Embolismo aéreo venoso en neurocirugía

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Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

Embolismo

aéreo

venoso

en

neurocirugía

Mauricio

Giraldo

a,∗

_,

_Luz

_María

_Lopera

b

_y

_Miguel

_Arango

c

a_Departamento_de_Anestesia_Cardíaca_y_{Neuroanestesia,}_Departamento_de_{Anestesiología}_y_Medicina_{Perioperatoria}_LHSC,

WesternUniversity,London,Ontario,Canadá

b_Departamento_de_Anestesia_Regional,_Departamento_de_{Anestesiología}_y_Medicina_{Perioperatoria}_LHSC,_Western_University,_London,

Ontario,Canadá

c_Profesor_asociado._Director_del_Departamento_de_{Neuroanestesia,}_Director_del_programa_de_{subespecialidades}_en_Anestesia,

DepartamentodeAnestesiologíayMedicinaPerioperatoriaLHSC,WesternUniversity,London,Ontario,Canadá

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel18deabrilde2014 Aceptadoel8dejuliode2014 On-lineel14deoctubrede2014 Palabrasclave: Neurocirugía ProcedimientosNeuroquirúrgicos EmboliaAérea Anestesia VenasCerebrales

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Elembolismoaéreovenosoesunacomplicacióndeneurocirugíaquepuedellegaraser potencialmenteseria.Todoslosprocedimientos neuroquirúrgicostienenriesgo de pre-sentarlo,siendolasposicionessentaday semisentadalasquemayorriesgo conllevan. Elneuroanestesiólogoformaparteprimordialenelmanejodelembolismoaéreovenoso, desdesudiagnósticohastaeltratamiento.Esteartículorevisalaliteraturarelacionadacon elembolismoaéreoencuantoaincidencia,etiología,diagnósticoyterapéutica.

Venous

air

embolism

in

neurosurgery

Keywords: Neurosurgery NeurosurgicalProcedures Embolism,Air Anesthesia CerebralVeins

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Venousairembolismisapotentiallyseriousneurosurgicalcomplication.Every neurosurgi-calprocedureisatriskofdevelopingtheconditionbutthesittingandsemi-sittingposition representahigherrisk.Theneuroanesthesiologistplaysakeyroleinthemanagementof thevenousairembolism,fromdiagnosistotreatment.Thisarticlereviewstheliteratureon airembolismintermsofitsincidence,etiology,diagnosisandtherapy.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_:₃₃₉_Windermere_Rd,_London_Ontario_Canadá,_N6A5A5.

Correoelectrónico:[email protected](M.Giraldo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.001

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Introducción

Elembolismoaéreovenoso(EAV)esunacomplicación poten-cialmenteseriaenneurocirugía.Suincidenciavaríaentreel16 yel86%,dependiendodelmodelodelaliteraturaanalizada1,2 sinembargo,lamayoríadelasvecesnotienemanifestaciones clínicasrelevantes.Estaampliadiferenciaenlaincidenciase debeprobablementealagranvariedaddetécnicasquirúrgicas yanestésicasreportadasymásaún,alosdiferentesmétodos diagnósticos.

LamortalidadrelacionadaconelEAVenneurocirugíano estáclara,sinembargoexistenreportesdecasosenlosqueha existidoundesenlacefataldespuésdelapresenciade embo-lismoaéreomasivo3_.

ElriesgodeEAVestápresenteentodotipode procedimien-tosneuroquirúrgicos, sin embargo, suincidencia esmayor enprocedimientosdondeesnecesarialaposiciónsentada4_o semisentada5,6_._La_incidencia_de_embolismo_aéreo_en_posición sentadaesvariableperosehadescritohastaenun45%delos casos7_._Puede_también_presentarse_con_el_paciente_en_decúbito lateral,supinooprono8_._Los_{procedimientos}_más_relacionados conEAVsonlacraneotomíaenposiciónsentado,lacirugíade fosaposteriorylareparacióndecraneosinostosis9,10_.

Enneurocirugía pediátricasuincidenciasehareportado entreel9,8y0,42%11,12_.

Laincidenciareportadaenprocedimientos neuroendoscó-picosesbajaperopuedetambiénpresentarse13_.

Aunque infrecuente,algunos pacientes con enfermedad pulmonar severa o pacientes obesos podrían beneﬁciarse de la posición semisentada o sentada en el ámbito neuroquirúrgico14_.

