Tratamiento de la Demodicosis Canina: directrices clınico-practicas 2011

Tratamiento de la Demodicosis Canina: directrices cl
ınico-pr
acticas 2011

Ralf S. Muller*, Emmanuel Bensignor†, Llu
ıs Ferrer‡, Birgit Holm§, Stephen Lemarie¶, Manon Paradis** and Michael A. Shipstone††

*Centre for Clinical Veterinary Medicine, Ludwig Maximilian University Munich, Veterinaerstraße, 13, 80539, Munich, Alemania, Germany

†Dermatology Referral Service, 35510 Rennes-Cesson y 44000 Nantes, 75003, Paris, Francia

‡Departamento de Medicina y Cirug
ıa Animal, Universitat Autonoma de Barcelona, 08193, Bellaterra, Espa~na

§The Blue Star Small Animal Hospital, Gjutj €arnsgatan 4, SE-417 07, Gothenburg, Suecia

¶Southeast Veterinary Specialists, 3409 Division Street, Metairie, LA, 70002, Estados Unidos

**Facult
e de M
edecine V
et
erinaire, Department of Clinical Sciences, University of Montreal, C.P. 5000, St-Hyacinthe, Qu
ebec, J2S 7C6, Canad
a

††Dermatology for Animals, 263 Appleby Rd, Stafford Heights, QLD, 4053, Australia

Correspondecia: Ralf S. Mueller, Centre for Clinical Veterinary Medicine, Ludwig Maximilian University Munich, Veterinaerstraße 13, 80539 Munich, Germany. E-mail: [email protected]

Contexto y Objetivos – estas directrices fueron escritas por un grupo internacional de especialistas con el obje- tivo de proveer a los veterinarios de recomendaciones actualizadas para el diagn
ostico y tratamiento de la demodi- cosis canina.

M
etodos – Las distintas opciones terap
euticas de diversos estudios publicados fueron revisadas y resumidas.

Cuando no exist
ıan evidencias cient
ıficas en forma de estudios publicados, las recomendaciones se basaron en el consenso entre los especialistas del grupo.

Resultados – La demodicosis se puede diagnosticar mediante raspados cut
aneos o tricogramas; y solo en raras ocasiones es necesaria una biopsia de piel para establecer el diagn
ostico.

En perros j
ovenes la inmunosupresi
on por estados de endoparasitismo o malnutrici
on y en perros viejos, las en- fermedades endocrinas, las neoplasias y la quimioterapia, son considerados factores predisponentes que deben ser diagnosticados y tratados para optimizar los resultados terap
euticos. Los perros que requieran terapia parasiti- cida no deben ser utilizados para la reproducci
on.

Las infecciones bacterianas secundarias frecuentemente complican la enfermedad y requieren el tratamiento t
opico/sist
emico con antimicrobianos.

Existe buena evidencia cient
ıfica con respecto a la eficacia de los ba~nos semanales con amitraz y la administra- ci
on oral diaria de lactonas macroc
ıclicas como la milbemicina oxima, la ivermectina y la moxidectina para el tra- tamiento de la demodicosis canina. La aplicaci
on semanal de moxidectina t
opica puede ser de utilidad en el tratamiento de las formas leves de esta enfermedad. Existe menor evidencia cient
ıfica con respecto a la eficacia de la administraci
on semanal o 2 veces por semana de la doramectina por v
ıa subcut
anea u oral. Las lactonas ma- croc
ıclicas pueden causar efectos adversos de tipo neurol
ogico en perros sensibles, de esta manera parecer
ıa prudente un aumento gradual hacia la dosis terap
eutica final (particularmente en razas de perros pastores).

El tratamiento debe ser monitorizado mediante raspados cut
aneos mensuales y debe ser extendido m
as all
a de la cura cl
ınica y microsc
opica con el objetivo de minimizar las recidivas.

Nota del editor – Se ha publicado un breve art
ıculo de revisi
on por R. Mueller: Evidence-base treatment of canine demodicosis, Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2011; 39:419-24.
Este no se considera como una duplicaci
on del art
ıculo publicado aqu
ıen Veterinary Dermatology.

Aceptado el 24 de Octubre de 2011

Fuentes de financiaci
on: este estudio ha sido autofinanciado.

Conflicto de inter
es: en los
ultimos 5 a~nos, Ralf Mueller ha obtenido financiaci
on, conferencias o ha sido consultado por Bayer Animal Health, Boehringer Ingelheim, Dechra Veterinary Products, Intervet, Merial, Novartis Animal Health, Pfizer Animal Health, Procter &

Gamble, Royal Canin, Selectavet y Virbac. Emmanuel Bensignor ha obtenido financiaci
on para estudios, conferencias o ha actuado como consultor para las siguientes compa~n
ıas que venden productos para la demodicosis: Bayer Animal Health, Novartis Animal Health y Pfizer Animal Health. Llu
ıs Ferrer ha obtenido financiaci
on, conferencias o ha actuado como consultor para Novartis, Bayer Animal Health, Virbac, Merial, Intervet, Esteve Veterinaria y Elanco. Birgit Holm ha obtenido financiaci
on para estudios, conferencias o ha sido consultora para Bayer Animal Health y Novartis Animal Health. Manon Paradis ha participado en un estudio financiado por Bayer Animal Health.

Michael Shipstone ha recibido financiaci
on para estudios y conferencias por parte de Pfizer Animal Health, Schering Plough y Virbac

Australia.

Introducci
on

Explicaci
on y objetivos de este documento

En medicina humana, la medicina basada en la evidencia no es s
olo una concepto acad
emico sino que ha llegado a la pr
actica general. La Cochrane Collaboration (http://

www.cochrane.org/) provee de revisiones y directrices terap
euticas para muchas enfermedades comunes, las cuales est
an disponibles gratuitamente para cualquier persona con acceso a Internet. En dermatolog
ıa veterina- ria, la primera revisi
on m
edica basada en la evidencia fue publicada en el a ~no 2003 y se refer
ıa a los tratamientos para la dermatitis at
opica canina.

Esta fue seguida por una revisi
on tipo Cochrane

y la publicaci
on de las directri- ces para el tratamiento de la dermatitis at
opica canina en 2010.

Estas directrices est
an disponibles en varios idio- mas y son de acceso libre. Otros temas en dermatolog
ıa veterinaria, como las infecciones f
ungicas, la leishmanio- sis o la otitis causada por Pseudomonas, tambi
en han sido sujetos a revisiones basadas en evidencia cientifi- ca.

La demodicosis es una enfermedad cut
anea com
un en los perros. A pesar de una serie de estudios que evalua- ron la patogenia y las distintas opciones terap
euticas, el tratamiento de la demodicosis canina es a
un una materia de discusi
on en muchas conferencias y cursos de edu- caci
on continuada. En Octubre de 2010, se fund
o un comit
e internacional para establecer directrices actualiza- das basadas en la evidencia cient
ıfica en el tratamiento de la demodicosis en la pr
actica general. El comit
e estuvo integrado por miembros con elevado inter
es en la demodi- cosis canina de acuerdo con sus numerosas publicacio- nes en la materia: (en orden alfab
etico) Emmanuel Besignor (Francia), Llu
ıs Ferrer (Espa~na), Birgit Holm (Sue- cia), Stephen Lemari
e (Estados Unidos), Ralf S. Mueller (Alemania), Manon Paradis (Canad
a) y Michael Shipstone (Australia). El objetivo de este comit
e fue el de desarrollar directrices basadas en la evidencia publicada en cuanto a la eficacia del tratamiento de la demodicosis canina. Estas directrices est
an avaladas por el Colegio Americano de Dermatolog
ıa Veterinaria, el Colegio Asi
atico de Dermato- log
ıa Veterinaria, la Sociedad Asi
atica de Dermatolog
ıa Veterinaria, la Sociedad Canadiense de Dermatolog
ıa Veterinaria, la Secci
on Dermatol
ogica del Colegio Australi- ano de Cient
ıficos Veterinarios y por la Sociedad Europea de Dermatolog
ıa Veterinaria.

Comentarios generales

A lo largo de este art
ıculo, las recomendaciones para las intervenciones espec
ıficas se realizaron en base a su cate- gor
ıa de evidencia (CDE), las cuales est
an descritas en la Tabla 1 y teniendo en cuenta la m
as alta evidencia dispon-

ible en el momento de la redacci
on de este art
ıculo. Las categor
ıas se han modificado a partir de la literatura de medicina humana

y de una reciente revisi
on de las opcio- nes terap
euticas en la dermatitis at
opica canina.

En gen- eral, las recomendaciones de los n
umeros romanos m
as bajos deben ser consideradas como las de mayor valor en comparaci
on con las de los n
umeros m
as altos.

Para la mayor
ıa de las recomendaciones en este art
ıculo, la evidencia deriv
o de los resultados de una re- visi
on sistem
atica reciente

(CDE I) o de ensayos cl
ınicos (CDE II). Existen pocos estudios controlados y aleatorios publicados que eval
uen las opciones terap
euticas en la demodicosis canina.

