www.elsevier.es/gastroenterologia
Gastroenterología y Hepatología
ORIGINAL
Factores sociosanitarios y prevalencia del sı´ndrome del intestino
irritable segu
´n los criterios diagno
´sticos de Roma III en una
poblacio
´n general de Colombia
David Felipe Go
´mez A
´lvarez
a,, Julia
´n Guillermo Morales Vargas
a, Luı´s Mariano
Aurelio Rojas Medina
a, Sandra Celina Mu
´jica Oviedo
a, Paul Anthony Camacho Lo
´pez
by Germa
´n Eduardo Rueda Jaimes
caSemillero de Investigacio´n de Neuropsiquiatrı´a, Centro de Investigaciones Biome´dicas, Universidad Auto´noma de
Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
bInvestigacio´n del Grupo de Estudios Clı´nicos y Epidemiolo´gicos, Instituto del Corazo´n, Fundacio´n Cardiovascular de Colombia
Universidad Auto´noma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
c
Direccio´n del Grupo de Neuropsiquiatrı´a, Centro de Investigaciones Biome´dicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Auto´noma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
Recibido el 21 de noviembre de 2008; aceptado el 28 de enero de 2009 Disponible en Internet el 10 de junio de 2009
PALABRAS CLAVE Sı´ndrome del intestino irritable; Prevalencia; Factores de riesgo; Depresio´n. Resumen
Introduccio´n: El sı´ndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional de diagno´stico clı´nico. La prevalencia y los factores asociados se desconocen en la poblacio´n colombiana. El diagno´stico del SII hoy se hace por medio de la aplicacio´n de los criterios de Roma III y se debe descartar otra condicio´n me´dica antes de realizar el diagno´stico.
Objetivo: Determinar la prevalencia del SII y sus factores sociosanitarios asociados en una poblacio´n de entre 18 y 60 an˜os de Bucaramanga, Colombia.
Me´todos: Estudio de corte transversal. Se realizo´ un cuestionario autoaplicado que investigo´ variables sociodemogra´ficas, tipo de alimentos consumidos, identificacio´n del SII por medio de los criterios de Roma III, SDS (Self-Rating Depression Scale ‘escala autoaplicada para depresio´n’) de Zung, test de STAI (State-Trait Anxiety Inventory ‘inventario de ansiedad estado-rasgo’) y autoinforme del uso de servicios me´dicos en una muestra aleatorizada de la poblacio´n adulta del municipio de Bucaramanga. Se uso´ el ana´lisis bivariado y la regresio´n logı´stica para establecer asociaciones.
Resultados: De un total de 615 individuos seleccionados, 558 se incluyeron en el estudio. La edad promedio fue de 36,4 an˜os y el 62,4% fueron mujeres. La prevalencia de SII fue del 19,9%. El ana´lisis de regresio´n logı´stica mostro´ asociacio´n a los sı´ntomas depresivos y al sexo femenino independiente de los sı´ntomas de la ansiedad y de la edad.
0210-5705/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gastrohep.2009.01.177
Autor para correspondencia.
Conclusio´n: El SII presenta una prevalencia alta y se asocia con sı´ntomas depresivos y al sexo femenino en una poblacio´n adulta de Colombia. Su presencia genera mayor utilizacio´n del sistema sanitario, incapacidad me´dica y restriccio´n en las actividades de la vida diaria. &2008 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Irritable bowel syndrome; Prevalence; Risk factors; Depression.
Prevalence of irritable bowel syndrome and associated factors according to the Rome III diagnostic criteria in a general population in Colombia
Abstract
Introduction: Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional gastrointestinal disorder with a clinical diagnosis. The prevalence of this disorder and associated factors are unknown among the Colombian population. Nowadays, diagnosis of IBS is made by applying the Rome III criteria, and other disorders should be excluded before establishing the diagnosis. Objective: To assess the prevalence of IBS and associated factors in a population aged between 18 and 60 years old in Bucaramanga, Colombia.
Methods: A cross-sectional study was performed. We applied a questionnaire that included sociodemographic variables, types of food, identification of IBS by the Rome III criteria, the Zung self-rating depression scale, the State-Trait Anxiety Inventory (STAI) test and self-reported use of medical services among a random sample of an adult population in Bucaramanga. Univariate analysis and logistic regression was used to establish associa-tions.
