Orientación y Plan Marco de Vacunación
COVID-19
Instituto Global de Excelencia Clínica
Agencia de Calidad y Seguridad
Comisión Global de Infectología, Calidad y Seguridad
Comité Asesor de Vacunas Keralty
Presidencia de Salud e Innovación
1
C
ONTENIDO
Introducción ... 2
1. Aspectos conceptuales sobre el desarrollo de Vacunas ... 4
2. Resumen de evidencia de eficacia y seguridad para la aprobación de las vacunas de ARNm COVID-19 ... 7
3. Lineamientos generales para el uso de Vacunas COVID-19 ... 10
3.1. Objetivo general... 10
3.2. Principios ... 10
4. Orientación para el uso de vacunas de ARNm COVID-19 ... 11
4.1. Vacuna BNT162b2 de Pfizer-BioNTech ... 11
4.2. Vacuna mRNA-1273 de Moderna ... 17
5. Poblaciones especiales ... 21
6. Interpretación de los resultados de la prueba del SARS-CoV-2 en personas vacunadas 27 7. Lineamientos especiales en Colombia ... 27
8. Anexos ... 31
8.1. Anexo no 1 Consideraciones clínicas provisionales para el uso de la vacuna Pfizer-BioNTech y Moderna COVID-19 ... 31
8.2. Anexo 2. Recomendaciones para generar información y educación a las personas vacunadas con las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna COVID-19 ... 34
8.3. Anexo 3. Contraindicaciones y precauciones con las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna COVID-19 ... 36
8.4. Anexo 4. Manejo de reacciones alérgicas y anafilaxia ... 38
8.5. Anexo 5. La vacunación contra el COVID-19 es la manera más segura de ayudar a generar protección ... 42
8.6. Anexo 6. Evidencia vacunas candidatas aprobadas ... 44
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ORIENTACIÓN Y PLAN DE VACUNACIÓN COVID-19
Introducción
La pandemia por SARS CoV2 es uno de los más devastadores desafíos que ha tenido que afrontar la humanidad luego de la segunda guerra mundial, con un notorio impacto sanitario, social, económico y de sostenibilidad planetaria.
La COVID-19 está asociada a altos índices de morbimortalidad, el 15% de las personas afectadas desarrolla manifestaciones clínicas graves y el 5% un cuadro clínico crítico, presentando una o más complicaciones que afectan uno o más órganos o sistemas, particularmente respiratorias, cardiovasculares, renales, neurológicas y psiquiátricas, con requerimiento de soporte y rehabilitación de largo plazo(1–4). La mortalidad entre los pacientes ingresados en la UCI oscila entre el 39% y el 72%(5,6). Y entre el 10 al 20% pueden desarrollar secuelas persistentes que representan múltiples síndromes resultantes de distintos procesos fisiopatológicos a lo largo del espectro de la enfermedad, desde la lesión orgánica aguda, el estado hiperinflamatorio persistente o una respuesta de anticuerpos inadecuada(7,8). Lo cual, puede ser aún más complejo en las personas con factores de riesgo y enfermedades crónicas previas, con el consecuente impacto en la salud mental, calidad de vida y discapacidad(9,10). Por su parte, a largo plazo, se sabe que 1 de cada 5 personas con COVID-19 desarrollan síntomas que permanecen por más de 4 semanas y cerca del 10% presentan síntomas por más de 12 semanas configurando el síndrome post-covid-19, lo cual genera un alto impacto en términos de funcionalidad, uso de recursos y costos(11) .
Las vacunas han sido un hito en la salud pública, particularmente desde los años sesenta cuando se implantaron los programas nacionales de inmunización. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que los programas de inmunización actuales salvan de 2 a 3 millones de vidas cada año, particularmente en los niños menores de 5 años en todo el mundo, de 93 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 39 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 2018. Sin embargo, existen todavía barreras para el acceso equitativo de las vacunas, particularmente en países de ingresos bajos donde aproximadamente 14 millones de niños no recibieron ningún tipo de vacuna y otros 5,7 millones de niños solo fueron parcialmente vacunados, según informes de la OMS. El acceso a las vacunas es actualmente limitado, en diversos grados, de acuerdo con la región, por deficiencias financieras, en infraestructura de salud, aunados a otros problemas de índole social y político. Siendo entonces, un verdadero desafío, particularmente en tiempos de pandemia, ya que la cobertura mundial de vacunas se ha estancado; por ejemplo, la cobertura de vacunación de los programas oficiales contra la difteria, el tétanos y la tos ferina solo ha aumentado del 84% al 86% desde 2010, con una gran variación regional, desde el 100%
3 en algunas regiones de ingresos altos a casi ningún niño vacunado en otras de ingresos bajos(12). GAVI (Vaccine Alliance) proporciona fondos a los países de bajos ingresos para ayudar con la introducción de nuevas vacunas y ha acelerado enormemente el ingreso de vacunas que antes solo eran accesibles para países de ingresos altos. Sin embargo, no todos los países cumplen con los criterios para ser elegibles para la financiación, lo cual agudiza las brechas, genera mayor inequidad e impacta en los indicadores de salud pública global(13).
El desarrollo de vacunas candidatas COVID-19 ha sido un gran desafío para los sistemas de salud, los equipos de investigación y desarrolladores en el mundo, generando la implementación de nuevas plataformas que han permitido disponer en menos de 12 meses de vacunas candidatas(14). El desarrollo se inició en enero de 2020 cuando se publicó la secuencia genética del virus (15) y ha tenido una velocidad sin precedentes, de tal manera que el primer ensayo clínico de una vacuna candidata para el SARS-CoV-2 comenzó en marzo de 2020 (NCT04283461) y actualmente hay más de 214 vacunas candidatas en diversas etapas de desarrollo, 52 en estudios clínicos de fase I-II y 13 en estudios de fase III(16). A la fecha, dos vacunas de ARNm desarrolladas para la prevención de COVID-19 han recibido autorización de uso de emergencia (EUA) por la FDA (Food and Drug
Administration) en Estados Unidos. El desarrollo y uso de vacunas de ARNm es
relativamente nuevo y se caracteriza por la utilización del ARN mensajero (ARNm) encapsulado por una nanopartícula lipídica (LNP) para ser administrado en la célula huésped. El 2 de diciembre de 2020 la agencia reguladora del Reino Unido Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) aprobó el uso de la vacuna BNT162b2(17). El 11 de diciembre de 2020 la FDA emite una Autorización para el uso de emergencia (EUA) de la Vacuna de ARNm de Pfizer-BioNtech (BNT162b2)(18) y el 20 de diciembre la EMA (European Medicines Agency) emite una opinión favorable y la Comisión Europea autoriza la vacuna Comirnaty en la Unión Europea(19) .
Por su parte, el 18 de diciembre de 2020, la FDA emitió una Autorización para el uso de emergencia (EUA) de la Vacuna Moderna mRNA-1273(20) y la EMA ha publicado que la reunión del CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) para decidir sobre la opinión de autorización de la vacuna de la compañía Moderna (ARNm) será no más tarde del 12 de enero de 2021(21).
El objetivo del Plan de Respuesta Pandémica en Keralty es garantizar la seguridad y la protección de las personas que están bajo nuestro cuidado, así como los equipos de atención. En este escenario, sin lugar a duda, el desarrollo de vacunas seguras y efectivas para COVID-19 es un importante aporte para reducir el impacto que ha generado la pandemia. Este documento aporta los lineamientos informados en la evidencia para orientar la toma de decisiones respecto al uso adecuado, racional y equitativo de las vacunas
4 COVID-19 autorizadas, acorde con las políticas de regulación de cada país donde opere Keralty. Se trata de un documento vivo que se actualizará en la media que se disponga de nueva evidencia científica o a la autorización de nuevas vacunas candidatas.
