U
no de los servicios profesionales del far-macéutico es la dispensación, acto encaminado a garantizar tras una evaluación individual que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos indivi-duales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente (Foro 2007).De acuerdo con esto, en el proceso de dispensación de anticonceptivos hormonales orales (AHO), el farmacéutico debe:
• Confirmar, tras una correcta evaluación, que el AHO es adecuado para esa paciente antes de proceder a su entrega.
• Garantizar que la paciente tenga la infor-mación suficiente para la efectiva y segura utilización de los AHO.
Procedimiento de dispensación
Ante la petición de un AHO con receta por parte de la propia paciente, se propone el siguiente protocolo de dispensación (Figura 1), que será el eje de la presente revisión. En pri-mer lugar se hará una diferenciación en fun-ción de si es la primera vez que utiliza el AHO, lo que se denominará “primera dispensación”,o si, por el contrario, se trata de una conti-nuación del tratamiento, lo que se denomina-rá “dispensación repetida”.
Primera dispensación
En una primera dispensación se verificará, por un lado, la ausencia de criterios que con-dicionen la misma y, además, que la paciente conoce el proceso de uso del AHO.
1. Criterios que condicionan la dispensación 1.1 Alergia al principio activo o a cual-quier excipiente del medicamento. 1.2 Contraindicaciones.
El desarrollo de este punto se basa en un documento realizado por expertos convocados por la OMS, “Criterios mé-dicos de elegibilidad para el uso de an-ticonceptivos”, que establece cuatro ca-tegorías para aclarar las distintas situa-ciones que pueden afectar a la elegibili-dad de los distintos métodos anticon-ceptivos. Las categorías 4 y 3 se corres-ponden con las contraindicaciones ab-solutas y relativas, respectivamente (Fi-guras 2, 3 y 4).
1.3 Interacciones.
El tema de las interacciones cobra una
Dispensación en anticoncepción
hormonal oral: combinada y a base
de progestágeno sólo
Berta Pérez Landín
especial importancia en el caso de los anticonceptivos y, en concreto, las interacciones farmacocinéticas, las cua-les pueden dar lugar a una pérdida de eficacia del anticonceptivo con el consi-guiente riesgo de embarazo. Destacan 2 mecanismos:
• Inducción del metabolismo hepáti-co de los AHO, lo que hepáti-conlleva a una disminución de su biodisponibili-dad. Existe mayor riesgo cuando se utilizan AHO de bajas dosis o proges-tágenos solos. Entran aquí:
- Antiepilépticos: carbamazepina,
eto-suximida, fenitoína, fenobarbital, oxcarbazepina, primidona y topira-mato.
- Antituberculosos: rifabutina,
rifampi-cina.
- Otros: antirretrovirales, griseofulvina,
Hypericum perforatum...
A estas mujeres debería recomen-dárseles otro método
anticoncepti-vo, pero si deciden usar AHO, ten-drán que utilizar un método de re-fuerzo (preservativo) durante el tra-tamiento y hasta 4 semanas des-pués de haber finalizado éste. Otra opción es derivarla al médico, y que éste le prescriba un AHO con al menos 50 µg de etinilestradiol (EE). • Disminución de la circulación
ente-rohepática de los estrógenos y, por tanto, de sus concentraciones plasmá-ticas debido a la reducción de la flora bacteriana causada por los siguientes antibióticos y quimioterápicos:
- Penicilinas: amoxicilina, ampicilina,
cloxacilina, penicilina G y V.
- Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina,
oxitetraciclina, tetraciclina.
- Otros: cefalexina, clindamicina,
clo-ranfenicol, cotrimoxazol (trimetro-pim), macrólidos, metronidazol, ne-omicina vía oral, nitrofurantoína, sulfamidas.
Figura 1. Protocolo de dispensación
Dispensación Primera dispensación • Derivar al médico • Entregar medicameno + información Entregar medicamento • Derivar al médico • Educación sanitaria • Seguimiento farmacoterapéutico • Farmacovigilancia + -Entregar medicamento Dispensación repetida NO NO NO SÍ Ausencia de criterios que
condicionen dispensación: • Alergia
• Contraindicaciones
• Interacciones
¿Conoce el proceso de uso?
