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Ventajas de su plan de salud
Hospital Services
Deductible HMO Plan
Con este plan de salud de Kaiser Permanente, usted recibe una amplia variedad de
cuidados y apoyo que le ayudarán a permanecer saludable y aprovechar su vida al máximo.
El plan tiene un deducible, pero únicamente para los servicios hospitalarios. Para otros
servicios cubiertos, como las visitas al consultorio del médico, usted paga un copago o
coseguro, incluso antes de alcanzar el deducible. Los servicios de atención preventiva, como
los exámenes físicos de rutina, las mamografías y las pruebas de colesterol, están cubiertos
sin costo o con un copago.* En conjunto, obtendrá un beneficio físico y económico.
Usted paga copagos o coseguro por las visitas al consultorio
del médico y por los medicamentos recetados.
Los servicios de atención preventiva están cubiertos sin
ningún costo o con un copago.*
Después de que alcance el deducible, otros servicios
estarán disponibles con un copago o un coseguro.
No necesita una remisión para ciertas especialidades,
como optometría y obstetricia y ginecología.
Nuestra herramienta en línea Cálculos (Estimates)
personalizada le permite comprender mejor lo
que pagará por los servicios programados para
que pueda planificar con anticipación.
El monto de su desembolso máximo ayuda a limitar
lo que podría gastar en atención cada año.
* Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, comuníquese con su empleador.
60512840 Kaiser Permanente
Límites sobre la cantidad que paga por
la atención
Cuando reciba atención, pagará un copago o un porcentaje de los cargos (un coseguro) para la mayoría de los servicios. Para los servicios hospitalarios,* debe alcanzar el deducible, que es el monto fijo que pagará por todos los cargos. Luego empezará a pagar menos, un copago o coseguro, para los servicios hospitalarios durante el resto del año.
Además tiene un desembolso máximo que ayuda a limitar lo que pagará por la atención. Si alcanza su desembolso máximo, no pagará los servicios cubiertos durante el resto del año. Esto ayuda a proteger sus finanzas si alguna vez se enferma o lesiona de gravedad. Para algunos cuantos servicios, es posible que siga pagando copagos o coseguro después de alcanzar el desembolso máximo.
Límites sobre la cantidad que paga su familia
Si su familia tiene cobertura en su plan, también tiene un deducible familiar y un desembolso máximo familiar. Cuando usted alcance el deducible familiar, todos los miembros de la familia empezarán a pagar un copago o coseguro por los servicios cubiertos, en lugar de los cargos totales. Si un miembro de la familia alcanza el deducible individual primero, esa persona empezará a pagar copagos o coseguro antes que el resto de la familia. Si usted alcanza el desembolso máximo familiar, ningún miembro de su familia pagará los servicios cubiertos durante el resto del año. Si algún miembro de la familia alcanza su desembolso máximo individual antes que el resto de la familia, esa persona no tendrá que pagar ningún servicio cubierto durante el resto del año.
Deducible
El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que Kaiser Permanente empiece a pagar.
Ejemplo: Si tiene un deducible de $500, pagará los
cargos totales hasta alcanzar $500, y luego empezará a pagar copagos o coseguro.
Copago
Un monto fijo que paga por los servicios cubiertos. Ejemplo: $10 por una visita al consultorio y $20 por medicamentos genéricos recetados.
Un plan para una vida sana
Sepa qué esperar, y luego inscríbase sin dudar. Su plan le ayuda a mantener sus costos bajo
control, y usted recibe herramientas útiles que le ayudan a entender cuándo y cuánto podría tener
que pagar. Esto facilita el manejo de su atención y le ayuda a aprovechar al máximo su plan.
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Ventajas de su plan de salud
Para obtener detalles sobre el deducible, los copagos, el coseguro y el desembolso
máximo, consulte la
Parte uno del Formulario de revelación
que aparece al principio de este
folleto. Para conocer otros detalles sobre su plan, consulte la
Parte dos del Formulario de
revelación
que aparece al final de este folleto o solicite a su administrador de beneficios que
le proporcione la
Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).
