TABLA DE CONTENIDO

VALORACIÓN DEL DOLOR POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

DANIEL ANTONIO MENDOZA LUIS ENRIQUE FARFÁN M.

TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTAS EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO

ASESORA

BELKIS ALEJO RIVEROS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

BOGOTA D.C.

2008.

VALORACIÓN DEL DOLOR POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

DANIEL ANTONIO MENDOZA LUIS ENRIQUE FARFAN M.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

BOGOTA D.C.

2008.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION ... 9

1. JUSTIFICACIÓN ... 11

2. PROBLEMA ... 14

3. OBJETIVOS ... 15

3.1 GENERAL ...15

3.2 ESPECÍFICOS ...15

4. PROPOSITOS ... 16

5. MARCO TEORICO ... 17

5.1. RESEÑA HISTORICA (400AC – 400DC) ... 17

5.1 1 CONCEPTO DEL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD...17

5.1.2 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL RENACIMIENTO (S. XV – XVI) ...18

5.1.3 DOLOR EN LA ILUSTRACION (S. VII – XVIII) ...20

5.1.4 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL SIGLO XIX ...20

5.1.5 DOLOR EN LA ACTUALIDAD ...21

5.2 EL MANEJO DEL DOLOR ...23

5.3. EL DOLOR Y LA CLINICA ...26

5.3.1 Consecuencias del dolor ...26

5.3.2 Características del Dolor ...26

5.3.2.1Transducción ...26

5.3.2.2 Transmisión ...26

5.3.2.3 Modulación ...27

5.3.2.4 Percepción ...27

5.4. CLASIFICACION DEL DOLOR ...27

5.4.1 Dolor agudo ...27

5.4.2 Dolor subagudo ...27

5.4.3 Dolor agudo recurrente ...27

5.4.4 Dolor Agudo Continuo ...27

5.4.5 Dolor Crónico no Maligno ...28

5.4.5.1 Síndrome de Dolor Crónico ...28

5.5 CONSECUENCIAS DEL DOLOR ...28

5.6 UMBRAL DEL DOLOR ...29

5.7 VALORACION DEL DOLOR ...29

5.7.1 Escala descriptiva verbal ...30

5.7.2 Escala numérica ...30

5.7.3 Escala analógica visual (VAS) ...30

5.7.4 Escala de las caras pintadas ...30

5.8 EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO FRENTE AL DOLOR ...31

6. METODOLOGIA ... 39

6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS ...39

6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS ...39

6.3 ANÁLISIS DE LOS ARTÍCULOS ...43

7. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS ... 44

7.1 Identificación de habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del dolor en el paciente crítico. ...44

7.2 Descripción de los aspectos objetivos y subjetivos involucrados en la identificación y valoración del dolor en el paciente en estado crítico. ...49

7.3 Determinación de las diferentes escalas de valoración de dolor utilizadas por el profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo. ...53

8. CONCLUSIONES ... 58

9. RECOMENDACIONES ... 62

10. BIBLIOGRAFIA ... 63

INTRODUCCIÓN

Esta investigación describe las habilidades y conocimientos que posee el profesional de enfermería en la valoración del paciente con dolor en las unidades de cuidado intensivo. El dolor ya no es simplemente un código universal estático, sino una experiencia que cambia continuamente y que depende de la cultura, la historia y la conciencia individual¹; La NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional Association for the Study of Pain)².

Teniendo en cuenta que el presente trabajo esta relacionado con la valoración del dolor del profesional de enfermería en pacientes en unidad de cuidado intensivo, se define valoración como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un paciente³. Para el profesional de enfermería se hace meritorio el proceso de enfermería donde el pilar de la valoración permite identificar elementos para la planificación del cuidado.

En la actualidad en las unidades de cuidado intensivo algunos pacientes refieren dolor, el cual puede tener múltiples orígenes ⁴ la propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas, inflamación, derrames, hemorragia subaracnoidea, etc.); los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento procedimientos quirúrgicos, colocación de drenajes, etc.; las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.); las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.);la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos réctales etc. y de la propia inmovilidad del paciente. Situaciones que son manejadas con el suministro de analgésicos de diferentes grados de acción; pero en algunas situaciones se dificulta la identificación del dolor. Por ello, se requieren de habilidades y conocimientos específicos con el fin de determinar presencia real del dolor. El profesional de enfermería por su experiencia y el contacto directo es el más indicado para llevar a cabo esta valoración.

1 MORRIS. DB. The Future of Pain. Berkeley. University of California Press. 1991. 267- 290.

2BONICA JJ. Definitions and taxonomy of pain. Philadelpia:Lead & Febiger; 1990.

3 GRIFFIT, Christensen. Proceso de Atención de Enfermería. Aplicación de teoría, guía y modelos.

México: El Manual Moderno; 1986

4JACOBI, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med.

2002;30:119-41.

Con el fin de determinar las habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del paciente con dolor en una unidad de cuidado intensivo y por ser éste quien determina o realiza la primera intervención, ya sea en acudir al personal médico o según su autonomía tomar medidas para el manejo o control del dolor⁵, se revisaron diversos artículos mediante la metodología de revisión documental accediendo a la información en diferentes bases de datos en el periodo comprendido desde el año 2000 hasta la actualidad, los artículos seleccionados fueron los relacionados con el paciente que presenta dolor y que por su condición hace necesaria su estadía en una unidad de cuidado intensivo sin importar la especialidad médica por la cual fue internado allí; sino, el simple hecho de referir dolor o indicios relacionados con el comportamiento o indicadores fisiológicos que evidencien la presencia de este, al igual que su valoración por parte de los profesionales de enfermería.

La investigación permitió enriquecer la labor del profesional de enfermería en términos de adquisición de habilidades y conocimientos relacionados con elementos necesarios en la percepción del dolor de los pacientes, la sistematización de los procesos a tener en cuenta y el abordaje mismo que realizan las enfermeras a la hora de valorar el dolor en el paciente en condición crítica hecho que en ocasiones limita la verbalización o queja y que se evidencia en parámetros que sólo los profesionales de enfermería, quienes administran el cuidado directo identifican.