Fisiopatología

Elembolismoaéreosepresentacuandoexisteunadiferencia depresionesendossitiosdiferentesdelsistemavenoso,quea suvezgeneraungradientedepresiónnegativoo subatmosfé-ricoentrelaaurículaderechaylossenosvenososcraneanos. Cuandoelsistemavenosodelsistemanerviosocentralestá expuestoalapresióndelambienteyhayunadiferenciadeal menos5cmdeH2Oentrelosdossitiosseproducirálaentrada

yﬂujodeaire15,16_.

Existen diversos factores para que el embolismo aéreo tengarepercusiónclínica,entreloscualesestánelvolumen deaire,laposición delpaciente yeltipode procedimiento quirúrgico9_.

En humanos, la dosis letal de embolismo aéreo es de 3-4ml/kg17_. _El _volumen _de _aire _en _el _sistema _venoso_que puededesencadenarmanifestacionesclínicasestáalrededor de100mlenel adulto15_. _Una_vez_que _el_aire _ingresa_en_el sistemacirculatorioseubicaentrelavenacavasuperioryla aurículaderecha.Partedeestevolumendeairepuedepasar atravésdelaválvulatricúspideyllegaralaarteriapulmonar. Cuandolacantidaddeaireespeque ˜naloscapilares pulmona-respuedenﬁltrarla,perocuandoelvolumendeaireesmayor, elairepasaaloscapilarespulmonarescausando vasocons-tricciónyalteraciones enla relaciónde laventilación y la perfusiónpulmonar15.Esteairepuedecausarobstruccióndel

flujodelaarteriapulmonarllevandoaunadisminucióndel gasto cardíaco, bien sea porinsuficiencia cardíaca derecha aguda(obstrucciónaltractodesalidadelventrículoderecho) oporreduccióndellenadodelventrículoizquierdo (disminu-ciónenelflujosanguíneodelasvenaspulmonares)18_.

Etiología

Comosemencionóanteriormente,elEAVpuedepresentarse entodotipodeprocedimientosneuroquirúrgicos.El procedi-mientoconmásriesgodepresentarEAVesaquelenqueel pacientedebeestarenposiciónsentadaosemisentada,sin embargoesimportanteanotarqueelhechodeestaren posi-ción supinanodescartalaprobabilidadde EAV19,20_. _Es_por estarazónquecadavezesmenosfrecuentequelaposición sentadaysemisentadaseutiliceenneurocirugía21,nosolo debidoalaaltaincidenciadeEAVsinotambiénporelriesgo depresentarseotrascomplicaciones,comolalesióndelnervio ciático,macroglosia,neumoencéfaloatensión,entreotras;en NorteAméricaescadavezmenosutilizada,aunqueenEuropa todavía sesigueescogiendodemanera rutinaria,siendola posiciónpreferidaparalacirugíadefosaposterior22_.

Lacirugíaparalacorreccióndecraneosinostosisse encuen-traentrelosprocedimientosquetienenmayorincidenciade EAV yes una causaimportante de morbimortalidad enla poblaciónpediátrica23_.

Recientemente, lacirugía de estimulación cerebral pro-funda con el paciente despierto para el tratamiento de Parkinson y otros desórdenes de movimiento se ha rela-cionadocon un altoriesgo de presentar EAV. Changet al., encontraron una incidencia de 1,3% de EAV en una serie retrospectivade467pacientessometidosaestimulación cere-bralprofunda5_._Otros_estudios_{recientemente}_publicados_han reportadounaincidenciade3,2%deEAVenlacirugíade esti-mulaciónprofundaenunaserieretrospectivade287casosy unaincidenciade4,5%enunaserieprospectivade22casos24_. Elembolismo aéreo tambiénse hareportado encirugía esterotáxica25_._Una_serie_de₃₆_cirugías_{esterotáxicas}_reportó 3casosdeembolismoaéreosintomático(8,3%)yen5casosse evidencióembolismoaéreoradiográﬁcoentomografías pos-toperatorias(13,8%).Enesteestudioseencontróunarelación entrelaposicióndelacabezaelevadaylaaparicióndel embo-lismoaéreo,inclusosinqueestevolumendeairerepercutiera enlaestabilidadhemodinámicadelpaciente.