Infórmese
Saber cuánto podría tener que pagar por determinados servicios puede ayudarle a planificar con anticipación la atención que necesita. Una vez que sea miembro, podrá registrarse en nuestro sitio web para usar nuestra herramienta de Cálculos personalizada, la cual puede ayudarle a comprender mejor los costos de los servicios que se le programaron. También puede usar la herramienta de Cálculos para saber cuánto le falta para alcanzar el deducible y el desembolso máximo.
Cómo funcionan los pagos
Cuando acuda para recibir atención, hará un pago por los servicios que tiene programados. Es posible que su pago solo cubra una parte de lo que deba, sobre todo si recibe servicios no programados durante su visita. En ese caso recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar.
Su cobertura de medicamentos recetados
Los medicamentos genéricos, de marca y especializados tienen cobertura con un copago o coseguro. Si su plan tiene un deducible por separado para los medicamentos recetados, usted deberá alcanzar el deducible de medicamentos antes de empezar a pagar un copago o coseguro. Consulte la Parte uno del Formulario de revelación
que está al principio de este folleto para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Para surtir sus medicamentos recetados, simplemente visite una de nuestras farmacias, que están ubicadas convenientemente en la mayoría de los centros de atención de Kaiser Permanente. Puede pedir resurtidos:
• en línea
• por teléfono
• por correo
• en persona
Para obtener más información, incluidos los recursos para manejar sus costos, visite kp.org/deductibleplans (en inglés).
Coseguro
Un porcentaje de los cargos que paga por los servicios cubiertos.
Ejemplo: 20% de coseguro para un procedimiento ambulatorio de $200 = $40.
Desembolso máximo
El monto máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos. Para algunos cuantos servicios, como equipo médico duradero y servicios de infertilidad, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguro después de alcanzar el desembolso máximo.
Ejemplo: Si su desembolso máximo es de $3,000 y lo alcanza antes de que termine el año, no pagará nada por los servicios cubiertos que reciba durante el resto del año.
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Cómo entender la
atención preventiva
En Kaiser Permanente, creemos en el poder de la prevención.
Los servicios de atención preventiva pueden detectarproblemas de salud en una etapa temprana, cuando es más fácil y más seguro tratarlos. Por eso, los servicios preventivos están cubiertos sin ningún costo o con un copago.* Al trabajar con su médico para obtener la atención preventiva adecuada para usted, puede mantenerse en el camino correcto para tener una buena salud.
¿Qué es la atención preventiva?
Los servicios de atención preventiva son aquellos que recibe estando sano, para poder mantenerse sano. Estos servicios permiten supervisar su salud cuando usted no ha tenido ningún síntoma. Incluyen revisiones médicas de rutina y pruebas de detección preventivas, como mamografías y pruebas de colesterol.
¿Qué servicios debe obtener y cuándo? Eso depende de su edad, sexo, estado de salud en general y otros factores. Su médico puede ayudarle a decidir exactamente cuándo y con qué frecuencia debe obtener servicios de atención preventiva específicos.
Costos de los servicios de atención no preventiva
En cualquier consulta, usted puede obtener distintos tipos de servicios. Si acude para recibir atención preventiva, es posible que también reciba servicios de atención no preventiva. La mayoría de los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Sin embargo, usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible adicional por cada servicio no preventivo que reciba.
Ejemplos de servicios de atención
preventiva
A continuación se mencionan algunos servicios de atención preventiva comunes:
Para adultos
• pruebas de colesterol
• pruebas de detección de cáncer de colon
• pruebas de detección de diabetes
• servicios de planificación familiar que incluyen, entre otros, los siguientes:
− orientación sobre planificación familiar y anticonceptivos
− dispositivos y medicamentos anticonceptivos
• vacunas
• exámenes físicos de rutina Servicios adicionales para mujeres:
• apoyo, suministros y asesoramiento para la lactancia materna
• atención prenatal
• mamografías de rutina
• pruebas de Papanicolaou de rutina
Para niños
• exámenes auditivos para los recién nacidos
• vacunas
• consultas periódicas para el bienestar infantil
• asesoramiento sobre la prevención y las pruebas de detección de ITS (infecciones de transmisión sexual) para adolescentes
¿Cuándo se considera que un servicio no es de atención preventiva?