Results: Of the 615 individuals selected, 558 were included in the study. The mean age was 36.4 years and 62.4% was female. The prevalence of IBS was 19.9%. Logistic regression analysis showed an association with depressive symptoms and female sex independently of age and anxiety symptoms.
Conclusions: The prevalence of IBS is high and is associated with depressive symptoms and female sex in an adult population in Colombia. This disorder generates substantial health system utilization and medical disability and restricts activities of daily life.
&2008 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
El sı´ndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional del tracto gastrointestinal caracterizado por sı´ntomas cro´nicos y recurrentes, tales como dolor o molestias abdominales, que se alivian con la defecacio´n, y se acompan˜a de cambios en la frecuencia y en la consistencia de las heces, los cuales no pueden ser explicados por una anormalidad estructural o fisiolo´gica. Su etiologı´a es muy discutida y au´n no clara1,2.
Tradicionalmente, el diagno´stico se hacı´a por descarte. A partir de 1978 se han realizado esfuerzos repetidos de realizar un diagno´stico positivo del SII3. En el 2006 se
crearon por consenso los criterios de Roma III, con cambios como la introduccio´n de un nuevo umbral de tiempo en la presentacio´n de los sı´ntomas: al menos 3 dı´as al mes, durante un perı´odo de 3 meses. Se refleja, ası´, un cuadro actual y se amplı´a la definicio´n a pacientes que con la defecacio´n se mejoran ma´s de lo que se alivian, adema´s de simplificar su clasificacio´n al no incluir los sı´ntomas soporte como criterios diagno´sticos4.
La prevalencia del SII varı´a entre un 3 y un 20% de acuerdo con la poblacio´n evaluada y de acuerdo con los criterios empleados, con ma´s frecuencia entre un 10 y un 15%2,5,6. La poblacio´n que padece esta entidad consulta al me´dico de manera variable (del 20 y al 50%) de acuerdo con la cultura, la gravedad de los sı´ntomas y los trastornos
mentales asociados5–7. Esto puede generar confusio´n en caso de que la prevalencia se intente hallar con muestras de consultantes, lo que a su vez podrı´a impactar la planificacio´n de la atencio´n en el sistema sanitario5,6,8.
El SII se percibe como una entidad cro´nica que pone al paciente en riesgo de recibir cirugı´as innecesarias y deteriora la calidad de vida en el a´mbito familiar, social y laboral9–12.
La comorbilidad con trastornos mentales es frecuente, se detecta aproximadamente en el 40 al 60% de los pacientes que consulta por SII. Estos trastornos mentales influyen en el curso y en la gravedad de los sı´ntomas13–15. Se ha
encontrado que hasta el 94% de los pacientes con SII tiene historia de un trastorno mental mayor13,15y tiende a estar ma´s ansioso y depresivo que los pacientes sin SII7,15, evidenciando ası´, la necesidad de hacer un abordaje integral de esta entidad.
En Colombia no hay estudios poblacionales publicados; sin embargo, hay registro de un estudio en pacientes que acuden a la consulta de gastroenterologı´a5. El objetivo de la investigacio´n es determinar la prevalencia del SII y evaluar sus factores sociosanitarios asociados en una muestra poblacional de 18 a 60 an˜os del a´rea urbana de la ciudad de Bucaramanga, Colombia.
Materiales y me
´todos
El Comite´ de E´tica de Investigaciones Biome´dicas de la Universidad Auto´noma de Bucaramanga evaluo´ y aprobo´ el protocolo del presente estudio. A todos los participantes se les solicito´ su consentimiento informado por escrito despue´s de explicar los objetivos del estudio, asegurar la confiden-cialidad y el mı´nimo riesgo de la participacio´n, acorde con la legislacio´n colombiana.
Se realizo´ un estudio de corte transversal. Se aplico´ una encuesta de autoinforme en el hogar del seleccionado, que incluyo´ las variables sociodemogra´ficas, la identificacio´n del SII por medio del cuestionario de Roma III, la clasificacio´n sintoma´tica del SII, la SDS (Self-Rating Depression Scale ‘escala autoaplicada para depresio´n’) de Zung validada en esa poblacio´n16, el STAI (State-Trait Anxiety Inventory ‘inventario de ansiedad estado-rasgo’)17, el tipo de alimen-tos consumidos (granos y leguminosas) y el informe de uso de servicios sanitarios.
