AN E
NÁLISIS ENFER
E
FA M
S DESC MEDA RECUR EN EL S
CR DR
ACULTAD DE MÁSTER EN I
CRIPTIV AD TRO
RRENT SECTO
RISTINA A RA. OLGA
E MEDICINA NICIACIÓN CUR
VO DE OMBOE
TE NO P OR III D
Autor
ALONSO
Directora
A GAVÍN
A DE LA UNI
A LA INVES RSO 2015‐2
LOS PA EMBÓL
PROVO E ZARA
MADRIG SEBASTIÁ
VERSIDAD D STIGACIÓN E 2016
ACIEN LICA V OCADA
AGOZA
GAL ÁN
DE ZARAGO EN MEDICIN
TES CO ENOSA A
A
OZA NA
ON
A
25‐08‐20
ACCP ACOD AT AVK EEII EESS EP EPOC ETEV HBPM IMC INR MGP PC PS RIETE RPCA TAO TEV TRT TVP
016
Am Ant Ant Ant Extr Extr Emb Enfe Enfe Hep Índi Inte Mu Pro Pro Reg Res Trat Tro Tiem Tro
erican Colle ticoagulante titrombina tagonistas d
remidades i remidades s bolia Pulmo ermedad pu ermedad Tr parina de Ba ice de masa ernationalN tación del g teína C teína S gistro intern sistencia a la tamiento an mboemboli mpo en ran mbosis Ven
CRIST
A
Cege of Chest e oral de ac de la Vitami inferiores superiores onar
ulmonar ob romboembó ajo peso mo a corporal
ormalizedR gen de la pr
nacional de a proteína C nticoagulan ismo venos go terapéut nosa Profun
TINA ALONSO MAD
CRÓNIMO
t Physicians ción directa na K
bstructiva cr ólica Venos olecular Ratio rotrombina
Enfermeda C activada nte
o tico da
DRIGAL
OS
s a
rónica a
d Tromboembólica
Página 2 de 34
25‐08‐20
ACRÓNIM
1. INT
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.4 1.4 1.5.
1.6.
Recom 1.6 1.6 1.6 ant 2. HIP
2.1.
2.2.
2.3.
3. MA
3.1.
3.2.
3.2 3.2 3.3.
3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.4.
3.5.
3.6.
3.6 3.6 3.6 3.6 3.6
016
MOS ...
RODUCCIÓN . Enfermed Epidemio Trombosi Trombosi 4.1. Facto 4.2. Mode
Tratamien Duración mendacione 6.1. Antic 6.2. Antic 6.3. Orien
ticoagulació
PÓTESIS Y OBJ
Hipótesis Objetivo P Objetivos
ATERIAL Y MÉT
Diseño ....
Población 2.1. Criter 2.2. Criter Recogida .1. Datos .2. Marc .3. Datos .4. Trata .5. Prueb
Entorno ..
Análisis Es Análisis de 6.1. Carac 6.2. Carac 6.3. Local 6.4. Marc 6.5. Carac
...
...
dad tromboe logía ...
s venosa no s venosa no ores de riesg elos predict nto anticoag
del trat es de las gu coagulación coagulación ntación pa ón tras el pr
ETIVOS ...
...
Principal ....
Secundario
TODOS ...
...
n ...
rios de inclu rios de excl
de datos ...
s demográf cadores de r
s temporale amiento ant
bas de labo ...
stadístico ...
escriptivo ..
cterísticas d cterísticas c ización de l cadores de r cterísticas d
CRIST
C
...
...
embólica ve ...
o provocada o provocada go de recur tivos ...
gulante en tamiento uías y su apl
inicial en la a largo pla ra la apli rimer episod
...
...
...
os ...
...
...
...
usión ...
usión ...
...
ficos y marc riesgo trom es de la recu ticoagulante ratorio rela ...
...
...
demográfica clínicas ...
los eventos riesgo trom del tratamie
TINA ALONSO MAD
ONTENID ...
...
enosa ...
...
a ...
a recurrente rrencia en la ...
la ETEV no anticoagul icación en l a ETEV ...
zo en la ETE icación de dio de trom ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
cadores de r bótico ...
urrencia tro e en la fase acionadas co
...
...
...
as ...
...
trombótico bótico ...
ento ...
DRIGAL
DO
...
...
...
...
...
e ...
a ETEV no p ...
provocada . ante en la práctica c ...
EV ...
las guías mboembolism
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
riesgo clínic ...
ombótica ....
aguda y a l on la calidad ...
...
...
...
...
os ...
...
...
...
...
...
...
...
...
rovocada ...
...
...
la ETEV clínica. ...
...
...
s sobre la mo venoso.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
cos ...
...
...
argo plazo d tratamien ...
...
...
...
...
...
...
...
Págin
...
...
...
...
...
...
...
...
...
V no pro ...
...
...
a duración ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
del TEV ...
nto ...
...
...
...
...
...
...
...
...
a 3 de 34
... 2
... 5
... 5
... 5
... 6
... 6
... 7
... 8
... 9
ovocado. ... 10
... 10
... 10
n de la ... 10
... 12
... 12
... 12
... 13
... 13
... 13
... 13
... 13
... 14
... 14
... 14
... 15
... 16
... 16
... 16
... 17
... 17
... 17
... 18
... 18
... 19
... 21
... 21
25‐08‐20
4. DIS
5. CON
6. BIB
L
ISTA Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 primer T Figura 1 Figura anticoag Figura 1 Figura 1 Figura 1 trombo Figura 2016
CUSIÓN ...
NCLUSIONES.
LIOGRAFÍA ...
DE
F
IGUR 1. Incidencia 2. Incidencia 3: Incidencia 4. Las dos fa 5 Universo p 6. Distribuci 7. IMC por g 8. Comorbili 9. Localizaci 10. Localizac 11. Trombof 12. Duración 13. Duración 14. DuracióTEV. ...
15. Recurren 16. Recur gulación ....
17. TRT de lo 18. TRT por
19. TRT seg sis superfic 20. Anticoag
...