Seg
un el conocimiento de los autores, no existe ning
un ensayo cl
ınico controlado por placebo y el porcentaje de remisi
on espont
anea en los perros con demodicosis generalizada es desconocido. La utilizaci
on de los tratamientos recomendados no siempre resultar
a en una remisi
on cl
ınica y microsc
opica completa o incluso en una respuesta aceptable para el propietario.

Asimismo, una evidencia insuficiente no siempre implica que una medicaci
on espec
ıfica no es efectiva sino que no existen estudios publicados que documenten su eficacia o la falta de la misma.

Las recomendaciones para una intervenci
on espec
ıfica no tuvieron en cuenta si un producto estaba disponible en un determinado pa
ıs o si era un producto aprobado para su uso en perros y, espec
ıficamente, para tratar la de- modicosis canina. Antes de poner estas directrices en pr
actica, los veterinarios deben verificar la autorizaci
on en la utilizaci
on de los productos farmac
euticos veterinarios y protocolos terap
euticos en sus respectivos pa
ıses. Por

ultimo, se provee de un resumen al final de este art
ıculo.

Patogenia de la enfermedad

Los
acaros Demodex son considerados como una parte normal en la microfauna cut
anea del perro

y son trans- mitidos desde la madre a los cachorros durante los prime- ros d
ıas de vida.

Los cachorros criados en aislamiento tras ser obtenidos por ces
area no albergan Demodex. Se asume que una inmunosupresi
on o un defecto del siste- ma inmunol
ogico cut
aneo permite la proliferaci
on de los

acaros en los fol
ıculos pilosos que resulta en signos cl
ıni- cos.

Adem
as del
acaro m
as frecuentemente detectado (D. canis), otros dos tipos de
acaros morfol
ogicamente di- ferentes han sido reportados.

Uno es de cuerpo largo, D. injai, un
acaro com
unmente asociado a un pelo y piel grasa/aceitosa.

El otro es un
acaro de cuerpo corto

que ha sido reportado en asociaci
on con D.

canis.

Sin embargo, estudios mas recientes han su- gerido que
estas formas diferentes son todas D. canis.

La determinaci
on final requerir
a estudios gen
eticos/

moleculares. Los datos publicados indican que la eficacia del tratamiento es independiente del tipo de Demodex (CDE I).

En animales j
ovenes, el endoparasitismo,

malnutri- ci
on y debilidad, pueden conducir a estados de inmunosu- presi
on que favorecen la proliferaci
on de los
acaros y el desarrollo de enfermedad cut
anea. En animales adultos, la quimioterapia, las neoplasias, el hipotiroidismo o el hiperadrenocorticismo, por ejemplo, pueden suprimir el sistema inmune suficientemente como para provocar la proliferaci
on de
acaros.

Sin embargo, los estudios Tabla 1. Diferentes categor
ıas de evidencia (CDE)

CDE I Basada directamente en meta-an
alisis o revisiones sistem
aticas

CDE II Basada directamente en estudios o serie de casos CDE III Basada directamente en al menos un estudio o

diversos reportes de casos

CDE IV Basada directamente en un caso reportado

CDE V Basada directamente en reportes de comit
es de expertos u opiniones

CDE VI Basada directamente en estudios de laboratorio

que prueben esta relaci
on causa-efecto entre estos factores, son escasos. Muchos perros inmunodeprimidos nunca desarrollan demodicosis y en muchos casos, no se de- tecta una enfermedad subyacente. En muchas publicacio- nes, la demodicosis se diferencia seg
un su inicio en juvenil o adulto.

Sin embargo, esta diferenciaci
on puede ser dif
ıcil en casos individuales. Es m
as importante identificar y corregir los factores predisponentes (como el endoparasitismo o enfermedades subyacentes) indepen- dientemente de la edad para conseguir el mejor resultado posible (CDE IV).

La demodicosis canina se diferencia en una forma local- izada y en una forma generalizada. La demodicosis locali- zada tiene un pron
ostico bueno, y la gran mayor
ıa de los casos se resuelven espont
aneamente sin tratamiento acaricida (CDE V).

La terapia t
opica antis
eptica puede estar indicada para prevenir o tratar una infecci
on bacteria- na secundaria (CDE V).

La demodicosis generalizada puede ser una enfermedad grave y amenazar potencial- mente la vida del animal. El n
umero de perros con de- modicosis generalizada que muestran cura espont
anea es desconocido hasta el momento, aunque reciente- mente fue presentada cierta evidencia de remisi
on espont
anea.

La definici
on de demodicosis localizada versus generalizada ha sido un tema de debate. La exten- si
on de las lesiones consistentes con enfermedad localizada va desde cuatro lesiones hasta un 50% de la superficie corporal.

Este comit
e considera una demodicosis localizada cuando no existen m
as de cuatro lesiones de un di
ametro inferior a 2.5 cm (CDE V).

Signos cl
ınicos

Un leve eritema, comedones y descamaci
on pueden ser las
unicas lesiones en perros afectados levemente. Se puede desarrollar una alopecia parcial o total. Los focos m
ultiples, coalescentes, de alopecia y p
apulas foliculares caracterizan a la demodicosis de intensidad moderada.

Los cilindros foliculares (escamas adheridas a los ejes pil- osos) pueden estar presentes. Las p
ustulas foliculares y, en casos graves, las furunculosis con costras, exudaci
on, ulceraci
on localizada y los trayectos fistulosos supurati- vos se observan en los estadios m
as avanzados de la en- fermedad. Ocasionalmente se presentan n
odulos.

Las lesiones de piel a menudo comienzan en la cara y en las extremidades anteriores y pueden progresar para afectar a otras regiones corporales. Ocasionalmente, se puede presentar otitis bilateral ceruminosa. La demodico- sis generalizada puede estar asociada con linfadenopat
ıa, letargia y fiebre. La demodicosis generalizada casi siem- pre va acompa~nada de una infecci
on cut
anea bacteriana secundaria. La demodicosis podal puede estar asociada a un considerable edema interdigital y, particularmente en perros de raza grande, ser intensamente dolorosa.

Diagn
ostico de la demodicosis Raspados cut
aneos profundos

Hasta el momento, los raspados cut
aneos profundos son la herramienta diagn
ostica de elecci
on en casos sospechosos.

Los raspados se pueden realizar con curettes, esp
atulas u hojas de bistur
ı. Se recomienda colocar una gota de aceite mineral en el instrumento y/o

directamente en la piel porque de esta manera, el mate- rial raspado se adhiere mejor al instrumento. Deben real- izarse m
ultiples raspados (aproximadamente de 1 cm

) de la piel afectada siguiendo la direcci
on del crecimiento del pelo, mientras que se presiona la piel durante o entre los raspados para exteriorizar los
acaros desde el fondo de los fol
ıculos pilosos hacia la superficie. La presi
on de la piel ha demostrado aumentar el n
umeros de
acaros encontrados en los raspados cut
aneos (CDE III).

Los mejores resultados se obtienen raspando lesiones primarias como p
apulas foliculares y p
ustulas. Las
areas ulceradas no deben ser raspadas debido a que el rendim- iento de
acaros puede ser bajo en esas zonas. La piel se raspa hasta obtener sangrado capilar, lo cual indica una profundidad suficiente. En perros de pelaje medio o largo, un suave rasurado previo del
area a ser raspada puede minimizar la p
erdida del material obtenido a lo largo del pelo que rodea la lesi
on. Posteriormente se transfieren los detritos a un portaobjetos, se los mezcla con aceite mineral o parafina y se examinan con un cub- reobjetos en un microscopio
optico a pocos aumentos (objetivos x4 y x10).

Aunque los
acaros Demodex son parte normal de la microfauna, es poco frecuente encontrar un
acaro en los raspados profundos de un perro sano. Si se encuentra un

acaro, esto debe levantar sospechas y se deben realizar m
as raspados. El hecho de encontrar m
as de un
acaro es sugestivo de demodicosis cl
ınica (CDE V).

Deben ser apuntados los diferentes estadios evolutivos (huevos, larvas, ninfas y adultos) as
ı como tambi
en su n
umero, para poder comparar las mismas zonas en las distintas revisiones y evaluar la respuesta al tratamiento. Los

acaros son m
as f
aciles de encontrar cuando se cierra el condensador del microscopio y se baja la luz del mismo ya que esto aumenta el contraste en el campo visual.

Tricogramas

Los tricogramas han sido reportados como alternativa a los raspados cut
aneos

y son particularmente
utiles en
areas dif
ıciles de raspar, como las zonas perioculares e interdigitales. Los pelos de la piel lesionada son arran- cados con f
orceps en la direcci
on del crecimiento del pelo y son colocados en una gota de aceite mineral o aceite de parafina sobre un portaobjetos (Figura 1). El uso de cubreobjetos permite una inspecci
on r
apida y minuciosa de la muestra. Para aumentar las posibilida- des de diagn
ostico, se debe arrancar un gran n
umero de pelos (50-100). Cuando son realizados correctamente, los tricogramas tienen un alto valor diagn
ostico. Sin embargo, un resultado negativo debe ser confirmado con raspados cut
aneos profundos antes de descartar la demodicosis (CDE III). Los tricogramas positivos en pe- rros sanos son raros.