El cuestionario de Roma III se desarrollo´ y se valido´ en un proceso de mu´ltiples etapas a trave´s de la experiencia de los miembros del Comite´ de Roma y se baso´ en estudios de mu´ltiples centros, lo que dio como resultado un cuestionario conformado por una escala ordinal con umbrales de frecuencia individuales de los sı´ntomas. Su sensibilidad y su especificidad fueron del 70,7% y del 87,8%, respectiva-mente18. Es un cuestionario autoaplicable tipo Likert que consta de 9 ı´tems, uno evalu´a el criterio del tiempo y los dema´s la asociacio´n a la defecacio´n (mu´ltiples opciones de respuesta dadas por )nunca o raramente*, )a veces*, )usualmente*, )la mayor parte del tiempo*, )siempre*). Se consideraron con SII aquellas personas positivas para el cuestionario de Roma III, sin sı´ntomas de alarma (vo´mito, fiebre, pe´rdida de peso inexplicable, hemorragia gastroin-testinal), antecedente familiar de ca´ncer o enfermedad orga´nica intestinal.
La poblacio´n que ingreso´ al estudio fue de personas adultas de ambos sexos, entre los 18 y los 60 an˜os de edad, residentes en Bucaramanga al menos durante los u´ltimos 12 meses y que aceptaron participar voluntariamente en el estudio. Los criterios de exclusio´n consistieron en no haber finalizado ba´sica primaria, no haber contestado completa-mente la encuesta, tener limitaciones para responder (demencia, retraso mental, alteraciones graves de la visio´n o audicio´n), presentar intolerancia a la lactosa de acuerdo con el propio informe y estar embarazada.
Para calcular la muestra se tuvo en cuenta un universo poblacional de 537.052 habitantes de Bucaramanga de entre 18 y 60 an˜os de edad19, datos de prevalencia del SII de estudios internacionales, es decir, una prevalencia esperada del 14% con un error del 3% y un intervalo de confianza del 95%, lo que dio como resultado 513 personas. A esto, se le sumo´ un 20% por posibles pe´rdidas, para un total de 615 personas por encuestar.
El sistema de muestreo fue multisecuencial, primero se aleatorizaron las comunas, luego los estratos socioecono ´mi-cos, los barrios, las manzanas, las viviendas y, por u´ltimo, los hogares. Finalmente, la unidad de observacio´n fue la persona adulta entre los 18 y los 60 an˜os de edad seleccionada dentro de cada hogar. En caso de encontrarse varios adultos en el hogar seleccionado, se escogı´a uno al azar por medio de un sorteo con bolas numeradas.
Se aplico´ una prueba piloto con el 10% del taman˜o de la muestra total, con el fin de evaluar la comprensio´n del cuestionario en la poblacio´n y de hacer las adaptaciones idioma´ticas al instrumento de recoleccio´n de datos y, ası´, evitar sesgos de informacio´n durante el desarrollo del estudio.
La base de datos y el procesamiento de la informacio´n se realizaron a trave´s del programa Microsoft Office Excel 1997–2003 y el ana´lisis estadı´stico con el programa STATA 9.0. Se realizaron 2 bases de datos con el fin de comparar la informacio´n, que se evaluo´ con el programa VALIDATE de Epi-Info. Para el ana´lisis descriptivo se tuvo en cuenta el tipo de variable; las cualitativas se resumieron mediante proporciones con sus correspondientes intervalos de con-fianza (IC) del 95%; para las cuantitativas se usaron las medidas de tendencia central y de dispersio´n de acuerdo con la distribucio´n de frecuencias. Para el ana´lisis bivariado se estimo´ la razo´n de disparidad, se tuvo como variable dependiente el SII evaluado por el cuestionario de Roma III y las dema´s variables se consideraron como independientes. Para finalizar, se realizo´ un ana´lisis multi-variado con una regresio´n logı´stica no condicional para evaluar la relacio´n del SII valorado por el cuestionario de Roma III con los diferentes factores asociados. Se aceptaron como significativos valores de probabilidad inferiores a 0,05.
Resultados
Del total de los 615 individuos seleccionados, se excluyeron 57 por las siguientes causas: no haber completado estudios ba´sicos primarios (27), el no deseo de participar (15), cuestionario contestado inadecuadamente (8), intolerancia a la lactosa (5) y embarazo (2). Finalmente, se incluyeron 558 personas. La edad promedio fue de 36,4 an˜os y el 62,4% fueron mujeres.
