comprender la Anemia Aplásica
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SU GUÍA PARA COMPRENDER LA ANEMIA APLÁSICA 2
• Anemia aplásica
• Síndromes mielodisplásicos (MDS)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH)
• Enfermedades relacionadas con la insuficiencia de la médula ósea Esta guía se basa en la investigación más actualizada y fue revisada en detalle por expertos independientes. Brinda información importante sobre la anemia aplásica y las opciones de tratamiento. Pero recuerde, esta guía no es un reemplazo para el asesoramiento de su médico. Si padece de anemia aplásica, deberá trabajar de cerca con un especialista médico que sepa cómo evaluar la anemia aplásica que padece y seleccione el mejor tratamiento posible para usted.
Para obtener más información sobre la anemia aplásica o nuestra Fundación, llame al +1 (800) 747-2820 o visite www.aamds.org.
Queremos agradecer en especial a nuestros consultores de esta guía para pacientes:
Amy E. DeZern, MD, MHS Profesor adjunto de Oncología y Medicina
Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel de Johns Hopkins
Danielle Townsley, MD Médica clínica de planta
National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre) (NHLBI) National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud)
Asesor y revisor anterior
Neal S. Young, MD Jefe del Área de Hematología
National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre) (NHLBI) National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud)
Copyright © 2017
Aplastic Anemia and MDS International Foundation
Sobre la imagen de la portada
Briana Donis es una paciente con anemia aplásica que vive en Austin, TX.
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Información general ...5
Conozca los síntomas ...9
Descubra su diagnóstico ...12
Comprenda sus opciones de tratamiento ...21
Tratar los síntomas ...22
Terapia inmunosupresora ...26
Trasplante de células madre ...31
Explore los ensayos clínicos ...35
Precauciones especiales para pacientes con anemia aplásica ...37
Tome control de su salud ...39
Apéndice A: 15 preguntas para hacer a su médico ...43
Apéndice B: Comprenda los resultados del hemograma completo (CBC) ....45
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Si usted o un ser querido acaba de recibir el diagnóstico, es posible que se sienta abrumado. La anemia aplásica es un trastorno raro de la sangre y muchas personas nunca han escuchado hablar de esta enfermedad.
Pero hay buenas noticias, hay tratamientos excelentes que pueden ayudar a las personas a sentirse mejor y vivir más.
Por ahora, usted necesita aprender lo que más pueda acerca de la anemia aplásica y esta guía es el lugar indicado para empezar. Responde las preguntas básicas que usted y su familia probablemente tengan sobre la enfermedad, los tratamientos y lo que puede esperar.
Esta guía le ayudará a convertirse en un miembro informado y efectivo de su equipo de atención médica.
Cuanto más comprenda sobre su afección, mayor control tendrá y más preparado estará para trabajar con su médico y decidir los pasos a seguir.
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¿Qué es la anemia aplásica?
La anemia aplásica es una enfermedad rara y grave. Se produce cuando la médula ósea no puede generar suficientes células sanguíneas (recuento bajo de células sanguíneas).
¿Cómo afecta la anemia aplásica a las células sanguíneas?
Para comprender mejor la anemia aplásica, resulta útil tener más información sobre los diferentes tipos de células sanguíneas y de qué manera las fabrica su cuerpo.
Su sangre transporta 3 diferentes tipos de células sanguíneas. Cada una desempeña una función importante.
Los glóbulos rojos llevan oxígeno de los pulmones a las células del cuerpo
Los glóbulos blancos lo protegen al atacar a los gérmenes. Existen muchos tipos de glóbulos blancos distintos que combaten gérmenes diferentes
Las plaquetas ayudan a coagular la sangre y detener las hemorragias
“Me acabo de enterar que tengo anemia aplásica. Quiero saber todo lo que pueda acerca de esta enfermedad, qué es y por qué sucede”.
—Rami
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Su médula ósea, un tejido esponjoso dentro de algunos de sus huesos, es como una fábrica que produce todas estas células sanguíneas que necesita.
Normalmente, las células especiales dentro de su médula ósea (llamadas células madre que forman la sangre) se convierten en todos los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas saludables de su cuerpo.
La anemia aplásica se produce por la destrucción de estas células madre que forman la sangre en la médula ósea. La mayoría de las investigaciones indican que esta destrucción de células madre se produce porque su sistema inmune ataca sus propias células por error.
Normalmente, su sistema inmune solo ataca sustancias extrañas. Cuando su sistema inmune ataca su propio cuerpo, se dice que usted padece una enfermedad autoinmune. Este tipo de anemia aplásica se denomina anemia aplásica adquirida y se la considera una enfermedad autoinmune (consulte a continuación una explicación de anemia aplásica adquirida y hereditaria).
Otros ejemplos de enfermedades autoinmunes comprenden artritis reumatoide y lupus.
Comprenda la anemia aplásica adquirida y hereditaria
Anemia aplásica adquirida
La anemia aplásica adquirida puede comenzar en cualquier momento de su vida, pero se observa con mayor frecuencia en niños y adolescentes. La mayoría de los casos se consideran idiopáticos. Significa que no tienen una causa conocida o identificable.
Algunos casos de anemia aplásica adquirida pueden ser ocasionados por la radiación y la quimioterapia derivada de tratamientos anteriores para otras enfermedades. La anemia aplásica adquirida también está relacionada con las infecciones virales, (hepatitis B o C, Epstein-Barr, VIH, etc.), determinados medicamentos, exposiciones a sustancias químicas o a la radiación y embarazo.
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WWW.AAMDS.ORG 7 Anemia aplásica hereditaria
La anemia aplásica hereditaria se puede transmitir mediante los genes de padres a hijos o puede ser ocasionada por una mutación de un nuevo gen presente desde el nacimiento. Generalmente se diagnostica en la niñez y es menos común que la anemia aplásica adquirida. Las personas que contraen anemia aplásica a menudo presentan otras anormalidades físicas, aunque no ocurre en todos los casos.
Algunas afecciones heredadas, también denominadas síndromes de
insuficiencia de la médula ósea, aumentan la posibilidad de que una persona desarrolle la forma hereditaria de anemia aplásica. Estos tipos de anemia aplásica solo se pueden diagnosticar con análisis especiales. Estos trastornos raros comprenden:
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congénita u otro síndrome de telomerasa*
Síndrome de Shwachman-Diamond
Trombocitopenia amegacariocítica congénita
*Un tipo de anemia aplásica hereditaria se produce debido al excesivo acortamiento de los extremos de los cromosomas, denominados telómeros.