1. Aspectos conceptuales sobre el desarrollo de Vacunas
Una vacuna es un producto biológico que se puede usar para inducir de manera segura una respuesta inmune que confiere protección contra la infección y / o enfermedad, cuando el individuo se expone a un patógeno. Para tal fin, la vacuna debe incluir antígenos derivados del patógeno o producidos sintéticamente para representar componentes del patógeno. En general, el componente esencial de la mayoría de las vacunas es uno o más antígenos proteicos que inducen respuestas inmunitarias que brindan protección. La protección conferida por una vacuna se mide en ensayos clínicos que relacionan las respuestas inmunes al antígeno de la vacuna con los puntos finales clínicos, particularmente relacionados con la prevención de la infección, la reducción de la gravedad de la enfermedad o la disminución de la tasa de hospitalización, entre otros (22,23)
El 3 de enero de 2020, científicos del Instituto Nacional de Control y Prevención de Enfermedades Virales en China identificaron el primer genoma completo, y el análisis filogénico confirmó que se trata de un nuevo coronavirus del género β (2019-nCoVs)(15), lo que desencadenó una intensa actividad mundial de I + D para desarrollar vacunas candidatas, generando la evaluación de nuevas e innovadoras plataformas de tecnologías que permitieran acelerar su desarrollo, lo que permitió que el 16 de marzo de 2020 se anunciara que la primera vacuna candidata COVID-19 había ingresado a pruebas clínicas en humanos. De acuerdo a la experiencia histórica, el desarrollo de una nueva vacuna toma entre 10 y 15 años (24), por lo tanto ha sido un desafío disponer de vacunas en menos de 24 meses.
El desarrollo de vacunas requiere pasar por varias etapas, la primera es una etapa exploratoria que involucra investigación básica y generación de modelos computacionales con el objetivo de determinar antígenos naturales o sintéticos que pueden usarse como candidatos a vacuna. La segunda etapa incluye los estudios preclínicos, que utilizan sistemas de cultivo celular o de tejidos, ensayos en modelos animales para evaluar la eficacia, la seguridad de la vacuna candidata y su inmunogenicidad, o capacidad para provocar una respuesta inmune. Posteriormente se pasa a los ensayos clínicos en humanos que evalúan la seguridad, eficacia e inmunogenicidad en grupos pequeños y luego en grupos grandes, las cuales se implementan en tres fases(25):
Fase 1. La vacuna se administra a un pequeño número de personas sanas e
inmunocompetentes para evaluar principalmente la seguridad, la dosis adecuada y para verificar la respuesta inmune.
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Fase 2. la vacuna se administra a cientos de personas que se pueden segmentar en
diferentes poblaciones. En esta fase se evalúa nuevamente en una población mayor si la vacuna es segura e inmunogénica, la respuesta inmune y también determina la dosis apropiada que se utilizará en los ensayos de Fase 3.
Fase 3. La vacuna se administra a miles de personas para evaluar la eficacia, la cual se
define como el porcentaje de reducción de la tasa de incidencia de la enfermedad en los grupos vacunados en comparación con el placebo.
Una vez que se completen los ensayos clínicos en humanos y se hayan determinado la seguridad y la eficacia clínica, la vacuna pasará a: 1. Revisión y aprobación por parte de los organismos reguladores, como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU, la Agencia Europea de Medicamentos de la Unión Europea (EMA) y otros reguladores globales, los cuales deben revisar los resultados de los ensayos clínicos y decidir si la vacuna es apta para ser aprobada, proceso que puede durar de manera regular entre 1 y 2 años, por lo cual se tiene el recurso de aprobación temporal para uso de emergencia en una pandemia. 2.Vigilancia post-comercialización una vez empieza el uso público, con el fin de determinar su eficacia general, así como los efectos adversos y la seguridad después de su aplicación en la población (26).
Las vacunas se clasifican generalmente como vivas o no vivas (inactivadas) para distinguir aquellas vacunas que contienen cepas replicantes atenuadas del patógeno de aquellas que contienen solo componentes de un patógeno o patógenos enteros muertos. Las vacunas vivas se desarrollan de modo que, en un huésped inmunocompetente, se reproduzcan lo suficiente como para producir una fuerte respuesta inmune, pero no tanto como para causar manifestaciones importantes de la enfermedad, sin embargo, en personas inmunodeprimidas tienen el potencial de replicarse de manera descontrolada, lo que lleva a algunas restricciones en su uso. Por el contrario, las vacunas no vivas no suponen ningún riesgo para los individuos inmunodeprimidos, no obstante, es posible que no confieran protección en aquellos con inmunodeficiencia de células B o combinada(27).
Además de las vacunas tradicionales, se están considerando varias plataformas para el desarrollo de vacunas COVID-19, las cuales incluyen vectores virales, vacunas de ADN y ARN basadas en ácidos nucleicos y partículas similares a virus. Las vacunas con vectores virales se basan en un virus recombinante (replicante o no), en el que el genoma se altera para expresar el antígeno de la patógena diana. La presentación de antígenos patógenos en combinación con estímulos del vector viral que imitan la infección natural conduce a la inducción de fuertes respuestas inmunes humorales y celulares sin la necesidad de un adyuvante. Una desventaja posible es la presencia de inmunidad preexistente cuando se usa un vector como el adenovirus humano que comúnmente causa infección en humanos, siendo una alternativa el uso de vectores como el adenovirus de simio, contra el cual casi no existe inmunidad preexistente en humanos (28).
6 .
Las vacunas basadas en ácidos nucleicos, utilizan fragmentos de ADN o ARN que codifican el antígeno diana, lo que potencialmente permite la inducción de respuestas inmunitarias humorales y celulares una vez que el receptor de la vacuna expresa los antígenos codificados (Proteína S) después de la absorción del ácido nucleico por sus células. Las vacunas de ARNm no son vacunas de virus vivo, ni utilizan un adyuvante para mejorar la eficacia de la vacuna. Si bien en el pasado no se han desarrollado ni autorizado vacunas basadas en ARN y ADN para uso humano, estas dos plataformas brindan una ventaja en una situación de pandemia, muy versátiles, rápidas, fáciles de adaptar y producir, dado que no requieren técnicas de cultivo de biorreactores, se pueden fabricar más rápidamente en el laboratorio y se basan en la secuencia genética del virus, lo que permite el desarrollo acelerado, además son capaces de generar una respuesta inmune robusta. Sin embargo, tienen algunas desventajas, deben administrarse directamente en las células, requiriendo dispositivos de inyección específicos, electroporación o una molécula portadora, generando falta de estabilidad y la necesidad de una cadena de frío (29–31) (ver Figura 1).
Las vacunas de subunidades proteicas incluyen proteínas del virus o fragmentos virales, que se comportan como antígenos y desencadenan la respuesta inmune tanto celular como humoral(27).
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2. Resumen de evidencia de eficacia y seguridad para la aprobación de las vacunas de ARNm COVID-19
La autorización de la FDA de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 se basó principalmente en un gran ensayo clínico de fase II / III, aleatorizado(32–34), doble ciego y controlado con placebo que incluyó a más de 43.000 participantes (mediana de edad = 52 años, rango = 16 –91 años) (5, 6). Los análisis intermedios con datos a 2 meses de seguimiento demuestran que la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 fue 95.0% efectiva (95% intervalo de confianza = 90.3% -97.6%) en la prevención de COVID-19 sintomático confirmado por laboratorio en personas sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2. Se observó una alta eficacia constante (≥92%) en todas las categorías de edad, sexo, raza y etnia y entre personas con afecciones médicas subyacentes, así como entre participantes con evidencia de infección previa por SARS-CoV-2. El número de hospitalizaciones y muertes observadas fue bajo, con un riesgo reducido de estos resultados graves entre las personas vacunadas en comparación con los que recibieron placebo. Las reacciones locales en el lugar de la inyección o reacciones sistémicas durante los 7 días posteriores a la vacunación fueron frecuentes y en su mayoría de leves a moderadas. Las reacciones adversas sistémicas se notificaron con más frecuencia después de la segunda dosis que después de la primera y, en general, fueron más frecuentes y graves en personas de 18 a 55 años que en las >55 años. Las reacciones adversas sistémicas tuvieron una mediana de aparición de 1 a 2 días después de la recepción de la vacuna y se resolvieron en una mediana de 1 día. Las reacciones adversas locales y sistémicas graves (grado ≥3, definido como interferencia con la actividad diaria) ocurrieron con más frecuencia en los receptores de la vacuna que en los que recibieron placebo. Entre los receptores de la vacuna, el 8.8% informó alguna reacción de grado ≥3; los síntomas más frecuentes fueron fatiga (4,2%), dolor de cabeza (2,4%), dolor muscular (1,8%), escalofríos (1,7%) y dolor en el lugar de la inyección (1,4%). En general, Las reacciones de grado ≥3 se notificaron con más frecuencia después de la segunda dosis que después de la primera dosis y fueron menos prevalentes en los participantes mayores que en los más jóvenes. Eventos adversos graves se observaron en una proporción similar de receptores de la vacuna (0,6%) y placebo (0,5%) y abarcaron eventos médicos que ocurrieron con una frecuencia similar a la de la población general. No se identificaron problemas de seguridad específicos en los análisis de subgrupos por edad, raza, etnia, afecciones médicas subyacentes o infección previa por SARS-CoV-2(34).