La prevalencia del SII fue del 19,9% (IC del 95%: de 16,7 a 23,5). Con respecto a la clasificacio´n sintoma´tica segu´n el cuestionario de Roma III, la variante predominante fue la mixta (57,7%; IC del 95%: de 53,4 a 72,02), seguida por la variante con estren˜imiento (27,9%; IC del 95%: de 19,8 a 37,3), diarrea (9,9%; IC del 95%: de 5,05 a 17,04) y SII indiferenciado (4,5%; IC del 95%: de 1,48 a 10,22).
Las personas con SII determinado por medio del cuestio-nario de Roma III tuvieron ma´s probabilidad de consultar al me´dico general (odds ratio [OR] ¼ 5,09; IC del 95%: de 3,20 a 8,10), al me´dico especialista (OR ¼ 2,94; IC del 95%: de 1,65 a 5,17) y al profesional de medicinas alternativas (OR ¼ 2,34; IC del 95%: de 1,08 a 4,84) con respecto a los que no presentaban sı´ntomas gastrointestinales. Por otro lado, los pacientes con SII se trataron un mayor nu´mero de veces por sı´ntomas gastrointestinales (OR ¼ 4,63; IC del 95%: de 2,90 a 7,37), tuvieron ma´s incapacidades (OR ¼ 3,29; IC del 95%: de 1,67 a 6,34) y presentaron limitaciones o restriccio-nes de las actividades diarias (OR ¼ 5,57; IC del 95%: de 3,43 a 9,02).
El ana´lisis bivariado se muestra en latabla 1. El ana´lisis de regresio´n logı´stica mostro´ asociacio´n con los sı´ntomas depresivos y al sexo, independiente de los sı´ntomas ansiosos y de la edad (tabla 2).
Discusio
´n
En este estudio se encontro´ una alta prevalencia del SII (que genera consultas me´dicas y disfuncio´n en la poblacio´n adulta de Bucaramanga), de acuerdo con los criterios de Roma III, y asociacio´n a los sı´ntomas depresivos y al sexo femenino.
La prevalencia del SII varı´a de acuerdo con la poblacio´n estudiada y con los criterios utilizados. Cuando se utilizan muestras poblacionales se espera una menor prevalencia que en muestras de pacientes de atencio´n primaria o de servicios especializados. Adema´s, cuando las muestras
poblacionales se limitan a determinadas edades las preva-lencias pueden ser menores y no comparables con las de este estudio. Tal es el caso de un estudio en China en el que, a pesar de utilizase los criterios de Roma III, se encontro´ una prevalencia del 10,4% en estudiantes universitarios20 y del
8,6% en Turquı´a21.
En paı´ses industrializados se ha descrito una prevalencia entre el 10 y el 15% y en paı´ses latinoamericanos, como Brasil, Me´xico y Uruguay, entre el 9 y el 18%22–26, pero no son
comparables con este estudio, ya que utilizan los criterios de Roma II. En Colombia los estudios epidemiolo´gicos son escasos, entre ellos se encuentra un estudio del Servicio de Gastroenterologı´a del Hospital Universitario de la Samari-tana de Bogota´, el que observo´ una prevalencia del 14% de 7.000 consultas realizadas por an˜o5;adema´s, un estudio en trabajadores formales del servicio hospitalario del Hospital San Juan de Dios de Bogota´, que mostro´ una prevalencia del 12,5% (IC del 95%: de 7,8 a 17,2) segu´n los criterios de Roma II24. Estas cifras muestran que el SII es una enfermedad importante en los servicios especializados y frecuente en la comunidad; sin embargo, los datos se tomaron de muestras no representativas de la poblacio´n general. Esos datos y los presentados en el presente trabajo superan la frecuencia de entidades como la hipertensio´n arterial (10%), el asma (4%) y la enfermedad coronaria (2%)1,2,27.
Segu´n la clasificacio´n sintoma´tica, se encontro´ que el SII de predominio mixto es el ma´s frecuente, lo que concuerda con otros estudios28,29. Sue et al encontraron el 46,7% con predominio mixto, el 25,4% con predominio de diarrea y el 24,1% con predominio de estren˜imiento29. En contraste,
Ersryd et al encontraron un perfil sintoma´tico: SII con predominio de diarrea del 51,3%, SII indiferenciado del 31,2%, SII con predominio de estren˜imiento del 8,9% y SII con predominio mixto del 8,46%30.
