cortical
Nervioso l Convulsiones
Central l Retardo mental
Tracto urinario l Hidronefrosis / hidrouréter
Gastro l Dilatación esofágica
Tabla 8 - Indicaciones y contraindicaciones para la administración de la vacuna de varicela a virus vivos atenuados
Indicaciones
l De 12 meses a 13 años de edad: una dosis en pacientes susceptibles a varicela (a).
l Mayores de 13 años y adultos: 2 dosis, con intervalo de 4-8 semanas. Considerar serología para probar susceptibilidad.
Contraindicaciones
l Inmunodeficiencia congénita.
l Leucemia, linfoma, otras enfermedades malignas excepto leucemia linfocítica aguda en remisión (b).
l Infección por HIV sintomática.
l Tratamiento sistémico con altas dosis de corticoides (2 mg/kg/ día de prednisona por 1 mes, o equivalente).
l Embarazo.
l Exposición a varicela o herpes zoster dentro de los 21 días.
l Alergia a la neomicina.
l Enfermedad intercurrente.
l Inmunoglobulina u otros productos sanguíneos dentro de los cinco meses.
l Salicilatos dentro de las 6 semanas (c).
(a) Una dosis de 0,5 ml subcutánea. Admite administración simultánea con vacuna de sarampión-paperas-rubeola pero requiere el uso de jeringas separadas y diferente sitio de aplicación.
(b) La vacuna está disponible dentro de un protocolo de investigación para niños con leucemia linfocítica en remisión continua por al menos un año, recuento de linfocitos > 700/ml, recuento de plaquetas > 100.000 ml.
(c) A menos que se considere riesgo natural de varicela, fuera del riesgo teórico de síndrome de Reyé.
Datos del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría.
¿CUÁL ES EL ROL DE LAS
GAMMAGLOBULINAS Y DE LOS ANTIVIRALES EN LA PREVENCIÓN DE LA VARICELA?
El uso de gammaglobulina específica para varicela zoster (GEVZ) está dirigido a prevenir la infección en individuos de alto riesgo ya que, administrada antes de la exposición, reduce la tasa de ataque.
La GEVZ es distribuida en los EE.UU. por la American Red Cross Blood Services y la dosis recomendada es de 1,25 ml por cada 10 kg. de peso, IM, con un máximo de 5 ml, administrada dentro de las 96 horas de la exposición. Existen otras GEVZ que son distribuidas en la Argentina, pero a diferencia de la anterior se administran por vía endovenosa en una dosis de 1 ml/kg. Ha sido demostrada la utilidad de la gammaglobulina estándar, EV, en dosis de 200-300 mg/kg/dosis. Es importante recordar que la administración de gammaglobulinas no elimina
totalmente la posibilidad de padecer la enfermedad. El uso de los antivirales, como el aciclovir, para profilaxis postexposición, está siendo actualmente
investigado. Diversos estudios demostraron que la tasa de ataque se reduce al 16% cuando se administra aciclovir 40-80 mg/kg/día, en cuatro dosis, durante 7 días, a partir de 7-9 días después del contacto con un paciente con varicela. En los pacientes bajo este tipo de profilaxis, el 84% seroconvierten sin evidencia de lesión dérmica.
¿SON EFICACES LAS VACUNAS CONTRA LA VARICELA?
A partir de fines de la década del 70, se desarrolló y comenzó a evaluarse una vacuna contra la varicela elaborada con la cepa Oka. Esta fue la primera vacuna elaborada con un virus perteneciente al grupo herpes. En diferentes estudios, se ha demostrado que la eficacia es mayor del 85-95% con una tasa de seroconversión mayor al 95%. Por ejemplo, en una de las experiencias realizadas sobre 2.163 vacunados en un centro, 114 niños
desarrollaron varicela a los 44 meses (media) después de las inmunizaciones, pero el número de lesiones fue de 18 (media). Esta vacuna es más inmunogénica en niños que en adultos. En este grupo se necesitan dos dosis con intervalo de un mes para alcanzar tasas del 95%. En los pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda en remisión, la vacuna reduce la tasa de ataque siguiente a la exposición hogareña al 13%, y la
seroconversión en estos pacientes está asociada con alto grado de protección, pero la mayoría deben recibir dos dosis para alcanzarlo. El rash asociado con la vacunación de la varicela puede ocurrir hasta un mes después de la vacunación, en el 50% de los niños con leucemia. Debido a que el virus es altamente sensible al aciclovir, esta complicación es de fácil manejo.