...
...
RAS
a de mortal a de mortal a acumulad ases del trat poblacional ón por eda género. Pun idades méd ón del prim ción de los filia plasmá n del tratam n del tratam ón media (m ...
ncia trombó rrencia tro ...
os paciente género. ...
gún la loca ial). ...
gulante lúpi
CRIST
...
...
...
idad por ET idad por ET a de tromb tamiento an
y muestra d y sexo ...
nto de corte dicas de los mer episodio
episodios tr tica y genét miento tras miento antic meses) de t
...
ótica según ombótica ...
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alización de ...
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TINA ALONSO MAD
...
...
...
TEV en USA, TEV en com boembolism
nticoagulan del estudio ...
e en obesida pacientes c o trombótic rombóticos tica. ...
el primer ev coagulante
ratamiento ...
localización según dur ...
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...
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...
DRIGAL
...
...
...
, Europa y m paración co mo venoso (1 te en el TEV o. ...
...
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...
...
...
TEV. Otros ...
...
...
...
...
mundial (6).
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V (22). ...
...
...
...
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...
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...
...
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...
Págin
...
...
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...
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...
...
...
...
...
...
...
...
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...
...
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...
a 4 de 34
... 26
... 30
... 31
... 6
... 6
... 7
... 9
... 17
... 18
... 18
... 19
... 20
... 20
... 21
... 22
... 22
ación del ... 23
... 23
finalizar ... 24
... 24
... 25
osa ojo, ... 25
... 26
25‐08‐20
1. I
1.1.
La enfe trombo fragmen alteraci Las prin venosa La trom interior produci la circul El trom despren hasta lo se para sangre.
1.2.
La incid 100.000 80.000 La med por igua En Euro produce La ETEV Aproxim (muerte mientra elevada unamor
016
I
NTRODUE
NFERM rmedad tro (coágulo s ntarse, inteones(1).
ncipales ma profunda (T mbosis veno de una ve r en los bra lación norm mbo que s
nderse. El é os pulmone y obstruye
Este proces
E
PIDEMIO dencia anua 0 habitantecasos al año ia de edad al en hombr opa, la incid
en unos 250 V supone ca madamente e, recurrenc as reciben a. En el RIE
rtalidad glo
UCCIÓN
EDAD TRO omboemból
anguíneo) e errumpiend
anifestacion TVP) y la em osa profund ena profund azos, en la p mal de la san
e forma e mbolo desp s a través d e el interior so se denom OLOGÍA al de ETEV es, incluyen o. Alrededo de los paci res y en mu encia anual 0000 casos si el 2% de e el 20% de
cia y/o hem tratamient ETE (Regist bal a los 3 m
CRIST
OMBOEMB lica venosa en el interio do la circu
nes de la en mbolia pulm da se prod da, general porta, en la ngre en dich en una ve
prendido vi de las vena r de una o mina embol
V estimada do cualquie or del 70% d
ientes con e ujeres.
l de ETEV es al año(3).
los ingresos e los pacien morragia ma
o anticoag ro internac meses del 8
TINA ALONSO MAD
BÓLICA VEN es un proc or del siste
lación norm
nfermedad monar (EP), e
uce cuando mente de as ilíacas, en has venas.
na profund aja por las v s pulmonar
más arteri lia pulmona
en España era de sus de los casos
embolia pu
s de 108 po
s hospitalar ntes con ET ayor) en los ulante(4).
cional de e ,6%(5).
DRIGAL
NOSA eso caracte ma venoso mal de la
tromboem entre otras o se forma
las piernas n las propia
da puede venas en di res. Es en lo
as pulmona ar.
a oscila ent manifestac
son TVP y e ulmonar en
r cada 1000
rios.
TEV puede primeros m La mortalid nfermedad
erizado por profundo q
sangre y
bólica(ETEV .
a un tromb (aunque t as venas cav
fragmentar irección al c os pulmone ares impidi
tre 63 y 15 ciones, lo q
el resto EP(
España es
000 habitan
presentar meses desp dad de la
tromboem
Págin
la formació que puede
causando
V) son la tr
bo o coágu también se vas…), obst
rse o rom corazón, pa es donde el endo el pa
54 casos p ue supone 2).
de 70 años
ntes. En los
episodios a ués del diag ETEV sigue mbólica), se
a 5 de 34
ón de un crecer o diversas
ombosis
lo en el pueden ruyendo
perse y ra llegar émbolo so de la
por cada más de
s y se da
EEUU se
adversos gnóstico e siendo e estima
25‐08‐20
1.3.
Se cons riesgo provoca
1.4.
Es la for del epis En pac estudio El riesgo 10% los 50% a lo
016
Figu
Figura 2
T
ROMBO sidera quequirúrgico ado constitu
T
ROMBO rmación de sodio previo ientes con (9).o anual de s dos prime os 10 años (
ura 1. Incidenc
2.Incidencia d OSIS VENO una tromb o no quir uyen el 25‐5 OSIS VENO
un trombo o.
ETEV idio
recaída de eros años y
(10).
CRIST
cia de mortal
de mortalidad OSA NO PR bosis es no úrgico en 50% de todo OSA NO PR
o en un segu
opática el r
e la TEV idio luego del 3
TINA ALONSO MAD
idad por ETEV
d por ETEV en ROVOCADA
provocada los último os los pacie ROVOCADA undo tiemp
riesgo de
opática tras 3%, lo cual
DRIGAL V en USA, Eur
comparación A
a si sucede s 3 meses entes con tr A RECURR o, independ
recurrencia
s la retirada supone un
ropa y mundia
con otras cau
en ausenc s. Los pacie
ombosis(8) ENTE dientement
a es signifi
a de la ant riesgo de
Págin
al(6).
usas (7).
cia de un fa entes con
.
te de la loca
cativo y d
icoagulació recaída de
a 6 de 34
actor de TEV no
alización
digno de
n es del más del
25‐08‐20
No obs depend 1.4.1.