Los datos hallados en el estudio muestran que las variables sociodemogra´ficas y el consumo de granos y de leguminosas no se asociaron al SII; en contraste, se encontro´ asociacio´n significativa entre ser mujer y presentar SII, al igual que en otras investigaciones, en las que se resalta que el SII es ma´s frecuente en mujeres, con una relacio´n de 2–3:11,5,29,31y de 4:132,independientemente de los criterios
diagno´sticos usados. Esto soporta la necesidad de explorar el rol de las hormonas sexuales en la fisiopatologı´a del SII.
Al analizar los datos conjuntamente es importante resaltar que el SII muestra una relacio´n con sı´ntomas depresivos, lo que muestra la necesidad de hacer un abordaje integral de esta entidad. La literatura me´dica internacional describe de manera similar la asociacio´n de sı´ntomas ansiosos y depresivos con el SII31,33 y observa comorbilidad con trastornos mentales como depresio´n mayor, ansiedad generalizada, trastorno de pa´nico y agorafobia34,35. Estudios como el de Ladep et al muestran una relacio´n entre el SII y la depresio´n de 5,2 veces36.
Las personas que presentaron SII segu´n los criterios de Roma III tienen ma´s probabilidades de consultar al me´dico general y al especialista, lo que fortalece la idea de que el SII es el primer motivo de consulta en gastroenterologı´a, representado por el 38% de e´stas y por el 12% de las consultas de medicina general37.
Estudios en Estados Unidos han demostrado que el SII se establece como la segunda causa de ausentismo laboral, despue´s del resfriado comu´n2, con un promedio de 13,4 dı´as
Tabla 1 Ana´lisis bivariado en pacientes con sı´ndrome del intestino irritable segu´n los criterios de Roma III
Variables Roma III, OR (IC del 95%)
Edad 1,0 (0,98 a 1,01) Ocupacio´n Empleado 1,0 Independiente 1,08 (0,63 a 1,85) Pensionado 1,07 (0,28 a 4,03) Hogar 1,37 (0,77 a 2,45) Estudiante 0,58 (0,25 a 1,34) Desempleado 1,53 (0,51 a 4,57) Escolaridad Primaria 1,0 Bachillerato 1,17 (0,67 a 2,03) Universidad 1,17 (0,63 a 2,16) Posgrado 0,38 (0,08 a 1,77) Estrato Bajo 1,0 Medio 0,88 (0,58 a 1,33) Alto 0,71 (0,36 a 1,44) Estado civil Soltero 1,0
Casado o unio´n libre 1,27 (0,8 a 2,01) Viudo 0,32 (0,04 a 2,54) Separado o divorciado 0,93 (0,43 a 2,03) Sexo femenino 2,04 (1,25 a 3,38) Sı´ntomas depresivos 2,92 (1,86 a 4,58) Sı´ntomas ansiosos 1,04 (1,03 a 1,07) Consumo de leguminosas 0,94 (0,60 a 1,47) Consumo de granos 1,13 (0,71 a 1,82)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Tabla 2 Regresio´n logı´stica en pacientes con sı´ndrome del intestino irritable segu´n los criterios de Roma III
Variable OR (IC del 95%)
Sı´ntomas depresivos 2,54 (1,57 a 4,11) Sexo femenino 1,73 (1,07 a 2,81) Sı´ntomas ansiosos 1,20 (0,64 a 2,24) Edad 1,0 (0,98 a 1,01)
por an˜o38, lo que respalda los resultados del estudio en donde se demostro´ que las personas con SII tienen 5,5 veces ma´s riesgo de tener limitacio´n o restriccio´n de las actividades diarias y 3,3 veces ma´s riesgo de incapacidad frente a las personas sin SII.
La fortaleza de este estudio esta´ en la rigurosidad de la seleccio´n, que lo hace representativo de la poblacio´n general. La principal limitacio´n radica en el diagno´stico de intolerancia a la lactosa y a otras enfermedades orga´nicas, puesto que se realizo´ con el autoinforme del encuestado, lo que le quita validez al dato; sin embargo, es muy difı´cil realizar pruebas diagno´sticas en un estudio poblacional por los altos costos que generarı´a.
El Centro de Investigaciones Biome´dicas de la Universidad Auto´noma de Bucaramanga financio´ este estudio, y e´ste es producto del proceso de investigacio´n formativa de los semilleros de investigacio´n de aquella universidad.
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