Biopsia de piel

En algunos casos m
as raros, los raspados profundos y los

tricogramas pueden ser negativos, y las biopsias de piel

pueden ser necesarias en la detecci
on de
acaros Demo-

dex en los fol
ıculos pilosos o en los granulomas por cuer-

po extra~no de las furunculosis. Esto puede ser m
as

probable en ciertas zonas corporales, como las extreme-

dades, y en ciertas razas, como Shar-pei.

Otros m
etodos de identificaci
on de
acaros

El examen directo de los exudados de p
ustulas o de trayec- tos fistulosos pueden revelar la presencia de
acaros en algunos perros. Las muestras se pueden regoger presio- nando el exudado contra un portaobjetos y se visualizan a~nadiendo aceite mineral o de parafina y un cubreobjetos.

En algunos casos en donde los
acaros son abundantes, las preparaciones con cinta de acetato pueden revelar la presencia de
acaros. Si los perros afectados presentan linfadenopat
ıa, no es raro encontrar
acaros en aspirados con aguja fina.
Estos m
etodos no pueden utilizarse para descartar la presencia de una infestaci
on por
acaros.

Identificaci
on de infecciones bacterianas (utilizando los signos cl
ınicos, citolog
ıa cut
anea y cultivo)

Frecuentemente, la demodicosis generalizada est
a aso- ciada con infecciones bacterianas cut
aneas secundarias.

En casos severos con furunculosis, es posible la presen- cia de septicemia bacteriana. Cuando los signos cl
ınicos de una posible infecci
on de piel bacteriana (e.g. p
apulas, p
ustulas) est
an presentes, una muestra por impronta debe ser obtenida, te~nida y evaluada por la presencia de un elevado n
umero y/o localizaci
on intracelular de organismos bacterianos. La mayor
ıa de casos presen- tar
an Staphylococcus pseudointermedius

; pero en alg- unos, particularmente aquellos con furunculosis, bacilos Gram-negativos como Escherichia coli o Pseudomona aeruginosa, pueden ser predominantes.

Tratamiento de la demodicosis canina

El tratamiento de la demodicosis canina es multimodal.

Adem
as de una terapia acaricida competente, se debe iniciar el tratamiento de la infecci
on cut
anea bacteriana, el posible endoparasitismo y si existe tambi
en la enferme- dad sist
emica subyacente; para maximizar la probabilidad de un tratamiento exitoso (CDE V).

Tratamiento de la infecci
on cut
anea bacteriana secundaria

Las citolog
ıas son esenciales en la evaluaci
on de un perro con demodicosis (ver identificaci
on de infecciones bacte- rianas). Cuando una infecci
on est
a presente, se debe tra-

tar seg
un las opciones terap
euticas de cada pa
ıs. Est
a m
as all
a del alcance de estas directrices el detallar las recomendaciones para una terapia antimicrobiana. El cul- tivo y el antibiograma son ideales en perros con presencia en la citolog
ıa de bacilos, en casos aparentes de resisten- cia bacteriana o en infecciones graves que puedan comp- rometer la vida (CDE V). Si no es posible el cultivo, la determinaci
on citol
ogica de los tipos de bacterias (bacilos o cocos) es esencial antes de la terapia antibi
otica emp
ırica porque muchos antibi
oticos emp
ıricamente ad- ecuados para infecciones por cocos Gram-positivos son ineficaces para bacilos Gram-negativos.

Una terapia antibi
otica oral apropiada y t
opica (ba~nos de cuerpo entero o empapar las zonas afectadas) son reco- mendadas para todos los perros con demodicosis genera- lizada e infecci
on cut
anea bacteriana secundaria (CDE V).

Adem
as de sus beneficios antimicrobianos, la terapia t
opica contribuye al bienestar del perro mediante la retir- ada de costras y restos que puedan contener
acaros, exu- dado y mediadores inflamatorios. Los champ
us con per
oxido de benzoilo (2-3%) y clorhexidina (3-4%) son frecuentemente recomendados para perros con demodi- cosis. Los mismos tienen una actividad antibacteriana prolongada sobre la piel.

El per
oxido de benzoilo es de- sengrasante, deshidratante y puede ser irritante, de esta manera, ser
ıa prudente finalizar el ba~no con un humec- tante para prevenir que la piel quede reseca.

La frecuen- cia de la terapia t
opica depende del perro, del propietario y de la terapia acaricida empleada; de todas maneras, se recomienda com
unmente un ba~no semanal (CDE V). La terapia antimicrobiana debe ser continuada durante 1-2 semanas m
as all
a de la cura cl
ınica y microsc
opica de la infecci
on bacteriana cut
anea.

Amitraz

El amitraz es un lavado que ha sido autorizado para el tra- tamiento de la demodicosis canina generalizada en mu- chos pa
ıses durante d
ecadas. Ha demostrado ser una opci
on terap
eutica efectiva en muchos estudios (CDE I).

Las concentraciones recomendadas var
ıan de 0,025 a 0,06%, con una frecuencia de un ba~no por semana o cada 2 semanas.

Su eficacia cl
ınica se ve incrementada al incrementar su concentraci
on y al disminuir los intervalos terap
euticos (CDE II).

Protocolos m
as intensos con una concentraci
on al 0,125%

alternando diariamente la mitad del cuerpo del animal o semanalmente con una concentraci
on de 1,25%

han sido reportados en casos que no respondian a las terapias convencionales. En este

ultimo caso, los perros fueron tratados con atipamezol (0,1 mg/kg intramuscular) seguido de yohimbina oral (0,1 mg/kg) una vez al d
ıa durante 3 d
ıas para minimizar los efectos adversos sist
emicos.

Estos protocolos intensivos deben ser reservados para perros que no responden al tratamiento rutinario.

Al utilizar los ba~nos con amitraz, es esencial rasurar el pelo en perros con pelaje medio a largo (CDE V).

Esto debe ser repetido seg
un sea necesario durante el curso del tratamiento. Los lavados deben ser cuidadosamente aplicados con una esponja mojando la piel y deben dejar- se secar al aire libre sin aclarar. Los perros no deben ba~narse entre tratamientos para no eliminar el amitraz. El tratamiento de las demodicosis podales puede ser Figura 1. Fotograf
ıa de un tricograma con
acaros Demodex y hue-

vos (flechas) en aceite mineral (x100)

problem
atico en ambientes h
umedos ya que es dif
ıcil mantener el amitraz en estas regiones. Un tratamiento diario de las regiones podales

o la utilizaci
on de otras modalidades terap
euticas puede ser necesario (CDE V).

Los efectos adversos del amitraz se han descrito en una revisi
on e incluyen, depresi
on, somnolencia, ataxia, polifagia, polidipsia, v
omitos y diarreas.

Anecd
otica- mente, el amitraz, ha causado asma y dolor de cabeza en los propietarios por eso se recomienda que los perros sean ba~nados en
areas bien ventiladas.

Seg
un una revisi
on publicada, los ba~nos con amitraz pa- recen ser menos eficaces en la demodicosis del perro adul- to.

Se recomienda el tratamiento semanal (CDE I). Como las concentraciones y los intervalos terap
euticos var
ıan seg
un los pa
ıses, los veterinarios deben elegir el protocolo terap
eutico aprobado por la agencia reguladora local.

Recientemente, una preparaci
on t
opica local con 15%

de amitraz y 15% de metaflumizona ha sido utilizada en algunos pa
ıses como un tratamiento mensual para la de- modicosis canina. Estudios pilotos mostraron resultados prometedores con su administraci
on mensual

y cada 2 semanas.

Sin embargo, se han descrito reacciones adversas compatibles con un p
enfigo foli
aceo tras el uso de esta preparaci
on y algunos perros han requerido inclu- so terapia inmunosupresora durante un largo plazo tras haber suspendido la aplicaci
on del producto.

En el momento de la redacci
on de este texto, el fabricante ha anunciado la retirada de este producto en Norteam
erica pero a
un sigue en el mercado en otras partes del mundo.

En base a las descripciones de casos con p
enfigo foli
aceo inducido,

esta preparaci
on no se debe utilizar rutinaria- mente en el tratamiento de la demodicosis canina, sino que debe reservarse para casos que no respondan a otras opciones terap
euticas.

Lactonas macroc
ıclicas Milbemicina oxima

La milbemicina oxima est
a autorizada para el tratamiento de la demodicosis canina en algunos pa
ıses a una dosis diaria de 0,5-2 mg/kg v
ıa oral (p.o.). Estudios en Estados Unidos y Australia, observaron mayor
exito con dosis altas de 1-2 mg/kg en comparaci
on a la dosis de 0,5-1 mg/kg.