Este trabajo muestra algunos aspectos importantes del profesional de enfermería ante la valoración del dolor en el paciente que por su condición de salud se encuentra en un estado critico en una unidad de cuidados intensivos, aspectos como habilidades y conocimientos que posee ante la valoración del dolor, importancia dada a los signos objetivos y subjetivos que permiten indicar que se encuentra ante un paciente que presenta dolor y determinar el grado de conocimiento que tiene acerca de las escalas existentes utilizadas para valorar y evaluar el dolor.

5 KATHLEEN A. Puntillo, RN. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, Volume 31, Issue 4, July 2002, Pages 303-314

1. JUSTIFICACIÓN

La investigación proporcionará elementos importantes para la actualización de conocimientos en la valoración del dolor en el paciente en estado crítico enfocándolas al cuidado por parte del profesional de enfermería.

El paciente con dolor en una unidad de cuidado intensivo requiere de un manejo especializado y diferente a otras áreas, por la forma como el dolor influye de manera negativa en el estado patológico de un paciente en estado crítico. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad⁶. El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas⁷. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos⁸.

Entre el 50 y el 90% de los pacientes ingresados a una unidad de cuidado intensivo refieren haber sufrido dolor durante su estancia. Este problema persiste en las unidades de cuidado intensivo, donde teóricamente el paciente está más controlado y los problemas que pueden producir los analgésicos potentes pueden ser fácilmente solucionados. Un estudio multicéntrico mostró que entre el 50 y el 65% de los pacientes ingresados en unidades de cuidado intensivo sufrieron dolor, incluso un 15% refirió dolor intenso durante más del 50% de su estancia⁹. Esta alta incidencia se ha corroborado en otros estudios¹⁰, e incluso en pacientes posquirúrgicos, donde se ha observado que entre el 22 y el 67% de los pacientes refiere dolor intenso durante el primer día del postoperatorio. Todo esto explica

6 LIEBESKIND JC. Pain can kill. Pain. 1991;44:3-4.

7 EPSTEIN , Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

8 LEWIS KS, Whipple JK, Michael KA, Quebbeman EJ. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54

9 DESBIENS NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, ConnorsAF Jr, Lynn J, et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Crit Care Med. 1996;24:1953-61

10 Walder B, Tramer MR. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly.

2004;134:333-46.

que el dolor siga siendo el recuerdo más desagradable referido por los pacientes tras su estancia en las unidades de cuidado intensivo.

A pesar de esto, la mayoría de equipos de salud no consideran el dolor como una prioridad. Más aun, cuando no puede ser verbalizado por la presencia de tubos endotraqueales, traqueotomías, sedación o agentes paralizantes, por estas razones, la importancia del papel del profesional de enfermería en la valoración de los indicadores de cambios del comportamiento y fisiológicos en aras de establecer la presencia del dolor¹¹.

Comparando los profesionales de enfermería que trabajan en otras áreas, los profesionales de enfermería que se desempeñan en unidades de cuidado intensivo deben ser más sensibles en la identificación del dolor reflejado en las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor, estas pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad¹². La interpretación de esta información depende de las habilidades y conocimientos que posea el profesional de enfermería, para así tomar decisiones en forma asertiva con el fin de prevenir complicaciones asociadas con el dolor.

El cuidado específico por parte del profesional de enfermería estará encaminado a reconocer oportuna y eficazmente complicaciones y necesidades de los pacientes.

El conjunto de acciones que se pueden implementar estarán encaminadas a proporcionar confort y mejoría de su condición patológica reduciendo así su estadía hospitalaria.

Esta investigación satisface la línea de conceptualización y prácticas de enfermería – calidad de atención, porque pretende identificar el papel del profesional de enfermería en relación a la valoración del dolor del paciente crítico, mejorando la calidad de la atención en miras de proporcionar comodidad y confort aspectos vulnerados por la presencia y queja del dolor agudo o crónico que refiera en paciente.

El planteamiento del presente tema esta relacionado con la alta prevalencia de dolor en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo; en la actualidad se podría afirmar que la gran mayoría de estos pacientes posee dolor; en un estudio realizado en Inglaterra¹³ con una muestra de 5150 pacientes se pudo evidenciar que el 61 % de los pacientes experimento dolor durante su estadía en la unidad de cuidado intensivo y el 33% sufrió de dolor en forma continua, cifras no ajenas a

11 BLENKHARN, Audrey. Intensive and Critical Care Nursing. (2002) 18, 332-341.

12 C. PARDO, T. MUÑOZ, C. CHAMORRO Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia. Rev medicina Intensiva, 2006;30(8) 378-85.

13 Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL 1994 National survey of hospital patients. British Medical Journal 309(6968): 1542–1546

la práctica clínica. Sin embargo, se planteó de igual forma ante el aumento significativo de pacientes con presencia de dolor, la manera como los profesionales de enfermería especialistas en cuidado crítico evidenciaban la presencia e intensidad del dolor en las unidades de cuidado intensivo; ante la temática no se evidencio con claridad la forma como se realizaba. Por ello, al revisar la literatura se pudo constatar la riqueza bibliográfica existente sobre el tema que existe a nivel mundial y se vio pertinente profundizar en la temática y dar a conocer los resultados de la misma.

Por otro lado, al realizar la revisión bibliográfica se pudo constatar que el abordaje a la temática en el medio nacional y latinoamericano es en gran proporción médico y no desde la línea de enfermería. Por ello, los beneficios que se traen a consideración son relevantes porque suministran herramientas a los profesionales de enfermería en la forma como se puede valorar y dar manejo a los pacientes con dolor en las unidades de cuidado intensivo y a su vez se brindan beneficios a los pacientes en la oportunidad del adecuado manejo que se le puede realizar al dolor una vez identificado, minimizando las respuestas adversas que se pueden presentar.

2. PROBLEMA

¿Cómo es la valoración del dolor por parte del profesional de enfermería en el paciente Crítico?

3. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

Describir la valoración del dolor que realiza el profesional de enfermería en una Unidad de Cuidado Intensivo.