Los datos de eficacia y seguridad de la vacuna Moderna COVID-19 se sustentaron en un ensayo clínico de fase III grande, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que reclutó aproximadamente a 30.000 participantes de 18 a 95 años (mediana = 52 años). Los análisis realizados con una mediana de 2 meses de seguimiento indican que la eficacia de la vacuna Moderna COVID-19 después de 2 dosis fue del 94,1% (intervalo de confianza del 95% = 89,3% -96,8%) en prevenir COVID-19 sintomático, confirmado por laboratorio entre
8 personas sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2, que fue el criterio de valoración principal del estudio. Se observó una alta eficacia (≥86%) en todas las categorías de edad, sexo, raza y etnia y entre personas con afecciones médicas subyacentes. Se documentaron diez hospitalizaciones por COVID-19; nueve en el grupo de placebo y uno en el grupo de la vacuna. Los datos preliminares sugieren que la vacuna Moderna COVID-19 también podría proporcionar cierta protección contra la infección asintomática del SARS-CoV-2. Entre los receptores de la vacuna, los síntomas de reactogenicidad, definidos como el sitio de inyección local solicitado o las reacciones adversas sistémicas durante los 7 días posteriores a la vacunación, fueron frecuentes, pero en su mayoría de leves a moderados. Las reacciones adversas sistémicas se notificaron con más frecuencia después de la segunda dosis que después de la primera y fueron más frecuentes y graves en personas de 18 a 64 años que en las de ≥65 años. La mayoría de las reacciones adversas locales y sistémicas ocurrieron dentro de los primeros 1-2 días después de la recepción de la vacuna y se resolvieron en una mediana de 2-3 días. Reacciones adversas locales o sistémicas graves (reacciones de grado ≥3) fueron más frecuentes en los receptores de la vacuna que en los receptores de placebo (21,6% frente a 4,4%). Entre los receptores de la vacuna, el 9.1% informó una reacción local en el lugar de la inyección de grado ≥3, y el 16.5% informó una reacción adversa sistémica de grado ≥3. La frecuencia de eventos adversos graves observados fue baja tanto en los receptores de la vacuna (1.0%) como en los de placebo (1.0%) y sin desequilibrios significativos para eventos adversos graves específicos entre los dos grupos. No se identificaron problemas de seguridad específicos en los análisis de subgrupos por edad, raza, etnia, afecciones médicas subyacentes o infección previa por SARS-CoV-2(34–37).
Como parte del proceso de evaluación de las vacunas COVID-19 hemos adoptado las recomendaciones del Comité Asesor para Prácticas de Inmunización (ACIP), que se sustentó en una revisión sistemática utilizando el enfoque GRADE modificado en 2010, como el marco para evaluar la evidencia científica que informa las recomendaciones para el uso de vacunas(38). Dentro del Marco EtR, ACIP consideró la importancia del problema de salud pública de COVID-19, así como el uso de recursos, beneficios y daños, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, viabilidad y equidad.
Según la evaluación de la evidencia GRADE, el nivel de certeza de los beneficios de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech:
Certeza Alta (tipo 1) para la prevención del COVID-19 sintomático.
Certeza Baja (tipo 3) para la estimación de la prevención de la hospitalización asociada a COVID-19 y
9 Los datos sobre hospitalizaciones y muertes son limitados en este momento, pero se espera que una vacuna que prevenga eficazmente la infección sintomática también prevenga hospitalizaciones y muertes.
Con respecto a los daños potenciales después de la vacunación, la evidencia fue:
Certeza Moderada (tipo 2) para eventos adversos graves
Certeza Alta (tipo 1) para reactogenicidad.
No se dispuso de datos para evaluar la eficacia para la prevención de la infección asintomática por SARS-CoV-2.
Los datos revisados dentro del Marco EtR respaldaron el uso de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19. ACIP determinó que COVID-19 es un importante problema de salud pública y que el uso de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 es una asignación de recursos razonable y eficiente. Si bien podría haber incertidumbre sobre cómo todas las poblaciones valoran la vacuna, se determinó que para la mayoría de las poblaciones, los efectos deseables superan a los efectos indeseables. La vacuna probablemente sea aceptable para las partes interesadas en la implementación y factible de implementar a pesar del difícil almacenamiento en cadena ultrafrío y los requisitos de manipulación y administración. Estos requisitos podrían limitar la disponibilidad de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 para algunas poblaciones, lo que afectaría negativamente la equidad en salud. Por lo tanto, Deben realizarse esfuerzos para superar estos desafíos y promover la equidad en salud.
Según la evaluación de la evidencia GRADE, el nivel de certeza de los beneficios de la vacuna Moderna COVID-19 fue:
Certeza alta (tipo 1) para la prevención del COVID-19 sintomático.
Certeza moderada (tipo 2) para la estimación de prevención de hospitalización asociada a COVID-19
Certeza muy baja (tipo 4) para estimaciones de prevención de infección asintomática por SARS-CoV-2 y muerte por cualquier causa.
Los datos sobre hospitalizaciones y muertes asociadas a COVID-19 son limitados en este momento; sin embargo, se espera que una vacuna que prevenga eficazmente la infección sintomática también prevenga las hospitalizaciones y muertes asociadas. En cuanto a la certeza de la evidencia relacionada con posibles daños después de la vacunación, la evidencia fue
Certeza Moderada (tipo 2) para la estimación de eventos adversos graves
Certeza Alta (tipo 1) para la estimación de reactogenicidad.
Los datos revisados dentro del Marco EtR respaldaron el uso de la vacuna Moderna COVID-19. Si bien puede haber incertidumbre acerca de cómo todas las poblaciones
10 valoran la vacuna, se determinó que, para la mayoría de las poblaciones, los efectos deseables superan a los efectos indeseables, haciendo que la vacuna sea aceptable para las partes interesadas en la implementación. Además, la implementación de la administración de la vacuna Moderna COVID-19 es factible. Aunque la vacuna requiere un congelador (–20o C [–4 o F]) para almacenamiento a largo plazo, es estable a la temperatura del refrigerador (2–8 o C [35–46 o F]) hasta por 30 días después de descongelar). ACIP determinó que COVID-19 es un problema importante de salud pública y que el uso de la vacuna Moderna COVID-19 es una asignación de recursos razonable y eficiente. Esta característica facilitará la viabilidad de la administración de la vacuna Moderna COVID-19 en la mayoría de los entornos comunitarios, una vez que el suministro lo permita. Sin embargo, promover la equidad en la salud requerirá esfuerzos para identificar y reducir las barreras relacionadas con el acceso a la vacunación, así como el compromiso con las organizaciones comunitarias y los líderes entre los grupos que experimentan una morbilidad y mortalidad desproporcionada relacionada con COVID-19, y para ampliar el acceso a información precisa sobre las vacunas COVID-19(39).
3. Lineamientos generales para el uso de Vacunas COVID-19
Los lineamientos que orientan las decisiones en el uso de vacunas COVID-19 en Keralty se sustenta en la evidencia disponible y tiene en cuenta el marco de valores para la asignación y priorización de la vacunación COVID-19 generado por el Grupo Asesor Estratégico de Expertos sobre inmunización (SAGE), así como las regulaciones sanitarias de cada país(40).
3.1. Objetivo general
Generar la Orientación y Plan Operativo para garantizar la Vacunación COVID-19 de las poblaciones bajo el cuidado de Keralty y los colaboradores de acuerdo a los datos derivados de la evidencia y las políticas de los países donde opera Keralty, con el fin de contribuir a la protección y la promoción de la salud y el bienestar.