En general, se diagnostica en adultos jóvenes. Los integrantes de la familia del paciente podrían tener antecedentes de anemia aplásica o cicatrices (fibrosis) en los pulmones o el hígado.
¿Qué no causa anemia aplásica?
La anemia aplásica no es contagiosa y no se contagia de una persona a otra.
Algunos problemas de salud pueden ocasionar recuentos bajos de células sanguíneas, pero no generan anemia aplásica. Estas afecciones comprenden enfermedades infecciosas tales como VIH y enfermedades autoinmunes, como el lupus.
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REPASO
La sangre está formada por glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas que flotan en plasma
Las células madre que forman la sangre en la médula ósea pueden crecer hasta convertirse en los tres tipos de células sanguíneas
La anemia aplásica ocurre cuando la médula ósea no produce la cantidad suficiente de células sanguíneas
La mayoría de los casos de anemia aplásica son adquiridos y se producen cuando el sistema inmune ataca a las células madre que forman la sangre en su médula ósea
PREGUNTA: “Me acaban de diagnosticar anemia aplásica. Estoy preocupada por lo qué me pasará con el tiempo. ¿Cuánto tiempo viviré?”
—Sally
RESPUESTA: Los síntomas de la anemia aplásica varían de una persona a otra. Es posible
que solo tenga síntomas leves, o podría tener síntomas graves.
Hace más de treinta años, la anemia aplásica se consideraba una enfermedad fatal. En la actualidad, con los tratamientos estándares, más de 7 de cada 10 pacientes mejoran su estado de salud. Sin embargo, la posibilidad de recuperación depende de muchos factores, incluso la gravedad de la enfermedad, el tipo de tratamiento recibido y la edad del paciente.
Los nuevos tratamientos ayudan a las personas con anemia aplásica a vivir durante más tiempo. Para obtener más información sobre las maneras de tratar la anemia aplásica, consulte la página 21.
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WWW.AAMDS.ORG 9 En general, las personas con anemia aplásica tienen un recuento bajo de
glóbulos blancos, rojos y plaquetas. Los médicos lo denominan pancitopenia.
Existen síntomas específicos relacionados con el recuento bajo de cada tipo de células sanguíneas y con cuán bajo es.
“Al principio, me sentía agotado, pero me di cuenta que tenía un resfrío que nunca se iba.
Luego me comenzó a faltar el aire. Y mi novia se dio cuenta de que se me hacían hematomas con facilidad. Ahí me di cuenta de que me ocurría algo más grave, entonces consulté al médico”.
—James
Niveles bajos de glóbulos rojos (anemia) Los glóbulos rojos transportan oxígeno a las células. Si tiene un nivel bajo, es posible que se sienta cansado y débil. Posiblemente note cambios en cómo se siente, por ejemplo:
Se siente más cansado cuando está activo o tiene problemas para mantenerse activo
No tiene tanto hambre como de costumbre Le cuesta más pensar con claridad o concentrarse
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Es posible que también note otros síntomas, por ejemplo:
Dolor de cabeza Piel pálida
Problemas para respirar, en especial cuando realiza actividad física Ritmo cardíaco acelerado o dolor en el pecho
Pérdida de peso
Hinchazón en tobillos y piernas
Niveles bajos de glóbulos blancos
(leucopenia o neutropenia)
Si no tiene cantidad suficiente de glóbulos blancos para combatir los
gérmenes, es posible que se enferme con mayor frecuencia y podría contraer más infecciones. Es posible desarrollar una infección con peligro de muerte, que empeorará rápidamente si no se administran antibióticos. La fiebre es el primer signo de infección y el paciente debe recibir atención médica de inmediato. Si tiene un recuento bajo de glóbulos blancos, posiblemente tendrá:
Llagas en la boca
Congestión nasal e infecciones sinusales Infecciones de la garganta
Infecciones de la piel
Infecciones del pulmón, incluso pulmonía o bronquitis Infecciones de la vejiga que pueden producir dolor al orinar o
necesidad de orinar con más frecuencia
La fiebre es el problema más grave y debe recibir atención médica de inmediato
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Niveles bajos de plaquetas
(trombocitopenia)
Las plaquetas ayudan a coagular la sangre para detener las hemorragias. Si su recuento de plaquetas es bajo, es posible que:
Se le hagan hematomas o sangre con más facilidad, incluso por rasguños y golpes menores
Le sangren las encías, en especial después de cepillarse los dientes o ver al dentista
Le sangre la nariz
Sangre por debajo de la piel, lo que genera puntos rojos, planos, pequeños, denominados petequias, con mayor frecuencia en la parte inferior de las piernas
Si su recuento de plaquetas es bajo, dígale a su médico o dentista antes de operarse, hacerse una limpieza dental o cualquier otro procedimiento.
REPASO
Los síntomas de la anemia aplásica son generados por recuentos bajos de células sanguíneas
El nivel bajo de glóbulos rojos puede hacerle sentir cansado y débil
El nivel bajo de glóbulos blancos puede aumentar el riesgo de contraer una infección
El nivel bajo de plaquetas puede hacer que sangre o tenga hematomas con facilidad
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“En mi caso, el diagnóstico fue bastante rápido cuando fui al médico. Cuando vio mi análisis de sangre, me dijo que era posible que tuviera anemia aplásica debido al recuento tan bajo que tenía, pero primero debía descartar otras cosas. Me ordenó una biopsia de médula ósea y confirmó que mi médula ósea no generaba células. Sentí alivio al saber lo que ocurría”.
—Kaitlyn
Se utilizan muchas herramientas y análisis para diagnosticar la anemia aplásica. Estos ayudan a confirmar el diagnóstico, buscar la causa y
determinar la gravedad. También se utilizan para descartar otras afecciones que podrían ocasionar síntomas similares.
Su médico comenzará con el análisis de su historia clínica, un examen físico, análisis de sangre y de médula ósea. También se podrían indicar pruebas genéticas. De esta manera, se podrían descartar las causas hereditarias de la anemia aplásica. Es clave tener el diagnóstico adecuado porque ayuda a su médico a decidir los tratamientos que funcionarán mejor.