3.2 ESPECÍFICOS

1. Identificar las habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del dolor en el paciente crítico.

2. Describir los aspectos objetivos y subjetivos involucrados en la identificación y valoración del dolor en el paciente en estado crítico.

3. Determinar las diferentes escalas de valoración de dolor utilizadas en la actualidad por el profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo.

4. PROPOSITOS

1. Reconocer las diferentes escalas de valoración del dolor utilizadas por las enfermeras en la unidad de cuidado intensivo con el fin de proporcionar información al lector acerca de la utilidad de las mismas en el desarrollo de la labor profesional.

2. Aportar información sobre la importancia de la valoración del dolor en el paciente crítico a los actuales y futuros profesionales de enfermería para ofrecer un cuidado mas personalizado y con calidad.

5. MARCO TEORICO

Describir la valoración del dolor por parte del profesional de enfermería en las unidades de Cuidado Intensivo es lo que enmarca el presente trabajo. Para ello, se abordara la temática desde diferentes puntos de vista en donde se evidencia la importancia de esta labor y las características de la misma.

Para comenzar se tendrá en cuenta el concepto de dolor, como “Una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño”¹⁴ .Para poder llegar a un alto nivel de mezcla de conocimiento y términos se tuvo que cruzar un gran umbral y escalar muchos peldaños. Por ello, es importante indagar a través de la historia la evolución de este concepto.

5.1. RESEÑA HISTORICA (400AC – 400DC) 5.1 1 CONCEPTO DEL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD

A través de la historia, el dolor ha sido un enigma y por ello los conceptos y concepciones del mismo ha permitido al hombre indagar la causa del dolor en sus vidas. El papel de dioses malignos o castigadores a los cuales se les daban atribuciones mágicas o de redención en donde al iniciarse a un rito se debía tener dolor para la purificación y así hacerle honor a los dioses y poder acceder al bien que ellos exigían para poder contar con ellos, teniendo la creencia que dolor con dolor desaparece y el placer nace sin presencia de dolor.

"Parece que los dioses intentaron primero Hermanar al dolor y al placer sin conseguirlo,

por lo que entonces optaron por unirlos y ponerlos cerca al uno del otro de suerte que toda persona que consiga y

arastre a uno de ellos necesariamente se llevará y arrastrará al otro". (Sócrates, diálogos de Phaedo)

Con el inicio histórico de la tradición hindú y la llegada de la filosofía Veda se creyó que los dioses lanzaban flechas con dolor con el fin de castigar al pueblo por sus malas obras o por medio de agotamiento espiritual inducido por el pecado, concepción clara para el tiempo pero luego adquirió una nueva dimensión gracias a los Griegos donde se habló de un desequilibrio de elementos como por ejemplo, el desequilibrio de los humores representados por el aire, el fuego, la tierra y el agua que fueron extrapolados en fluidos corporales como sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, Hipócrates (460 a.C. 375 d.C.) Luego estos elementos eran utilizados para evidenciar la localización, intensidad e irradiación del dolor y así

14 International Association for the Study of Pain (IASP)

determinar un diagnostico adquiriendo gran importancia ya que aquí se encontró la ruptura entre la medicina clásica y el inicio de la medicina con base racional.

La disciplina y la formación también hacían parte de la vida antigua en donde para tener un mejor carácter y control se debían pasar pruebas que implicaban dolor extremo. Pero en la búsqueda del por qué de estas acciones del ser en su manera de tomar el concepto de dolor, se empezó a indagar por naturaleza del mismo. Por ello, se dieron a conocer varias hipótesis entre las que tenemos las de los Griegos, en primer lugar para Alcmeón (535 a.C)¹⁵ a través de disecciones concluyo que el centro de las sensaciones era el cerebro y no el corazón, para Aristóteles el centro de las sensaciones era el corazón y el cerebro solo servia para secretar humores que enfriaban el calor innato del corazón. Posterior a la muerte de Aristóteles algunos de sus discípulos se pusieron en contra de su ideas planteando, por medio de observaciones pos mortem que el centro de las sensaciones era el cerebro, esto dio pie a la investigación al descubrimiento y diferenciación entre nervios y tendones al igual que la visualización de nervios motores y sensitivos; estas observaciones dieron pauta a la medicina actual. Con los elementos anteriores se inició la relación entre la enfermedad y el dolor identificando las posibles causas del dolor y la enfermedad incluso los Griegos decían “perro guardián y ladrador”¹⁶.

Pero finalmente, quien puso conceptos muy actuales del dolor fue Galeno (129- 200) quien definió el dolor como una sensación molesta que es captada por todos los sentidos, y sumado a ello mencionó que la sensación del dolor necesitaba de tres condiciones: un órgano para recibir impresiones exteriores, una vía de comunicación y un centro para transformar la sensación en percepción consciente¹⁷

5.1.2 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL RENACIMIENTO (S. XV – XVI)

"el dolor es como un sentimiento triste y adverso, como resultado de un cambio súbito o por una

interrupción de la continuidad” (Paré, Discours de la Mumie et de la licorne 1582) En este periodo de la historia donde hay cambios, descubrimientos y revelaciones en contra de los clásicos y de la filosofía religiosa, la crítica la producción artística y cultural, la medicina no se quedo atrás en medio de todos estos cambios históricos.

15 Phillips B. Pain Management. Part one: An historical ove r v i e w. Nursing RSA Verpleging 1993;

8: 20,41.

16 Bromm, Burkhart, Revista Mente y Cerebro. El Origen del Dolor. Numero 6 año 2004 págs 20-27.

17 Moreno RM, García L. El dolor en la teoría y la práctica de Galeno. Dynamis 1982; 2:3-24.

Leonardo Da Vinci relaciona la sensación dolorosa exclusivamente con la sensibilidad táctil y considera que es transmitida por los nervios –estructuras tubulares y la médula espinal hasta el centro de la sensación, localizado en el tercer ventrículo; esta concepción anatómica y fisiológica es seguida por otros autores del siglo XVI¹⁸.