Esto contrasta con un estudio sueco que obtuvo buenos resultados con el protocolo de dosis m
as bajas,

posiblemente porque la mayor
ıa de los pe- rros de este estudio fueron diagnosticados temprana- mente y no hab
ıan sido previamente tratados con otros acaricidas. Los otros estudios se realizaron en centros de referencia con pacientes aparentemente m
as graves y cr
onicos. En estos perros, una distinta base gen
etica o la diferencia de susceptibilidad frente a la milbemicina ox- ima por parte de los
acaros pudo haber influido en los re- sultados. El
ındice de
exito de la milbemicina oxima fue menor en la demodicosis del perro adulto (CDE I).

La milbemicina oxima ha sido administrada diariamente a perros Collie a una dosis de 2,5 mg/kg durante 10 d
ıas sin efectos adversos,

y parece tener un alto margen de seguridad.

Sin embargo, perros homocigotos para la mutaci
on del gen ABCB1-D1 (MDR-1) desarrollaron ataxia con una dosis diaria de milbemicina oxima de 1,5 mg/kg, pero toleraron la medicaci
on a 0,6 mg/kg/d
ıa.

En este momento, se recomienda la milbemicina oxima para el tratamiento de la demodicosis generalizada canina a una dosis diaria de 1-2 mg/kg p.o. En la demodicosis de inicio adulto se observa una menor eficacia (CDE I). En ra- zas de pastoreo se recomienda evaluar el genotipo ABCB1- D1 (MDR-1) y la utilizaci
on de dosis menores o el incremento gradual de la dosis en perros homocigotos para la mutaci
on del gen ABCB1-D1 (MDR-1) (CDE V).

Ivermectina

El uso de la ivermectina no est
a autorizado para la demo- dicosis canina. Se ha utilizado como una inyecci
on sem- anal a dosis de 0,4 mg/kg por v
ıa subcut
anea (s.c.) con resultados variables e inconsistentes.

De esta manera, la inyecci
on semanal de ivermectina para el tratamiento de la demodicosis canina generalizada no es recomenda- da (CDE III). Sin embargo, existe un n
umero de estudios que evaluaron la administraci
on de ivermectina diaria por v
ıa oral a una concentraci
on de 0,3-0,6 mg/kg con resulta- dos y
exito terap
eutico similares.

Una revisi
on basada en la evidencia cient
ıfica concluy
o que la administ- raci
on oral de ivermectina diaria a dosis de 0,3-0,6 mg/kg puede ser recomendada como terapia para la demodicosis generalizada canina (CDE I).

La ivermectina puede causar graves efectos adversos neurol
ogicos, como letargia, temblores, midriasis y muerte en perros sensibles a ella (CDE I). Anecd
oticamente, se ha provocado ceguera. Los perros de raza Collie y de otras razas de pastoreo son los m
as com
unmente afectados, pero otras razas tambi
en han sido reportadas.

De esta manera, un incremento gradual de la dosis de 0,05 mg/kg en el d
ıa 1, 0,1 mg/kg en el d
ıa 2, 0,15 mg/kg en el d
ıa 3, 0,2 mg/kg en el d
ıa 4 y 0,3 mg/kg en el d
ıa 5 es recomendado en cualquier perro a ser tratado con ivermectina (CDE III).

Cuando se uti- licen dosis diarias m
as altas, un incremento de 0,1 mg/

kg/d
ıa es recomendado. Otros inhibidores de la P-glico- prote
ına como el ketoconazol o la ciclosporina, si son ad- ministrados simult
aneamente con la ivermectina, aumentan las probabilidades de los efectos adversos (CDE III).

Recientemente, se ha identificado una mutaci
on en el

gen ABCB1- D1 (MDR-1) considerada responsable de la

toxicidad aguda en perros Collies y otras razas de perros

pastores.

Es posible detectar este defecto mediante

una prueba de laboratorio. Sin embargo, un estudio re-

ciente evalu
o 28 razas “no sensibles” con efectos adver-

sos neurol
ogicos presentados tras 4 d
ıas a 5 semanas de

terapia oral con ivermectina,

27 perros no mostraron una

alteraci
on del gen ABCB1-D1 (MDR-1), por lo que otros

mecanismos de toxicidad deben existir. En base a estu-

dios publicados, la ivermectina diaria a dosis de 0,3-

0,6 mg/kg p.o. es un tratamiento efectivo para la demodi-

cosis canina (CDE I), pero la dosis debe ser incrementada

gradualmente (CDE III) y los perros monitorizados por sus

efectos adversos. Si estos efectos adversos ocurren, la

administraci
on de ivermectina debe ser discontinuada. En

algunos casos, se puede reintentar la administraci
on de

una dosis baja de ivermectina; si esta es exitosa y los si-

gnos cl
ınicos de toxicidad se resuelven, la terapia puede

ser continuada con la dosis baja. Esta aproximaci
on no es

recomendada en perros que presenten toxicidad aguda a

los pocos d
ıas de haber comenzado el tratamiento, pero a

menudo es efectiva en perros que desarrollan efectos adv- ersos despu
es de algunas semanas de tratamiento (CDE V). Los perros de razas consideradas de alto riesgo deben ser evaluados para la mutaci
on en el gen ABCB1-D1 (MDR-1) (si es posible) o recibir tratamientos alternativos.

Moxidectina

La moxidectina ha sido utilizada en un n
umero de estu- dios a una dosis diaria de 0,2-0,5 mg/kg/d
ıa p.o. con un

exito comparable a la ivermectina.

Los efectos ad- versos son similares a los de la ivermectina

y un incre- mento gradual en la dosis similar al descrito para la ivermectina ha sido utilizado en dos de estos estu- dios.

Sin embargo, los efectos adversos son m
as co- munes. En un estudio, el tratamiento fue discontinuado debido a letargia, v
omitos y ataxia en tres de los 22 pe- rros. En un perro, los efectos adversos aparecieron a una dosis de 0,28 mg/kg y en los otros dos ocurrieron a una dosis de 0,4 mg/kg. En otro estudio, los efectos adversos fueron observados en 12 de 35 perros tratados con moxi- dectina a 0,5 mg/kg cada 72 h. Los efectos adversos m
as comunes fueron v
omitos e inapetencia, pero
estos no fueron tan graves como para discontinuar la terapia.

En base a la evidencia publicada, la administraci
on dia- ria de moxidectina a 0,2-0,5 mg/kg p.o. puede ser reco- mendada como una terapia efectiva en el tratamiento de la demodicosis canina (CDE I); un incremento gradual de la dosis inicial y una monitorizaci
on cuidadosa del pa- ciente son recomendadas, al igual que la ivermectina oral.

La moxidectina tambi
en est
a disponible como una formulaci
on t
opica local al 2,5% (en combinaci
on con imi- dacloprid al 10%). Los estudios iniciales que evaluaron el producto como tratamiento mensual para la demodicosis canina fueron prometedores.

Sin embargo, la utilizaci
on cl
ınica no corrobor
o estos hallazgos y estudios siguientes revelaron que la formulaci
on t
opica local tuvo mayor efica- cia en perros j
ovenes con formas leves de demodicosis

y que la terapia semanal tuvo mejores resultados que la aplicaci
on cada 2 semanas o mensual.

En base a estos resultados, el prospecto de este producto se modific
o en muchos pa
ıses para recomendar su administraci
on sema- nal y ha sido aprobado para el tratamiento de la demodico- sis canina. Actualmente, el producto t
opico local con 2,5% de moxidectina y 10% de imidacloprid puede ser recomendado como tratamiento semanal para la demodi- cosis canina de inicio juvenil y formas leves de demodico- sis (CDE II). Si dentro de las primeras semanas no se observa una mejor
ıa significativa, otros tratamientos pue- den ser indicados.

Doramectina

La doramectina es una lactona macroc
ıclica que ha sido descrita como un tratamiento exitoso para la demodicosis canina.

En un estudio, fue administrada semanal- mente a dosis de 0,6 mg/kg s.c.

y en un segundo estu- dio, fue administrada por v
ıa oral a la misma dosis.

En este el
ultimo estudio, dos perros que no mejoraban cl
ıni- camente respondieron a 0,6 mg/kg p.o. de doramectina 2 veces por semana, pero uno de ellos, un Golden Retrie- ver, desarroll
o ataxia y posteriormente fue tratado 2 veces por semana a una dosis de 0,3 mg/kg. El
ındice de recurrencia fue m
as alto en perros con demodicosis de

inicio adulto (como se ha observado con el amitraz y la milbemicina oxima; CDE III). En base a estos dos estu- dios, existe evidencia que la doramectina a una dosis semanal de 0,6 mg/kg p.o. o s.c. puede ser utilizada en el tratamiento de la demodicosis (CDE III).

La cuesti
on de si un aumento en la frecuencia de administraci
on aumenta el
ındice de
exito sin efectos adversos se debe evaluar en futuros estudios, preferente- mente en ensayos controlados, aleatorios y ciegos.

El efecto de 1 mg/kg de doramectina sobre Ancylostoma caninum y Toxocara canis ha sido estudiado en perras Beagle gestantes y no se han observado efectos adver- sos.

Asimismo, perros Beagle fueron tratados con 0,4 mg/kg s.c. de doramectina contra Spirocerca lupi sin efectos adversos.