3.2. Principios
Bienestar humano: Proteger y promover el bienestar humano, incluida la salud, la
seguridad social y económica, los derechos humanos, las libertades civiles y el desarrollo infantil.
Igual respeto: Reconocer y tratar a todos los seres humanos como si tuvieran el mismo
estatus moral y sus intereses como merecedores de igual consideración moral.
Equidad: Garantizar la equidad en el acceso a las vacunas y los beneficios para todas las
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Reciprocidad: Cumplir con las obligaciones de reciprocidad hacia aquellos individuos y
grupos que soportan importantes riesgos y cargas de la respuesta COVID-19 en beneficio de la sociedad.
Legitimidad Tomar decisiones sobre la asignación y priorización de vacunas a través de
procesos transparentes que se basan en valores compartidos, la mejor evidencia científica disponible, representación y aportación de las partes afectadas.
4. Orientación para el uso de vacunas de ARNm COVID-19 4.1. Vacuna BNT162b2 de Pfizer-BioNTech
El 2 de diciembre de 2020 la agencia reguladora del Reino Unido Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) aprobó su uso(41).
El 11 de diciembre de 2020 la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) emite una Autorización para el uso de emergencia (EUA)(18)
El 20 de diciembre La EMA emite una opinión favorable y la Comisión Europea autoriza la vacuna Comirnaty en la Unión Europea(19) .
Está autorizado el uso en personas mayores de 16 años
La serie de vacunación Pfizer-BioNTech COVID-19 consta de 2 dosis de 30 µg, 0,3 ml cada dosis administrada intramuscularmente con tres semanas (21 días) de diferencia.
La segunda dosis debe ser administrada dentro de un período de gracia de ≤4 días (17 a 25 días) a partir de la fecha recomendada, lo más cerca posible del intervalo recomendado.
Aspectos claves para la preparación y administración Composición
Cada dosis de 0.3 mL de vacuna contiene 30 mcg de un ARNm modificado con nucleósidos (en nanopartículas lipídicas).
Excipientes:
Lípidos:
0.43 mg de ALC-0315 = (4-hidroxibutilo) azanedil) bis (hexano-6,1-diyl) bis (2- hexildecanoato)
0.05 mg de ALC-0159 = 2-[(polietilenglicol)-2000]-N, N- ditetradecilacetamida 0.09 de 1,2- diestearoil -sn-glicero-3-fosfocolina,
0.2 mg de colesterol
12 0,01 mg de fosfato de potasio monobásico
0,36 mg de cloruro de sodio
0,07 mg di-Sodio hidrogenofosfato dihidrato 6 mg de sacarosa
El diluyente (cloruro de sodio al 0,9%) aporta 2,16 mg adicionales de cloruro de sodio por dosis.
No contiene preservantes. Los tapones de los viales no están hechos con látex.
Presentación: Vial multidosis (5 dosis) Vía de administración: Intramuscular Dosis: 0,3 mL
Esquema de 2 dosis: 0 y 21 días +/- 2 días Almacenamiento y manipulación
• El almacenamiento a nivel central es (-)75°C ± 15°C por 6 meses.
• A nivel local se puede almacenar entre +2 a +8°C, con una duración de 5 días. • Durante el almacenamiento, minimice la exposición a la luz solar y artificial. • No vuelva a congelar los viales descongelados.
Apariencia física: La vacuna reconstituida es una suspensión de color blanquecino Insumos
Vacuna Pfizer (vial multidosis contiene 0,45mL de suspensión), para 5 dosis de 0,3 mL.
Suero fisiológico de 5 mL (utilizar 1,8 mL)
Jeringa de 3 mL para preparación y administración.
Aguja 23 G x 1”, para la administración.
Tórulas con alcohol 70°.
Contenedores de residuos especiales.
Utilice una ampolla de suero fisiológico de 5 mL por cada vial de vacuna, elimine el restante.
Antes de la dilución
El vial de dosis múltiples de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech consiste en una suspensión congelada que no contiene conservantes y debe descongelarse y diluirse antes de su administración.
Los viales se pueden descongelar en el refrigerador (2 C a 8 C [35 F a 46 F]) o a temperatura ambiente (hasta 25 C [77 F]).
o Si se descongela en un refrigerador, los viales se pueden almacenar en el refrigerador hasta por 5 días.
13 o Los viales descongelados a temperatura ambiente deben usarse dentro de
los 30 minutos.
Viales descongelados antes de la dilución
• Los viales se distribuirán al nivel local entre +2 a +8°C, por lo que se encontrarán descongelados.
Dilución
Diluya el contenido del vial con 1.8 ml de inyección de cloruro de sodio al 0.9%, USP (no incluida) para formar la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19.
SOLO use una inyección de cloruro de sodio al 0.9%, USP como diluyente. Este diluyente no está empaquetado con la vacuna y debe obtenerse por separado.
No utilice inyecciones de cloruro de sodio bacteriostático al 0,9% ni ningún otro diluyente.
Viales después de la dilución:
• Después de la dilución, almacene los viales entre +2 a +8 ° C y utilícelos dentro de las 6 horas posteriores a la dilución.
• Registre en el vial fecha y hora de la dilución.
• Después de cargar las 5 dosis del vial, cualquier remanente de vacuna que quede en los viales debe desecharse inmediatamente.
• Los residuos de estas vacunas deberán manejarse como residuos especiales (agujas, jeringas, viales), para su eliminación final.
Administración
Inspeccione visualmente cada dosis en la jeringa dosificadora antes de la administración. La vacuna será una suspensión de color blanquecino.
Durante la inspección visual:
o Verifique el volumen de dosificación final de 0.3 mL;
o Confirme que no haya partículas y que no se observe decoloración; o No administrar si la vacuna está descolorida o contiene partículas. Administre la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 por vía intramuscular.
Contraindicación
No deben recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 las personas con las siguientes condiciones:
Ha tenido una reacción alérgica grave después de una dosis anterior de esta vacuna o
Ha tenido una reacción alérgica grave a cualquier componente de la vacuna: o ARNm;
14 o Lípidos ((4-hidroxibutil) azanediil) bis (hexano-6,1-diil) bis
(2-hexildecanoato), 2 [(polietilenglicol) -2000] -N, N-ditetradecilacetamida, 1,2-diestearoil-sn- glicero-3-fosfocolina y colesterol);
o Cloruro de potasio;
o Fosfato de potasio monobásico; o Cloruro de sodio;
o Fosfato de sodio dibásico dihidratado; o Sacarosa.
Precauciones:
Las personas con antecedentes de anafilaxia a cualquier otra vacuna o terapia inyectable, pueden recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19, pero deben recibir asesoramiento sobre los riesgos desconocidos de desarrollar una reacción alérgica grave.
Las siguientes personas NO tienen una contraindicación o precaución para recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19, si refieren los siguientes antecedentes:
o Antecedentes de alergia a alimentos, mascotas, insectos, veneno, ambientales o al látex.
o Antecedentes de alergia a un medicamento oral
o Antecedentes de alergia no grave a otras vacunas o inyectables.
o Antecedentes familiares de anafilaxia; personas con cualquier otro historial de anafilaxia no relacionado con una vacuna o inyectable.
o Las personas sin antecedentes de anafilaxia deben ser controladas durante 15 minutos después de la vacunación; las personas con antecedentes de anafilaxia deben ser controladas durante 30 minutos.
Evaluación de riesgos para la vacunación con ARNm COVID-19
Tenga en cuenta las siguientes consideraciones para evaluar reacciones alérgicas graves y el riesgo de la vacuna de ARNm COVID-19:
Tipo de reacción y síntomas (p. Ej., Si los síntomas fueron generalizados y compatibles con anafilaxia).
Para una reacción a un medicamento, ya sea que se administre por inyección o por otra vía.
Si la reacción requirió el uso de epinefrina o resultó en atención médica avanzada, como urgencias, hospitalización o UCI
Hace cuánto tiempo ocurrió la reacción y si la misma vacuna o medicamento se administró posteriormente sin síntomas
Si el paciente ha sido evaluado por un alergólogo-inmunólogo y se ha confirmado el diagnóstico.