Las afirmaciones de Galeno tienen eco en este periodo haciendo que se realizaran disecciones con el fin de probar sus afirmaciones Andrea Vesalio (1514-1564) describió con detalle y por medio de su trabajo con cadáveres el complejo sistema de nervios y adiciono a ello la afirmación de Da Vinci.¹⁹

Para Montaigne (1533-1592) el dolor era la suprema enfermedad de la condición humana considerando que "el placer extremo no nos afecta como lo hace un ligero dolor". También indica que "no tener ninguna enfermedad es la mayor posesión que un hombre puede desear"²⁰.

Son de recordar las múltiples epidemias que tuvieron lugar en este periodo las cuales, dieron cabida al argumento religioso del Dios castigador creencia refutada por San Ignacio de Loyola que ponía de manifiesto su posición encontrada en que el dolor debía mitigarse y no padecerse hiendo en contra de la creencia del placer del dolor para encontrar a Dios, ideas sustentadas por San Juan de la Cruz (1542-1591) y Santa Teresa de Jesús (1515-1582) que promulgaban su posición del dolor como prueba en el camino hacia la salvación de la vida eterna.

En contraste a la edad antigua donde el uso del opio era casi blasfemo, en este periodo del renacimiento se comenzó a utilizar a través de Paracelso, alquimista alemán doctor en medicina, quien seguía las idea de Galeno, él no sólo comenzó a difundir el uso del opio sino el de otras maneras de mitigar el dolor, como baños, masajes y terapias de aromas.²¹

Uno de los principales exponentes en el periodo del renacimiento y de gran trascendencia con sus teorías fue René Descartes (1596-1650) él puso el cerebro como el centro de las sensaciones sensitivas y motoras y sumado a esto colocó la glándula pineal como el centro donde se localiza el alma. Por otro lado, define el problema del miembro fantasma, término usado en nuestros días y dice

“arguyendo que en los nervios del miembro amputado se produce una agitación

18 BONICA JJ. History of pain concepts and therapies.Bonica JJ. The Management of Pain.

Philadelphia: Lea & Febiger; 1990: 2-17.

19 JARON JA. The Concept of Pain. Critical Care Nursing Clinics of North America 1991; 3:1-10.

20REY R. The "Anodyne" Remedies: From the Ligature to "Sweet Vitriol". Rey R. The History of Pain. Massachusetts:Harvard University Press 1998: 64-69.

21 ROBINOW S, Prithvi P. Historia y estado actual del tratamiento del dolor. Prithvi P. Tratamiento práctico del dolor. Madrid: Mosby/Doyma; 1995: 3-15.

perdurable, provocando sensaciones que son interpretadas por el alma como si el miembro todavía estuviera all픲²

5.1.3 DOLOR EN LA ILUSTRACION (S. VII – XVIII)

En este periodo los avances en las ciencias médicas fueron más significativos, en este momento el dolor no sólo es visto en términos de ser clasificado en intensidad sino en ubicación y extensión incluso se llega a hablar del sexto signo el cual sirve como referencia patológica y de indispensable interpretación.

Se plantean tres concepciones de dolor, la primera, la mecanicista donde se toma al hombre como una maquina el cual al sentir dolor refiere una falla en su funcionamiento; la segunda, el animismo habla del alma como centro del hombre y refiere la presencia del dolor como la “enfermedad del alma” y finalmente, la vitalista la cual le da importancia a la sensibilidad como elemento principal de la psicofísica del hombre.

Finalmente, en este periodo se encontró un elemento útil para el alivio del dolor que se usó por un largo periodo y sirvió como anestésico, que fue el uso del oxido nitroso, en 1772 Joseph Priestley, ganó el premio de la Academia Nacional de Cirugía de Francia y el cual llamo "aire nitroso deflogisticado" de gran uso para cirugía o procedimientos que no implicara gran pérdida sanguínea.

5.1.4 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL SIGLO XIX

Muchos de los hallazgos y de las teorías propuestas en la antigüedad y en las diferentes etapas históricas antes mencionadas aun guardaron peso para servir de base en la fundamentación de las nuevas hipótesis, manejando y profundizando conceptos como los pronunciados por los Griegos y en las etapas del Renacimiento en que el centro de la percepción del dolor era el cerebro y la descripción detallada de las fibras motoras y sensitivas. De igual manera, se retoma la identificación de la presencia del dolor como un aviso que algo está fallando, estos elementos y otros antes descritos sirvieron como fundamento en la formulación de nuevas concepciones del dolor y su correspondiente manejo.

El avance en los estudios anatómicos, fisiológicos e histológicos impulsaron la creación de dos teorías acerca del dolor, la de la especificidad (sensorial) y la intensiva.

22 DESCARTES, René, 1596-1650 Meditaciones metafísicas / René Descartes; Introducción y nota a la edición Jesús M. Díaz Álvarez ; traducción Antonio Zozaya Madrid, España : Alianza Editorial, 2005.

La teoría de la especificidad, que concibe al dolor como una sensación específica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros sentidos, había sido sugerida por Galeno, Avicena y Descartes, y fue formulada definitivamente por Schiffen 1858, alcanzando con von Frey su punto culminante;

fue, en sus diferentes formas –dependiendo de si la especificidad se refiere a los receptores del dolor, vías de transmisión o centros nerviosos, el pensamiento dominante a lo largo de todo el siglo XIX ²³

La teoría intensiva, basada en el concepto aristotélico de que el dolor es el resultado de un estímulo excesivo del sentido del tacto, fue sugerida por Erasmus Darwin y formulada explícitamente por Erb en 1874, siendo Goldscheider su defensor más eminente ²⁴

El punto de partida del estudio científico de la sensación y del dolor lo constituyen los trabajos de Bell y Magendie. Charles Bell (1774-1842) fue el primero en idear un procedimiento experimental que pudiera permitir disociar sensibilidad y movimiento de las raíces de los nervios espinales, en 1811 publicó An idea of a new Anatomy of the Brain, donde estableció que la raíz anterior proporcionaba movimiento y sensibilidad, mientras que la raíz posterior cumplía labores de nutrición. Su experimentación estaba sesgada por su repugnancia a experimentar con animales vivos, por lo que únicamente utilizaba animales recientemente muertos y no había entonces forma de estudiar la sensibilidad. Posteriormente Magendie (1783-1855) presentó en el Journal de physiologie expérimentale dos estudios experimentales que demostraron la función sensorial de las raíces posteriores²⁵

5.1.5 DOLOR EN LA ACTUALIDAD

En la actualidad el gran paso que se ha dado es fusionar la relación del dolor con un vocabulario común al igual que el lazo cercano y estrecho con la personalidad e individualización del dolor de cada paciente.