Historia clínica
Por lo general, este es el primer paso al recibir el diagnóstico. Su médico le hará preguntas sobre cómo se siente, por ejemplo:
¿Qué síntomas ha notado?
¿Se ha sentido cansado?
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WWW.AAMDS.ORG 13 ¿Ha tenido infecciones o fiebre recientemente?
¿Tuvo hematomas o cortes que tardaron más en parar de sangrar y en cicatrizar?
Es posible que su médico le haga preguntas para determinar cuándo comenzó a tener recuentos sanguíneos bajos y qué lo podría haber causado, por
ejemplo:
¿Cuánto tiempo hace que sus recuentos sanguíneos son bajos? (sus registros pasados pueden ayudar a su médico)
¿Qué medicamentos ha estado tomando? (medicamentos recetados o de venta libre, suplementos a base de hierbas)
¿Ha estado expuesto a sustancias químicas dañinas?
¿Tuvo transfusiones anteriores?
¿Padece otras enfermedades o afecciones conocidas?
¿Su hígado ha estado inflamado recientemente?
¿Tiene antecedentes familiares o afecciones similares u otras enfermedades autoinmunes?
El médico también realizará un examen físico completo para buscar otras anormalidades que pudieran indicar otras formas heredadas de anemia aplásica.
Consulte el Apéndice A para conocer una lista de preguntas para formularle a su médico.
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Análisis de sangre
Los análisis de sangre ayudan a su médico a determinar la gravedad de su anemia aplásica. También ayudarán a descartar otras posibles causas de sus recuentos sanguíneos bajos.
Hemograma completo (CBC)
Este análisis mide la cantidad de cada tipo de célula sanguínea en la muestra de sangre. El CBC es una manera de determinar si su recuento sanguíneo es bajo y qué tan bajo es en comparación con los recuentos normales.
El médico le pedirá que se haga un CBC, y posiblemente otros análisis de sangre, con cierta regularidad. Estos análisis permitirán a su médico determinar si han cambiado sus recuentos desde su último CBC.
Un CBC normalmente incluye lo siguiente:
El recuento de glóbulos rojos (RBC) mide la cantidad de glóbulos rojos en un volumen de sangre dado
El análisis de hemoglobina (Hgb) mide la cantidad de esta proteína transportadora de oxígeno en los glóbulos rojos
El análisis de hematocrito (HCT) mide qué cantidad de sangre completa está compuesta por glóbulos rojos
El volumen corpuscular medio (MCV) mide el tamaño promedio de los glóbulos rojos
El recuento de glóbulos blancos (WBC) mide la cantidad real de glóbulos blancos en un volumen de sangre dado. También se denomina recuento de leucocitos
El diferencial de glóbulos blancos (WBC) examina los diferentes tipos de glóbulos blancos que hay en la sangre
El recuento de plaquetas (trombocitos) mide la cantidad de plaquetas en un volumen de sangre dado
Consulte el Apéndice B en la página 45 para obtener más
información sobre cómo leer y comprender los resultados del CBC.
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WWW.AAMDS.ORG 15 Otros análisis de sangre
Su médico podría además indicar la realización de otros análisis de su muestra de sangre, por ejemplo:
Recuento de reticulocitos para verificar cuántos glóbulos rojos jóvenes tiene. En general, es muy bajo si padece anemia aplásica porque la médula ósea no puede generar nuevos glóbulos rojos.
Nivel de eritropoyetina o EPO, ya que la falta de EPO puede generar anemia. La EPO es una proteína que se genera en sus riñones y le indica a su médula ósea generar más glóbulos rojos. En general, es elevada en personas con anemia aplásica. Un nivel bajo puede significar que usted tiene un problema diferente a la anemia aplásica.
Nivel de hierro para determinar si usted tiene suficiente hierro en sangre. La deficiencia de hierro puede causar anemia. Si una persona padece anemia con deficiencia de hierro, los glóbulos rojos tienen un tamaño pequeño anormal.
El nivel de ferritina ayuda a su médico a obtener más información sobre su nivel de almacenamiento de hierro. Los análisis de ferritina miden la cantidad de proteínas en las células sanguíneas que transportan el oxígeno. Los niveles bajos de ferritina indican que usted tiene poca cantidad de hierro almacenado. Los niveles altos de ferritina indican que usted podría tener exceso de hierro (ocasionado por recibir muchas transfusiones de sangre o incapacidad para producir glóbulos rojos normales) (para obtener más información sobre el exceso de hierro, consulte la página 24).
La vitamina B-12 y los niveles de folato, ya que los niveles bajos de estas vitaminas pueden generar niveles bajos de glóbulos rojos y blancos con un aspecto anormal.
La prueba de embarazo, ya que la prueba de embarazo puede generar anemia aplásica en algunas mujeres.
Análisis de hepatitis y de enzimas hepáticas para descartar una causa viral, como Hepatitis B o C o hepatitis autoinmune que pueden elevar las enzimas hepáticas.
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Otros análisis que podría considerar su médico:
El análisis de clon PNH mediante citometría de flujo. La hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) es una enfermedad que normalmente se produce en caso de anemia aplásica. Este análisis le indica a su médico si hay células de PNH presentes en su médula ósea o sangre. El análisis de PNH ahora forma parte de los estudios que normalmente se solicitan para anemia aplásica. Para obtener más información sobre PNH, consulte la página 20.
Pruebas genéticas para buscar una forma hereditaria de anemia aplásica.
Puede incluir análisis de roturas cromosómicas (para la anemia de Fanconi), análisis de longitud telomérica (para disqueratosis congénita o deficiencias de telomerasa) y análisis de secuencia de ADN para buscar la alteración o mutación de un gen específico en la secuencia de ADN con la que nació.
Exámenes de médula ósea
Se debe someter a exámenes de médula ósea para confirmar que padece anemia aplásica. Su médico tomará una muestra de líquido de la médula ósea (aspirado) y un pequeño trozo de hueso y médula sólida (núcleo).
Los exámenes de médula ósea muestran:
El tipo de células que produce su médula ósea y qué cantidad Si tiene células de aspecto anormal en la médula ósea, podría
significar que padece una enfermedad diferente a la anemia aplásica
Su médico podría realizar otras pruebas especiales en las muestras de médula ósea, tales como:
Citogenética o cariotipo y FISH (hibridación fluorescente in situ), que permite verificar problemas en los cromosomas de su médula ósea Citometría de flujo, que muestra los tipos y las cantidades de
diferentes células en su médula ósea
Análisis genómicos o secuencias de genes en células de la médula ósea, para verificar cambios adquiridos (mutaciones) en el ADN de las células de su médula ósea.