Si usted tiene síntomas de una afección, su médico puede indicarle algún servicio para ayudar a identificar la afección o para ayudar a tratarla. Dado que usted ha tenido síntomas, este servicio no califica como
preventivo. En realidad, es un servicio diagnóstico, ya que se usa para diagnosticar su afección.
También puede recibir servicios para ayudar a tratar una afección que ya fue diagnosticada. Dado que usted está recibiendo tratamiento para una afección existente, estos servicios tampoco son preventivos.
Pregúntele a su médico qué es lo más adecuado para usted
Hable con su médico sobre cuáles son los servicios de atención preventiva que podría necesitar. Recuerde que los servicios como los exámenes físicos de rutina están cubiertos sin ningún costo o con un copago:
• Los exámenes físicos de rutina con el médico
personal están cubiertos para todos los miembros (para estas consultas se debe programar una cita).
• Los exámenes para el bienestar de la mujer con un obstetra o ginecólogo también están cubiertos.
• Los niños pueden realizarse exámenes preventivos para el bienestar infantil con cobertura hasta los 23 meses.
Es posible que deba pagar por hacerse las pruebas de laboratorio o las radiografías que le ordenen en estos exámenes preventivos.
Programe en línea una revisión médica
En kp.org/espanol, usted puede programar un examen físico de rutina con su médico de Kaiser Permanente o enviar un correo electrónico al consultorio de su médico con preguntas de salud de rutina en cualquier momento. Si no está registrado en nuestro sitio web, visite kp.org/registreseahora hoy mismo.
¿Tiene alguna pregunta?
Para obtener más información, consulte las preguntas y respuestas de la página siguiente. O llame al número de Servicio a los Miembros o Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente.
¿Servicio preventivo o no preventivo?
Dé un vistazo a los siguientes ejemplos. Después, compruebe si el servicio es preventivo o no.
Ejemplo 1
Usted consulta a su médico para realizarse un examen físico de rutina. No tiene síntomas y, en general, se siente sano.
Preventivo: Usted se hace un examen físico, tal como se recomienda para su edad y su sexo. No estaba programado porque no existe ningún síntoma ni enfermedad crónica.
Ejemplo 2
Durante un examen físico de rutina, su médico encuentra un lunar y decide extirparlo para enviarlo a analizar.
No preventivo: Aunque su examen físico es preventivo, la extirpación del lunar es un servicio diagnóstico. Esto significa que usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por este servicio. Las pruebas de laboratorio solicitadas por su médico también tendrían un costo adicional.
Ejemplo 3
En un examen físico de rutina, usted menciona que se ha sentido más cansado de lo habitual. Su médico le solicita un hemograma completo (CBC) para determinar el motivo.
No preventivo: Su examen físico es preventivo, pero su análisis de sangre es un servicio diagnóstico porque su médico está tratando de determinar por qué se siente cansado usted. Usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por el CBC.
Ejemplo 4
Usted ha estado tomando medicamentos para el colesterol. Su médico le indica que se realice análisis de sangre regulares para revisar su nivel de colesterol y asegurarse de que esté tomando la cantidad correcta de medicamentos.
No preventivo: Los análisis de sangre se solicitan para controlar una afección que usted ya tiene. Usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por cada análisis.
Preguntas y respuestas
A continuación, se incluyen algunas respuestas a preguntas comunes sobre la atención preventiva.
P :
Fui a una consulta de atención preventiva y después recibí una factura. ¿Por qué?
R:
La atención preventiva se ofrece sin ningún costo o con un copago. Sin embargo, es posible que usted acuda para recibir servicios de atención preventiva y también necesite otros servicios. Por ejemplo, podría darse el caso de que su médico encuentre un lunar durante un examen físico de rutina y deba extirparlo para enviarlo a analizar. Debido a que la extirpación del lunar y el análisis no son preventivos, es probable que usted deba pagar estos servicios. Si no los paga en la consulta, después recibirá una factura.