15 Las personas que se determine que han tenido una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a una vacuna de ARNm COVID-19 no deben recibir una segunda dosis. Para aquellos que se determine que han tenido una reacción alérgica grave a otra vacuna o medicamento inyectable, las consideraciones para la administración de una vacuna de ARNm COVID-19 podrían incluir:
Riesgo de exposición al SARS-CoV-2 (p. Ej., Debido a la residencia en un entorno colectivo, como un centro de atención a largo plazo, unidad de crónicos, etc)
Riesgo de enfermedad grave o muerte debido a COVID-19 (p. Ej., Debido a la edad o coomorbilidades)
El riesgo desconocido de anafilaxia (incluida la anafilaxia mortal) después de la vacunación con ARNm COVID-19 en una persona con antecedentes de anafilaxia a otras vacunas o terapias inyectables.
Capacidad del paciente para ser vacunado en un entorno donde la atención médica avanzada esté disponible de inmediato para la anafilaxia.
Riesgo de eventos adversos después del tratamiento de anafilaxia con epinefrina (los adultos mayores con hipertensión y enfermedad cardíaca aterosclerótica pueden tener un mayor riesgo de eventos adversos cardíacos después del tratamiento de anafilaxia con epinefrina)
Si el paciente se ha infectado previamente con SARS-CoV-2 y, de ser así, hace cuánto tiempo.
Se recomienda la vacunación para personas con antecedentes de COVID-19; sin embargo, debido a que la reinfección es poco común en los 90 días posteriores a la infección, las personas con antecedentes de anafilaxia a otra vacuna o terapia inyectable y COVID-19 reciente pueden optar por posponer la vacunación hasta que se conozca más información sobre el riesgo de anafilaxia después de la vacunación.
Monitoreo de seguridad posterior a la comercialización
Se debe realizar vigilancia de eventos adversos y reportar al Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas (VAERS):
• Errores en la administración de la vacuna, estén o no asociados con un evento adverso; • Eventos adversos graves (independientemente de la atribución a la vacunación);
• Casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adultos; y
• Casos de COVID-19 que resultan en hospitalización o muerte, que se informan a Pfizer Inc.
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Reactogenicidad y Eventos Adversos Reacciones Locales
De acuerdo al reporte de los 7 días posteriores a la vacunación en la población incluida en los estudios, el 84,7% informó al menos una reacción local en el lugar de la inyección. Por grupo de edad, el 88,7% en el grupo más joven (de 18 a 55 años) y el 79,7% en el grupo de mayor edad (> 55 años) informaron al menos una reacción local.
La mediana de aparición de reacciones locales en el grupo de la vacuna fue de 0 (día de vacunación) a 2 días después de cada dosis y tuvo una duración mediana de entre 1 y 2 días.
El dolor en el lugar de la inyección fue la reacción local solicitada más frecuente y grave entre los receptores de la vacuna. Después de la dosis 1, el grupo de menor edad informó dolor con más frecuencia que el grupo de mayor edad (83,1% frente a 71,1%).
El enrojecimiento y la hinchazón en el lugar de la inyección después de cualquiera de las dosis se notificaron con menos frecuencia que el dolor en el lugar de la inyección. El enrojecimiento y la hinchazón fueron ligeramente más frecuentes después de la dosis 2.
No se notificaron reacciones locales de grado 4. No se solicitaron datos sobre reacciones locales a personas de 16 a 17 años. Sin embargo, se espera que sus reacciones a la vacunación sean similares a las de los adultos jóvenes que fueron incluidos.
Reacciones Sistémicas
Los reportes de la vacuna durante los 7 días posteriores a la vacunación, evidenciaron que el 77,4% de los participantes informó al menos una reacción sistémica.
La frecuencia de eventos adversos sistémicos fue mayor en el grupo de edad más joven que en el de mayor edad (82,8% frente a 70,6%).
Dentro de cada grupo de edad, la frecuencia y gravedad de los eventos adversos sistémicos fue mayor después de la dosis 2 que la dosis 1.
Los vómitos y la diarrea fueron excepciones, y similares entre los grupos de vacuna y placebo e independientemente de la dosis.
Para ambos grupos de edad, la fatiga, el dolor de cabeza y el dolor muscular nuevo o que empeora fueron los más comunes.
La mayoría de los eventos sistémicos fueron de gravedad leve o moderada, después de ambas dosis y en ambos grupos de edad.
La fiebre fue más común después de la segunda dosis y en el grupo más joven (15,8%) en comparación con el grupo de mayor edad (10,9%).
La mediana de aparición de eventos adversos sistémicos en el grupo de la vacuna en general fue de 1 a 2 días después de cada dosis y tuvo una duración mediana de 1 día.
17
Eventos adversos no solicitados
Los informes de linfadenopatía estaban desequilibrados con 58 casos más en el grupo de la vacuna (64) que en el grupo de placebo (6); La linfadenopatía está relacionada plausiblemente con la vacuna. La linfadenopatía se produjo en la región del brazo y el cuello y se informó dentro de los 2 a 4 días posteriores a la vacunación. La duración media de la linfadenopatía fue de aproximadamente 10 días. La parálisis de Bell fue informada por cuatro receptores de la vacuna y ninguno de los que recibieron placebo. La frecuencia observada de parálisis de Bell reportada en el grupo de la vacuna es consistente con la tasa de antecedentes en la población general, y no hay base sobre la cual concluir una relación causal.
Eventos Adversos Graves
Los eventos adversos graves se definieron como cualquier evento médico adverso que resultó en la muerte, fue potencialmente mortal, requirió hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, o resultó en discapacidad / incapacidad persistente. Las proporciones de participantes que informaron al menos un evento adverso grave fueron 0,6% en el grupo de vacuna y 0,5% en el grupo de placebo. Los eventos adversos graves más comunes en el grupo de la vacuna que fueron numéricamente más altos que en el grupo de placebo fueron apendicitis (7 en la vacuna frente a 2 en el placebo), infarto agudo de miocardio (3 frente a 0) y accidente cerebrovascular (3 frente a 1). Los eventos adversos cardiovasculares graves se equilibraron entre los grupos de vacuna y placebo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) consideró dos eventos adversos graves como posiblemente relacionados con la vacuna: lesión en el hombro posiblemente relacionada con la administración de la vacuna o con la propia vacuna, y linfadenopatía que afecta la axila contralateral al lugar de inyección de la vacuna.
4.2. Vacuna mRNA-1273 de Moderna
El 18 de diciembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió una Autorización para el uso de emergencia (EUA) de Vacuna Moderna mRNA-1273 (20)
La EMA ha publicado que la reunión del CHMP para decidir sobre la opinión de autorización de la vacuna de la compañía Moderna (ARNm) será no más tarde del12 de enero de 2021(21)
Está autorizada para su uso en personas mayores de 18 años.
Aspectos claves para la preparación y administración Dosificación y administración
100 mcg / 0,5 ml por dosis.
18 2 dosis intramusculares, de 0,5 ml cada una, administradas con 4 semanas de
diferencia.
No hay datos disponibles sobre la intercambiabilidad de la vacuna Moderna COVID-19 con otras vacunas COVID-COVID-19 para completar la serie de vacunación.
Las personas que hayan recibido una dosis de la vacuna Moderna COVID-19 deben recibir una segunda dosis de la vacuna Moderna COVID-19 para completar la serie de vacunación.
Preparación de la dosis
El vial de dosis múltiples de la vacuna Moderna COVID-19 contiene una suspensión congelada que no contiene conservantes y debe descongelarse antes de su administración.
Saque la cantidad requerida de viales del almacenamiento y descongele cada vial antes de usar.
Descongele en condiciones refrigeradas entre 2 ° y 8 ° C (36 ° a 46 ° F) durante 2 horas y 30 minutos.
Después de descongelar, deje reposar el vial a temperatura ambiente durante 15 minutos antes de administrarlo.
Alternativamente, descongele a temperatura ambiente entre 15 ° y 25 ° C (59 ° a 77 ° F) durante 1 hora.
Después de descongelar, no vuelva a congelar.
Administración
Inspeccione visualmente cada dosis de la vacuna Moderna COVID-19 en la jeringa dosificadora antes de la administración.