• Para qué es • Normas de uso:
•Cómo / Cuándo •Olvido de toma/s
•Trastornos gastrointestinales
• Síntomas /signos de alarma
• Efectividad: interacciones,
normas de uso, control de síntomas... • Seguridad: reacciones adversas, contraindicaciones (revisar) • Revisiones ginecológicas SÍ
Las medidas a adoptar serían utilizar un método de refuerzo (preservativo) durante y hasta 7 días después del cese del tratamiento. Ante un régi-men antibacteriano a largo plazo (ej. para acné), se necesitan tomar pre-cauciones aunque sólo en las 2 pri-meras semanas, ya que después la flora intestinal se vuelve resistente. No debemos desdeñar, sin embargo, otros tipos de interacciones que se pueden dar entre AHO y el resto de los fármacos, puesto que pueden conducir a una acumulación orgánica o a un aumento de las reacciones adversas de los anticonceptivos, así como, indistintamente, a la pérdida de eficacia y/o aumento de las reaccio-nes adversas de los fármacos administrados con-comitantemente
Cuando no se disponga de informa-ción sobre las interacciones de un medica-mento, se recomienda el uso complemen-tario de un método de barrera (preservati-vo) mientras dure el tratamiento y hasta 7 días después de finalizado éste.
2. Proceso de uso
A través de una breve entrevista se ob-tendrá la información necesaria para evaluar si la paciente conoce el proceso de uso del AHO, planteando las siguientes preguntas:
2.1 ¿Sabe para qué es?
• En el caso de la anticoncepción oral combi-nada (ACO), tenemos que tener en cuenta que aparte de la indicación de anticoncep-ción puede tener otros usos:
• Trastornos del ciclo menstrual. • Dismenorrea.
• Crisis ovulatorias. • Reposo ovárico.
Figura 2. Contraindicaciones Absolutas. Categoría 4. Anticonceptivos orales combinados de dosis baja ≤35 µg Etinilestradiol
• Lactancia < 6 semanas posparto
• ≥35 años y fumadora ≥15 cig./día
• Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial
• HTA, severa (≥160/100 mm Hg) o asociada con
enfermedad vascular
• Trombosis venosa profunda /embolismo pulmonar
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada
• Mutaciones trombogénicas conocidas
• Cardiopatía isquémica
• Accidente cerebrovascular
• Valvulopatía cardíaca con complicaciones
• Migraña:
•Con aura
•Sin aura, >35 años. (C)
• Cáncer de mama actual
• Diabetes con complicaciones vasculares o > 20 años de duración
• Hepatitis viral activa
• Cirrosis grave (descompensada)
• Tumores del hígado
C.- Que aparece tras el uso del ACO.
Figura 3. Contraindicaciones Relativas. Categoría 3. Anticonceptivos orales combinados de dosis baja ≤35 µg Etinilestradiol
• Lactancia 6 semanas-6 meses pos-parto
• Posparto < 21 días
• ≥35 años y fumadora < 15 cig./día
• Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial
• HTA: historia, o controlada, o moderada ( 140-159/90-99 mm Hg)
• Hiperlipemias conocidas
• Migraña, sin aura:
•> 35 años •< 35 años. (C)
• Cáncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años
• Diabetes con complicaciones vasculares o > 20 años de duración
• Enfermedad sintomática del tracto biliar
• Historia de colestasis relacionada con uso de AOC
• Cirrosis leve (compensada)
• Interacciones: rifampicina, ciertos anticonvulsivantes
• Endometriosis.
• Anexitis o enfermedad inflamatoria
pélvi-ca.
• Profilaxis de cáncer de ovario y síndrome
de ovario poliquístico (usos compasivos). • La indicación del anticonceptivo oral a base
de progestágeno sólo (mini-píldora) es ex-clusivamente anticoncepción. Pero debido a la ausencia de estrógenos, constituye una alternativa a la ACO en:
• Contraindicación o intolerancia a los
es-trógenos.
• Postparto y lactancia.
• Fumadoras mayores de 35 años. • Diabetes mellitus.
• Hipertensión.
• Migraña, incluyendo variedades focales. • Enfermedad de las células falciformes,
de-bido al riesgo asociado de procesos trom-boembólicos.