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WWW.AAMDS.ORG 17 Qué esperar del examen de médula ósea
Su médico probablemente tome muestras de su médula ósea de la parte trasera del coxis. En general, se realiza de la siguiente manera:
Usted se recuesta sobre la camilla boca abajo o de costado Es posible que reciba algún medicamento para estar relajado Se le aplicará una inyección subcutánea (anestesia local) para
adormecer el área
Su médico atravesará la piel con una aguja hasta llegar al hueso para tomar muestras de su médula ósea
Este examen puede doler, pero en general es solo por un momento. Luego, podría sentir molestias durante algunos días, presentar hematomas y en ocasiones, sangrar un poco. Su médico podría sugerirle que tome
acetaminofeno (Tylenol®) para calmar el dolor. Es posible que las aspirinas y otros antiinflamatorios no esteroides (NSAID) como Advil® no sean seguros, ya que podrían empeorar el sangrado.
Las infecciones después de un examen de médula ósea no son usuales, aunque podrían ocurrir. Pregunte a su médico sobre los signos de infecciones a los que debe prestar atención. Pueden incluir:
Fiebre
Enrojecimiento o hinchazón en el lugar del examen
Clasificación de la anemia aplásica
La anemia aplásica se divide en tres categorías.
Moderada Grave Muy grave
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Su categoría está directamente relacionada con qué tan bajas están sus células sanguíneas.
Si usted padece anemia aplásica:
Podría tener recuentos bajos de células sanguíneas, pero no tan bajos como con la anemia aplásica grave
Podría tener pocos síntomas o ninguno
Su médico podría no recomendar un tratamiento. En cambio, podría controlar sus recuentos sanguíneos y realizar un seguimiento en el tiempo
Su afección se podría mantener sin cambios durante muchos años, mejorar por sí sola o avanzar a una enfermedad más grave con el tiempo
Si usted padece anemia aplásica grave, al menos dos de los siguientes supuestos son verdaderos:
Su recuento de reticulocitos (glóbulos rojos jóvenes) es inferior a 20,000 células por microlitro
Su recuento de neutrófilos es inferior a 500 células por microlitro Su recuento de plaquetas es inferior a 20,000 células por microlitro
Si usted padece anemia aplásica muy grave:
Su recuento de neutrófilos es inferior a 200 células por microlitro Su recuento sanguíneo coincide con el recuento de las personas que
padecen anemia aplásica grave
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Otras enfermedades de la médula ósea que debe tener en cuenta:
• Síndromes mielodisplásicos (MDS)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH)
Al igual que la anemia aplásica, estas enfermedades hacen que la médula ósea detenga la producción adecuada de células.
Qué debe saber acerca de los MDS:
• Algunas personas con anemia aplásica pueden desarrollar MDS.
Durante un período de 10 años, aproximadamente 10 de cada 100 personas con anemia aplásica desarrollan MDS.
• Al igual que la anemia aplásica, los MDS pueden generar recuentos bajos de células sanguíneas
• En el caso de MDS, las células madre anormales de la médula ósea generan células sanguíneas anormales. En el caso de la anemia aplásica, las células madre de la médula ósea producen células sanguíneas normales, pero no en la cantidad suficiente
• Las personas tienen mayor probabilidad de desarrollar MDS a medida que envejecen
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Lo que debe saber sobre PNH en anemia aplásica:
Más de 20 de cada 100 personas con anemia aplásica presentan células de PNH en algún momento del diagnósticor
Una célula madre anormal de la médula ósea con una mutación en un gen denominado PIG-A genera los glóbulos rojos de PNH anormales. A estos glóbulos rojos de PNH les faltan proteínas en la superficie y, como consecuencia, sufren ataques del sistema inmune y son destruidos en el torrente sanguíneo (este proceso se denomina hemólisis). En el caso de la anemia aplásica, las células madre de la médula ósea producen células sanguíneas normales, pero no en la cantidad suficiente
Al menos 1 de cada 3 personas con la enfermedad de PNH tiene coágulos de sangre. Los síntomas dependen del lugar donde se generan los coágulos
Los pacientes con anemia aplásica podrían tener algunas de estas células sanguíneas de PNH presentes, sin tener ninguno de los síntomas de la enfermedad de PNH. Con el paso del tiempo, las células sanguíneas de PNH pueden aumentar y podría ser necesario un tratamiento para PNH
Para obtener más información sobre MDS y PNH, visite nuestro sitio web en www.aamds.org
REPASO
Los médicos utilizan la historia clínica, los exámenes físicos, los análisis de sangre y los exámenes de médula ósea para diagnostica un caso de anemia aplásica
También se utilizan análisis de sangre y médula ósea para descartar otras causas posibles del recuento sanguíneo bajo Las personas que padecen de anemia aplásica se deben
someter a análisis regulares para que los médicos puedan determinar su estado y si funciona el tratamiento
La anemia aplásica puede ser moderada, grave o muy grave Las personas con anemia aplásica también pueden contraer
enfermedades de la médula ósea, como MDS y PNH
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WWW.AAMDS.ORG 21 El objetivo principal del tratamiento de la anemia aplásica es aumentar la
cantidad de células saludables en su sangre. Estos tratamientos pueden:
Aumentar sus niveles de células sanguíneas saludables Mejorar los síntomas
Mejorar la calidad de vida
Reducir la cantidad de transfusiones que necesita
“Me acabo de enterar que mi hija tiene anemia aplásica. Quisiera que no estuviera pasando por esto. Pero me alegra saber que vive en una época donde existen buenas opciones de tratamiento. Me da esperanza”.
—Steve
Antes de recibir un tratamiento, hable con su médico sobre los riesgos y beneficios. De esta manera, usted podrá tomar una decisión informada sobre el mejor tratamiento para usted.
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En este capítulo, se analizan las opciones de tratamiento en 3 tipos:
Tratamiento de síntomas como recuentos sanguíneos bajos e infecciones. Los médicos los denominan tratamientos complementarios.