La suspensión de color blanco a blanquecino puede contener partículas blancas o translúcidas relacionadas con el producto.
Durante la inspección visual:
Verifique el volumen de dosificación final de 0.5 mL.
Confirme que no haya otras partículas y que no se observe decoloración. No administrar si la vacuna está descolorida o contiene otras partículas.
Contraindicación
Según la guía de la FDA, las personas no deben recibir la vacuna Moderna COVID-19 si tienen:
Antecedentes conocidos de una reacción alérgica grave (p. Ej., Anafilaxia) a cualquier componente de la vacuna Moderna COVID-19:
19 o Un contenido total de lípidos de 1,93 mg (SM-102, polietilenglicol [PEG] 2000 dimiristoil glicerol [DMG], colesterol y 1,2-diestearoil-sn-glicero-3-fosfocolina [DSPC]); o 31 mg de trometamina; o 18 mg de clorhidrato de trometamina; o 043 mg de ácido acético; o 12 mg de acetato de sodio; y o 5 mg de sacarosa. Precauciones
Las personas con antecedentes de anafilaxia a cualquier otra vacuna o terapia inyectable aún pueden recibir la vacuna Moderna COVID-19, pero deben recibir asesoramiento sobre los riesgos desconocidos de desarrollar una reacción alérgica grave.
Los siguientes grupos no tienen contraindicación:
Personas que tienen antecedentes de alergias a alimentos, mascotas, insectos, veneno, ambientales, al látex u otras no relacionadas con las terapias inyectables;
Personas con alergia a un medicamento oral;
Personas con alergia no grave a otras vacunas o inyectables;
Personas con antecedentes familiares de anafilaxia; y
Personas con cualquier otro historial de anafilaxia no relacionado con una vacuna o inyectable.
Las personas sin antecedentes de anafilaxia deben ser controladas durante 15 minutos después de la vacunación; las personas con antecedentes de anafilaxia deben ser controladas durante 30 minutos.
Reactogenicidad y Eventos Adversos(35,39)
Reacciones locales
La mayoría de los que recibieron la vacuna notificaron reacciones locales y en mayor proporción que los que recibieron placebo.
Los receptores de la vacuna informaron tasas más altas de reacciones locales después de la dosis 2 que con la dosis 1.
La frecuencia de reacciones locales fue mayor en el grupo de edad más joven (de 18 a 64 años) que en el grupo de mayor edad (≥65 años) (90,5% frente a 83,9 % después de la dosis 2).
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El dolor en el lugar de la inyección fue la reacción local solicitada más frecuente y grave entre los receptores de la vacuna. Después de la dosis 1, el grupo de menor edad informó dolor con más frecuencia que el grupo de mayor edad (86,9% frente a 74,0%); se observó un patrón similar después de la dosis 2 (90,1% frente a 83,4%).
La hinchazón o dolor a la palpación axilar fue la segunda reacción local informada con mayor frecuencia. La inflamación o sensibilidad axilar se informó con más frecuencia en el grupo de edad más joven que en el grupo de mayor edad (16. 0% vs 8.4% después de la dosis 2).
El enrojecimiento y la hinchazón en el lugar de la inyección después de cualquiera de las dosis se notificaron con menos frecuencia. El enrojecimiento y la hinchazón fueron ligeramente más frecuentes después de la dosis 2.
No se notificaron reacciones locales de grado 4.
En general, la mediana de aparición de reacciones locales en el grupo de la vacuna fue 1 día después de cada dosis, con una mediana de duración entre 2 y 3 días.
Reacciones sistémicas
La mayoría de los que recibieron la vacuna notificaron reacciones sistémicas y en tasas más altas que las que recibieron placebo.
La frecuencia de reacciones sistémicas fue mayor en el grupo de edad más joven que en el grupo de mayor edad (81,9% frente a 71,9% después de la dosis 2).
Dentro de cada grupo de edad, la frecuencia y la gravedad de las reacciones sistémicas fue mayor después de la dosis 2 que con la dosis 1.
Para ambos grupos de edad, la fatiga, el dolor de cabeza y la mialgia fueron los más comunes.
La mayoría de las reacciones sistémicas fueron de gravedad leve o moderada, después de ambas dosis y en ambos grupos de edad.
La fiebre fue más común después de la segunda dosis y en el grupo más joven (17,6%) en comparación con el grupo de mayor edad (10,2%). Entre los receptores de la vacuna, la mediana de aparición de reacciones sistémicas fue de 1 a 2 días después de cada dosis, con una mediana de duración de 2 días.
Fiebre de grado 4 (> 40. 0 ° C) fue informado por cuatro receptores de la vacuna después de la dosis 1 y 11 receptores de la vacuna después de la dosis 2.
Hubo un informe de fatiga de grado 4 y un informe de artralgia de grado 4, ambos en el grupo de edad más joven después de la dosis 1.
En los ancianos, hubo un informe de náuseas o vómitos de grado 4 después de la dosis 2.
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Eventos adversos no solicitados
Se informó una mayor frecuencia de eventos adversos no solicitados en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo y se atribuyó principalmente a la reactogenicidad local y sistémica después de la vacunación. Los informes de linfadenopatía estaban desequilibrados con el 1,1% de las personas en el grupo de la vacuna y el 0,6% en el grupo de placebo que informaron tales eventos; La linfadenopatía está relacionada plausiblemente con la vacuna. La linfadenopatía se produjo en la región del brazo y el cuello y se informó dentro de los 2 a 4 días posteriores a la vacunación. La mediana de duración de la linfadenopatía fue de 1 a 2 días. Tres receptores de la vacuna y un receptor del placebo informaron de parálisis de Bell. Un caso de parálisis de Bell en el grupo de la vacuna se consideró un evento adverso grave. La información actualmente disponible es insuficiente para determinar una relación causal con la vacuna.
Eventos adversos graves
Los eventos adversos graves se definieron como cualquier evento médico adverso que resultó en la muerte, puso en peligro la vida, requirió hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, o resultó en discapacidad o incapacidad persistente.
Las proporciones de participantes que informaron al menos un evento adverso grave fueron del 1% en el grupo de la vacuna y del 1% en el grupo de placebo.
Los eventos adversos graves más comunes que ocurrieron en tasas más altas en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo fueron infarto de miocardio (5 casos en el grupo de vacuna versus 3 casos en el grupo de placebo), colecistitis (3 versus 0) y nefrolitiasis (3 vs. 0).
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) consideró tres eventos adversos graves como posiblemente relacionados con la vacuna: el único informe de náuseas / vómitos intratables y dos informes de hinchazón facial en personas que tenían antecedentes de inyecciones de relleno cosmético. No se puede excluir la posibilidad de que la vacuna haya contribuido a los informes de eventos adversos graves de artritis reumatoide (n = 1), edema / disnea periférica con el esfuerzo (n = 1) y disfunción autonómica (n = 1).
5. Poblaciones especiales Infección previa por SARS-CoV-2
La evidencia sobre la eficacia de la vacuna es limitada en personas que previamente han tenido SARS-CoV-2. En el ensayo de fase II/III de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19(32), cerca del 3% de los participantes tenía evidencia serológica de infección previa, siendo la tasa de ataque de la infección baja, 9 en el grupo placebo y 10 en el grupo vacunado. En el análisis interino, 1.747 personas en el grupo vacunado tenían serología positiva para el SARS-CoV-2, en comparación con 1847 en el grupo placebo. Se presentó
22 una infección sintomática en el grupo vacunado y siete en el grupo placebo, lo que implicaría la eficacia de la vacuna, pero el número de eventos es demasiado pequeño para sacar conclusiones. No se tienen datos del momento de la infección, lo que influiría en sus títulos de anticuerpos, por su parte, se trataban de personas asintomáticas. En virtud de que las personas con enfermedades más leves pueden tener una respuesta de anticuerpos menos sólida, los datos no se pueden extrapolar a personas con una enfermedad sintomática previa. Están pendientes los resultados sobre la eficacia de la vacuna en personas seropositivas. Para la vacuna mRNA-1273 de Modern, en el ensayo clínico de fase III, el 2,2% de los participantes tenían evidencia serológica de infección previa, con una tasa de ataque de infección baja durante el transcurso del estudio (no hubo casos de COVID-19 sintomático en 341 participantes con evidencia serológica de COVID-19 anterior en el grupo vacunado; 1 en 334 participantes en el grupo placebo) según el documento informativo presentado a la FDA(20). El número de eventos es demasiado pequeño para sacar conclusiones. El ensayo recopiló suero y señala que informará sobre la eficacia de la vacuna en personas que se volvieron seropositivas durante el transcurso del estudio.
