M O N I T O R Í A C E R E B R A L Y V A R I A B L E S H E M O D I N Á M I C A S G R U P O N E U R O A N E S T E S I A H U F S F B

(1)

MONITORÍA CEREBRAL

Y VARIABLES

HEMODINÁMICAS

(2)

(3)

Monitorea la saturación de la

hemoglobina en sangre mixta

arterial, venosa y capilar en el

tejido cerebral (SctO2)

Volúmenes proporcionales de

sangre arterial, venosa y capilar

SctO2 es más alta si la sangre

arterial saturada es más y/o la

sangre venosa desaturada es

menos, y viceversa.

Variabilidad

interpersona y

región

intercerebro

(4)

Espectroscopía de infrarrojo cercano

Tejido: absorbancia luz

Principales cromóforos: Hb,

citocromo C oxidasa

Fuente y recepción de luz (diodos)

• 730: tasa Hb oxigenada/desoxigenada

• 810nm: índice transmisión luz total

Algoritmo 70% sangre venosa

Penetración 15mm corteza: ACA -

ACM

(5)

• Región del cerebro

• Porcentaje sangre saturada

• Hipoxia

• Hipo/ hipercapnia

• Excitación neuronal

• Administración vasopresores

DO2

• FSC

• CaO2

VO2

• CMRO2

Estables? Perfusión

> FSC? > Sangre arterial

> consumo? > Sangre venosa

Si se monitorea continuamente la misma región del cerebro

en el mismo paciente,  cambios SctO2 = equilibrio DO2

y VO2

Tasa metabólica cerebral es relativamente constante



SctO2 determiada x DO2

(6)

Cx cardíaca

Endarterectomía

_carotídea

TCE

Alto riesgo

Posición:

_sedente

Desaturación: rsO2 menor del

25% de línea de base, o 20%

si línea base inicial <50%

(7)

Denautl A. A Proposed Algorithm for the

Intraoperative Use of Cerebral Near-Infrared Spectroscopy. SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH. 2007 11: 274

(8)

(9)

NIRS EN UCI

Tasa extracción O2:

Cerebro > riñón >

esplácnico

• Hiperlactatemia (>3mmol/L)  StO2 <65% en POP CV

• < StO2 tenar en pacientes con >SOFA

• TCE: < NIRS  > Mortalidad, HTE, PPC

(10)

EFECTOS NEUROLÓGICOS

43 pacientes

Cx columna

No antecedentes psiquiátricos

13 vs 30

(11)

MEDIDAS MACROCIRCULATORIAS

16 sanos

19 – 42 años

Estímulo visual +

elevación brazo

(12)

• 28 pacientes

• Evaluacion hipotensión postural

(13)

TERAPIA LEV

ASA I – II

>1 año

Anestesia general

Retos de volumen

Exclusión: Prono, alteración neurológica, ERC, cardiopatías

AG: % Sevoflurano continuo

Bolos a necesidad por <20% PAM  10ml/kg

Desenlace: cambio StcO2 (respondedor 15%)

(14)

(15)

CONCLUSIONES

• Los cambios de la SctO2 se determinan a partir del equilibrio entre el suministro de oxígeno al

cerebro y la tasa metabólica cerebral del oxígeno

• Existen distintos procesos ﬁsiológicos afectan la medición NIRS en el cerebro.

• Se precisan ensayos aleatorizados controlados grandes y bien ejecutados para evaluar en

deﬁnitiva el efecto de reanimación hídrica y manipulación de variables hemodinámicas macro,

sobre la oximetría cerebral.

(16)

BIBLIOGRAFÍA

• Meng L, Gelb A. Oximetría cerebral: tres preguntas esenciales. rev colombanestesiol.2015;43(S1):52–

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• Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg

2012;115:1373–83

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Spectroscopy. SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH. 2007 11: 274

• Samraj R et al. Near infrared spectroscopy (NIRS) derived tissue oxygenation in critical illness. Clin

Invest Med 2015; 38 (5): E285-E295.

• Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Multisite near-infrared

spectroscopy predicts elevated blood lactate level in children after cardiac surgery. J Cardiothorac

Vasc Anesth. 2009;23(5):663-7.

(17)

(18)

2. MICRODIÁLISIS

CEREBRAL

(19)

• Situación metabólica cerebral en procesos patológicos

• Metabolitos detectados en el intersticio tisular, a través de la membrana  estimar la

situación de las distintas rutas metabólicas fisiológicas cerebrales (estas tornan hacia rutas

menos eficientes)  detección de productos de desecho secundarios a la lesión tisular

• Glucosa , piruvato y lactato.

- Metabolitos energéticas y metabólicas:

• Glutamato .

- Aminoácidos excitatorios:

• Glicerol .

- Marcadores de lesión de la membrana celular:

• Urea .

- Marcadores de alteración proteica:

• Citoquinas, metabolitos del óxido nítrico, N-acetilaspartato (NAA), etc.

- Otras sustancias:

(20)

Capacidad de los solutos para

atravesar membranas

semipermeables hasta alcanzar

el equilibrio en ambos lados de

las mismas

Intercambio de sustancias a

través de la membrana

semipermeable

Moléculas q atraviesan la

membrana y se encuentren en

una elevada concentración en

el intersticio, pasarán a formar

parte del microdializado, con

un mínimo paso de agua

0,1-5

mcl/min

(21)

Soluto específico: suponiendo un

adecuado tamaño molecular, la cuantía

intracatéter del mismo dependerá de su

concentración en el espacio intersticial,

del coeficiente de difusión de la

sustancia, de las propiedades y tamano

de la membrana y de la velocidad de

infusión del líquido de perfusión.

Zonas de riesgo de lesión secundaria

(área de penumbra, zona de posible

vasoespasmo, alrededor de lesión

ocupante de espacio, etc.), lesión axonal

difusa, se recomienda su emplazamiento

en el hemisferio no dominante.

1,5cm2

(22)

GLICEROL

• Degradación

membrana celular

GLUCOSA

• Principal sustrato

• Hipermetabolismo

celular: consumo

• Mal pronóstico con

<

PtiO2

LACTATO

• Producto final

anaerobiosis

• Isquemia / hipoxia

histotóxica /

desaacoplamiento

PIRUVATO

• Gluc a entrada a

fosforilación

oxidativa

• LDH vs. PDH

• predominio de

LDH frente a PDH

por disfunción

mitocondria

GLUTAMATO

• Excitotoxicidad: Ca

INDICE L/P

(23)

(24)

Epilepsia

Ts

ECV

HSA

TCE

COSTO

EXPERTICIA

TARDÍO?

DILUCIÓN Y ERROR

REGIONAL

INVASIVO

(25)

(26)

(27)