• Se au
• Dí tr an dí (4 ex
• Tr pr
• Sí su pr
• An ru tr re pr co lú as
016
stante el ri encia de un Factores exo mascul unque no se
ímero‐D:Se atamiento nticoagulac ímero‐D pre 4% contra 9 xactamente rombo resi redice la pro índrome po uperior de
resenta un v nálisis de t utinaria en ombofilia c esistencia a rotrombina oagulación úpico, antic
sociación sig
Figura 3: Incid
esgo indivi na serie de f s de riesgo
lino:Los var e conoce el e recomiend
anticoagu ión no influ esentan me 9%) (12). A e como debe
idual:La tro obabilidad d ostrombótic recurrencia valor predic trombofilia:
todos los congénita (d a la proteí
, Factor V VIII, IX y X cardiolipina gnificativa c
CRIST
dencia acumu
idual de un factores de o de recur rones prese
mecanismo da realizar ulante (pa uye en el ni enor riesgo Aunque hay e aplicarse ombosis res
de recurren co:El síndro a en un es ctivo indepe :La evaluac
pacientes déficit dean ína C activ V Leiden,di XI; presenci a y anti‐β
con el riesg
TINA ALONSO MAD
ulada de trom
n paciente riesgo.
rrencia en entan un ri o responsab la determi asadas 3‐4
vel de díme de recurre
acuerdo e en la prácti sidual dete ncia de man ome postro studio de endiente de
ión de ano con TEV no ntitrombina vada (RPCA isfibrinogen a de anticu β2‐glucopro go de recidiv
DRIGAL
mboembolismo
es difícil d
n la ETEV n iesgo de re ble(11).
nación de 4 semana ero‐D. Los p encia que lo en su posib
ca.
ectada en e nera que sea ombótico se
cohorte pr e la determ malías here o provocad a (AT), prot A); mutació nemias; inc uerpos ant oteína]) ta va de ETEV,
o venoso (10)
de estimar
no provoc ecurrencia 1
Dímero‐D t s) para pacientes co os que los p le utilidad, estudios ul a clínicame e asoció a u rospectivo(1 inación del editarias no do (15). La teína C (PC) ón G2021
cremento d ifosfolipídic mpoco ha , salvo defe
Págin
).
r y tiene u
cada 1,8 veces s tras la retir
asegurar on niveles b presentan e aún no se trasonográ nte útil (13) un riesgo 2 14). No se dímero‐D.
o es útil de existencia ) y proteína
0A del ge de factore cos [anticoa an mostra ectos combi
a 7 de 34
na gran
superior, rada del
que la bajos de elevados e conoce ficos no ).
,6 veces sabe si manera de una a S (PS);
n de la s de la agulante do una inados o
25‐08‐20
de pa au re co
• Pr pr pr in de (1 Determ para de 1.4.2.
En la ac riego de Varios a ETEV n externa
¾ M
Tabla1.
¾ M
016
e muy alto acientes co unque no e ecurrencia
ombinados resentación robabilidad resentación nicial presen e EP que d 17,18,5) sint inar el riesg cidir la dura Modelos ctualidad no e recurrenc
autores ha o provocad a para conoc Modelo MEN
Variables inc
Modelo pred
riesgo (déf n clara hist existe una g parece m o con síndr n clínica: A
de recurr n inicial pare ntan una pro de TVP. El r
tomática qu go de recur ación óptim s predictiv
o existen he ia (9).
n intentado da tras sus
cer su utilid N continue a
luidasen el m
dictivo de Vie
Tabla 2. Va
CRIST
ficit de AT, toria familia guía validad mayor en
ome antifo Aunque los rencia que ece predec obabilidad d riesgo de E ue en los de rrencia de la ma del tratam vos
erramienta
o definir m spender la dad real en l and HER DO
modeloMEN co Redness, D‐d
ena(20).
ariables inclui
TINA ALONSO MAD
PC y PS o ar o con re da que apo pacientes sfolípido.
pacientes los que ir el modo de recurren EP fatal es e TVP aislad a ETEV tras miento.
s completa
modelos par anticoagula la práctica c OO2(19).
ontinue and H dimer, Obesit
das en el mod
DRIGAL
síndrome ecurrenciasn oye recome
con défic que debut se present de recurren ncia 3‐4 vec
2‐4 veces a.
suspender
mente efica
ra valorar e ación, aunq clínica.
HER DOO2 (Ge y, Older age).
delo predictiv
antifosfolíp no provoca
ndaciones citde antitr
tan con un tan con EP ncia. Los pa
es (17,18,5 superior en
la anticoag
aces que ay
el riesgo de que necesit
ender, Hyperp
.
vo de Viena.
Págin
pido)(15,16) das puede claras. El ri rombina, d na TVP tien
P, el modo acientes con
) superior e n pacientes
gulación es
yuden a pre
e recurrenc tan una va
pigmentation
a 8 de 34
). En los ser útil, iesgo de defectos nen más o de la n una EP en forma s con EP
esencial
edecir el
cia de la alidación
, Edema,
25‐08‐20
¾ Sc
1.5.
El trata manera
¾ A di
¾ A sí
En la id desde q inactiva corresp tratami anticoag meses e clínica.
016
core DASH(2
Tabla 3. V
T
RATAM amiento an a general, pucorto plazo isminuir el r
largo plaz ndrome pos
Fi
dea propue que se comi a, que pod
ondería con ento activ gulación a en adelante
21).