2.2 ¿Sabe cómo se toman los comprimi-dos?
• Diariamente y a la misma hora con un poco de líquido y sin masticar. Es recomendable asociarlo a una rutina diaria.
• En función de las distintas presentaciones, nos podemos encontrar con:
• ACO con 21 comprimidos activos: se
tomarán durante 3 semanas seguidas y, tras una semana de descanso, se iniciará un nuevo envase. Ojo con los ACO trifási-cos, además se ha de seguir el orden marcado.
• ACO “diario” con 21 comprimidos
ac-tivos y 7 comprimidos placebo: se to-marán los comprimidos activos durante 3 semanas seguidas y, posteriormente, los comprimidos placebo durante 1 semana, tras lo cual se iniciará un nuevo envase.
• ACO con 22 comprimidos activos: se
tomarán durante 22 días seguidos y, tras 6 días de descanso, se iniciará un nuevo envase.
• ACO con 24 comprimidos activos y 4
comprimidos placebo: se tomarán los comprimidos activos durante 24 días se-guidos y, posteriormente, los comprimi-dos placebo durante 4 días, tras lo cual se iniciará un nuevo envase.
• Mini-píldora con 28 comprimidos
acti-vos: se tomarán durante 4 semanas se-guidas, tras las cuales, sin periodo de descanso, se iniciará un nuevo envase. 2.3 ¿Sabe cuándo iniciar la toma del anti-conceptivo?
• Si lo inicia el 1erdía del ciclo (1erdía de
he-morragia menstrual), el efecto anticoncepti-vo se consigue desde el 1erdía.
• Si lo inicia entre el 2º y el 5º día del ciclo, será necesario el uso de un método de barrera adicional (preservativo) durante los 7 primeros días de uso.
• Más allá del 5º día del ciclo, lo recomen-dable es empezar la toma del AHO en la próxima menstruación. En realidad, podría empezarse a tomar en cualquier momento del ciclo, siempre y cuando se utilizase un Figura 4. Primera dispensación Contraindicaciones
de Mini-píldora: 4 / 3
• Cáncer de mama actual
• Lactancia < 6 semanas posparto
• TVP/ EP actual
• Cardiopatía isquémica. (C)
• Accidente cerebrovascular. (C)
• Migraña con aura. (C)
• Cáncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años
• Hepatitis viral activa
• Cirrosis grave (descompensada)
• Tumor hepático (benigno o maligno)
• Interacciones: rifampicina, ciertos anticonvulsivantes
método de barrera adicional durante los 7 primeros días de su administración.
• En las mujeres con amenorrea, y en au-sencia de embarazo, se iniciará en cualquier momento del ciclo utilizando un método de barrera adicional durante los 7 primeros días de su uso.
• Posparto:
• Los ACO pueden iniciarse a partir del día
21-28 después del parto, en cuyo caso no se requieren medidas adicionales de anticoncepción. Sin embargo, pasados más de 28 días, son necesarias medidas adicionales durante los primeros 7 días.
• El inicio de la mini-píldora puede
realizar-se en cualquier momento tras el parto, pero pasados más de 21 días, son nece-sarias medidas adicionales durante los pri-meros 7 días.
• Durante la lactancia natural, se recomien-da la mini-píldora, pues no afecta a la pro-ducción de leche. Debe esperarse a que esté plenamente establecida (6 semanas). Se desconoce si antes puede suponer un riesgo para el bebé.
2.4 ¿Sabe cuándo iniciar la toma del AHO al cambiar desde distintos métodos anti-conceptivos?
• ACO
• Si cambia desde otro ACO:
- De mayor dosis hormonal a otro de menor, se iniciará al día siguiente a la toma del último comprimido activo del ACO que estaba tomando previamente. - De menor o igual dosis hormonal a otro de mayor, se iniciará tras la sema-na de descanso.
• Si cambia desde un progestágeno sólo:
- Mini-píldora: se iniciará al día siguiente de acabar el envase de la mini-píldora.
- Implante o DIU: se iniciará el día de su extracción.
- Inyección: se iniciará el día programado para la siguiente inyección.
En todos estos casos, se tomarán medi-das anticonceptivas adicionales (preserva-tivo) durante los primeros 7 días.