Terapia inmunosupresora que tiene como finalidad tratar la causa subyacente de la anemia aplásica adquirida.
Trasplante de células madre donde se reemplaza su médula ósea por otra de un donante sano.
Su médico considerará varios factores para encontrar el mejor plan de tratamiento para usted. Estos incluyen:
Su edad Sus síntomas
Qué tan grave es su caso en base a su recuento sanguíneo y síntomas Otras enfermedades o afecciones que padece
Si alguna persona (en general, un integrante de la familia) desea y puede donar células madre compatibles
Si padece un síndrome de insuficiencia de médula ósea heredada
Tratar los síntomas
Este enfoque se denomina tratamientos complementarios y solo se centra en el tratamiento de los síntomas, no la afección subyacente. El tratamiento complementario generalmente se combina con otros tratamientos hasta lograr aumentar el recuento sanguíneo.
El tratamiento complementario puede ayudarle a tratar los niveles bajos de glóbulos rojos (anemia), evitar infecciones y detener o prevenir hemorragias.
Los médicos utilizan diferentes tipos de tratamientos complementarios, según sus síntomas y niveles de células sanguíneas.
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WWW.AAMDS.ORG 23 Transfusiones de sangre
En una transfusión de sangre, la sangre o partes de la sangre de un donante se colocan directamente en su torrente sanguíneo. Su médico analizará el recuento sanguíneo y los síntomas para decidir si usted necesita una transfusión.
Durante la transfusión, su médico colocará en su torrente sanguíneo células sanguíneas donadas a través de una aguja (intravenosa). Existen 2 tipos diferentes de transfusiones que podrían necesitar los pacientes con anemia aplásica:
Las transfusiones de glóbulos rojos pueden ayudarle si tiene niveles bajos de glóbulos rojos (anemia). Algunas personas con anemia aplásica solo las necesitan en pocas oportunidades y otras personas las necesitan cada 1 o 2 semanas.
Las transfusiones de plaquetas pueden ayudarle si no tiene suficiente cantidad de plaquetas; sin embargo, los efectos no duran mucho, solo 3 a 4 días. Además, cuanto más frecuente sean las transfusiones de plaquetas que recibe, menor podría ser su eficacia. Por lo tanto, es posible que su médico quiera probar con otros tratamientos para mejorar sus recuentos de plaquetas.
Los glóbulos blancos viven muy poco tiempo. Por ese motivo, los pacientes con un recuento bajo de glóbulos blancos no reciben transfusiones de glóbulos blancos habitualmente.
Las transfusiones de sangre pueden tener efectos secundarios. Estos incluyen:
Reacciones alérgicas: En comparación con los glóbulos rojos, es más probable que las transfusiones de plaquetas ocasionen una reacción alérgica que podría incluir escalofríos y fiebre
Hemólisis: Desintegración de los glóbulos rojos
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Recibir una donación de sangre de un familiar podría ser perjudicial porque:
En algún momento, podría necesitar un trasplante de células madre de un miembro de su familia
Si recibe células madre donadas de una persona que le donó sangre en el pasado, el trasplante tiene menos probabilidades de ser exitoso
Por lo tanto, los médicos recomiendan utilizar sangre donada por una persona fuera de su familia, o al menos someter a prueba primero al familiar para asegurarse de que las células madre NO sean compatibles.
Terapia de quelantes de hierro
Las personas que reciben muchas transfusiones de glóbulos rojos podrían acumular demasiado hierro en su sangre. A medida que pasa el tiempo, el hierro adicional se podría acumular en el corazón, el hígado y otros órganos y dañarlos. Esto se denomina exceso de hierro.
El uso de medicamentos especiales para eliminar el hierro extra de su cuerpo se denomina quelación. Estos medicamentos incluyen:
Deferasirox (Exjade® o Jadenu®), que se administra en píldoras Deferoxamina (Desferal®), que se administra por vía inyectable o vía
intravenosa (IV)
Deferiprona (Ferriprox®), que se administra en píldoras. Sin embargo, no se utiliza a menudo con la anemia aplásica y es más común fuera de Estados Unidos
Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento son proteínas que su cuerpo produce
naturalmente para indicar a la médula ósea que aumente la producción de
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WWW.AAMDS.ORG 25 células sanguíneas. Existen algunos factores de crecimiento disponibles en formas creadas por el hombre.
La mayoría de las personas que padece anemia aplásica tiene niveles
naturalmente elevados de factores de crecimiento porque sus cuerpos tratan de estimular la médula ósea deficiente para producir más células sanguíneas.
En este caso, los factores de crecimiento no ayudan.
Factores de crecimiento de los glóbulos rojos
La eritropoyetina, o su forma abreviada EPO, es un factor de crecimiento producido por los riñones. Esto hace que la médula ósea produzca más glóbulos rojos.
Si no tiene suficientes glóbulos rojos, existen determinados medicamentos que pueden ayudar a su médula ósea a generarlos. Se denominan agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) y se administran por vía inyectable.
Los tipos de ESA comprenden epoetina (Procrit® y Epogen®) y darbepoetina (Aranesp®).
Factores de crecimiento de los glóbulos blancos
En caso de infección ocasionada por niveles bajos de glóbulos blancos, estos medicamentos podrán ayudarle a su médula ósea a generar más glóbulos blancos. Sin embargo, los estudios han demostrado que las personas con insuficiencia de la médula ósea obtienen un beneficio escaso o nulo si se agregan estos medicamentos al tratamiento.
Factores de crecimiento de las plaquetas
Eltrombopag (Promacta®) es un factor de crecimiento que estimula la producción de plaquetas y además estimula la producción de glóbulos rojos y blancos. Está aprobado en pacientes con recuentos bajos de plaquetas como consecuencia de otras enfermedades (como trombocitopenia inmune crónica y hepatitis C) además de pacientes con anemia aplásica cuyos
recuentos sanguíneos se mantienen bajos después del tratamiento con terapia inmunosupresora (enfermedad refractaria).
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Eltrombopag puede aumentar el recuento de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas mediante la estimulación de células madre en la médula ósea.
En el futuro, eltrombopag podría formar parte del tratamiento estándar de pacientes con anemia aplásica diagnosticada recientemente junto con la terapia inmunosupresora.