El auge de la clínica del dolor, en el año de 1960, posterior a la segunda guerra mundial cuando se pudo apreciar dolores crónicos poco manejables se vio la necesidad de ser tratados por un equipo en realidad preocupado por este problema de difícil manejo. Por esto, la interdisciplinaridad se creo a raíz de la preocupación del manejo integral de dolor. El primero en dar este paso fue el

23JARON JA. The Concept of Pain. Critical Care Nursing Clinics of North America. 1991; 3: 1-10.

24 BONICA JJ. History of pain concepts and pain therapies.Seminars in Anesthesia 1985; 4:189- 208.

25 REY R. Sensibility and Movement: The Specialisation of Functions. Rey R. The History of Pain.

Massachusetts:

Harvard University Press 1998; 182-183, 190-192.

doctor John Joseph Bonica (1917-1994)²⁶ , jefe de la Unidad de Anestesiología de la Universidad de Washington, poniendo en práctica el planteamiento de la primera clínica multidisciplinaría del dolor en la Universidad de Washington en Seattle y sirviendo como modelo para el manejo integral del mismo, dando así otra dimensión de esta problemática.

Después de haber presentado un pequeño recuento del dolor a través de cada una de las etapas de la historia es importante ver el abordaje actual del dolor teniendo en cuenta no solo la concepción clínica sino de otras disciplinas.

Desde la filosofía el dolor es visto como algo respetado e incluso al que lo sufre se le da el término de privilegiado y no como aquel que se somete voluntariamente padecerlo sino por tener la oportunidad de sentir el enigma que el mismo guarda, por ello es interesante traer a colación la palabra de Isabel Orellana, Doctora en filosofía y teología de la Universidad de Salamanca, “el dolor, por tanto, es imprevisible, pero no improbable. Su oportunidad es máxima y tiene que ver con las fluctuaciones que se producen en nuestra historia personal. Sin embargo, esta peculiar característica que acompaña a la aparición del dolor es un elemento sumamente valiosos ya que la experiencia del que lo sufre le sitúa en una posición, diríamos “privilegiada”, para intentar comprender el misterio” ²⁷

26 GHIA JN. Desarrollo y organización de los centros del d o l o r. Prithvi Raj P. Tratamiento práctico del dolor. Madrid: Mosby/Doyma 1995; 16-39.

27 ORELLANA Isabel. Pedagogía del Dolor. Biblioteca Palabra, segunda Edición Madrid. 2000

5.2 EL MANEJO DEL DOLOR

Figura No 1 Escalones del Manejo del dolor

Fuente: OMS guía manejo del dolor 1996.

El manejo del dolor esta enfocado a evaluar minuciosamente todos lo aspectos relacionados con el mismo, siguiendo de cierta forma los parámetros que la OMS (Organización Mundial de la Salud) expuso en su informe del año 1996 referente al manejo del dolor en los pacientes con cáncer, guía que tiene aplicabilidad en todos los campos, cambiando algunos parámetros como es el caso de cuidado crítico para poder lograr su aplicabilidad.

El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co- analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos²⁸.

Existen unas normas de uso de la escala analgésica:

1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA).

2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más

28 PUEBLA diaz, f. tipos de dolor y escala terapéutica de la o.m.s.: dolor iatrogénico. oncología (barc.). [online]. 2005, vol. 28, no. 3 [citado 2007-11-17], pp. 33-37.

algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opióides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.

3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.

5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón.

6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.

7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide.

El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína. Se utilizan conjuntamente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón).

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).

Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc.

Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa Los aspectos básicos de la guía de manejo se encamina a tener en cuenta aspectos relevantes en la evaluación del dolor, teniendo como fuente primaria la entrevista con el paciente y dependiendo de ello se determina el manejo del

mismo, que según el grado de respuesta en disminución de intensidad del dolor se maneja el paso a seguir ó el escalón de tratamiento del mismo.

En otro aparte la OMS coloca de manifiesto la importancia en el tratamiento del dolor y ante todo los medios que se deben colocar para ello, comenzando por la educación a los profesionales de la salud hasta la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento del mismo como se expresa en la figura siguiente.

Establecer procesos de comunicación permite transformar la acción de cuidar en un proceso dinámico y único. El hombre por naturaleza es un ser gregario, necesita del otro. En este sentido le permite llegar al otro e interactuar. La relación interpersonal no es la información, el saludo y las acciones que permiten cuidar es fundamentalmente la transmisión del afecto, el respeto, y ésta no debe darse como un proceso frío, mecánico y carente de intencionalidad. Las intervenciones de enfermería, permiten establecer relaciones de afecto, confianza y seguridad.

En este orden de ideas, el contacto físico como abrazar, apretar la mano y acoger al otro amorosamente, se convierte en manifestación de afecto, intencionalidad y ternura. El contacto físico es una forma de comunicación amorosa, la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad y confianza que le hacen posible afrontar la crisis del momento²⁹.

Figura No 2 Prioridades del manejo del dolor

Fuente: OMS guía manejo del dolor 1996.

29 AVELLANEDA, Luz Stella. Intervención de Enfermería en los Cuidados Paliativos. Actual.

Enferm. 2003; 6(3):22-28

Disponibilidad de medicamentos Reforma de los

reglamentos/legislación de sanidad con el fin de mejorar la

disponibilidad de medicamentos (especialmente de opioides) Educación

Del público de los profesionales de salud (médicos, enfermeras, farmacéuticos) de otros (autoridades de sanidad,

administradores, personal de reglamentación farmacéutica).