Se recomienda la vacunación independientemente del historial de infección previa por SARS-CoV-2 sintomática o asintomática. No se recomiendan las pruebas virales para evaluar la infección aguda por SARS-CoV-2 o las pruebas serológicas para evaluar una infección previa únicamente con el fin de tomar decisiones sobre la vacuna.
La vacunación de personas con infección actual conocida por SARS-CoV-2 debe posponerse hasta que la persona se haya recuperado de la enfermedad aguda (si la persona tenía síntomas) y se hayan cumplido los criterios para interrumpir el aislamiento. Como la evidencia actual sugiere que la reinfección es poco común en los 90 días posteriores a la infección inicial, la vacunación puede posponerse hasta el final de este período. Esta indicación es variable en relación a las consideraciones de disponibilidad de la vacuna y cada sistema de salud está generando una regulación particular.
Personas que han recibido terapia con anticuerpos pasivos
No existen datos de ensayos clínicos sobre la eficacia y seguridad del uso de la vacuna Pfizer-BioNTech y Moderna COVID-19 en personas que recibieron anticuerpos monoclonales o plasma de convalecencia para COVID-19. Dado que la reinfección en los primeros 90 días posteriores a la infección es poco común y dada la vida media de estas terapias, se recomienda posponer la vacunación durante al menos 90 días después del tratamiento para asegurarse de que los anticuerpos pasivos no interfieran con la respuesta a la vacuna.
Personas con antecedente de VIH o estados de inmunosupresión
En el ensayo de fase II/III de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19(32) se incluyeron 196 personas con enfermedad estable del VIH. No se incluyeron personas con inmunosupresión significativa. No se dispone de datos sobre la eficacia o seguridad de la vacuna en estos
23 grupos. En el ensayo clínico de fase II de Moderna COVID-19 se incluyeron 176 personas con enfermedad estable del VIH, pero los datos de seguridad de este grupo aún no se han informado por separado. Las personas con inmunodepresión significativa no se incluyeron en el ensayo. Como tal, actualmente no hay datos sobre la eficacia o seguridad de la vacuna en estos grupos.
Las personas con infección por VIH, estados de inmunosupresión o que reciben medicamentos o terapias inmunosupresoras tienen un mayor riesgo de infección por SARS CoV2-COVID-19, por lo cual pueden recibir la vacuna COVID-19 siempre que se evalúen las contraindicaciones. Deben recibir información clara y asesoramiento sobre la ausencia de datos de seguridad y la eficacia de la vacuna en poblaciones inmunodeprimidas, así como sobre la posibilidad de respuestas inmunitarias reducidas y la necesidad de seguir siguiendo todas las recomendaciones de prevención.
Personas con enfermedades autoinmunes
Actualmente, no hay datos disponibles sobre la seguridad y eficacia de las vacunas de ARNm COVID-19 en personas con enfermedades autoinmunes, aunque estas personas eran elegibles para participar en ensayos clínicos. No se observaron desequilibrios en la aparición de síntomas consistentes con afecciones autoinmunes o trastornos inflamatorios en los participantes de ensayos clínicos que recibieron una vacuna de ARNm COVID-19 en comparación con placebo. Las personas con enfermedades autoinmunes que no tienen contraindicaciones para la vacunación pueden recibir una vacuna de ARNm COVID-19, sin embargo, en todos los casos deben ser asesoradas sobre carente información de seguridad y eficacia.
24
Personas con antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré
Hasta la fecha, no se han reportado casos de Síndrome de Guillain-Barré (GBS) luego de la vacunación entre los participantes en los ensayos clínicos de las vacunas Pfizer-BioNTech o Moderna COVID-19. Con pocas excepciones, las pautas generales de mejores prácticas para la inmunización del ACIP no incluyen el historial de GBS como contraindicación o precaución para la vacunación. Las personas con antecedentes de GBS pueden recibir una vacuna de ARNm COVID-19 a menos que tengan una contraindicación para la vacunación. Cualquier aparición de GBS después de la vacunación con ARNm COVID-19 debe informarse al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS).
Personas con antecedentes de parálisis de Bell
Se informaron casos de parálisis de Bell después de la vacunación en participantes de los ensayos clínicos de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna COVID-19. Sin embargo, la FDA no considera que estos casos estén por encima de la frecuencia esperada en la población general y no ha concluido que estos casos estuvieran relacionados causalmente con la vacunación. La vigilancia de la seguridad posterior a la autorización será importante para evaluar más a fondo cualquier posible asociación causal. En ausencia de dicha evidencia, las personas con antecedentes de parálisis de Bell pueden recibir una vacuna de ARNm COVID-19 a menos que tengan una contraindicación para la vacunación. Cualquier aparición de parálisis de Bell después de la vacunación con ARNm COVID-19 debe informarse al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS).
Embarazo y lactancia
Actualmente, existen pocos datos sobre la seguridad de las vacunas COVID-19, incluidas las vacunas de ARNm, en embarazadas, igualmente son limitados los reportes de toxicidad reproductiva y desarrollo fetal. La información de seguridad presentada para la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 menciona que: “Todos los embarazos tienen el riesgo de defectos de nacimiento, pérdida u otros resultados adversos”. “Los datos disponibles sobre la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 administrada a mujeres embarazadas son insuficientes para informar sobre los riesgos asociados con la vacuna durante el embarazo”. En los estudios las mujeres se sometieron previamente a pruebas de embarazo antes de la vacuna Pfizer-BioNTech. Reportando un total de 23 embarazos, algunos después de la vacunación y otros antes de la vacunación, pero no se detectaron mediante exámenes. Doce personas embarazadas recibieron la vacuna y 11 recibieron placebo. No se produjeron eventos adversos no solicitados, incluido el aborto espontáneo(18,39). Se planean ensayos de la vacuna con mujeres embarazadas y se están siguiendo los resultados de las personas en los ensayos clínicos que quedaron embarazadas.
25 Los datos disponibles sobre la vacuna Moderna COVID-19 administrada a mujeres embarazadas son insuficientes para informar los riesgos asociados con la vacuna durante el embarazo. Las participantes del estudio en edad fértil se sometieron a pruebas de embarazo antes de cada vacunación, y una prueba positiva resultó en la exclusión o suspensión de la vacunación del estudio. El estudio está recopilando resultados para todos los embarazos notificados que ocurren después de la vacunación o antes de la vacunación y no detectados por las pruebas de detección previas a la vacunación. Se informaron trece embarazos hasta el 2 de diciembre de 2020 (6 vacunas, 7 placebo). La vacunación del estudio ocurrió antes del último período menstrual (FUM) en 5 participantes (2 vacuna, 3 placebo), dentro de los 30 días posteriores a la FUM en 5 participantes (2 vacuna, 3 placebo),> 30 días después de la FUM en 2 participantes (1 vacuna, 1 placebo) y la fecha de la FUM no conocida en 1 participante (1 vacuna, 0 placebo). Los EA no solicitados relacionados con el embarazo incluyen un caso de aborto espontáneo y un caso de aborto electivo, ambos en el grupo placebo. Un participante en el grupo de placebo se perdió durante el seguimiento. Se desconocen los resultados del embarazo en este momento.
El 4 de diciembre de 2020 se envió a la FDA un estudio combinado de toxicidad reproductiva perinatal / posnatal y del desarrollo de la vacuna Moderna COVID-19 en ratas en el cual no se demuestra efectos adversos sobre la reproducción femenina, el desarrollo fetal / embrionario o el desarrollo posnatal, excepto por las variaciones esqueléticas que son comunes y generalmente se resuelven después del nacimiento sin intervención.
Las personas embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, incluida la enfermedad que requiere ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica, ECMO o muerte, particularmente, las que tienen comorbilidades como obesidad, diabetes o poblaciones de raza negra. Además, podrían tener un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro(42,43) .