Terapia Inmunosupresora
La mayoría de los científicos consideran que la anemia aplásica se produce cuando su sistema inmune ataca y destruye algunas de sus células madre de la médula ósea. Como consecuencia, su médula ósea no puede generar suficientes células sanguíneas.
En la terapia inmunosupresora, se usan medicamentos para que el sistema inmune no ataque a la médula ósea. De esta manera, las células madre de la médula ósea vuelven a crecer y producir más células sanguíneas.
Los medicamentos inmunosupresores más comunes para el tratamiento de anemia aplásica son los siguientes:
Globulina antitimocítica (ATG) Ciclosporina
Estos dos medicamentos a menudo se administran combinados.
Otros medicamentos inmunosupresores que se pueden utilizar son los siguientes:
Alemtuzumab (Campath®) Tacrolimús (Prograf®)
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¿Cuáles son los beneficios de la terapia con medicamentos inmunosupresores?
Esta terapia es generalmente el primer tratamiento utilizado con los pacientes mayores y con todos aquellos pacientes que no tienen un donante familiar de células madre compatible. Tiene varios beneficios potenciales, que incluyen lo siguiente:
Se recupera al menos una parte de la médula Los efectos secundarios son manejables
En general, el paciente debe estar hospitalizado un breve período
Globulina antitimocítica (ATG)
¿Qué es la ATG?
La ATG se genera al inyectar glóbulos blancos humanos (células de linfocitos T) en un caballo o conejo y posteriormente se extraen los anticuerpos (proteínas) producidas y se genera el suero. También se la denomina ATG de caballo (hATG) o ATG de conejo (rATG). La ATG generalmente se utiliza en combinación con ciclosporina.
La ATG actúa mediante la destrucción de células específicas en su sistema inmune, denominados linfocitos T, las células que atacan sus células madre de la médula ósea. De esta manera, se regenera la médula para suministrar células madre que forman la sangre.
¿De qué manera se administra la ATG?
En general, la ATG se administra mediante infusión intravenosa (IV) durante 4 a 12 horas al día durante cuatro días seguidos. El cronograma dependerá de sus necesidades, el tipo de ATG utilizada y los métodos de su médico u hospital.
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¿Cuál es la eficacia de la ATG?
Cuando se administra sola, la ATG mejora el recuento sanguíneo aproximadamente la mitad de las veces
Cuando se administra junto con ciclosporina, la ATG mejora el recuento sanguíneo aproximadamente en 7 de cada 10 casos Si funciona, la ATG generalmente permite dejar de realizar
transfusiones dentro de tres a seis meses. La recuperación completa puede tomar más de un año
Si el primer tratamiento de ATG no funcionó, su médico analizará otros enfoques alternativos.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la ATG?
Los efectos secundarios iniciales podrían incluir:
Escalofríos Fiebre Urticaria
Enrojecimiento de la piel
Estos efectos secundarios desaparecen después de finalizar el tratamiento.
Efectos secundarios menos habituales y persistentes por más tiempo en el tratamiento con ATG
En muy raros casos, se puede producir una reacción alérgica grave a la ATG. Esto se denomina anafilaxia. Reduce la presión sanguínea y genera problemas para respirar. Podría poner en peligro su vida. Antes de recibir la ATG, probablemente se le realice un análisis de su piel para determinar si tiene probabilidad de desarrollar una reacción alérgica a la ATG.
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WWW.AAMDS.ORG 29 Algunas personas contraen la enfermedad del suero. Esto sucede
cuando el sistema inmune reacciona a las proteínas extrañas de la ATG. Causa fiebre, erupciones en la piel y dolor articular y muscular. En general, ocurre de una a dos semanas después del primer tratamiento y dura dos días aproximadamente.
Reducción del flujo sanguíneo en la cadera y, como consecuencia, muere el tejido óseo del coxis. Se denomina necrosis avascular de cadera. Esta afección se puede manifestar meses o años después del tratamiento. Genera dolor en el área de la ingle y problemas para caminar.
ATG de caballo y ATG de conejo
Un estudio del 2012 realizado por National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud, NIH) reveló que la ATG derivada de caballos genera una tasa de respuesta general más positiva en los pacientes con anemia aplásica.
En otras palabras, los pacientes que consumieron ATG de caballo habían aumentado sus recuentos sanguíneos, y dichos recuentos se mantuvieron altos durante más tiempos en comparación con aquellos pacientes a quienes se les había administrado ATG de conejo. Eso no significa que la ATG de conejo no es efectiva. Sigue siendo una buena opción para el tratamiento de anemia aplásica cuando no está disponible la ATG de caballo.
Ciclosporina
¿Qué es la ciclosporina?
La ciclosporina es un medicamento que previene la activación de los linfocitos T en el sistema inmune. Cuando la ciclosporina anula los linfocitos T, dejan de atacar las células madre en la médula ósea. Luego, las células madre pueden volver a crecer.
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¿Cómo se administra la ciclosporina?
La ciclosporina se presenta en forma líquida y en pastillas. La cantidad que se administra en la primera dosis dependerá de su peso. Las dosis posteriores dependerán de la cantidad de ciclosporina en su sangre. Si se administra escasa cantidad de ciclosporina, el tratamiento no funcionará, pero el exceso de ciclosporina genera efectos secundarios. Su médico controlará de forma periódica su nivel hasta que los niveles de su sangre se encuentren dentro del rango deseado. Si responde bien a la ciclosporina, su médico podría reducir la dosis con el paso del tiempo.
¿Cuál es la eficacia de la ciclosporina?
Cuando se administra sola, la ciclosporina es menos eficaz que la ATG Cuando se administra junto con ATG, la ciclosporina mejora el
recuento sanguíneo aproximadamente en 7 de cada 10 casos
¿Cuáles son los efectos secundarios de la ciclosporina?
La ciclosporina puede ocasionar:
Elevada presión arterial Daño renal
Pérdida de magnesio o potasio Inflamación hepática
Aumento de crecimiento del cabello Inflamación de las encías
Alteraciones gastrointestinales
Estos efectos secundarios generalmente se pueden corregir mediante el ajuste de la dosis. Podrían ayudarle los medicamentos para reducir la presión arterial y el reemplazo de magnesio o potasio.
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WWW.AAMDS.ORG 31 El daño renal es un efecto secundario grave que se debe controlar
cuidadosamente. Se puede producir con el consumo prolongado de ciclosporina, ya que generalmente se indica en el tratamiento de la anemia aplásica. Su médico debe controlar de forma periódica su nivel de creatinina y realizar un análisis de la función renal.