• Si cambia desde un anillo vaginal o
par-che transdérmico: se iniciará el día de re-tirada o, a más tardar, cuando se hubiera tenido que volver a aplicar el parche o anillo.
• Mini-píldora
• Si cambia desde un ACO: se iniciará al
día siguiente a la toma del último compri-mido activo del ACO que estaba toman-do previamente. No es necesario un mé-todo anticonceptivo adicional.
• Si cambia desde un progestágeno sólo:
- IImplante o DIU: se iniciará el día de su extracción. No es necesario un método anticonceptivo adicional.
- Inyección: se iniciará el día programado para la siguiente inyección. No es nece-sario un método anticonceptivo adicio-nal.
• Si cambia desde un anillo vaginal o
par-che transdérmico: se iniciará el día de re-tirada. No es necesario un método anti-conceptivo adicional.
2.5 ¿Sabe qué hacer si olvida la toma de un comprimido?
• Se entiende por comprimido olvidado u omitido, aquel cuya toma se retrasa más de 12 horas de la hora de la toma habitual. Esto es porque durante este intervalo no se ve disminuida la protección anticonceptiva, por lo tanto, en retrasos inferiores a 12 horas, la recomendación es que tras tomar-se el comprimido, sigan con su pauta habi-tual.
• Si el retraso es mayor de 12 horas, la pro-tección anticonceptiva puede verse reduci-da. Las pautas de actuación para mantener la protección anticonceptiva, en este caso, deben regirse por las 2 reglas básicas si-guientes:
• La toma de los comprimidos nunca debe
interrumpirse durante más de 7 días.
• Para una adecuada supresión del eje
hi-potálamo-hipófisis-ovario, y con ello im-pedir la ovulación, es necesaria la toma de los comprimidos durante 7 días conse-cutivos.
Según estas reglas, en la práctica diaria se pueden seguir las siguientes recomendacio-nes según el olvido haya tenido lugar du-rante la:
• Primera semana: la usuaria deberá
tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 comprimidos al mismo tiempo, y continuar con la pauta habi-tual. Además, deberá utilizar un método barrera (preservativo) durante los 7 días siguientes. Si ha mantenido relaciones se-xuales en los 7 días previos al olvido, se tendrá en cuenta la posibilidad de emba-razo. Este riesgo será mayor cuantos más comprimidos se hayan olvidado y cuanto más próximo al día del olvido esté el in-tervalo libre de toma.
• Segunda semana: la usuaria deberá
tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 comprimidos al mismo tiempo, y continuar con la pauta habi-tual. Siempre que haya tomado los com-primidos correctamente durante los 7 días previos al olvido, no será necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si éste no es el caso, o el
olvido es de más de 1 comprimido, se re-comienda la utilización de un método ba-rrera durante los 7 días siguientes.
• Tercera semana. Se puede seguir una de
las siguientes opciones:
- La usuaria tomará el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 compri-midos juntos, y continuar con la pauta habitual. Además, comenzará el si-guiente envase tan pronto como termi-ne el actual, es decir, sin dejar un inter-valo libre de toma.
Esta opción es la recomendada si, ade-más, no se ha tomado correctamente los comprimidos durante los 7 días pre-vios al olvido; en este caso además, se tomarán precauciones anticonceptivas adicionales durante los 7 días siguientes al olvido.
- La usuaria dejará de tomar los compri-midos del envase actual e iniciará un intervalo libre de toma de 7 días con-tando el día en que se produjo el olvi-do, tras los cuales empezará un nuevo envase.
Siempre que exista un olvido y, poste-riormente, no tenga lugar la hemorra-gia por deprivación en la semana de descanso, se debe considerar la posibili-dad de embarazo.
2.6 ¿Sabe qué hacer si se presentan tras-tornos gastrointestinales?
La aparición de vómitos y/o diarrea puede causar una pérdida transitoria de la eficacia del método, al interferir en la absorción del anticonceptivo.
• Si se presentan de forma esporádica y h a n t r a n s c u r r i d o m e n o s d e 4 h o r a s desde la toma del comprimido, se debe
de repetir la toma, a ser posible de un en-vase diferente. Ojo con los preparados multifásicos.