Variables inclu IENTO ANT ticoagulant ueden cons o: prevenir riesgo de re zo: disminu strombótico
igura 4. Las do
sta por Kea enza con el dríamos de
n los prime vo en ade
largo plazo e). La consi
CRIST
uidas en el Sc TICOAGUL te es la ba siderarse 2 o r la extensió ecurrencia y uir las recu o, evitar la
os fases del tr
aron(22), e l tratamient enominar c ros 3‐6 me elante, se o, y puede deración d
TINA ALONSO MAD
core DASH (D‐
LANTE EN ase del trat
objetivos(22 ón del trom y disminuir l urrencias ta
hipertensió
ratamiento an
el marco te to hasta que como peri ses) (22). E puede d ser de dur e estas dos
DRIGAL
‐dimer, Age, S LA
ETEV
tamiento d 2).mbo, evitar la mortalida ardías, evit ón pulmona
nticoagulante
mporal par e la trombo odo de “t l marco tem denominar
ración inde s fases tien
Sex, Hormona
V
NO PROV de los paciela embolia ad.
ar nuevos r y disminu
e en el TEV (22
ra el prime osis aguda s tratamiento mporal desd
“prevenció efinida (per
e implicacio
Págin altherapy).
VOCADA entes con
a pulmonar
eventos, e ir la mortal
2).
r objetivo se puede co o activo”
de la parte ón secund iodo desde ones en la
a 9 de 34
TEV. De
r precoz,
evitar el idad.
se inicia nsiderar (que se final del daria” o e los 3‐6 práctica
25‐08‐20
1.6.
1.6.1.
Por lo g un míni altas de los estu 7 días se
1.6.2.
Indepen tratami La mag pacient demasia mayor aproxim recurre compar de recu manera el riesgo una dur En cons indefini manera anticoag La recu localizac
1.6.3.
Tras la en su n publicó largo p actualiz anticoag como t
016
D
URACIÓ PROVOCA LA PRÁCAnticoag general, se i
mo de 5 dí e dabigatrán udios de tra
eguidas de Anticoag ndientemen ento antico gnitud del
e(25). Dato ado corto t
riesgo de madamente ncias no d raron pacien urrencia fue a notable al o de recurr ración conc secuencia, e
do y es im a suficiente gulación y e urrencia as
ción inicial, Orientac
anticoag publicación novena edi un posicio plazo del T zadas las rec
gulantes or tratamiento
ÓN DEL T ADO
. R
EC CTICA CLÍNgulación in nicia con he as, seguido n o edoxabá
tamiento d dosis inferi gulación a nte de la du oagulante ex incremento os procede ras el prim
recurrenc el doble q disminuye s ntes tratado e muy bajo
suspender rencia fue s reta de 3 m el riesgo in mportante id
e, con el el riesgo de sociada a t lo que sugi ción para gulación tr n de las guía
ción (32), onamiento TEV y para
comendacio rales direct o inicial y a
CRIST
TRATAMIE COMENDA NICA
.
nicial en la eparina de
s de antago án durante
e TEV(23) o ores durant a largo pla uración del xiste un inc o del riesg entes de d
er episodio ias. En los que en los
si se prolo os 3 meses o durante e rlo en los 2 similar(25).
meses.
ntrínseco de dentificar c
fin de m recurrencia tratamiento iere reactiv
la aplica ras el prim
as sobre el la Sociedad para orient
facilitar s ones de la A tos (dabiga a largo pla
TINA ALONSO MAD
ENTO ANT CIONES D
a ETEV bajo peso m onistas de la los 20 prim o dosis de a
te 6 meses azo en la E
tratamient remento de go depende diversos es o de TEV (1‐
s paciente tratados 3‐
onga el tra con pacien el periodo
grupos de La evidenc
e recurrenc cuando el t minimizar e
a después d os breves
ación de la ción de l mer episod
tratamient d Internacio tar sobre la su aplicació ACCP en su atrán, rivaro azo del tro
DRIGAL
TICOAGUL DE LAS GU
molecular (H a vitamina meros días s
apixabán o r en el estud ETEV
o asignado e riesgo de e de las ca
studios mu
‐1.5 meses s tratados
‐6 meses (2 tamiento m ntes tratado
de tratami pacientes. T ia actual ap
cia no justif tratamiento el riesgo d de retirar el
se produce trombosis i las guías dio de trom
o y preven onal de Tr as recomen ón clínica(1 u décima ed oxabán, ap mboemboli
ANTE EN UÍAS Y SU
HBPM) a do K (AVKs), o seguidas de
rivaroxabán io de tratam
al paciente recurrencia aracterística uestran qu
contra 3‐6 1‐1.5 me 28,29,30) P más tiempo os 6‐12 mes
ento, pero Tras 1‐3 añ poya un tra
fica en gen o activo se de sangrad
tratamient e predomi inicial.
sobre la mboembo ción de la t ombosis y ndaciones e 17). Recien dición, en la pixabán y e ismo venos
Página
LA
ETE
APLICAC
osis anticoag bien, las do e dosis infer
n más altas miento del T
e, tras susp a (25).
as individu ue un trat meses) se eses el rie Pero este ri o. Cuatro ses(30,31).
se increm ños de segu tamiento a
eral el trat ha comple do asociad to.
nantement
duración olismo ven
trombosis d Hemostasi en el tratam
temente h as que apar edoxabán [ so. Tambié
10 de 34
EV
NO CIÓN ENgulantes osis más riores en durante TEV(24).
ender el
ales del amiento asocia a sgo fue iesgo de estudios El riesgo entó de imiento, activo de
amiento etado de do a la
e en la
n de la noso
del ACCP a (ISTH) miento a han sido ecen los ACODs]) n se ha
25‐08‐20
concret dímero Una cue plazo ya (7 días el trata propues un perio riesgo h profilax La ACC (rango 2 duració manten segundo sugieren Hay que con la elevado En cons anticoag perciba Este se indefini varían a trombo cada tip complic Si el rie es muy riesgo) a
D En los p o más preveni tratami recurre present entre 6
016
tado el ries D y el sexo estión relev a que en las hasta 3 me miento inic sta por Kea odo indefin hemorrágic xis secundar P recomien 2‐3) o ACO
n de 3 mes ner a largo
o episodio, n 3 meses.
e tener en anticoagula o independi
secuencia, gulación de
que no es a ería el conc do debe de a lo largo
sis en los pa po de comp cación hemo
sgo de reci efectiva en aunque el r Duración de pacientes co proximales r la extensi ento parec ncia en los tan un riesg semanas y
sgo hemor a la hora d vante es ad s guías de la ses) y ampl cial como lo aron de “tra nido, desde co percibido
ria.