Política Social

Normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer

5.3. EL DOLOR Y LA CLINICA

Desde el punto de vista clínico, la primera definición moderna del dolor la realizó en 1964, el doctor Merskey, aunque la definición actualizada fue realizada por el subcomité de taxonomia de la IASP (Internacional Association for the Study of Pain), la cual lo definió como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada como una lesión histica real o potencial, que se describe como ocasionada por dicha lesión.

5.3.1 Consecuencias del dolor

Las consecuencias de la presencia del dolor conllevan a la aparición de múltiples alteraciones que aumentan la morbilidad del paciente. Estas alteraciones se manifiestan en todo el organismo: desde el aparato cardiovascular, respiratorio, renal, músculo esquelético, endocrino; asimismo, el efecto sobre las catecolaminas y otras hormonas de estrés, junto con la repercusión del componente afectivo, favorecen el insomnio y la ansiedad que empeoran el estado de quien lo sufre³⁰.

5.3.2 Características del Dolor

Entre el lugar de la agresión y la percepción del dolor que se siente, existe una compleja base fisiológica. Lo que se denomina dolor es el conjunto de reacciones fisiológicas que se encuentra desde el estimulo doloroso hasta la percepción en el sitio de la agresión, dicho proceso tiene las siguientes características:

5.3.2.1Transducción

Es el proceso por el cual el estimulo nocivo libera una serie de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas.

5.3.2.2 Transmisión

Propagación de el estimulo al sistema nervioso periférico y central.

30 C. PARDO, T. MUÑOZ, C. CHAMORRO Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia. Rev medicina Intensiva, 2006;30(8) 378-85.

5.3.2.3 Modulación

Proceso por el cual algunas sustancias analgésicas endógenas ejercen una influencia inhibitoria sobre la transmisión a través del asta posterior de la médula.

5.3.2.4 Percepción

Proceso final por el que se recibe la experiencia emocional.

5.4. CLASIFICACION DEL DOLOR

5.4.1 Dolor agudo

El dolor agudo es aquel que solamente tiene una duración limitada de varios días: de intensidad moderada y grave, la causa puede ser conocida o no y está producido, generalmente por un estimulo nocivo.

5.4.2 Dolor subagudo

Se define así cuando el dolor tiene una duración de días o de semanas.

Aunque no constituye una emergencia, en la mayoría de los casos se trata como al proceso de curación de lesiones traumáticas o quirúrgicas puede ser un ejemplo de dolor subagudo.

5.4.3 Dolor agudo recurrente

Se define así el dolor originado por un estímulo nocivo recurrente y debido a un proceso patológico crónico subyacente.

5.4.4 Dolor Agudo Continuo

Este tipo de dolor se debe a una enfermedad neoplásica maligna e incontrolada en la que se puede identificar un estímulo nocivo de forma continuada.

31 RUIZ, Lopez Ricardo. The treatment of pain. The General Aspects. Revista de Enfermería. 1993 16 (178) Pág. 77-82

5.4.5 Dolor Crónico no Maligno

Se define así el dolor de duración superior a 6 meses, de origen no neoplásico, y en el que no suele encontrarse un estimulo periférico de forma clara. Con frecuencia el dolor puede agravarse por cualquier tipo de estimulo sensorial sobreañadido

5.4.5.1 Síndrome de Dolor Crónico

Tiene su origen en la existencia previa de una condición dolorosa crónica no maligna que ha evolucionado y originado una afección vital importante expresada fundamentalmente en la esfera laboral, afectiva y familiar del individuo, originando un sufrimiento de grado variable que hace que la condición sea de arduo tratamiento y generalmente se requiera un abordaje multidisciplinar para su manejo adecuado.

5.5 CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad³². El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio³³. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión³⁴. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos.

32 CHAMORRO Jambrina C, Romera Ortega MA, Pardo Rey C. Analgesia y sedación del paciente crítico. Presente y futuro. Med

Intensiva. 2004;2Supl 3:1-4

33 BOND MR. Psychological and psychiatric aspects of pain. Anaesthesia. 1978;33:355-61.

34 LEWIS KS, Whipple JK, Michael KA, Quebbeman EJ. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54

5.6 UMBRAL DEL DOLOR

Es un concepto que se origina en la investigación en animales tras demostrarse que los nervios deben que ser estimulados a cierta intensidad o frecuencia para manifestar dolor; que el periostio tiene el umbral doloroso más bajo, seguido por los ligamentos, la cápsula fibrosa de las articulaciones, los tendones, las fascias y finalmente los músculos³⁵ y que los fármacos pueden o no producir analgesia, dependiendo de la modalidad, características espaciales y temporales de la estimulación dolorosa. Las bases fisiológicas para este umbral subyacen en el sistema opioide endógeno (encefalinas, endorfinas y otras moléculas), que se activan por las vías descendentes del cerebro medio, diversos estímulos álgicos y el condicionamiento conductual. Es importante la percepción y tolerancia del dolor porque si bien el umbral de percepción tiende a ser relativamente constante en todos los individuos, el umbral de tolerancia está sujeto a considerable variación y depende del estado emocional del paciente en ese tiempo, de las circunstancias que se vivan, de su cansancio y su sentimiento de impotencia. Sus creencias y expectativas son capaces de modificarlo, afectar su expresión y su adaptación y son factores que deben ser plenamente reconocidos y apreciados para obtener un mejor control del dolor. Sólo desde hace poco tiempo se ha considerado esencial la relación entre el dolor y otros aspectos físicos, psicológicos y sociales de la enfermedad en el manejo del dolor ³⁶ que disminuye cuando se da al enfermo una adecuada explicación previa a un procedimiento doloroso, se le habla de su naturaleza temporal, se consigue mejorar el sueño, se dialoga sobre los temores y miedos, se resuelven problemas emocionales, se emplea la relajación y las actividades ocupacionales y se mantiene contacto con la familia .