• Si se presentan de forma esporádica y han transcurrido más de 4 horas, no será necesario tomar medidas complementarias, puesto que la absorción ya se ha produci-do.
• En cuadros persistentes (gastroenteritis) se suspenderá el tratamiento. Se deberá emplear un método de barrera durante el proceso y hasta 7 después del reinicio de la toma ininterrumpida del anticoncepti-vo.
2.7 ¿Conoce los síntomas y/o signos de alarma?
• Los estudios epidemiológicos indican una relación entre el uso de AHO y una eleva-ción del riesgo de enfermedades arteriales y venosas trombóticas y tromboembólicas, cuyos síntomas pueden incluir:
• Dolor y/o inflamación inusual y unilateral
en extremidades inferiores.
• Dolor torácico intenso repentino,
inde-pendientemente de que se irradie o no al brazo izquierdo.
• Crisis de disnea de aparición repentina. • Episodios de tos de inicio repentino. • Cualquier cefalea no habitual, intensa y
prolongada.
• Pérdida repentina total o parcial de la
vi-sión, diplopia.
• Dificultad o incapacidad para hablar. • Debilidad repentina, sensaciones
anorma-les o entumecimiento de cualquier parte del cuerpo.
• Mareo o desvanecimiento.
• Existen otros síntomas y/o signos de alarma que las usuarias deberán conocer y consul-tar con su médico, en el caso de que se
presenten:
• Dolor abdominal súbito e intenso o
icteri-cia → Problemas hepáticos.
• Aparición de bulto en las mamas.
• Dolor súbito e intenso en la parte inferior
del abdomen o en la zona del estómago → Embarazo ectópico. Atribuible a píldo-ra de progestágeno sólo.
• Aparición de sangrado intermenstrual tras
meses o años de uso → Patología o in-fección subyacente, o embarazo.
• Elevación significativa de la tensión
arte-rial.
Dispensación repetida
Ante una dispensación repetida, me-diante una breve entrevista, se obtendrá la información suficiente para valorar la percep-ción de la paciente sobre la efectividad y se-guridad del medicamento y, además, se comprobará que la paciente conoce la rele-vancia y efectúa las revisiones ginecológicas.
3. Efectividad
Para valorar la efectividad del AHO, se evaluarán los siguientes puntos:
• El control o remisión de signos y/o síntomas de patologías. Ej. presencia de sangrados intermenstruales, dismenorrea...
• La verificación del proceso de uso del AHO y aclaración de dudas.
• El cumplimiento que incluye, entre otros, el olvido de tomas, procesos gastrointestinales (náuseas y vómitos)... y el conocimiento de la importancia del mismo. Si procede, se ex-plicarán las medidas a tomar.
• Las interacciones farmacocinéticas antes ex-puestas que pueden provocar una disminu-ción de la eficacia del método. Si procede,
se explicarán las medidas a tomar, expues-tas anteriormente.
4. Seguridad
Para valorar la seguridad se tendrán en cuenta la aparición de reacciones adversas y, a su vez, se revisará la presencia de contraindi-caciones (Figuras 2, 3, 4).
4.1 Reacciones adversas
En este apartado no se tendrán en cuen-ta las reacciones adversas mayores -trombo-embolismo venoso, trombosis arterial (IAM, ACV), hipertensión arterial, trastornos hepáti-cos, cáncer de cérvix y cáncer de mama-, que se recogen de alguna manera en las contrain-dicaciones y son más objeto de una educación sanitaria que incida en los factores de riesgo de las mismas.
Reacciones adversas menores:
• Alteraciones del ciclo menstrual con
ACO
Aparecen principalmente durante los 3 primeros meses y son uno de los efectos secundarios más comunes. Es fundamen-tal informar a las usuarias acerca de ello, porque representan un 5-10% de los abandonos del método debido a la sensa-ción de inseguridad respecto al mismo. Se destacan los siguientes tipos de altera-ciones:
- Sangrado: esporádico y escaso, “flujo sanguinolento”, “spotting”.
- Hemorragia por disrupción: cantidad similar a una menstruación.
- Ausencia de hemorragia por depri-vación coincidiendo con la semana de descanso o con la toma de comprimi-dos placebo.