nda un per Ds para pre ses (32). De
plazo, y e , tratamien
cuenta que ación, ya q entemente la anticoag e por vida, admisible.
cepto de t e reevaluar del tiempo acientes ind plicación. En orrágica ma
diva despué n la preven riesgo de he
e la anticoa on un prime
), se requi ión del trom ce que pue
s pacientes go de recur
3 meses, au
CRIST
rágico y al e tomar dec doptar una
a ACCP, se r liado (entre os 3‐6 mes atamiento a
los 3‐6 me o aconseje
riodo de an evenir la ex
espués en en caso de nto indefini
e el benefic ue después de la durac gulación a
o hasta qu
tratamiento rse de form o (balance d dividuales).
n la actualid ayor es el do és del trata
ción del rie emorragia e agulación in er episodio
eren al me mbo y las re den ofrece
con TVP d rencia un 5 unque es in
TINA ALONSO MAD
gunos fact cisiones en definición refieren a t e 3 meses e
es de trata activo”, (22 eses en ade
el cese de
nticoagulaci xtensión de
caso de rie riesgo elev ido aunque
io de la ant s de su ret ción del trat largo plazo ue el riesgo
o indefinido ma periódic
de ambos Es importa dad se sabe oble que la
miento act esgo de rec es 2‐3 veces
icial
de EP o TV enos 3 mes ecurrencias
r un riesgo distales a la 50% más ba nferior si el p
DRIGAL
ores de rie este campo univoca de ratamiento e indefinido miento, qu ) y la antico elante, sin u e la antico
ión conAVK l trombo y esgo bajo d vado suspe e si el ries
ticoagulació tirada, el r tamiento re o puede se o de sangra
o. Por ello a ya que la riesgos: rie ante tener e e que la pro
de morir po ivo es dem urrencia (m s superior(2
VP proximal ses de trat s precoces ( o inferior d a vena pop ajo que las
periodo es d
esgo de re o(33).
lo que se inicial (0‐7 )(32). Es má ue se corres
oagulación un final def agulación,
Kscon un IN la recurren de sangrado ender a los
sgo de san
ón existe m riesgo de re ealizado(25) er equivale
ado por la
o, la decisió as circunsta esgo de san en cuenta la
obabilidad or un TVE re
asiado alto, más del 90 %
8).
(que afect tamiento a (25). Sin em de recurren
plítea, sin a proximales de 3 meses
Página
ecurrencia c
entiende p días), a lar ás común e spondería a
a largo plaz finido, hast
que consti
NR objetivo ncia precoz
o, se puede s 3 meses.
ngrado es e
ientras se c ecurrencia ).
nte de hec anticoagula
ón de trat ancias del p ngrado y ri as consecue de fallecer ecurrente(2 , la anticoa
% de reduc
a a venas p nticoagulan mbargo, 6 m cia precoz afectación
, si se antic .
11 de 34
como el
por largo go plazo entender a la idea zo como a que el ituiría la
o de 2,5 con una e valorar Tras un elevado,
continúa persiste
cho a la ación se
amiento paciente esgo de encias de por una 26,27).
gulación cción del
poplíteas nte para meses de (25). La de esta, coagulan
25‐08‐20
Las reco proxima sugerido
D Las circ probabi pacient Dado q puede c La dura aunque de facto En cons o EP no sangrad factores No obst modelo marcad trombó de la te la nece decidir prefere
2.
2.1.
¾ Lo va tr
¾ El
2.2.
¾ Id an
016
omendacio al no (17,33
o es de 3 m Duración a cunstancias ilidad de re es con TEV ue este rie considerars ación de la
se sugiere ores de ries secuencia la o provocada do no es alto
s de riesgo c tante, la pre os descritos ores de rie tico o un D erapia antico
sidad de p la duración ncias del pa
H
IPÓTESH
IPÓTES os paciente ariantes (T omboembó riesgo se inO
BJETIV dentificarlos nticoagulannes de la I 3) provocad meses.
partir de lo en las qu ecurrencia y no provoca esgo excede e anticoagu anticoagu
la anticoag go desenca a ISTH sugie a, deben co o. No se pre conocidos ( esencia o au s permitiría esgo ‐como DD elevado‐
oagulante.
prolongar la n del trata aciente (33) SIS Y
O
BSIS
s que han TVP o EP ólico tras su
ncrementa VO
P
RINCIPs factores i te que pue
CRIST
ISTH fijan e das en 3‐6
os 3‐6 meses ue ocurre l
y los más ú ado present e el riesgo ulación inde
lación esta gulación ind denantes.
ere que tras nsiderarse ecisa más d (17).
usencia de l an individu
el sexo ma deberían t También se a anticoagu
miento ant ).
JETIVOS
sufrido un ), tienen uspender la
entre aque PAL ntrínsecos den predisp
TINA ALONSO MAD
el tratamie meses. En
s iniciales a EP o la tiles para e tan un riesg
de hemorr efinida.
rá influida definida en
s un primer para tratam de 3 meses e
los factores alizar más asculino, la tenerse en c e podría uti
lación en p ticoagulante
S
primer epis más riesg anticoagula llos pacient
del pacient poner a un T
DRIGAL
nto mínimo el caso de
TVP son lo estratificar e go anual de ragia relacio
por el ries pacientes s
episodio, lo miento inde
en caso de
s de riesgo d esta recom a presencia
cuenta a la lizar el mod prevención e deben te
sodio de ET go de pre
ación.
tes con ETEV
te y los rel TEV recurre
o en pacien e TVP dista
os principa el riesgo de
recurrencia onado con
sgo percibi sin antecede
os paciente finido si el TVP distale
de recurren mendación de trombo hora de pl delo de Vie secundaria enerse en c
TEV, en cua esentar un
V idiopática
acionados ente.