5.7 VALORACION DEL DOLOR

La valoración o medición del dolor es una de las tareas mas difíciles para el profesional de enfermería, ya que el dolor como toda experiencia emocional es subjetiva; solo el propio paciente conoce su dolor y cuanto le duele, por eso toda valoración del dolor debe atender necesariamente el informe del enfermo, cuando este puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en una unidad de cuidados intensivos y que se le dificulta verbalizar el grado de dolor se hace imperioso la utilización de escalas visuales o escalas conductuales que nos permitan valorar el dolor. Medir el dolor es vital tanto para el diagnostico de los pacientes con procesos álgidos, como para la valoración de las diferentes técnicas de tratamiento. La valoración objetiva y subjetiva del dolor dependerá de la habilidad que posea la persona que valore el dolor, a pesar de los distintos

35 FISHER M.A., Mohr J.P. Pain mechanisms, central and referred pain.En: Manual of Clinical problems in N e u r o l o g y. editado por J.P. M o h r, Boston, Little Brown 1984; 91-92.

36 KAYE, P. Notes on Symptom control in Hospice and Palliative Care. Connecticut. Hospice Education Institute. 1990; 224-225.

métodos que se vean, no existe ningún sistema completo y validado. Por ello, solo se presentan los sistemas en forma muy superficial, ya que serán objeto de estudio en la presenta investigación.

5.7.1 Escala descriptiva verbal

El paciente tiene que definir el dolor sobre la base de unos adjetivos que reflejan el grado de dolor. La escala se gradúa con cinco términos: leve, incómodo, moderado, horrible y atroz. La desventaja es que los pacientes no suelen emplear los términos extremos

5.7.2 Escala numérica

Es la escala más simple y utilizada en la clínica habitual. Se trata de una escala que valora de 0 a 10 el dolor que tiene el enfermo. Considerando el 0 como ausencia del dolor y el 10 como un dolor horrible. La mejor ventaja de esta escala es su simplicidad y fácil entendimiento por el paciente.

5.7.3 Escala analógica visual (VAS)

Es una escala muy similar a la anterior y muy empleada como la anterior en la clínica. Se trata de una valoración del dolor de 0 a 10 impresa en una regla. Es la Escala más utilizada en las Unidades de Dolor

Figura No 4. Escala Analógica Visual³⁷

5.7.4 Escala de las caras pintadas

La evaluación del dolor en los niños es aún mas complicada que en los adultos por la dificultad de comunicación. Esta escala representa cinco dibujos de caras, desde un niño con una cara feliz y sonriente (no dolor) hasta una cara llorosa (dolor atroz). La gradación, para poder ser

37 DOWNIE WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978:37:378-381

comparada con la escala analógica visual, debe multiplicar la cara elegida por el niño (0-5) por dos. Esta escala también puede ser de utilidad en caso de algún tipo de deficiencia mental.

Figura No 5 Escala de las caras pintadas, Wong y Baker

Es de importancia destacar el sinnúmero de posibilidades que se posee en la actualidad para la valoración del dolor y su posterior manejo, pero como se ha descrito no es fácil interpretar los resultados que estos métodos arrojan, por lo subjetivo que puede ser el control y las expresiones del paciente.

La simple distribución, a pie de cama del paciente, de escalas para la medición de dolor aumenta de forma significativa el grado de cumplimiento de la evaluación del dolor y por tanto de su control³⁸. La existencia de una escala es más importante que el tipo de escala usada. La educación del personal médico y de enfermería en la evaluación del dolor y el uso de algoritmos para su tratamiento pueden reducir la incidencia de dolor moderado-grave de un 37 a un 13%³⁹.

5.8 EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO FRENTE AL DOLOR

Teniendo en cuenta la importancia del profesional de enfermería en el área de cuidado crítico, donde la correcta interpretación de los signos y síntomas del paciente y la asertividad de las situaciones por las que tiene que pasar el paciente permiten resaltar el papel del profesional de enfermería en este campo.

La piedra angular del actuar de la enfermera es el cuidado, el cual se planea después de una adecuada valoración de enfermería, ya que es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar

38 ERDEK MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64.

39 CHAPMAN CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement:

an overview. Pain. 1985; 22:1-31.

intervenciones de enfermería encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas.

Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.

Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso de enfermería, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente.

La valoración de enfermería es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes⁴⁰. Esto quiere decir que la valoración de enfermería es:

1. • Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso de enfermería.

2. • “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.

3. • “Sistemática”. Requiere un método para su realización.

4. • “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados de enfermería y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.

5. • “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza.

Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge dos tipos de datos:

subjetivos y objetivos. Una base de datos completa y exacta suele incluir una combinación de estos tipos⁴¹.

Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones, estados conductuales, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre el estado de salud del usuario.

Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto. La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo la familia, los consultores y otros miembros del equipo de salud, puede ser también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.

40 FUDEN, Fundación para el Desarrollo de la Enfermería, Observatorio, Metodología de la Enfermería.

41 FANNY Cisneros G. Enfermera Especialista, Universidad del Cauca facultad ciencias de la salud, programa de enfermería, área de fundamentos

Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído, tacto y la aplicación de instrumentos de medida) durante la exploración física del usuario. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presencia de edema y el peso.

El profesional de enfermería debe conocer las propiedades básicas de las técnicas de analgesia, sobre todo, los fundamentos de los medios e intervalos de vigilancia para detectar precozmente los posibles efectos adversos de los medios utilizados para el control del dolor. El profesional de enfermería es el más idóneo para proporcionar el apoyo psicológico que necesitan los enfermos de dolor ; una manera de dar este apoyo es haciendo comprender al enfermo que se sabe y se comprende que su dolor es real, de esta manera el enfermo disminuirá su miedo y angustia ante la soledad del dolor y con ello el control del dolor será más sencillo;

es un error tratar a este tipo de pacientes con placebo, porque aunque el dolor pueda ceder, ya que el efecto placebo es 30% efectivo en los pacientes⁴².

Es labor del profesional de enfermería que trabaja con pacientes con dolor detectar los requerimientos, con el fin de tomar medidas a favor de su salud y su tranquilidad. Su función consiste en estar presente para escuchar a la persona sin ninguna pretensión más que de dar afecto, apoyo y consuelo.