¿Qué se debe evaluar? 1. Cumplimiento
Para ello se harán las siguientes preguntas: - ¿Ha realizado la toma diariamente? - ¿Ha habido olvidos durante el ciclo? - ¿Ha habido vómitos y/o diarrea durante
el ciclo?
- ¿Ha tomado algún medicamento du-rante el ciclo?
Y si ha habido un incumplimiento y no se produce hemorragia por deprivación, se hará un test de embarazo.
2. Cuánto tiempo lleva tomando la píl-dora
- Si estas alteraciones del ciclo ocurren en los 3 primeros meses, hay que tran-quilizar a la usuaria.
- Si persisten más allá de 6 meses o apa-recen inesperadamente tras meses de ciclos normales, se debe derivar al mé-dico para descartar procesos patológi-cos (neoplasias, infecciones...).
3. Composición de la píldora
- Con los preparados de 15 µg y20 µg de etinilestradiol, los sangrados inter-menstruales y la ausencia de hemorra-gia por deprivación son más habituales. 4. Frecuencia con la que se presentan
- Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente, hay que tranquilizar a la usuaria.
- Ante sangrados frecuentes (6 ó más episodios en 3 meses), se debe derivar al médico para cambiar de preparado o descartar procesos patológicos.
• Alteraciones del ciclo menstrual con
Mini-píldora
Con este preparado se produce un cam-bio en el patrón de sangrado hasta en el 50% de las mujeres. Los distintos patro-nes de sangrado que pueden darse, cada
uno de ellos de forma aislada o bien coincidir varios a la vez, son:
- Sangrado irregular, impredecible y habi-tualmente escaso.
- Sangrado prolongado y habitualmente escaso.
- Amenorrea, tendencia habitual en este método.
- Sangrado menstrual regular de escasa cantidad.
¿Qué hacer?
- Se debe informar a la usuaria para que, o bien acepte el patrón de sangrado que provoca la anticoncepción a base de progestágeno sólo o, si éste no es aceptado, cambie de método anticon-ceptivo.
• Incremento de peso
Sólo un 5% de las mujeres experimenta un aumento de peso debido a la reten-ción de líquidos que producen los estró-genos. Aunque los cambios no son signi-ficativos, una opción para aquellas muje-res susceptibles de ganar peso es utilizar un ACO que contenga un gestágeno an-timineralocorticoide, drospirenona con el que la retención de líquidos será menor.
• Náuseas y vómitos
Aparecen principalmente durante los 3 primeros meses y son secundarios al com-ponente estrogénico. Con los preparados de 15-20 µg de EE son menos frecuen-tes. Para paliar estas molestias, se puede recomendar un cambio en el horario de la toma.
• Tensión mamaria/mastalgia
Muy frecuente, debido a hiperestrogenis-mo. Se aconsejan ACO con dosis bajas de EE (15-20 µg).
• Cefalea
Se trata de un efecto secundario
notifica-do con el uso de AHO, aunque la rela-ción no siempre es cierta. Con respecto a la migraña, los AHO pueden modificar el tipo y la frecuencia. Ésta puede hacer su debut al inicio del tratamiento anticon-ceptivo, empeorar o mejorar con el mismo, y también es posible su presenta-ción tras la suspensión del anticonceptivo. En función del tipo de anticonceptivo, se puntualiza lo siguiente:
ACO
- Las cefaleas son menos frecuentes con ACO de 15-20 µg de EE.
- Durante los 3 primeros meses es nor-mal su aparición.
- En mujeres que presentan cefalea, hay que observar la posible evolución de la misma a migraña y derivar al médico si se da el caso.
Mini-píldora
- Cefalea: se han notificado episodios transitorios y leves.
- Si se presentan migrañas sin síntomas focales, hay que vigilar si se produce un aumento de los síntomas, o cambios en el patrón clínico, y derivar al médico si se da el caso.
- Si se presentan migrañas con síntomas focales, derivar al médico.
La migraña y el uso de AHO están asociados con un mayor riesgo de ictus isquémico.
• Cambios de humor. Alteraciones de la
libido
- En primer lugar se investigará si existe un origen anterior al uso del AHO, si existen otras causas (ej. estrés) o un re-chazo del método.