¿QUÉ INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES TIENE LA VACUNA ANTIVARICELA?
Las indicaciones para el uso de esta vacuna en los EE.UU. y sus contraindicaciones se muestran en la Tabla 8. Los esquemas en pacientes pediátricos menores de 15 años son de una sola dosis a los 15 meses de edad, y en los mayores de 15 años dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas.
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2. ¿Por qué no la recibió?
Femenino Masculino N=103 %=15,2 N=42 %=38,5 No sabía 31 30,1 10 23,8 Se la indicaron 10 9,7 7 16,7 y no se la dio
No tuvo 62 60,2 25 59,5 indicación
3. ¿Por qué la recibió?
Femenino Masculino N=575 %=84,8 N=67 %=61,5 Calendario de 28 4,9 4 6 vacunación
Embarazo 336 58,4 - -Traumatología 151 26,3 39 58,2 o cirugía
Por trabajo 22 3,8 11 16,4 Motivación 38 6,6 13 19,4 propia
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LAS
PREGUNTAS SOBRE VACUNAS
¿SE VACUNAN LOS ADULTOS CONTRA EL TÉTANOS EN LA ARGENTINA?
Con respecto a esta conducta, existe una gran diferencia entre las mujeres y los hombres, ya que las primeras reciben cobertura antitetánica durante los embarazos. Los varones adultos representan un grave problema; las tasas de inmunización antitetánica globales son realmente bajas, inferiores al 50%.
Una encuesta sobre cobertura antitetánica realizada por el Departamento de Vacunas del Centro de Estudios
Infectológicos a 787 adultos de clase social media (más del 80% tenían cobertura médica) reveló los siguientes datos:
¿Cuánto hace que recibió la última dosis de vacuna antitetánica o doble adultos?
El 85% de las mujeres y el 62% de los hombres había recibido la vacuna en los últimos 10 años. La mayor cobertura en la población femenina está dada por la vacunación durante el embarazo.
El 18% de los encuestados (15,2% de las mujeres y 38,5% de los hombres) no había recibido la vacuna o la había recibido hacía más de 10 años. Si se extrae el subgrupo de mujeres con antecedentes de embarazo, no existe
diferencia entre ambos.
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Los resultados de las últimas dos preguntas señalan claramente que la indicación médica por calendario de vacunación es baja y que el embarazo es el factor que aumenta la cobertura en las mujeres. Menos del 10% de la población recibe la vacuna por motivación propia.¿CUÁL ES LA PROFILAXIS ANTITETÁNICA ADECUADA FRENTE A UNA HERIDA?
A pesar de que no todas las heridas son iguales, todas las personas con alguna solución de continuidad deben ser evaluadas en la profilaxis antitetánica. La remoción de cuerpos extraños, el lavado de la zona y el debridamiento correcto de la herida, son procedimientos indicados según el caso. La conducta por seguir luego de una herida se basa en la recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría:
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Ante cualquier herida, luego de evaluarla, es importante realizar profilaxis. En EE.UU. entre el 1 y el 6% de los médicos toma, frente a una herida, menos medidas que las que corresponden y un 12-17% realiza procedimientos innecesarios. Es posible que estas cifras sean aún
mayores en nuestro país.
En heridas producidas por mordeduras de animales, a la profilaxis antitetánica deben agregarse la evaluación de la profilaxis para rabia y el uso de antibióticos orales, como betalactámicos más inhibidores de betalactamasas, para prevenir infección bacteriana.
Historia de Herida limpia, Otras inmunización pequeña heridas
Td TIG Td TIG Incierta o con menos
de 3 dosis (1) Sí No Sí Sí 3 dosis o más (2) No* No No # No
Td: Toxoide diftérico, tipo adulto. Si el paciente tiene menos de 7 años se administrará DPT.
TIG: Inmunoglobulina antitetánica
(1) Heridas contaminadas con tierra, aceite, heces, polvo, etc.; avulsiones; heridas anfractuosas.
(2) Si recibió solamente tres dosis, dar una dosis de toxoide de refuerzo. (*) Se administra si hace más de 10 años que recibió la última dosis de toxoide.