Manifestaciones

clínicas

Cuandoelpacienteestádespiertoduranteelprocedimiento quirúrgico,elEAVsepuedemanifestarcomounepisodiode tosasociadaadesaturaciónarterialdeoxígeno,hipotensión arterial26_,_disnea,_dolor_precordial_y_náuseas._Puede_además auscultarseunsoplocardíacodenovo27,28_.

Enelpostoperatoriolospacientespuedencursarcon dete-rioroneurológico,quepuedeirdesdelesionesneurológicas focaleshastael coma29_._Pueden_cursar_también_con altera-cionescardiovascularescomoinsuﬁcienciacardíacaderecha aguda,hipertensiónpulmonar,isquemiamiocárdica,edema pulmonarasociado30ycolapsocardiovascular31.

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Tambiénsehareportado lapresenciadecoagulopatía y reducciónderecuentoplaquetariodespuésdeEAV,al pare-cerdesencadenadaporunefectodelasburbujasdeaireenla microvasculaturapulmonar,desencadenandolaliberaciónde factoresinﬂamatoriosylaactivaciónplaquetaria27,32_,_aunque Dudaetal.ensuestudionoevidenciópresenciade marcado-resinﬂamatorioscuandocompararonpacientesenposición sentadaconposiciónsupinaenneurocirugía33_.

Diagnóstico

Capnografía

Unareducción súbitaenel niveldeCO2 espiradoasociada

ahipotensiónarterial,esaltamentesugestivadeembolismo aéreo8_._La_capnografía_es_una_herramienta_diagnóstica_de_fácil accesoyeconómica,conmoderadasensibilidady especiﬁci-dad,que permitehacerel diagnóstico de embolismoaéreo cuandoelpacienteestádespiertoobajoanestesiageneral.

Dopplerprecordial

ElDopplerprecordialpuededetectarlapresenciadeaireen lasangre.Esaltamentesensiblecomparadoconla capnogra-fíaylamonitorizaciónhemodinámicaconvencionalparael diagnósticode EAV,pero porserunmétodosubjetivoyno cuantitativo,puedegenerarfalsosnegativoseneldiagnóstico. Eltransductordebeubicarsesobrelaaurículaderecha,cuando elpacienteyaestéenlaposicióndeﬁnitivaparacirugía34_._De rutinadeberealizarseunapruebaantesdeiniciarel procedi-miento;seinyectaatravésdelcatétercentralunvolumende 0,25a1mLdeaireo3a5mLdesoluciónsalinaagitada.El anes-tesiólogodebefamiliarizarseconelsonidoDopplerprecordial cuandoelaireentraalascavidadescardíacasyasítenerun puntodereferenciaantesdeiniciarelprocedimiento.

Ecocardiografíatransesofágica

Laecocardiografíatransesofágica(ETE)tienelaventajade rea-lizarundiagnósticopreciso,conlaposibilidaddeaportaruna grancantidad deinformación35_,_además_del_diagnóstico_de embolismoaéreo.Suusoesesencialeneldiagnósticode fora-menovalpermeable36_que_puede_estar_permeable_hasta_en_el 35%delapoblaciónyconduciraembolismodelsistema ner-viosocentral37_._La_ETE_es_el_método_invasivo_más_sensible_para eldiagnósticodeembolismoaéreo9_,_además_puede_permitir_el diagnósticodeembolismoaéreoparadójico38_._La_ETE_permite diagnosticarpeque ˜nosvolúmenesdeaireenelcorazón,del ordende0,01-0,19mL/kg39_.

EnunestudiorealizadoenIndiaen140pacientes someti-dosacirugíadefosaposterior,compararonelusodeETCO2

conETEenel diagnósticodeembolismoaéreo, y concluye-ronquecuandohaydiagnósticodeembolismoaéreoconETE pero no hay cambiosasociados en lacapnografía, es poco probablequeelembolismoaéreoproduzcaalgunaalteración hemodinámica40_._La_desventaja_de_la_ETE_es_que_es_costosa yrequiereentrenamientoespecializadoporpartedel aneste-siólogoparapoderhacerundiagnósticopreciso.Además,el usorutinariodeecocardiografíatransesofágicanogarantiza

larealizacióndeldiagnósticode embolismoaéreoentodos loscasos41_.

Otros

métodos

diagnósticos

Enelpostoperatorio,eldiagnósticosepuedehacerpormedio de tomografía computarizada. Lapresencia de aire en los senosvenososduramadres,enlavenacorticaloenelplejo pterigoideoharíaneldiagnóstico28_.