“La comunicación con el paciente es posible integrando la palabra y las varias formas de lenguaje no verbal: la mirada, el silencio, el acompañamiento, la escritura, las señas, los recuerdos y la gesticulación, pero quizá el sentido del tacto y la presión con los principales puentes de comunicación. Cuando la misma enfermedad imposibilita (presencia de dispositivos tubos endotraqueales, sondas, etc.) el lenguaje físico de la voz, del gesto, de la coordinación; cuando la persona esta incomunicada en la fase arcaica del sufrimiento, el tacto cumple su papel humanizante; él requiere cercanía, acortamiento de la distancia, presencia corporal y espiritual”⁴³

El personal de enfermería también debe poseer los conocimientos y las habilidades que le permita identificar e interpretar las necesidades del paciente así como el tipo de dolor que presenta, descubriendo su causa, realizando un diagnóstico, estableciendo un plan de necesidades y acciones primarias y por último valorando los procedimientos y tratamiento realizados, actualizándolos según la evolución que presente la enfermedad.

42 FRANCISCO DE BORJA de la Quintana Gordon...[et al.] Compendio de anestesiología para enfermería Madrid, España, Boston : Massachussets. Ediciones Harcourt,,c2001.

43 RODRÍGUEZ Jurado, René Fernando Medicina del dolor y cuidados paliativos. René Fernando Rodríguez Jurado Cali. Universidad Libre,1998.

Conocer los instrumentos que en la actualidad existen para la valoración del dolor es fundamental para el desarrollo de la valoración del dolor por parte de los profesionales de enfermería. Existen escalas o instrumentos universales estandarizados para la valoración del dolor dependiendo de si el paciente se puede o no comunicar.

Las escalas ideales de valoración y evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben servir para comparar diferentes tratamientos⁴⁴.

Con anterioridad se enunciaron algunas escalas utilizadas para la valoración del dolor. Sin embargo, a continuación se enuncia el grupo de escalas o instrumentos más utilizados en la valoración del dolor, de acuerdo al estado en el que se encuentra el paciente en la unidad de cuidado intensivo:

1. Paciente consciente:

a. Escala Visual Analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable»⁴⁵. La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor.

b. Escala Verbal Numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»)⁴⁶. Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el uso de la numeración de 0-100 puede tener más utilidad.

c. Escala Verbal Descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepción del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable.

Existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor como McGill PainQuestionnaire (MPQ), que precisa responder a 16 grupos de

44 JACOBI J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med.

2002;30:119-41.

45 HARMER M, Davies KA. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management.

The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia. 1998;53:424- 30.

46 CHAPMAN CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement:

an overview. Pain. 1985;22:1-31.

preguntas. Su empleo, debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes críticos ni durante el postoperatorio inmediato. Otras escalas validadas en pediatría como la Confort Scale pueden ser útiles en la valoración del dolor en adultos⁴⁷.

2. Paciente Intubado con Sedación no Profunda

a. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, dar tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto las escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita la descripción de sus puntos dolorosos y de su irradiación. En ocasiones sólo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas pueden orientar sobre la intensidad de dolor que padece el paciente⁴⁸.

3. Paciente no Comunicativo Bajo Sedación Profunda

El dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste, existe en el paciente comatoso, sin importar su origen. Por tanto, es imprescindible en este tipo de pacientes la valoración en encontrar presencia de dolor. Aquí se pierde la herramienta fundamental de la cuantificación del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo que es importante apoyarse en herramientas indirectas.

Teniendo la falta de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente es subestimada por parte los profesionales involucrados⁴⁹.

a. Indicadores fisiológicos

La hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o Lagrimeo puede estar asociada a presencia de dolor. La taquicardia y la hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos con incapacidad para comunicarse⁵⁰. Aunque estos signos no son específicos, y menos en un paciente crítico, su control con analgésicos puede ser clave como indicador de presencia del

47 HO K, Spence J, Murphy MF. Review of pain-measurement tools. Ann Emerg Med. 1996;27:427- 32.48

VALLEJO R. Monitorización del dolor en Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina de Urgencias. En: de la Quintana Gordon FB, editor. Monitorización en Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina de Urgencias. Madrid: Editorial Elsevier España SA; 2004. p. 546-56.

49 SJOSTROM B, Haljamae H, Dahlgren LO, Lindstrom B. Assessment of postoperative pain:

impact of clinical experience and professional role. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:339-44.

50 PUNTILLO KA, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, Gleeson S, Nye P. Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients' self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care Med. 1997;25:1159-66.

dolor. También hay que tener en cuenta que en ocasiones, paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar respuestas vagales.

b.Indicadores conductuales

La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular. Se ha encontrado encontraron una buena correlación entre la EVA y la observación de la expresión facial por parte del evaluador⁵¹. Diferentes estudios que han comparado las escalas de conducta y la EVN han encontrado una buena correlación⁵². Recientemente se han descrito diferentes escalas conductuales diseñadas expresamente para la evaluación del dolor en el paciente crítico. La escala BPS (behavioral pain scale)⁵³, valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Esta escala de 12 puntos fue utilizada y validada en 30 pacientes críticos postquirúrgicos, aunque recientemente ha sido empleada y validada sobre pacientes críticos médicos⁵⁴. La principal limitación de esta escala es que sólo estima si el estímulo producido es o no doloroso, teniendo poca utilidad para cuantificar la intensidad del dolor. Por este motivo, el Grupo de Trabajo recomienda el uso de la escala de Campbell⁵⁵, que está diseñada no sólo ara evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala está poco extendido y necesita ser validada.

51 TERAI T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: observer-reported faces scale compared with self-reported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med. 1998;23: 147-51.

52 MATEO OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations and self-report of pain in postanesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs.

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53 PAYEN JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, DeschauxI, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients byusing abehavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:2258-63.

54 AISSAOUI Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005; 101:1470-6.

55 ERDEK MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64.