Página
ntes con E ales, el trat
ales predict e los pacien a superior a la anticoag
do de recu entes ident
es con TVP p riesgo perc s o TVP aso
cia y alguno genérica.
ofilia de alt anificar la d na(20) para a. Por últim cuenta tam
alquiera de n nuevo e
a.
con el trat
12 de 34
P o TVP amiento
tores de ntes. Los al 5% (8).
gulación,
urrencia, tificables
proximal cibido de ociadas a
os de los Algunos o riesgo duración a valorar mo, para mbién las
sus dos episodio
amiento
25‐08‐20
2.3.
¾ De pr
¾ De de
¾ De an
¾ Ca in
¾ Id fin re
¾ Va an
3. M
3.1.
Se trata cohorte un episo Se ha o tratami present de ETEV Los dat través d y del pr
3.2.
3.2.1.
¾ Pa
¾ Di clí U
¾ Pa pr
¾ Pa lo
016
O
BJETIV escribir las rimer episoeterminar e el tratamien escribir la i nticoagulan alcular el TR nfra terapeu dentificar cu n de minim ecurrencia d alorar los nticoagulac
M
ATERIAD
ISEÑO a de un estu e de pacient odio de ETE obtenido el ento antico taciones clín V no provocos epidem de la histori ograma GO
P
OBLAC Criterios acientes ≥ 1iagnosticad ínicas), en niversitario acientes co roduzcan du acientes co ocalización q
VOS
S
ECU característ dio de ETEV el perfil má nto, localiza ncidencia d te.RT de los pa utico.
uando el tra mizar el ries después de
modelos d ión en la ET AL Y
M
ÉTudio de tipo tes con diag EV durante s listado de oagulante (G
nicas (TVP o cada y de es iológicos, c a clínica inf OTA.
CIÓN
s de inclus 18 años de
os de ETEV el Servicio o Lozano Ble n antecede urante el tr n antecede que el prime
CRIST
NDARIOS ticas clínica V no provoc ás frecuente
ación…).
de complica acientes dur atamiento a sgo de sang
retirar el tr de predicci TEV no prov
TODOS
o descriptivo gnóstico de su ingreso h
todos los p GOTA) de W o EP). Se ha stos 27 pres clínicos y b
formatizada
sión edad.
V no provoca o de Urgen esa de Zarag ntes de uno atamiento a ntes de uno er episodio
TINA ALONSO MAD
as y biológi cada.
e de la recu aciones trom
rante el trat activo se ha grado asoc ratamiento.
ón del rie vocada.
o, observaci e ETEV o co hospitalario pacientes re Werfen,con
n encontrad sentan dos o iológicos se a (Intranet h
ada recurre ncias o dur
goza.
o o más TEV anticoagula o o más TEV .
DRIGAL
cas de los urrencia (te mbóticas gr tamiento an
completad ciado a la a
esgo de re
ional, longit on otro diag
o.
egistrados e diagnóstico do un total o más episo e obtuviero hospitalaria
ente (en cua rante un in V no provoc ante o tras l
V no provoc
pacientes c mporalidad raves asocia nticoagulan
o de maner anticoagulac currencia t
tudinal y re gnóstico per
en el progr o de ETEV e 613 pacien odios tromb on de mane a e Historia
alquiera de ngreso en
cados y no a retirada d cado en la m
Página
con diagnó d tras la sus adas al trat nte: óptimo,
ra suficient ción y el ri trombótica
etrospectivo ro que pres
rama de ge n cualquier tes con diag bóticos recu
era retrosp Clínica Elec
sus presen el Hospita sincrónicos del mismo.
misma o en
13 de 34
óstico de spensión amiento , supra e e, con el iesgo de tras la
o de una sentaron
stión de ra de sus gnóstico urrentes.
pectiva a ctrónica)
taciones l Clínico s, que se n distinta
25‐08‐20
¾ Pa pa
¾ Pa he
¾ Tr 12 3.2.2.
¾ Pa
¾ Pa úl ab co tr
3.3.
3.3.1.
Las vari
¾ Ed es no
¾ Se Las vari asociad TEV pos A contin
¾ El en pa
016
acientes en acientes jóv acientes qu eparina o A ras la suspe 2 meses.
Criterios acientes <1 acientes co ltimos tres bdominal, p olocación d atamiento
R
ECOGID Datos de iables demo dad:Se reco stablece co ormal.exo:femeni iables clínic as al diagnó steriores, ev nuación se d
Índice de n metros al acientes con
n tratamien venes) o du
e han recib COD.
ensión del t
s de exclus 8 años.
on ETEV pr meses) ó c pélvica…); t
de yeso;
hormonal s DA DE DAT
emográfic ográficas re oge la eda omo variab
no o mascu cas seleccio óstico princ vento trom detalla cada
Masa Corp cuadrado.
n IMC<30 k
CRIST
nto y segu rante un ing bido tratami
tratamiento
sión
rovocada p áncer. Fact traumatism cáncer; q sustitutivo.
TOS
os y marc ecogidas inc d de cada ble cuantit ulino. Se est onadas fuer cipal, localiz bótico conc a una de ell oral (IMC) Se ha defin kg/m2 y los d
Tabla 4.
TINA ALONSO MAD
imiento am greso hospi iento antico o, los pacie
por factores ores de rie mo que requ
uimioterap
cadores de cluyen edad
paciente e ativa conti ablece com ron: índice zación anat comitante, y
as:
es el cocien ido comocu de IMC>30k
Clasificación
DRIGAL
mbulatorio italario.
oagulante in ntes tendrá
s de riesgo sgo tempor uiera inmo
ia; embara
e riesgo c d y sexo.
en el prim inua. Se re mo variable c de masa co tómica de la y trombosis
nte entre e ualitativa di kg/m2.
del IMC.
(en caso d nicial y largo án un segui
o temporal ral: cirugía vilización s azo; antico
clínicos
er episodio epresenta cualitativa d orporal (IM a trombosis s residual.
l peso en k cotómica, y
Página
de algunas o plazo con imiento mí
(ocurridos mayor (orto superior a 3 onceptivos
o trombót como dist dicotómica.