Sin embargo, dosis subcut
aneas de doramectina a 0,2 y 0,7 mg/kg causaron, respectiva- mente, graves signos neurol
ogicos en un perro Collie

y dos Pastores Alemanes blancos Suizos con una mutaci
on en el gen MDR-1

aproximadamente a las 24 h poste- riores luego de una
unica administraci
on. En consecuen- cia, se recomienda el incremento gradual de la dosis de doramectina con el fin de identificar los perros sensibles, de manera similar a las recomendaciones para la ivermec- tina y moxidectina.

Otras opciones terap
euticas

Adem
as de m
ultiples tratamientos m
edicos, ser
ıa pru- dente, en base a la informaci
on publicada, recomendar el control de endopar
asitos, una dieta equilibrada y de alta calidad y la abstenci
on de tratamientos inmunosupre- sores, seg
un sea posible (CDE III).

Existen otros reportes que eval
uan varios tratamientos, la mayor
ıa de los cuales est
an resumidos en una revisi
on publicada.

Un estudio publicado recientemente de- mostr
o que el tratamiento con selamectina a una dosis de 24-48 mg/kg p.o. semanal o 2 veces por mes tuvo un bajo

ındice de
exito en la demodicosis canina generalizada (CDE III).

Existe escasa evidencia cient
ıfica para la recomen- daci
on de collares de amitraz, closantel, deltametrina, vita- mina E, preparaciones de hierbas u homeop
aticas, muramil dip
eptido y phoxim, en el tratamiento de la demo- dicosis canina.

Existe evidencia en contra del uso t
opico o en inyecciones semanales de ivermectina, lufenuron, ronnel, selamectina oral y levamisol (CDE III).

Duraci
on del tratamiento, monitorizaci
on y pron
ostico

No es suficiente confiar en la apariencia cl
ınica para esta-

blecer el punto de finalizaci
on del tratamiento. Perros

cl
ınicamente sanos a
un pueden albergar
acaros en los

raspados cut
aneos. La cura microsc
opica, que es definida

por m
ultiples raspados cut
aneos negativos, adem
as de la

resoluci
on de los signos cl
ınicos, es necesaria para esta-

blecer el punto de finalizaci
on del tratamiento. En general,

se recomienda raspar repetidamente de las tres a las cin-

co regiones m
as gravemente afectadas y cualquier otra

lesi
on nueva mensualmente hasta que todos los tres o

cinco raspados sean negativos. Como los raspados se

realizan en peque~nas zonas, las cuales pueden no ser rep-

resentativas del animal como un todo, se recomienda

continuar el tratamiento durante 1 mes adicional tras un

segundo raspado negativo. En perros que respondieron lentamente a la terapia, se recomienda extender el tra- tamiento a
un m
as (CDE V).

El pron
ostico de la demodicosis canina es bueno y la mayor
ıa de los casos alcanzan una remisi
on prolongada.

Sin embargo, perros con enfermedades subyacentes in- curables o apenas controladas, pueden no curarse o nece- sitar terapia a largo plazo (e.g. ba~nos mensuales con amitraz o administraciones semanales de ivermectina). El desarrollo de Demodex resistentes a los acaricidas no est
a del todo documentado en la actualidad y no consta a ninguno de los autores. Si la terapia con glucocorticoides a dosis bajas y a largo plazo para el tratamiento de enfer- medades al
ergicas causa suficiente inmunosupresi
on como para desencadenar una demodicosis generalizada, seg
un el conocimiento de los autores, esto no ha sido a
un evaluado. Las recomendaciones actuales consisten en evitar terapias a largo plazo con glucocorticoides en perros con antecedentes de demodicosis (CDE V).

En base a estudios publicados, la recurrencia de la en- fermedad en los primeros 1-2 a~nos despu
es de acabado el tratamiento ocurre en un peque~no n
umero de perros.

La mayor
ıa de estos casos alcanzan la remisi
on con la repe- tici
on del mismo r
egimen terap
eutico o con la administra- ci
on de otro tipo de terapia.

Estudios m
as recientes, recomendaron un per
ıodo de seguimiento de 12 meses para la monitorizaci
on de recidivas. Se recomienda reali- zar un seguimiento en b
usqueda de recidivas durante los primeros 12 meses despu
es de haber acabado el trata- miento.

¿C
omo evaluar las enfermedades subyacentes en los perros con demodicosis de inicio adulto?

La demodicosis del perro adulto (inicio en el perro adulto) se define como el desarrollo de la demodicosis en un per- ro adulto sin antecedentes de la enfermedad. En ani- males adultos, la terapia inmunosupresora y ciertas enfermedades como neoplasias, el hipotiroidismo o el hiperadrenocorticicsmo, han sido asociadas a la demodi- cosis generalizada.

La b
usqueda de una enfermedad subyacente puede incluir, pero no limitarse a, los siguien- tes estudios: un hemograma completo, un panel bio- qu
ımico, un an
alisis de orina, un aspirado de n
odulo linf
atico, radiograf
ıas de t
orax y ecograf
ıa de abdomen.

Se debe investigar el hiperadrenocorticismo e hipoti- roidismo; si no hay otros signos compatibles con en- fermedad hormonal, la relaci
on cortisol/creatinina en orina puede ser utilizado para descartar el hiperadrenocortic- ismo (CDE V). La evaluaci
on de hormonas tiroideas puede ser dificultosa. El estr
es cr
onico provocado por una de- modicosis generalizada con una infecci
on cut
anea bacte- riana profunda secundaria puede influir en los resultados de estos estudios. Las concentraciones de tiroxina pue- den estar disminuidas por el s
ındrome del eutiroideo en- fermo y la relaci
on cortisol/creatinina en orina puede estar incrementada. Dependiendo de cada caso en particular, los veterinarios deben considerar posponer los estudios diagn
osticos de enfermedades endocrinas hasta que la in- fecci
on cut
anea bacteriana sea tratada y la demodicosis haya mejorado o est
e en remisi
on. Si los propietarios de un perro que no muestra otros signos cl
ınicos de en- fermedad rechazan los estudios diagn
osticos adicionales,

se debe recomendar una vigilancia cercana del perro has- ta el desarrollo de signos cl
ınicos sugestivos (CDE V). Si los signos sist
emicos apuntan a una enfermedad en par- ticular, la misma debe ser confirmada y tratada, ya que la evidencia demuestra que el tratamiento exitoso de la en- fermedad subyacente puede contribuir a la remisi
on de la demodicosis (CDE IV).

¿Debe permitirse la reproducci
on de los perros con demodicosis?

La demodicosis en perros j
ovenes probablemente est
e basada en uno o m
as rasgos gen
eticos como lo sostienen las fuertes predisposiciones raciales

y el hecho de que la reproducci
on selectiva ha reducido la incidencia de la enfermedad en algunos criaderos.

Para prevenir el in- cremento en la prevalencia de la demodicosis canina, se recomienda no criar perros con demodicosis generali- zada

y castrar a los animales afectados. Esto es muy importante en las perras, ya que los ciclos estrales pue- den detonar el recrudecimiento de la enfermedad (CDE III),

lo cual provee un argumento adicional a la hora de promover la castraci
on en estos animales.

Hace casi 30 a~nos, la Academia Americana de Derma- tolog
ıa Veterinaria estableci
o que “la AADV urge a los vet- erinarios a que acepten para terapia s
olo aquellos pacientes con demodicosis generalizada que han sido o ser
an esterilizados”.

Sin embargo, la definici
on de la de- modicosis generalizada es subjetiva y por esto, aquella recomendaci
on puede conducir a diferentes resultados en diferentes criaderos y veterinarios. La extensi
on de lesiones reportada consistente con demodicosis localiz- ada var
ıa desde 4 lesiones hasta el 50% de la superficie corporal.

Existe poca informaci
on acerca de la medida del
area lesionada que es considerada como localizada y si el tama~no de una lesi
on considerada como localizada es influenciado por el tama~no del perro. Tampoco se con- oce si un
area con p
apulas, p
ustulas, exudaci
on, costras y

ulceras es comparable a un
area solamente caracterizada por alopecia y comedones. De esta manera, los autores consideran que esta distinci
on es solamente una limitada ayuda para los veterinarios. Adem
as, es incierto si el tra- tamiento de la demodicosis localizada prevendr
a el de- sarrollo de una demodicosis generalizada o, incluso, si un perro predispuesto a una demodicosis generalizada de- sarrollar
a la enfermedad si un tratamiento t
opico es iniciado sobre las primeras lesiones localizadas. Son muy necesarios estudios que contesten a todas estas preguntas. Las principales razones a la hora de diferenciar las dos formas son el pron
ostico y la decisi
on de esterili- zar a un perro para prevenir su reproducci
on.