P :
Fui a realizarme un examen físico de rutina y recibí
una factura por análisis de sangre. ¿Por qué?
R:
Su examen físico de rutina es un servicio de atención preventiva, así que está cubierto sin ningún costo o con un copago. Pero si en la consulta su médico le indica que se realice análisis de sangre, es posible que deba pagar costos adicionales.
Por ejemplo, si usted se siente más cansado de lo habitual, es posible que su médico le indique que se realice un hemograma completo (CBC) para determinar el motivo. Dado que el análisis no es preventivo, es probable que usted deba pagar un copago, coseguro o deducible adicional. Si no paga el análisis en la consulta, después recibirá una factura.
P :
Si mi plan tiene un deducible, ¿el deducible se
aplica a los servicios de atención preventiva?
R:
No. La mayoría de los servicios de atención preventiva siempre están cubiertos sin ningún costo o con un copago, incluso antes de alcanzar el deducible.
P :
¿Dónde puedo obtener una lista completa de los
servicios de atención preventiva?
R:
Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence
of Coverage), la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description) u otros documentos del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva que cubre su plan. O visite el sitio web kp.org/prevention (en inglés) y haga clic en “Preventive care services covered under health reform” (“Servicios de atención preventiva cubiertos según la reforma al sistema de salud”) para ver una lista completa.
P :
¿Puedo recibir cualquier servicio preventivo?
R:
La cobertura de muchos de los servicios depende de su edad, sexo, estado de salud general y otros factores. Es posible que los servicios para las mujeres no sean apropiados para los hombres, y los servicios que son específicamente para los niños no estarán cubiertos para los adultos. Trabaje con su médico para determinar cuándo y con qué frecuencia debe recibir usted determinados servicios.
P :
¿Los medicamentos recetados se consideran preventivos?
R:
No. Los medicamentos recetados se usan para tratar o manejar una afección que usted ya tiene. Eso significa que no son preventivos. Nuestros planes de salud cubren los medicamentos recetados, pero usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible, de acuerdo con los detalles de su plan.
P :
¿Existe alguna limitación respecto a la frecuencia
con la que puedo recibir servicios preventivos?
R:
Sí. Pero el límite varía según el tipo de servicio que necesita y su edad, sexo y estado de salud general. Su médico puede ayudarle a decidir con qué frecuencia debe obtener los servicios que necesita.
*Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description).
Si usted está inscrito por medio de un plan con una EPO (Exclusive Provider Organization, organización de proveedores exclusivos), autofinanciado por un grupo, sus beneficios de salud están autoasegurados por su empleador, sindicato o patrocinador del plan. Kaiser Permanente Insurance Company proporciona determinados servicios administrativos por el plan y no es una aseguradora del plan ni es responsable económicamente de los beneficios de atención médica ofrecidos por el plan.
Términos importantes
DEDUCIBLE
El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que Kaiser Permanente empiece a pagar. Según su plan, es posible que pague copagos o coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar el deducible.
COPAGO
El monto fijo que paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio.
COSEGURO
Un porcentaje de los cargos que paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 por ciento para un
procedimiento de $200, pagará solo $40.
DESEMBOLSO MÁXIMO El monto máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos. Para algunos cuantos servicios, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguro después de alcanzar el
desembolso máximo.†
PARA MIEMBROS DEL KAISER PERMANENTE DEDUCTIBLE HMO PLAN
Cómo entender
sus costos
kp.org/deductibleplans (en inglés)
En Kaiser Permanente, su salud y bienestar son la prioridad. Para ayudarle a aprovechar al máximo
su plan con deducible, queremos hacer más fácil de entender lo que pagará cuando acuda para
recibir atención y después de su consulta.
Pagos durante su consulta
Su plan cubre ciertos servicios con un copago o coseguro todo el año. Pero, por lo general, tendrá que pagar el costo total de los servicios cubiertos hasta que alcance el deducible. Para obtener detalles, consulte “Términos importantes”.
Cuando se registre
La recepcionista le solicitará que haga un pago, de acuerdo con los servicios que se programaron.* Es posible que este pago solo cubra una parte de lo que usted debe por la consulta, especialmente si su médico ordena más servicios que no estaban programados. Después recibirá una factura por cualquier saldo que aún deba pagar.