MC), comorb s y de los e
kilogramos y ya que divid
14 de 34
TVP en un AVK, nimo de
s en los opédica, 3 días o orales;
tico. Se tribución
.
bilidades pisodios
y la talla dirá a los
25‐08‐20
¾ Co
•
•
• c
•
•
• Se e
¾ Lo pr re
•
• T s
• T f
•
s T
c
Se estab 3.3.2.
Se recog
¾ An gl
¾ Tr
¾ Tr ge Se estab
016
omorbilidad Hábito tabá Insuficienci Enfermedad congestiva, Diabetes m Obesidad Diagnóstico establece co ocalización rimer TEV, ecurrente. S Embolia pu Trombosis subclavia…
Trombosis v femoropop Otras locali En cada ca sincrónicas Trombosis diagnóstico (en la TVP categorías:
presentan.
blece como Marcado gen los ante nticuerpos
icoproteína rombofilia p rombofilia h en de la pro blece como
des médica áquico
a venosa cr d cardiaca, cardiopatía mellitus
o de neopla omo variabl anatómica de la trom Se recoge es
lmonar venosa p venosa pro plítea), dista zaciones: se aso se reco
.
residual: pr o de ETEV, o de extremi
pacientes
variable cu ores de rie
ecedentes f antifosfolí a.
plasmática:
hereditaria otrombina y
variable cu
CRIST
as: Se recog
rónica que incluy a isquémica
sia en los 2 e cualitativ adel trombo
mbosis con ste dato est profunda d ofunda de e
al (tibial, per eno sagital, oge si es u resencia de objetivada c idades).Se e
que están
ualitativa no esgo tromb
familiares y ípidos: an déficit anti : resistenci y factor V Le ualitativa no
TINA ALONSO MAD
e este dato
e infarto ag a.
‐3 años pos a nominal.
o venoso:
ncomitante tableciéndo de extrem xtremidade roneal…)
vena porta n evento t trombosis con TAC tor establece la n presenta
ominal.
bótico anteceden nticoagulant trombina(A a a la prot eiden (FVL).
ominal.
DRIGAL
establecién
gudo de mi
steriores
Se recoge (si se da ose 4 localiz idades sup es inferiores a…
trombótico residual a rácico (en la
a variable c n trombos
tes persona te lúpico, AT), proteína
teína C acti
ndose 5 gru
ocardio, ins
la localizac el caso), aciones:
periores (v s: proximal
aislado o los a partir a EP) o con cualitativa d sis residual
ales de:
anticardio a C (PC) y p ivada, muta
Página
upos:
suficiencia
ción anatóm y de la tr
vena axila (femoral, p
hay dos tr de los 3 m eco‐dopple dicotómica l y los qu
olipina y roteína S (P ación G202
15 de 34
cardíaca
mica del ombosis
r, vena poplítea,
ombosis eses del ervenoso con dos e no la
anti‐β2‐
PS).
210A del
25‐08‐20
3.3.3.
¾ D m
¾ Ti
¾ Ti tr Se estab
3.3.4.
¾ He de
¾ He
¾ An (r
¾ De Se 3.3.5.
¾ Dí an qu di - - Se estab
¾ IN - -
Se estab
¾ TR
•
•
016
Datos te uración (me meses, 3 mes empo (en m empo (en ombótico.
blecen com Tratamie eparina de e los pacien eparina sód nticoagulan ivaroxabán, e cada paci e establece Pruebas ímero‐D: s nticoagulac ue éste no iferentes pu Parapacient dímero D a Para pacien era menor ble como va NR (Ratio no El INR no p nuevos ant El rango no por ETEV es blece como RT (Tiempo
El tiempo e en rango te Obtuvimos INR en ran período de
mporales eses) del tr ses, 6 mese meses) desd
meses) de
o variables ento antico
bajo peso m ntes con TEV dica ó hepar ntes orales , apixabán) iente se rec como varia de labora se recoge
ión y/o de o influye e untos de co tes menore
500 microg ntes de más que (edad e ariable cuan ormalizado puede empl icoagulante ormal para
s entre 2‐3.
variable cu en rango te en el que el erapéutico.
el TRT de c ngo terapéu
estudio(Mé
CRIST
de la recu atamiento es y ≥12 me de la retirad
seguimient
cuantitativ oagulante molecular (H V.
rina no frac s directos y de la trom coge el uso able cualitat atorio rela
si la det espués de r en el result
rte según la es de 50 añ g/l.
s de 50 año en años x 10 ntitativa dis
internacion learse para es orales.
los paciente
uantitativa c erapéutico)
INR se man
cada pacien utico dividi étodo de Ro
TINA ALONSO MAD
urrencia tr anticoagula ses.
da del tratam to. El mom
vas discretas e en la fase
HBPM), es e ccionada (HN
(ACOD):
mbina (dabi de tratami tiva nomina cionadas erminación retirar el tra
tado, utiliz a edad:
ños, se utili os, el resulta
0) microg/l.
screta.
nal).
monitoriza es anticoag
continua.
).
ntiene entr nte mediant idos por el osendal).
DRIGAL
rombótica ante. Se han
miento anti ento cero e
s.
e aguda y el tratamien NF).
Inhibidore igatrán).
ento antico al.
con la ca n de Díme
atamiento ando técni za el punto ado de Dím .
ar a los pac gulados con
e 2 y 3 es lo te el cálculo
l número t a
n agrupado icoagulante es la fecha
y a largo p nto inicial a
es directo oagulante d
lidad trata ero‐D se r anticoagula icas de alt o de corte
ero D se co
cientes en t antagonist
o que se co o de la fracc total de IN
Página
o en 4 grupo e hasta la re
del primer
lazo del T actual en la
os del fac de manera p
amiento realizó dur ante, para a ta sensibilid establecido onsidera ne
tratamiento tas de la vit
onoce como ción del núm
R durante
16 de 34
os: ≤ 1.5 ecidiva.
r evento
TEV mayoría
ctor Xa pautada.
rante la asegurar dad con o para el gativo si
o con los tamina K
o tiempo mero de todo el
25‐08‐20
• T Se estab
3.4.