- En mujeres con antecedentes de depre-sión y/o ésta se ha desencadenado con el uso de AHO, se recomienda
suspen-der el método.
- Se ha reportado que un 5% de las usuarias presenta inhibición de la libido, no existiendo una relación clara con la dosis hormonal.
Ciertas mujeres (en lugar de ciertas píldoras) son de riesgo para los cam-bios psicosexuales durante la utiliza-ción de AHO, aquellas que son más vulnerables a las fluctuaciones de las hormonas menstruales.
• Acné / hirsutismo
- Es debido a la acción androgenética de los gestágenos.
- El gestodeno, desogestrel y norgestima-to tienen una afinidad relativa más baja por el receptor de andrógenos que le-vonorgestrel.
- Los anticonceptivos que contienen ace-tato de ciproterona son útiles en estas manifestaciones virilizantes.
• Cloasma
- Es una hiperpigmentación marrón clara u oscura, simétrica e irregular pero bien delimitada de la cara, más frecuente en morenas de pelo oscuro.
- Es el resultado de la mayor actividad del melanocito que provoca un incre-mento en la producción de melanina. - Los estrógenos son fuertes estimulantes
de la melanogénesis y la exposición solar puede agravar o desencadenar el cloasma.
- Se desarrolla despacio y, tras la suspen-sión del ACO, puede tardar mucho o incluso no desaparecer.
- Se propone en mujeres susceptibles (ej. cloasma en embarazo), disminuir la dosis de estrógenos o utilizar un anti-conceptivo a base de progestágeno sólo, realizar la toma al anochecer, uso
de protectores solares,...
• Infecciones urinarias
Dependen de la dosis de estrógenos. Con dosis altas puede llegar al 20%.
• Cervicitis inexpecífica
El riesgo relativo es 3 veces superior en usuarias de más de 3 meses.
• Candidiasis vaginal
La relación no está bien establecida, aun-que diferentes autores sugieren aun-que la ACO induce cambios en la flora vaginal
• Quistes ováricos
Aparición de quistes ováricos funcionales de un tamaño entre 3-6 cm, aunque la mayoría regresan espontáneamente. Atri-buido a la píldora a base de progestáge-no sólo.
• Mareo o aturdimiento
5. Revisiones ginecológicas
Se proponen dos esquemas diferentes, que recogen las revisiones ginecológicas a las que se debe someter la usuaria de AHO, en función de la edad.
Mujer < 35 años:
• Primer control, en los 6 primeros
meses:
- Valorar los efectos secundarios. - Valorar la aceptación del método. - Comprobar uso correcto, aclarar dudas
y resolver problemas imprevistos. - Control de la tensión arterial.
• Anualmente:
- Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo: búsqueda de facto-res de riesgo que contraindiquen el uso de los AHO (tabaco, hipertensión, obesi-dad...) e investigar antecedente familiares de IAM, ACV, y tromboembolismo
veno-so en familiares directos < 50 años. - Control de tensión arterial y peso. - Valoración de hábitos sexuales: valorar
prácticas de riesgo de infecciones de transmisión sexual y, en su caso, reco-mendar uso de preservativo.
• Cada 3-5 años:
- Control analítico: colesterol, triglicéri-dos, glucosa. Excepto que la mujer pre-sente riesgo de síndrome metabólico, que realizará según protocolo.
- Exploración pélvica y mamaria. - Citología.
Mujer > 35 años:
• Primer control, en los 6 primeros
meses:
- Valorar los efectos secundarios. - Valorar la aceptación del método. - Comprobar uso correcto, aclarar dudas
y resolver problemas imprevistos. - Control de la tensión arterial.
• Anualmente:
- Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo.
- Control de tensión arterial y peso. - Valoración de hábitos sexuales.
- Control analítico: colesterol, triglicéri-dos, glucosa.
- Suspender ACO o cambiar a mini-píldo-ra si persiste tabaquismo.
• Cada 3 años:
- Exploración pélvica y mamaria. - Citología.
- Recomendable realizar la 1ª mamogra-fía a los 40 años si existen anteceden-tes familiares de primer grado, o si se inicio el uso de AHO antes de los 20 años y durante un periodo de más de 5 años en esta etapa.
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