Actualmente, el consenso de este comit
e es como si- gue a continuaci
on. Como no existe una base cient
ıfica clara y consistente para la diferenciaci
on entre una de- modicosis localizada o generalizada, idealmente todos los perros con demodicosis deben ser eliminados de los gru- pos reproductores. Como esto no es una perspectiva rea- lista para muchas razas, las recomendaciones de cr
ıa deben estar basadas en la necesidad de tratar espec
ıfica- mente al perro con demodicosis. En un perro con signos cl
ınicos de demodicosis limitados a una o unas pocas

areas del cuerpo y que no afecten el bienestar general del

perro, es aceptable la utilizaci
on
unicamente de champ
us

antimicrobianos y la abstenci
on de terapias acaricidas espec
ıficas. No obstante, si la enfermedad contin
ua progresando al punto de requerir una terapia acaricida espec
ıfica, se recomienda la esterilizacion del animal para prevenir su reproducci
on (CDE V).

Problema no.1: tratamiento de la demodicosis localizada

Caso-situaci
on 1

Una perra West Highland White terrier de 6 meses fue presentada con 3 peque~nas
areas de alopecia de aproxi- madamente 5 cm

(Figura 2). En los raspados se observ
o la presencia de numerosos Demodex adultos, larvas y huevos.

Situaci
on 1a: las zonas alop
ecicas son levemente des- camativas con algunos comedones.

Situaci
on 1b: p
apulas, p
ustulas y costras son promi- nentes en las zonas alop
ecicas.

Opciones de tratamiento para la situaci
on 1a:

1 Este caso se diagnosticar
ıa como demodicosis local- izada. Inicialmente, un simple seguimiento de la pe- rra para evaluar su progresi
on o su remisi
on espont
anea es la opci
on recomendada.

2 Si el propietario desea una terapia, se recomiendan ba ~nos locales con champ
us antis
epticos (e.g.

per
oxido de benzoilo o clorhexidina) una a dos veces por semana (CDE V). El per
oxido de benzoilo es un champ
u desengrasante y por lo tanto, deshidratante de esta manera, a continuaci
on puede utilizarse un humectante para prevenir la piel seca, descamativa y el prurito.

Opciones de tratamiento para la situaci
on 1b:

1 Esta perra a
un se considerar
ıa que padece demodi- cosis localizada. Un simple seguimiento de la perra para evaluar su progresi
on o su remisi
on espont
anea podr
ıa ser una opci
on inicial. Sin

embargo, las p
apulas y costras indican una posible infecci
on cut
anea bacteriana secundaria, por lo que debe realizarse una impronta para la b
usqueda de la presencia de bacterias. El m
etodo ideal es una aspi- raci
on del contenido de una p
ustula intacta. Otra al- ternativa es la obtenci
on de una impronta directa tras la ruptura de una p
ustula. La aplicaci
on de champ
us antis
epticos (e.g. que contengan per
oxido de benzoilo o clorhexidina) una o dos veces por sema- na, debe ser recomendada (CDE V).

2 Si, ademas de la presencia de c
elulas inflamatorias, existe un gran n
umero de bacterias intra- y/o extra- celulares, se puede requerir la administraci
on de un antibi
otico oral. De forma ideal, este tratamiento, debe estar basado en un cultivo bacteriano y una prueba de susceptibilidad, especialmente si la perra ha sido tratada previamente con antibi
oticos. Como alternativa, se puede utilizar una terapia diaria con antis
epticos t
opicos o cada dos d
ıas.

Problema no. 2: tratamiento de la demodicosis generalizada

Caso-situaci
on no. 2

Un perro pug de 6 meses de edad que se presenta con hi- potricosis generalizada, descamaci
on y zonas multifo- cales de alopecia y eritema.

Situaci
on 2a: las zonas alop
ecicas son descamativas y eritematosas con algunos comedones.

Situaci
on 2b: p
apulas, p
ustulas, costras y exudaci
on copiosa son prominentes en las zonas de alopecia.

Tambi
en est
a presente una pododermatitis exudativa.

El perro muestra letargia y un incremento de su tem- peratura corporal. (Figuras 3 y 4).

Opciones de tratamiento para la situaci
on 2a:

1 Se debe determinar con citolog
ıas y un cultivo de las lesiones cut
aneas la necesidad de una terapia oral

Figura 2. Fotograf
ıa del tronco de un West Highland White terrier de 6 meses con demodicosis localizada. Se observa alopecia local, erite- ma, p
apulas y peque~nas
ulceras y costras.

Figura 3. Fotograf
ıa de la cara de un pug de 6 meses de edad con

demodicosis. Se observa alopecia, eritema, erosiones,
ulceras y

costras.

con antibi
otico. A
un sin evidencia de una infecci
on activa, se indica una terapia antibacteriana t
opica para minimizar la probabilidad de una infecci
on cut
anea bacteriana secundaria en desarrollo.

2 Esta indicada la terapia acaricida. La terapia semanal con moxidectina t
opica es una opci
on terap
eutica conveniente y segura y puede ser recomendada para este perro (CDE II). Otras alternativas son lava- dos semanales o 2 veces por semana con amitraz, milbemicina oxima oral y diaria, ivermectina o moxi- dectina (inicialmente en dosis de aumento gradual;

CDE I) o doramectina semanal (CDE III). El tratami- ento debe ser elegido de acuerdo con las condici- ones legales de cada pa
ıs.

3 Mensualmente se deben realizar raspados cut
aneos y el tratamiento se debe ajustar si los signos cl
ınicos y/o el recuento de
acaros no han mejorado desde la

ultima visita. Una vez que los signos cl
ınicos han cu- rado y, sobretodo, se ha alcanzado la cura mi- crosc
opica, el tratamiento debe ser continuado, idealmente, durante 4-8 semanas adicionales (CDE V).

4 Se recomienda el seguimiento de los perros en b
usqueda de recurrencias, especialmente durante los primeros 12 meses desde la remisi
on.

5 Si es posible, deben ser evitadas la inmunosupres- i
on y la terapia prolongada con glucocorticoides (CDE V).

Opciones de tratamiento para la situaci
on 2b:

1 Esta situaci
on puede requerir la administraci
on emp
ırica de una terapia antibi
otica mientras se esperan los resultados del cultivo y de la prueba de susceptibilidad (antibiograma). Las citolog
ıas deben determinar el tipo de agente antibacteriano que tiene el mayor valor emp
ırico para el tratamiento. De manera ideal y previa al comienzo de la terapia anti- bi
otica emp
ırica, se debe obtener el aspirado de una p
ustula intacta para el cultivo y la prueba de sensibili- dad, una muestra para hemograma completo y para el panel bioqu
ımico. La hospitalizaci
on del perro y la administraci
on de fluidos y antibi
oticos intravenosos se debe considerar en base a la condici
on cl
ınica y a

la investigaci
on inicial de laboratorio. Una vez que se conozcan los resultados del cultivo, la terapia anti- bi
otica debe ser ajustada. Despu
es de la resoluci
on cl
ınica y microsc
opica de la infecci
on cut
anea bacte- riana, la terapia antibi
otica se debe continuar durante 1-2 semanas adicionales (CDE V).

2 La terapia antibacteriana t
opica esta indicada para eliminar bacterias, costras y mediadores inflamato- rios de la superficie de la piel (CDE V). En algunos perros gravemente afectados, puede ser necesario el retraso de la terapia t
opica hasta que los signos sist
emicos del perro hayan mejorado y el estr
es del ba~no sea f
acilmente tolerado.

3 Se indica la terapia acaricida. En base a la situaci
on legal, se pueden considerar los ba~nos t
opicos con amitraz, milbemicina oxima a dosis altas, ivermecti- na o moxidectina oral (en dosis de aumento gradual;

CDE I) o doramectina semanal (CDE III).

4 Inicialmente el perro se debe evaluar semanal- mente hasta que resuelvan la letargia y el aumen- to de su temperatura corporal. Los ajustes en el tratamiento deben ser considerados si los signos cl
ınicos o el n
umero de
acaros en los raspados cut
aneos no han mejorado despu
es de un mes. A partir ese momento, se indican los raspados cut
aneos mensuales. Una vez que los signos cl
ıni- cos remitan y se alcance la cura microsc
opica, el tratamiento debe ser continuado durante 4-8 se- manas (CDE V).

5 Se recomienda el seguimiento en b
usqueda de re- currencias, particularmente durante los primeros 12 meses desde la remisi
on.

6 Si es posible, deben ser evitadas la inmunosuprei
on y la terapia de largo plazo con glucocorticoides (CDE V).

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer a todos los presidentes y miembros de las juntas de las organizaciones profesio- nales por el tiempo dedicado en la revisi
on de estas direc- trices y por su apoyo. Est
an muy agradecidos a Kinga Gortel por sus sugerencias en la confecci
on de este texto. A Iva´n Ravera, por la traduccio´n al espa~nol

Referencias

1. Olivry T, Mueller RS. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic der- matitis. Vet Dermatol 2003; 14: 121 –146.

2. Olivry T, Foster AP, Mueller RS et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Vet Dermatol 2010; 21: 4 –22.

3. Olivry T, DeBoer DJ, Favrot C et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the Interna- tional Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol 2010; 21: 233 –248.

4. Moriello KA. Treatment of dermatophytosis in dogs and cats:

review of published studies. Vet Dermatol 2004; 15: 99 –107.