El estud cuenta referen
3.5.
Las var variable distribu intercua El rang Student Todos lo 2007.
3.6.
Fueron pacient El tiemp meses (
016
Un TRT ó TRT>65%. U blece como
E
NTORN dio se lleva con 802 c cia para el SA
NÁLISIS riables cate es continua ción norma artílico95%o intercuar t ya que n<3 os análisis e
A
NÁLISIS estudiados es (n=27) p po medio de (8 años y 7 mptimo de Un porcenta
variable cu O
a cabo en camas. Se t
Sector III en S
E
STADÍS egóricas se as se most al, y con la es todos ca rtílico 95%30 en todos estadísticos
S DESCRIP s un total de resentaron e seguimien meses).
Figura
CRIST
anticoagula aje <65% se uantitativa c
el Hospital trata de u n algunos pr
STICO expresaro raron utiliz ayuda de asos.
se constru s los casos.
s se llevaron
PTIVO e 613 pacie
dos o más nto calculad
5 Universo p Muestr 27 4,22%
TINA ALONSO MAD
ación vien e considera continua.
Clínico Un n centro d rocesos par
on mediant zando la m la represen
uyó gracias
n a cabo us
entes (100%
episodios t do para los
oblacional y m Unive
61 ra
%
Uni
DRIGAL
e determin subóptimo.
iversitario L de Atención
ra Aragón.
te frecuenc media ± des ntación de
s a la repr
sando el pro
%) con diagn rombóticos
pacientes q
muestra del e erso
3
iverso y m
nado por .
Lozano Bles n Especializ
cias y valo sviación típ la mediana
resentación
ograma Mic
nóstico de E s recurrente que retromb
estudio.
muestra
Página
un porcen
sa de Zarag zada y Hos
ores absolu pica cuando
a, moda y e
n paramétri
crosoft Offi
ETEV y de e es no provo
bosaron fue
17 de 34
ntaje de
goza que spital de
tos. Las o siguen el rango
ica t de
ice Excel
estos, 27 cados.
e de 103
25‐08‐20
3.6.1.
La med (55.55%
(44.44%
3.6.2.
¾ IM El 25% d El 66.66
El IMC m
016
Caracter ia de edad
%) fueron ho
%), cuya me
Caracter MC
de las muje 6% de los va
medio de la
0
Hombres Mujeres
rísticas de en el mom ombres con dia de edad
rísticas clí
res (3), tení arones (6) so
Figura
muestra no
20
ho
15 s s
CRIST
emográfica mento del p
n una media d se encontr
Figura 6.Dis
ínicas
ían un IMC on obesos.
7. IMC por gé
o está por e
40 6
om: 51,3
10
IM
TINA ALONSO MAD
as
primer even a de edad d raba en 62.
stribución por
superior a 3 De todos lo
énero. Punto d
encima de 3
60 80
Ca
muj: 62,5
5 Nº Pacie
C por gén
BMI < 3
9 9
DRIGAL
ntotrombóti de 51.3años
5 años.
r edad y sexo
30 mg/Kg, e os pacientes
de corte en o
30 (Tabla 5)
100
ractarístic
5
0 ntes
ero
0
3
ico es de 5 s.El total de
es decir, son s, el 33.33%
besidad
.
cas demog
Homb Mujer
Edad (año
5 BMI > 30
6
Página
7años. De é e mujeres fu
n obesas.
% son obeso
gráficas
bres n=15 res n=12
os)
10
18 de 34
éstos 15 ueron 12
os.
25‐08‐20
¾ Co Las com crónica (14.81%
El 14.81 trombó
3.6.3.
En cuan proxima ocasion otros te (Figura Cuando (46.2%) cuando episodio
016
omorbilidad morbilidades
(29.63%).
%). Los pacie 1% fueron
tico.
Fig
Localiza nto a la loca
al de EEII c es. El 7.4%
erritorios (t 9).
o nos referim . Encontram el primer e o es la TVP
0 2 4 6 8 10 12 14
D
Nº pacientes
Mujeres Hombres IMC medio
T
des médica s médicas m
Otras com entes con d
diagnostic
gura 8. Comor
ción de lo alización de
con un 44.
localizado trombosis d
mos a la ret mos que el episodio fue
distal de EE
12
Dislipemia Obe
CRIST
N=27
o muestra
Tabla 5. IMC m
as
más frecuen morbilidade
iabetes me ados de al
rbilidades mé
os eventos l primer ep .4% de los en el territ de rama ve
trombosis, TEP es la lo e un TEP. La EII (Figura 1
9
8
esidad IVC
Comorb
TINA ALONSO MAD
n=12 n=15
medio en hom
ntes fueron s fueron c llitus fueron lgún tipo d
édicas de los p
s trombóti isodio trom casos. En torio venoso enosa de O
la localizac ocalización q
a localizació 0).
7
C Cardiopat
ilidades a
DRIGAL
IMC 2 2 2
mbres y mujer
obesidad (3 cardiopatías
n un 11.11%
de neoplasi
pacientes con
icos mbótico, el l
segundo l o distal de OI, trombos
ión más fre que más se ón menos f
4
tia Hábito tabáquico
asociadas
medio 26,5 29,9 28,4
es
33.33%) e i s (25.93%),
%.
ia a los 2‐3
TEV recurren
ugar más fr ugar, TEP EEII. Y el 11 is venosa s
ecuente esla repite en e recuente en
4
Dx neo a los 2 años
Página
nsuficiencia , hábito ta
3 años del
nte.
recuente fu en un 37%
1.1% se pro superficial d
a TVP proxi el segundo e
n primer y s
3
DM
19 de 34
a venosa abáquico
l evento
ue la TVP
% de las odujo en de EEII).
imal EEII episodio segundo