Trasplante de células madre
En este tratamiento, la totalidad de sus células madre que forman la sangre se reemplazan con células saludables de un donante. Este es el único tratamiento que ofrece la posibilidad de cura total de anemia aplásica. En realidad, se trata de una “cura imperfecta”, ya que conlleva graves riesgos y la posibilidad de complicaciones y efectos secundarios a largo plazo. No es una opción para todos los pacientes.
El trasplante de células madre funciona de manera óptima en los pacientes que:
En general, están saludables y no tienen otras afecciones médicas graves Tienen un buen donante compatible
Tienen menos de 40 años
¿Cómo encuentra un donante?
Para recibir un trasplante de células madre, deberá encontrar un donante cuyas células sean compatibles con las suyas. En general, primero deberá buscar un donante en su familia, lo más usual es un hermano o una hermana.
Su médico necesitará realizar análisis especiales para asegurarse de que el donante es plenamente compatible. Aproximadamente 3 de cada 10 personas encuentran un donante compatible en un hermano (también denominado donante familiar compatible).
Si no puede encontrar a un miembro de su familia compatible, su médico buscará fuera de la familia un donante no familiar. Para encontrar donantes no familiares, el médico utiliza un registro de donantes de médula ósea administrado por el National Marrow Donor Program (Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea). Para obtener más información, visite el sitio web www.bethematch.org.
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Si no encuentra un donante, existen otras posibles opciones:
Trasplante de sangre del cordón umbilical. Emplea células madre obtenidas (y congeladas) del cordón umbilical del bebé y la placenta después del nacimiento. No es necesario que el cordón umbilical tenga compatibilidad total para el trasplante.
Donantes con compatibilidad parcial. En general, necesita un donante con compatibilidad total para realizar un trasplante de células madre.
Pero algunos centros de trasplantes pueden utilizar donantes con compatibilidad parcial. De esta manera, es más fácil encontrar un posible donante. En general, sus hijos o padres tienen compatibilidad parcial. Los médicos lo denominan trasplante haploidéntico.
¿Qué debe esperar?
El trasplante de células madre es un procedimiento médico complejo. Esto es lo que probablemente ocurra:
Deberá ir al hospital para someterse a sesiones de quimioterapia o terapia inmunosupresora para destruir las células restantes de su médula ósea
La ATG se indica comúnmente como parte de los medicamentos de acondicionamiento que se administran antes del trasplante La radiación se indica en muy pocos casos
Deberá permanecer en el hospital y tomar medicamentos para evitar contraer una infección durante ese tiempo; la estadía podría ser apenas una semana o más de un mes
Su médico colocará en su sangre células madre saludables (injerto) de su donante
Si funciona, sus células madre saludables pasarán a su médula y comenzarán a generar nuevas células sanguíneas para su cuerpo;
este proceso se denomina injerto funcionante y puede ocurrir varias semanas después del procedimiento de colocación del injerto Su médico controlará sus niveles de células sanguíneas para
determinar si las nuevas células funcionan correctamente
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WWW.AAMDS.ORG 33 Si todo sale bien, las células nuevas y saludables prevalecerán y comenzarán a producir todos los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas que necesita.
¿Cómo funciona el trasplante de células madre?
En el caso de anemia aplásica, más de 8 de cada 10 trasplantes de un donante familiar compatible tienen éxito. La tasa de éxito de los trasplantes de un donante no familiar compatible o un donante parcialmente compatible está en aumento.
¿Cuáles son los efectos secundarios y riesgos?
Los trasplantes de células madre tienen riesgos y debe conversar al respecto con su médico.
La quimioterapia (y radiación) pueden generar infecciones y niveles bajos de células sanguíneas hasta que comiencen a crecer nuevas células.
En aproximadamente 5 de cada 100 casos, las células madre de un donante no crecen. Esta consecuencia se denomina rechazo o falla del injerto. Podría ocurrir si ha recibido muchas transfusiones de sangre o si ha recibido células madre de un donante no compatible o sangre de cordón umbilical no
compatible. Se pueden administrar algunos medicamentos para asegurarse de que el injerto continúe funcionando en su cuerpo.
En algunos casos, las células donadas pueden comenzar a atacar el cuerpo del receptor. Este procedimiento se denomina enfermedad injerto contra huésped (EICH) y puede poner en peligro su vida.
Los síntomas de EICH pueden variar desde leves (erupción cutánea que desaparece rápidamente) hasta síntomas que pueden poner en peligro su vida (diarrea grave con daño de las paredes del intestino). Se puede contraer EICH aunque se le esté administrando medicamentos (como ciclosporina u otros) en un esfuerzo por evitar EICH.
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REPASO
Las transfusiones de sangre se pueden utilizar para aumentar el recuento de glóbulos rojos y plaquetas
Se pueden administrar factores de crecimiento para ayudar a aumentar el recuento de células sanguíneas en algunos pacientes
La terapia inmunosupresora puede mejorar los niveles de células sanguíneas y evitar que su cuerpo ataque las células saludables en su médula ósea
Mediante el trasplante de células madre, se reemplazan las células madre dañadas de la médula ósea con otras sanas proporcionadas por un donante
Existe mayor probabilidad de desarrollar EICH si:
Usted es un paciente mayor
Su donante no era un familiar compatible Su donante no era totalmente compatible
Se le han administrado células madre obtenidas de la sangre del donante en lugar de su médula ósea
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“Mi hija no respondió bien a los
tratamientos estándares, por eso el médico le ayudó a someterse a ensayos clínicos. Le dijo que era su mejor posibilidad de recuperación. Me comuniqué con AAMDSIF para averiguar lo que ofrecen”.