5. Nuttall T, Cole LK. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for treatment of Pseudomo- nas otitis in dogs. Vet Dermatol 2007; 18: 69 –77.

Figura 4. Fotograf
ıa de la zona del prepucio del perro de la Figura 3.

Se observa alopecia, eritema, p
apulas, p
ustulas y costras.

6. Noli C, Auxilia ST. Treatment of canine Old World visceral leishmaniasis: a systematic review. Vet Dermatol 2005; 16:

213 –232.

7. Leung DY, Nicklas RA, Li JT et al. Disease management of ato- pic dermatitis: an updated practice parameter. Joint Task Force on Practice Parameters. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93:

S1 –S21.

8. Mueller RS. Treatment protocols for demodicosis: an evidence based review. Vet Dermatol 2004; 15: 75 –89.

9. Paterson TE, Halliwell RE, Fields PJ et al. Treatment of canine generalized demodicosis: a blind, randomized clinical trial com- paring the efficacy of Advocate

(Bayer Animal Health) with iver- mectin. Vet Dermatol 2009; 20: 447 –455.

10. Schnabl B, Bettenay S, Glos N et al. Oral selamectin in the treat- ment of canine generalised demodicosis. Veterinary Record 2010; 166: 710 –714.

11. Henpf Olschewski C. Hat Jeder Hautgesunde Hund Demodex- milben? Histologische Untersuchungen von Hautproben. Berlin:

Freie Universit€at, 1988; 141.

12. Greve JH, Gaafar SM. Natural transmission of Demodex canis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1966; 148: 1043 –1045.

13. Chesney CJ. Short form of Demodex species mite in the dog:

occurrence and measurements. J Small Anim Pract 1999; 40:

58 –61.

14. Desch CE, Hillier A. Demodex injai: a new species of hair follicle mite (Acari: Demodecidae) from the domestic dog (Canidae). J Med Entomol 2003; 40: 146 –149.

15. Hillier A, Desch CE. Large-bodied Demodex mite infestation in 4 dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 623 –627.

16. Mueller RS, Bettenay SV. An unusual presentation of general- ised demodicosis caused by a long-bodied demodex mite in a Lakeland Terrier. Australian Veterinary Practitioner 1999; 29:

128 –131.

17. Ordeix L, Bardagi M, Scarampella F et al. Demodex injai infesta- tion and dorsal greasy skin and hair in eight wirehaired fox terrier dogs. Vet Dermatol 2009; 20: 267 –272.

18. Robson DC, Burton GG, Bassett R et al. Eight cases of demodi- cosis caused by a long-bodied Demodex species (1997 –2002).

Australian Veterinary Practice 2003; 33: 64 –72.

19. Chen C. A short-tailed demodectic mite and Demodex canis infestation in a Chihuahua dog. Vet Dermatol 1995; 6: 227 –229.

20. Saridomichelakis M, Koutinas A, Papadogiannakis E et al. Adult onset demodicosis in two dogs due to Demodex canis and a short-tailed demodectic mite. J Small Anim Pract 1999; 40: 529 – 532.

21. Bourdeau P. Variation in size in Demodex canis: from the longest to the shortest forms. Vet Dermatol 2010; 21: 213 (Abstract).

22. Plant JD, Lund EM, Yang M. A case –control study of the risk fac- tors for canine juvenile-onset generalized demodicosis in the USA. Vet Dermatol 2011; 22: 95 –99.

23. Duclos DD, Jeffers JG, Shanley KJ. Prognosis for treatment of adult-onset demodicosis in dogs: 34 cases (1979 –1990). J Am Vet Med Assoc 1994; 204: 616 –619.

24. Lemarie S, Hosgood G, Foil CS. A retrospective study of juvenile and adult-onset generalized demodicosis in dogs (1986 –1991).

Vet Dermatol 1996; 7: 3 –10.

25. Miller WH Jr, Scott DW, Wellington JR et al. Clinical efficacy of milbemycin oxime in the treatment of generalized demodicosis in adult dogs. J Am Vet Med Assoc 1993; 203: 1426 –1429.

26. Garfield RA, Lloyd R. The use of oral milbemycin oxime (Inter- ceptor) in the treatment of chronic generalized canine demodico- sis. Vet Dermatol 1992; 3: 231 –235.

27. Scott DW, Miller WH Jr, Griffin CE. Canine Demodicosis. Muller

& Kirk’s Small Animal Dermatology. Philadelphia, W.B. Saun- ders, 2001: 457 –474.

28. Bruzinska-Schmidhalter R, Nett-Mettler CS. Spontaneous remis- sion in canine generalized demodicosis – predisposing factors.

Vet Dermatol 2011; 22: 301 (Abstract).

29. Fondati A. Efficacy of daily oral ivermectin in the treatment of 10 cases of generalized demodicosis. Vet Dermatol 1996; 7: 99 – 104.

30. Mueller RS, Meyer D, Bensignor E et al. Treatment of canine generalized demodicosis with a ‘spot-on’ formulation containing 10% moxidectin and 2.5% imidacloprid (Advocate

, Bayer Healthcare). Vet Dermatol 2009; 20: 441 –446.

31. Mueller RS, Bettenay SV. Skin scrapings and skin biopsies. In:

Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders, 2010; 368 –371.

32. Beco L, Fontaine F, Bergvall K et al. Comparison of skin scrapes and hair plucks for detecting Demodex mites in canine demodi- cosis, a multicentre, prospective study. Vet Dermatol, 2007; 18:

381 (Abstract).

33. Bensignor E. Comparaison de trois techniques diagnostiques de demodecie a Demodex canis chez le chien. Pratique Med- icale and Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 2003; 38:

167 –171.

34. Fondati A, De Lucia M, Furiani N et al. Prevalence of Demodex canis-positive healthy dogs at trichoscopic examination. Vet Der- matol 2010; 21: 146 –151.

35. Kwochka KW, Kowalski JJ. Prophylactic efficacy of four antibac- terial shampoos against Staphylococcus intermedius in dogs.

Am J Vet Res 1991; 52: 115 –118.

36. Mueller RS. Topical dermatological therapy. In: Maddison JE, Page SW, Church DB, eds. Small Animal Pharmacology. Phila- delphia, W.B. Saunders, 2008; 546 –556.

37. Hugnet C, Bruchon-Hugnet C, Royer H et al. Efficacy of 1.25%

amitraz solution in the treatment of generalized demodicosis (eight cases) and sarcoptic mange (five cases) in dogs. Vet Der- matol 2001; 12: 89 –92.

38. Kwochka KW, Kunkle GA, Foil CS. The efficacy of amitraz for generalized demodicosis in dogs: a study of two concentrations and frequencies of application. Compend Contin Educ Pract Vet 1985; 7: 8 –17.

39. Medleau L, Willemse T. Efficacy of daily amitraz therapy for refractory, generalized demodicosis in dogs: two independent studies. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31: 246 –249.

40. Muller GH. Amitraz treatment of demodicosis. J Am Anim Hosp Assoc 1983; 19: 435 –441.

41. Mueller RS, Bettenay SV. Milbemycin oxime in the treatment of canine demodicosis. Australian Veterinary Practitioner 1995; 25:

122 –126.

42. Fourie LJ, Kok DJ, du Plessis A et al. Efficacy of a novel formula- tion of metaflumizone plus amitraz for the treatment of demo- dectic mange in dogs. Vet Parasitol 2007; 150: 268 –274.

43. Rosenkrantz W. Efficacy of metaflumizone plus amitraz for the treatment of juvenile and adult onset demodicosis in dogs: pilot study of 24 dogs. Vet Dermatol 2009; 20: 227 (Abstract).

44. Oberkirchner U, Linder K, Dunston S et al. Metaflumizone –amit- raz (Promeris)-associated pustular acantholytic dermatitis in 22 dogs: evidence suggests contact drug-triggered pemphigus foli- aceus. Vet Dermatol 2011; 22: 436 –448.

45. Holm BR. Efficacy of milbemycin oxime in the treatment of canine generalized demodicosis: a retrospective study of 99 dogs (1995 –2000). Vet Dermatol 2003; 14: 189–195.

46. Sasaki Y, Kitagawa H, Murase S. Susceptibility of rough-coated collies to milbemycin oxime. Jpn J Vet Sci 1990; 52: 1269 –1271.

47. Barbet JL, Snook T, Gay JM et al. ABCB1-1D (MDR1-1D) geno- type is associated with adverse reactions in dogs treated with milbemycin oxime for generalized demodicosis. Vet Dermatol 2009; 20: 111 –114.

48. Scott DW, Walton DK. Experiences with the use of amitraz and ivermectin for the treatment of generalized demodicosis in dogs.

J Am Anim Hosp Assoc 1985; 21: 535 –541.

49. Ristic Z, Medleau L, Paradis M et al. Ivermectin for treatment of generalized demodicosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1995;

207: 1308 –1310.

50. Guaguere E. Traitement de la demodecie generalisee du chien par l’ivermectine: a propos de 20 cas. Pratique Medicale et Chir- urgicale de l’Animal de Compagnie 1996; 31: 31 –40.