Según la Hoja de datos de la EUA para profesionales de la salud para las vacunas Pfizer-BioNtech y Moderna, los datos disponibles sobre la vacuna COVID-19 administrada a mujeres embarazadas son insuficientes para informar los riesgos asociados a la vacuna durante el embarazo, sin embargo no contraindica su administración en mujeres embarazadas y varias sociedades científicas internacionales como la Sociedad Americana de Medicina Materno Fetal y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)(44) recomiendan que las vacunas COVID-19 pueden ser ofrecidas a las personas embarazadas que cumplan con los criterios de vacunación basados en los grupos de prioridad recomendados por el ACIP. Las vacunas COVID-19 deben ofrecerse a las personas lactantes de manera similar a las personas no lactantes cuando cumplen los criterios para recibir la vacuna según los grupos de priorización descritos por el ACIP. Las consideraciones importantes incluyen: el nivel de actividad del virus en la comunidad, la eficacia potencial de la vacuna, el riesgo y la gravedad potencial de la enfermedad materna,
26 incluidos los efectos de la enfermedad en el feto y el recién nacido, la seguridad de la vacuna para la paciente embarazada y el feto. No hay ninguna recomendación para las pruebas de embarazo de rutina antes de recibir una vacuna COVID-19. Aquellas que están tratando de quedar embarazadas no necesitan evitar el embarazo después de la vacunación con ARNm COVID-19.
No hay datos sobre la seguridad de las vacunas COVID-19 en personas lactantes o los efectos de las vacunas de ARNm COVID-19 en el lactante o la producción excreción de leche. Las vacunas de ARNm no se consideran vacunas de virus vivos y por ende con el conocimiento disponible al momento, se sugiere que no representan un riesgo para un lactante. ACOG recomienda que las vacunas COVID-19 se ofrezcan a las personas que amamantan de manera similar a las mujeres que no amamantan cuando cumplen los criterios para recibir la vacuna según los criterios ACP.
En conclusión, se puede ofrecer la vacunación COVID-19 a las personas embarazadas o en periodo de lactancia que cumplan los criterios de priorización descritos por el ACIP o según las normas regulatorias de cada país, con la obligatoriedad de ofrecer información clara y precisa respecto a las limitaciones respecto a datos sobre la seguridad y eficacia en estas poblaciones, así como los reportes de toxicidad reproductiva y desarrollo fetal.
Adultos mayores
Los estudios clínicos de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 incluyeron a individuos de 55 años o más. En el análisis de subgrupos en personas de 65 a 74 años, se reportó un caso de COVID-19 de 3255 participantes en el grupo vacunado y 14 casos de 3255 en el grupo de placebo, con una eficacia de la vacuna de 92,9 (IC del 95%: 53,2 a 99,8). En personas de 75 años o más, no se presentaron casos de 805 participantes en el grupo vacunado y 5 casos de 812 participantes en el grupo placebo, con una eficacia de la vacuna del 100%, aunque esto no fue estadísticamente significativo (IC del 95% -12,1-100). Debido al pequeño número de estos subgrupos, los resultados deben interpretarse con precaución.
Niños y Adolescentes
Los adolescentes de 16 a 17 años se incluyen entre las personas elegibles para recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 bajo la EUA. Si bien los datos de seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad son limitados, no existen razones biológicamente plausibles para que los perfiles de seguridad y eficacia sean diferentes a los observados en personas de 18 años de edad o más. Los adolescentes de 16 a 17 años que forman parte de un grupo al que se recomienda recibir una vacuna COVID-19 pueden vacunarse con la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech, con el consentimiento correspondiente. Los niños y adolescentes menores de 16 años no están autorizados a recibir la vacuna Pfizer-BioNTech
27 COVID-19 en este momento. Los niños y adolescentes menores de 18 años no están autorizados a recibir la vacuna Moderna COVID-19 en este momento.
6. Interpretación de los resultados de la prueba del SARS-CoV-2 en personas vacunadas
La recepción previa de una vacuna de ARNm COVID-19 no afectará los resultados de las pruebas virales del SARS-CoV-2 (amplificación de ácido nucleico o pruebas de antígenos). Las pruebas de anticuerpos disponibles actualmente para el SARS-CoV-2 evalúan la IgM y/o IgG de una de dos proteínas virales: pico o nucleocápside. Debido a que tanto las vacunas Pfizer-BioNTech como Moderna COVID-19 contienen ARNm que codifica la proteína de pico, una prueba positiva para la proteína de pico IgM / IgG podría indicar infección previa o vacunación. Para evaluar la evidencia de infección previa en un individuo con antecedentes de vacunación de ARNm COVID-19, debe usarse la evaluación específica de IgM / IgG para la proteína de la nucleocápside. Actualmente, no se recomienda la prueba de anticuerpos para evaluar la inmunidad a COVID-19 después de la vacunación con ARNm de COVID-19 o para evaluar la necesidad de vacunación en una persona no vacunada.
7. Lineamientos especiales en Colombia
Población proyectada a vacunar: Para el año 2021 Colombia tendrá 51.049.498
habitantes. Para poder generar inmunidad de rebaño, según evidencia científica es necesario vacunar al 70% de la población, lo que equivale a 35.734.649 millones de colombianos(45).
Actualmente hay registradas 1.500.000 personas como casos positivos de covid-19, quienes no se incluirán en la fase inicial del programa de vacunación. Es decir que el total de personas a vacunar para propiciar la inmunidad de rebaño es de 34.234.649, cifra que podrá cambiar de acuerdo con la evolución de la pandemia(45).
Fases de la vacunación y población objetivo(45) Fase 1
Etapa 1 (1.691.366 personas): trabajadores de la salud y apoyo a primera línea, así como mayores de 80 años, que representan el mayor riesgo y convivan en instituciones de cuidado.
Etapa 2 (7.192.701 personas): población de 60 a 79 años y trabajadores de la salud de segunda y tercera línea.
Etapa 3 (2.950.431 personas): población de 16 a 59 años con comorbilidades y profesores de básica y secundaria.
28
Fase 2
Etapa 4 (4.910.000 personas): cuidadores institucionales, población en ocupaciones y situaciones de riesgo.
Etapa 5 (17.490.151 personas): población entre 16 y 59 años libres de comorbilidades.
Plan de adquisición de las vacunas
Se prevé adquirir 20 millones de dosis con vacunas adquiridas a través de mecanismo COVAX, el cual está dirigido por tres entidades: la Organización Mundial de la Salud (OMS), la asociación Gavi Alliance (The Vaccine Alliance) y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) y consta de 3 pilares principales de trabajo: diagnósticos y reactivos diagnósticos, medicamentos y tratamientos, y vacunas para la COVID-19.
A través de negociación directa para adquisición de vacunas con las farmacéuticas Pfizer y AstraZeneca se negoció un total de 20 millones de dosis, respectivamente.
Requisitos para la logística de distribución Cadena de frío
Garantizar la cadena de frío de los biológicos y la conservación de los otros insumos del programa mediante el cumplimiento de las recomendaciones técnicas para el almacenamiento y transporte que sean establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
Para el caso de las vacunas que no requieren ultracongelación, la distribución será la misma a la existente con otras que se manejan en Colombia para otras enfermedades:
o Transporte por vía aérea desde el laboratorio que las produce hasta Colombia. Posteriormente se almacena en el Ministerio, luego se envía a los 30 almacenes regionales y distritales, y finalmente se envían a los puntos de vacunación.
o Este proceso requiere cadena de frío de 10 a 8 grados centígrados, no requiere otras condiciones especiales.
Para el caso de las vacunas que requieren ultracongelación, es un desafío nuevo para el mundo porque debe mantenerse a -70°C; sin embargo, Colombia ya viene trabajando en los requerimientos desde hace dos meses con la empresa Pfizer.
Actualmente en Colombia se dispone de una bodega central con todos los esquemas de ultracongelación con capacidad de almacenar 50 millones de dosis, de ahí se distribuirán a ocho bodegas de ultracongelación que se encuentran en la Zona Franca en Bogotá y las Secretarías de Salud de Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Bucaramanga, Cartagena y Pereira.