—Soo Jin
Los científicos siempre buscan métodos nuevos y mejores para tratar la anemia aplásica. Realizan ensayos clínicos controlados, conocidos también como estudios de investigación. Los estudios suelen realizarse en centros universitarios de investigación médica de distintos lugares del mundo. Estos estudios ayudan a los expertos a determinar:
Si un tratamiento nuevo funciona y es seguro
De qué manera los tratamientos nuevos (o las combinaciones de tratamientos) se comparan con las anteriores
Considere someterse a un ensayo clínico si:
Los tratamientos estándares no mejoraron su anemia aplásica No está satisfecho con el resultado que obtuvo de los tratamientos
estándares
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REPASO
Los ensayos clínicos prueban nuevos tratamientos y enfoques para la anemia aplásica
Su participación en un ensayo clínico tiene posibles beneficios y riesgos; por lo tanto, deberá hablar sobre ellos con su familia y su médico
Formar parte de un ensayo clínico tiene beneficios:
Recibirá atención excelente de los expertos en anemia aplásica Podrá tener acceso a tratamientos nuevos y de vanguardia para
anemia aplásica
Los resultados de los ensayos clínicos podrían ayudar a otras personas que padecen de anemia aplásica
Los ensayos clínicos tienen algunos riesgos:
No sabe si el tratamiento al que se somete realmente le ayudará Podría tener efectos secundarios u otros problemas inesperados
Los ensayos clínicos no son adecuados para todas las personas con anemia aplásica. Antes de decidirse a participar en un ensayo clínico, piénselo bien.
Convérselo con su familia y analice las ventajas y desventajas con su médico.
Para obtener más información sobre los ensayos clínicos:
Visite www.aamds.org/clinicaltrials y www.clinicaltrials.gov
Llame al +1 (800) 747-2820 y pida hablar con nuestro Especialista en Información
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con anemia aplásica
Debido a que padece anemia aplásica, los eventos diarios pueden ser más riesgosos para usted que para las personas sanas. A continuación, describimos algunos ejemplos.
Viajar en avión y ascender a grandes alturas
Cuanto más se aleja del nivel del mar, menor es la cantidad de oxígeno. Si usted padece anemia, volar en avión o ascender a gran altura puede generar falta de oxígeno en su cuerpo. También puede ocasionar dolor en el pecho.
Si usted tiene un recuento bajo de plaquetas, los cambios en la presión de la cabina pueden generar sangrado dentro del oído. El aire reciclado puede aumentar el riesgo de infección viral.
Antes de volar o ascender a grandes alturas:
Pregunte a su médico si es seguro para usted volar o ascender a grandes alturas
Realice un recuento de glóbulos rojos y uno de plaquetas
Reciba tratamiento para su anemia (transfusiones de sangre o factores de crecimiento) si fuera necesario
Si vuela, recuerde:
Beba mucha agua
Levántese y camine cada una o dos horas si es seguro hacerlo
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e hijo estarán en riesgo. Cada persona y cada embarazo son diferentes. Si usted padece anemia aplásica y quiere quedar embarazada o ha quedado embarazada:
Encuentre a un especialista en anemia aplásica y un OB (obstetra) especializado en nacimientos de alto riesgo
Hable con sus especialistas sobre su caso específico y los riesgos
Un estudio ha indicado que el embarazo puede generar una recaída de anemia aplásica en 20 de cada 100 casos. Eso significa que han bajado sus recuentos sanguíneos. Algunas mujeres también han necesitado transfusiones de sangre en el momento del parto.
Podría tener mayores riesgos durante el embarazo si tiene:
Un recuento bajo de plaquetas
Si además padece PNH (consulte la página 20 para obtener más información sobre PNH)
Cirugía
La cirugía también puede ser riesgosa para los pacientes con anemia
aplásica. Se podría generar sangrado grave en personas con recuento bajo de plaquetas. Podría ser necesario realizar transfusiones de plaquetas antes de la cirugía. El riesgo de contraer infecciones graves también es mayor.
Si necesita someterse a una cirugía, asegúrese de que su especialista en anemia aplásica hable con su cirujano.
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WWW.AAMDS.ORG 39 Ahora que sabe más sobre la anemia aplásica, ya está listo para dar los
próximos pasos. Pueden tomar los siguientes 6 pasos para cuidar su salud.
1. Encuentre un médico de confianza
Usted y su médico especialista en anemia aplásica deben ser un equipo.
Trabajarán juntos durante mucho tiempo para mantenerlo saludable.
Por lo tanto, si no ha encontrado un experto en anemia aplásica, debe comenzar a buscar uno. Existen dos tipos de médicos especializados en el tratamiento de anemia aplásica y ambos pueden ser una buena opción:
Hematólogos, que se dedican al tratamiento de problemas de la sangre y la médula ósea
Oncólogos, que se dedican al tratamiento del cáncer
Para saber los nombres de los médicos especialistas en anemia aplásica de su área, podrá:
Preguntar a su médico habitual o compañía de seguros los nombres de los expertos en su área
Llamar a la facultad de medicina más cercana con un hospital-escuela Llamar a la línea de ayuda de la Aplastic Anemia and MDS International
Foundation al +1 (800) 747-2820 o enviar un correo electrónico a [email protected]
Cuando se encuentra con su médico por primera vez, imagine que está entrevistándolo para un trabajo. Asegúrese de que sean compatibles y que el médico lo haga sentir cómodo, lo escuche y responda todas sus preguntas
Piense en obtener una segunda opinión. Consultar a un segundo experto le ayudará a comprender sus opciones y decidir el plan de tratamiento. En algunos planes médicos, de hecho, se debe obtener una segunda opinión.
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2. Prepárese para las visitas al médico
Es fácil olvidar las preguntas importantes cuando está sentado en el consultorio. Por ello, antes de cada revisación médica, asegúrese de lo siguiente:
Llevar una lista de preguntas ya escritas. Consulte el Apéndice A al final de esta sección para ver algunas preguntas que puede formular
Tome un anotador para escribir lo que dice el médico o pida a un familiar que tome notas por usted
Si no entiende algo, pídale a su médico que le explique. Recuerde que su médico está para ayudarle
3. Lleve un control de la información
Guarde toda la información de la anemia aplásica en un solo lugar, junto con los resultados de laboratorio, la cantidad de veces que le realizaron transfusiones y los registros médicos. Los podrá guardar en una computadora portátil, su computadora o en línea con una aplicación para tableta o teléfono.
4. Trabajen juntos en un plan de tratamiento
Su plan de tratamiento es como una hoja de ruta. Muestra los tratamientos que necesita ahora y los que podría necesitar en el futuro. Su médico realizará cambios en su plan de tratamiento con el transcurso del tiempo.
El mejor plan de tratamiento dependerá de muchas cosas, por ejemplo:
Sus síntomas Su edad
Sus niveles de células sanguíneas Su salud en general