Pruebas de laboratorio y consultas de radiología
Si su médico lo envía al Departamento de Laboratorio o de Radiología, es posible que también tenga que realizar un pago cuando se registre ahí. Si lo que paga no cubre el costo de sus servicios de laboratorio o de radiología, después recibirá una factura por cualquier saldo que aún deba pagar.
Visitas a la farmacia
Si su médico le receta medicamentos que tenga que recoger en la farmacia, usted pagará un copago, coseguro o el monto total, según el plan.
* Si su plan incluye una FSA (flexible spending account, cuenta flexible de gastos), una HRA (health reimbursement arrangement, cuenta de reembolsos para gastos médicos) o una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud), puede pagar con la tarjeta de débito de su cuenta, si tiene una, cuando se registre para su consulta o cuando pague la factura más adelante.
† Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer los detalles de su plan, incluida la fecha
Please recycle. 60512840 October 2016
Obtenga un cálculo
Visite kp.org/costestimates (en inglés) para obtener un cálculo de lo que pagará por los servicios comunes. Los cálculos se basan en los beneficios de su plan y en si ya alcanzó el deducible, así que obtendrá información personalizada en todo momento.
O BIEN
Llámenos al 1-800-390-3507, las 24 horas del día, los 7 días de la semana (cerrado los días festivos), y con gusto le ayudaremos.
Sepa qué esperar
En kp.org/deductibleplans (en inglés), haga clic en “Resources” (Recursos), donde encontrará nuestro folleto Paying for Care (Cómo pagar la atención). Incluye más detalles sobre el proceso de pagos, cómo entender su factura y cómo aprovechar su plan al máximo.
Entienda sus facturas Usted recibirá una factura después de la mayoría de las consultas que le mostrará todos los cargos por los servicios que recibió, lo que pagó usted, lo que pagó Kaiser Permanente y lo que debe usted.
Seguimiento de sus gastos Recibirá una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) para sus registros. No es una factura. Es un resumen de los servicios que recibió y los cargos relacionados. Úselo para llevar un seguimiento de lo que le falta para alcanzar el deducible y desembolso máximo. También puede ver su progreso en línea en kp.org/costestimates (en inglés). Pague cuando se registre
Cuando ac uda par a rec ibir atención, la recepcionista le pedirá que haga el pago de sus servicios programados. Su pago podría cubrir solo una parte de lo que deba, sobre todo si recibe servicios adicionales durante su consulta. En ese caso recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar.
Recibirá una factura por los servicios adicionales Es posible que su médico le r e c o m i e n d e s e r v i c i o s q u e n o e s t a b a n p r o g r a m a d o s , por ejemplo, un análisis de sangre o una radiografía. Si es así, es posible que también tenga que pagar estos servicios. Si lo que paga no cubre todo lo que debe, recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar.
SUS HERRAMIENTAS DEL PLAN CON DEDUCIBLE
Planifique con anticipación para quedarse tranquilo. Estas herramientas y documentos pueden ayudarle a saber qué esperar antes, durante y después de su consulta para que pueda llevar el control de sus finanzas.
¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con nosotros.
Si tiene preguntas sobre los costos o la facturación, llame al 1-800-390-3507 (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 5 p. m. ANTES DE SU CONSULTA DESPUÉS DE SU CONSULTA DURANTE SU CONSULTA
La atención preventiva es una parte importante de la detección temprana de problemas de salud; por eso los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago.* Sin embargo, en ocasiones, usted acude para recibir atención preventiva y obtiene además otros servicios de atención no preventiva, los cuales posiblemente deba pagar.
Por ejemplo, podría darse el caso de que su médico
encuentre un lunar durante un examen físico de rutina y deba extirparlo para enviarlo a analizar. Extirpar el lunar y analizarlo son tipos de servicios no preventivos. Después, recibirá una factura por esos servicios adicionales.
CUANDO UNA VISITA PREVENTIVA TERMINA EN SERVICIOS NO PREVENTIVOS
* Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).
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