51. Medleau L, Ristic Z, McElveen DR. Daily ivermectin for the treat- ment of generalized demodicosis in dogs. Vet Dermatol 1996; 7:

209 –212.

52. Mueller RS, Hastie K, Bettenay SV. Daily oral ivermectin for the treatment of generalised demodicosis in 23 dogs. Australian Vet- erinary Practitioner 1999; 29: 132 –136.

53. Delayte EH, Otsuka M, Larsson CE et al. Efficacy of systemic macrocyclic lactones (ivermectin and moxidectin) for the treat- ment of generalized canine demodicosis. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterina ′ ria e Zootecnia 2006; 58: 31–38.

54. Mueller RS, Bettenay SV. A proposed new therapeutic protocol for the treatment of canine mange with ivermectin. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: 77 –80.

55. Hugnet C, Lespine A, Alvinerie M. Multiple oral dosing of ketoco- nazole increases dog exposure to ivermectin. Journal of Phar- macy and Pharmaceutical Sciences 2007; 10: 311 –318.

56. Mayer UK, Glos K, Schmid M et al. Adverse effects of ketoco- nazole in dogs – a retrospective study. Vet Dermatol 2008; 19:

199 –208.

57. Mealey KL, Bentjen SA, Gay JM et al. Ivermectin sensitivity in collies is associated with a deletion mutation of the mdr1 gene.

Pharmacogenetics 2001; 11: 727 –733.

58. Mealey KL, Meurs KM. Breed distribution of the ABCB1-1D (multidrug sensitivity) polymorphism among dogs undergoing ABCB1 genotyping. J Am Vet Med Assoc 2008; 233: 921 –924.

59. Roulet A, Puel O, Gesta S et al. MDR1-deficient genotype in Col- lie dogs hypersensitive to the P-glycoprotein substrate ivermec- tin. Eur J Pharmacol 2003; 460: 85 –91.

60. Bissonnette S, Paradis M, Daneau I et al. The ABCB1-1D muta- tion is not responsible for subchronic neurotoxicity seen in dogs of non-collie breeds following macrocyclic lactone treatment for generalized demodicosis. Vet Dermatol 2009; 20: 60 –66.

61. Bensignor E, Carlotti D. Moxidectin in the treatment of general- ized demodicosis in dogs. A pilot study: 8 cases. In: Kwochka KW, Willemse T, Von Tscharner C, eds. Advances in Veterinary Dermatology. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1998; 554 –555.

62. Burrows A. Evaluation of the clinical efficacy of two different doses of moxidectin in the treatment of generalized demodico- sis in the dog. Annual Meeting of the Australian College of Veter- inary Scientists, Goold Coast, Australia, 1997.

63. Wagner R, Wendlberger U. Field efficacy of moxidectin in dogs and rabbits naturally infested with Sarcoptes spp., Demodex spp. And Psoroptes spp. mites. Vet Parasitol 2000; 93: 149 –158.

64. Heine J, Krieger K, Dumont P et al. Evaluation of the efficacy and safety of imidacloprid 10% plus moxidectin 2.5% spot-on in

the treatment of generalized demodicosis in dogs: results of a European field study. Parasitological Research 2005; 97(Suppl 1): S89 –S96.

65. Fourie JJ, Delport PC, Fourie LJ et al. Comparative efficacy and safety of two treatment regimens with a topically applied combi- nation of imidacloprid and moxidectin (Advocate

) against gener- alised demodicosis in dogs. Parasitological Research 2009; 105 (Suppl 1): S115 –S124.

66. Johnstone IP. Doramectin as a treatment for canine and feline demodicosis. Australian Veterinary Practitioner 2002; 32: 98 – 103.

67. Murayama N, Shibata K, Nagata M. Efficacy of weekly oral dora- mectin treatment in canine demodicosis. Veterinary Record 2010; 167: 63 –64.

68. Schnieder T, Kordes S, Epe C et al. Investigations into the prevention of neonatal Toxocara canis infections in puppies by application of doramectin to the bitch. Zentralblatt f €ur Veter- in€armedizin. Reihe B 1996; 43: 35–43.

69. Schnieder T, Lechler M, Epe C et al. The efficacy of doramectin on arrested larvae of Ancylostoma caninum in early pregnancy of bitches. Zentralblatt f€ur Veterin€armedizin. Reihe B 1996; 43:

351 –356.

70. Lavy E, Aroch I, Bark H et al. Evaluation of doramectin for the treatment of experimental canine spirocercosis. Vet Parasitol 2002; 109: 65 –73.

71. Yas-Natan E, Shamir M, Kleinbart S et al. Doramectin toxicity in a collie. Veterinary Record 2003; 153: 718 –720.

72. Geyer J, Klintzsch S, Meerkamp K et al. Detection of the nt230 (del4) MDR1 mutation in White Swiss Shepherd dogs: case reports of doramectin toxicosis, breed predisposition, and micro- satellite analysis. J Vet Pharmacol Ther 2007; 30: 482 –485.

73. Miller WH Jr, Wellington JR, Scott DW. Dermatologic disorders of Chinese Shar Peis: 58 cases (1981 –1989). J Am Vet Med As- soc 1992; 200: 986 –990.

74. Hamann F, Wedell H, Bauer J. Zur Demodikose des Hundes.

Kleintierpraxis 1997; 42: 745 –754.

75. Folz SD, Kratzer DD, Conklin RD et al. Chemotherapeutic treat- ment of naturally acquired generalized demodicosis. Vet Parasi- tol 1983; 13: 85 –93.

76. Anon. Dermatologists recommend neutering of canine patients

with demodicosis. J Am Vet Med Assoc 1983; 182: 1048.

Ap
endice 1: Resumen del tratamiento de la demodicosis canina

Tratamiento de un perro con demodicosis localizada leve a moderada

1 Utilizar semanalmente terapia t
opica con champ
u de clorhexidina o per
oxido de benzoilo.

2 Monitorizar la progresi
on de la enfermedad. Muchos perros mostrar
an resoluci
on de los signos cl
ınicos. Los perros con enfermedad progresiva deben tratarse como se describe a continuaci
on.

Tratamiento de un perro con demodicosis grave y generalizada

1 Realizar citolog
ıas e (con evidencia de infecci
on cut
anea bacteriana secundaria) idealmente un cultivo y prueba de sensibilidad. Cuando se demuestre la presencia de c
elulas inflamatorias y de bacterias, se recomienda una terapia a- propiada con antibi
otico oral.

2 Utilizar terapia t
opica con champ
u de clorhexidina o per
oxido de benzoilo una vez por semana y si es posible, dos ve- ces por semana.

3 Existen varias opciones para el tratamiento de los
acaros Demodex y decidir cual de ellas es la mejor depender
a de la situaci
on legal pertinente al uso de productos farmac
euticos veterinarios de cada pa
ıs, de la capacidad financiera del propietario y de la situaci
on cl
ınica. Sin embargo, independientemente del tratamiento, el perro debe ser esterilizado porque los perros que requieren el tratamiento acaricida no deben reproducirse y la enfermedad en perras que si- guen con el ciclo estral puede recurrir.

a Se puede utilizar amitraz semanal o cada 2 semanas a una concentraci
on de 0,025-0,06%. Los perros con pelaje medio a largo necesitan ser rasurados y la piel debe mantenerse seca entre los ba~nos a fin de evitar la eliminaci
on del producto. Los ba~nos se deben realizados en zonas bien ventiladas.

b Se puede administrar por v
ıa oral milbemicina oxima a una dosis de 1-2 mg/kg/d
ıa.

c Se puede utilizar una combinaci
on t
opica local de moxidectina e imidacloprid semanalmente. Esta formulaci
on t
opica local tiene un
ındice de
exito superior en perros con demodicosis leve.

d Otras opciones incluyen, ivermectina a una dosis de 0,3-0,6 mg/kg y moxidectina a una dosis de 0,2-0,5 mg/kg p.o., una vez al d
ıa. Con ambas medicaciones, se debe realizar un incremento gradual a lo largo de unos pocos d
ıas, desde una dosis inicial de 0,05 mg/kg hasta la dosis final a modo de identificar a los perros que no toleran es- tos medicamentos. El seguimiento en b
usqueda de efectos adversos neurol
ogicos debe ser realizado durante el curso del tratamiento.

e Otro tratamiento posible es la administraci
on semanal de doramectina a una dosis de 0,6 mg/kg p.o.
o s.c. Un in- cremento gradual desde una dosis de 0,1 mg/kg hasta la dosis final ser
ıa prudente a la hora de identificar los perros que no toleran esta medicaci
on y que presentar
an efectos adversos neurol
ogicos.

f Los perros deben ser evaluados mensualmente y el tratamiento debe continuar m
as all
a de los raspados cut
aneos negativos.

g Se debe identificar y corregir los factores que predisponen a la demodicosis como malnutrici
on, endopar
asitos, en-

fermedades endocrinas, neoplasias y quimioterapia, para maximizar la respuesta al tratamiento.