Otrométodoutilizadoeneldiagnósticoeslamediciónde nitrógeno espirado. Laapariciónde estegasenel monitor degasesespiradoscuandoelpacienteestárespirandooxígeno al100%esaltamentesugestivadeEAV,peronoesutilizadode manerarutinariaenmonitorizaciónneuroanestésica9_.

ElpapeldelDopplertranscranealeneldiagnósticodeEAV selimitaaqueesaltamentesensibleparadetectarembolismo aéreoarterialenpresenciadeunforamenovalpermeable42,43_. Elusodemicroagregadosdealbúminaytecnecioen escá-nerpulmonarhasidootrométodousadoparaconﬁrmarla presenciadeembolismoaéreo44_.

Tratamiento

EltratamientodelEAVvaencaminadoadetenerlaentradade airealsistemacirculatorioyalmanejodelascomplicaciones quepuedanpresentarse.

Teneralpacienteadecuadamentehidratadoprevioal pro-cedimiento,ayudaaprevenirlaaparicióndeEAV.Mantener unavolemiaadecuada(guiándoseporlapresiónvenosa cen-tral o variables dinámicas como la variación del volumen sistólico)hacequeel gradientedepresiónentrelaaurícula derechayelpuertodeentradavenosopuedasermenor.

Ante lasospecha deembolismo venosoel anestesiólogo debeinformarinmediatamentealneurocirujanoparaqueeste comience lairrigación delcampoquirúrgicoydécobertura alosvasossanguíneosquepuedanestarexpuestos.Sedebe utilizaroxígenoal100%yentodosloscasosevitarelusode óxidonitroso45_,_así_como_las_mezclas_de_{aire/oxígeno.}

Lacabezadelpacientesedebereposicionaralniveldela aurículaderechaysiesposible,colocaralpacienteendecúbito lateralizquierdo(maniobradeDurant)paraquelasburbujas deairesedesplacenhacialaaurículaderecha.Sielpaciente cuentaconuncatétervenosocentral,sedebeaspirarelaire quepuedaencontrarseentrelavenacavasuperioryla aurí-culaderecha46_._En_un_estudio_en_caninos,_se_mostró_que_la presenciadeuncatéterenlaaurículaderechapodríaaspirar hastael50%delvolumendeaireembolizado47_.

Sisetratadeunembolismomasivo,lasmaniobrasde rea-nimaciónavanzadasedebeninstaurarrápidamente15_.

Lacompresión bilateral transitoriade lasvenas yugula-resseha descritocomo técnicapara reducirlaentrada de aireporlossenosvenososexpuestos.Aldisminuirelretorno venosocerebralseaumentael ﬂujoretrógrado venosoyse interrumpelaentradadeaire.Esunamaniobracontroversial puedeaumentarlapresiónintracraneal,disminuirla perfu-sión cerebral y comprimir concomitantemente las arterias carótidas.

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ElusodePEEPescontrovertido,nohayevidenciadeque mejoreelEAVenneurocirugía,ypuededeteriorarelestado cardiovasculardelpaciente48_.

La terapia con oxígeno hiperbárico ha aumentado recientemente18_._El_oxígeno_hiperbárico_reduce_el_{tama ˜no}_de lasburbujasalfavorecerlareabsorcióndenitrógenoyfavorece elpasodeoxígenodisueltoalasangre49_._El_uso_de_oxígeno hiperbáricosehaaplicadomásalembolismoaéreoarteriala nivelcerebral.Existentambiénenlaliteraturacasos reporta-dosconelusodeventilaciónespontáneaduranteneurocirugía en posición sentado y uso de ecocardiografía con buenos resultados50_.

Conclusiones

Elembolismoaéreovenosopuedeserunacomplicaciónseria en neurocirugía. La posición semisentada o sentada es el factorde riesgomás importantepara suaparición.Existen diferentes métodosdiagnósticos disponibles siendola eco-cardiografíatransesofágica uno de los más sensibles, pero requieredeadecuadoentrenamientoporpartedel anestesió-logo.Eltratamientoestádirigidoadisminuirelﬂujodeaire cuando seconﬁrmael diagnóstico ylaimplementaciónde medidasdereanimaciónadecuadasencasodeunembolismo masivo.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad delos datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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