TRABAJO FINAL DE GRADO
(Plan de actuación clínica)
2013 – 2014
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR A
CUASA DE UNA DISMENORREA PRIMARIA
Autores: Silvia Luján Bernal Iglesias
John Estefano Fuentes Lara
e-mail de contacte: [email protected]
ÍNDICE
ÍNDICE ... 3
Agradecimientos ... 5
RESUMEN ... 6
Palabras clave ... 6
ABSTRACT ... 7
Keywords ... 7
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) ... 8
Introducción ... 8
Revisión bibliográfica ... 8
Material y Métodos ... 8
Descripción... 9
Conclusiones de la revisión bibliográfica ... 28
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ... 29
Objetivos ... 29
Objetivo principal: ... 29
Objetivos secundarios: ... 29
Personas a las que afecta ... 29
Personas que han de realizar las actuaciones ... 29
Personas sobre las qué se han de realizar les actuaciones ... 29
Actuaciones diagnósticas del protocolo... 30
Procedimientos de cada actuación diagnóstica ... 31
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ... 34
Diagrama de flujo ... 38
Discusión y conclusiones ... 39
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica ... 40
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación ... 40
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRAFICOS ... 41
BIBLIOGRAFIA... 44
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a las personas que nos han ayudado en la realización de este trabajo:
En primer lugar, a nuestra tutora Marta Andreu, por poner todo su empeño en resolver nuestras dudas.
En segundo lugar, al Dr. Jorge Esquirol y el Dr. José Sánchez, por la dedicación y por su implicación a la hora de guiarnos.
RESUMEN
El dolor lumbar está considerado como un síndrome de etiología multifactorial, de gran impacto en nuestra sociedad. Es por ello, que a través de esta revisión bibliográfica queremos elaborar un protocolo de actuación, para las mujeres en las que la dismenorrea primaria sea la causa principal de la aparición del dolor lumbar.
La manera en que se relacionan estas dos disfunciones es debido a la sensibilización medular provocada por la inflamación y la isquemia, inducida por el aumento de las prostaglandinas. Es decir, que las primeras 48 horas de mayor síntesis de prostaglandinas se corresponden a la aparición de los síntomas, en este caso, del dolor lumbar.
En cuanto a la revisión de la literatura existente, hemos observado la escasa evidencia científica tanto a la hora de relacionar estas dos alteraciones, como a la hora de tratarlas. Es por ello, que a través de este trabajo, queremos plantear un protocolo de actuación clínica, teniendo en cuenta que esta actuación deberá de continuar la vía de la investigación.
Palabras clave
ABSTRACT
Low back pain is considered a syndrome of multifactorial etiology; it has an important impact in our population. For this reason, we want to elaborate a protocol through this bibliographic review for women who primary dysmenorrhea is the main factor for the appearance of low back pain.
The way that these two dysfunctions are related, is due to central nervous system sensitization that is caused for the inflammation and the ischemia, induced for the increases of the prostaglandins. In other words, the first 48 hours of higher synthesis of prostaglandins, they correspond to the appearance of symptoms, in this case, low back pain.
Finally, we have seen the poor scientific evidence, both in relating these two things, as when treating them. It is therefore, we want to elaborate a clinic protocol through this review, considering that this action will continue the way of research.
Keywords
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica,
“Estado del Arte”
)
Introducción
El dolor lumbar y la Dismenorrea Primaria son consideradas dos alteraciones con alto costo económico en nuestra sociedad, a menudo tratadas únicamente de forma farmacéutica por los médicos. Gracias a este motivo de gran peso, hemos decidido indagar en la investigación de estas dos alteraciones y demostrar a través de la literatura existente la relación entre ellas, para lograr plantear un abordaje terapéutico, que abarque todas las conexiones posibles para proponer a la paciente el mejor tratamiento actual.
Así, teniendo en cuenta la relevancia y la importancia económica y social, hemos realizado una búsqueda bibliográfica para tener unos conocimientos más amplios a nivel del útero, ovarios, inervación, sensibilización medular, etc. Imprescindibles, a la hora de saber en qué punto falla la información y en dónde se centrará nuestro tratamiento.
Así mismo, hemos desarrollado un plan de actuación clínica, donde el objetivo principal es cambiar la información nociva que provoca el dolor lumbar, de manera que si normalizamos los estímulos y reeducamos las estructuras afectadas, normalizaría el estado de la paciente disminuyendo el dolor.
En definitiva, buscamos una mayor aclaración en nuestros conocimientos actuales focalizándolo en otras maneras de actuación, por ello pensamos que esta podría ser una aportación más, en la búsqueda de la mejoría del estado de la paciente.
Revisión bibliográfica
Material y Métodos
Las principales fuentes de búsqueda bibliográfica para la realización de este trabajo han sido la biblioteca de la Escuela Universitaria Gimbernat, buscadores de artículos científicos a través de las bases de datos de Pubmed, PEDro y Elvieser.
Primeramente se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva, en la cual se extrajeron un total de 60 publicaciones incluyendo artículos científicos y libros. De los cuales, realizando una revisión para extraer aquellos relacionados con el tema de estudio y seleccionar la información de interés, se incluyeron un total de 33 publicaciones.
El método de exclusión ha sido descartar todos aquellos documentos que no demostraron suficiente evidencia, aquellos que casi no nombraran la dismenorrea o el dolor lumbar y por último, aquellos artículos que no seguían una metodología correcta.
Finalmente, las palabras clave que utilizamos para la búsqueda han sido: Primary
Therapy, de acuerdo con los descriptores Decs y de acuerdo con los términos del Medical Subject Headings (MeSH).
Descripción
Antes de entrar en detalle sobre el dolor lumbar a causa de una dismenorrea primaria, deberemos hacer un pequeño recordatorio anatómico y fisiológico, tanto del aparato reproductor femenino como del ciclo menstrual.
RECUERDO ANATÓMICO
Para ello, es necesario recordar que dentro del aparato reproductor femenino, los órganos genitales se diferencian entre los órganos internos (ovario, útero, trompas de Falopio y vagina) y los órganos genitales externos (clítoris, labios mayores, labios menores, etc)1.
También hemos de saber que los ovarios pertenecen a los órganos sexuales principales, mientras que el resto de órganos internos y externos pertenecen a los órganos sexuales secundarios1, pero en nuestro caso, sólo nos interesa detallar al máximo: el útero y los ovarios. Los cuales tendrán una implicación bastante importante, que más adelante explicaremos, entre la relación del dolor lumbar con la dismenorrea primaria.
LOS OVARIOS: son gónadas femeninas que producen óvulos y hormonas sexuales. El ovario es
un órgano con forma de almendra, mide casi 3cm de largo, 1.5 cm de ancho y 1 cm de espesor1.
El ovario tiene como funciones principales la maduración de la célula germinal femenina (proceso que recibe el nombre de foliculogénesis), la producción de óvulos maduros, es decir, la ovulación, aptos para ser fecundados y, por último, la producción de hormonas esteroideas y peptídicas (hormogénesis)2.
Estructura Funcional del Ovario: El ovario está recubierto por una sola capa de células
epiteliales que es el epitelio germinal. Y éste se divide en 3 zonas anatómicas:
1. La Corteza: es la zona más dominante y contiene los folículos en diferentes estados de maduración con los ovocitos.
i. Entre los folículos se encuentran el tejido conectivo de sostén y las células intersticiales que se conoce con el nombre de estroma.
2. La Médula: contiene una gran red vascular y tejido conectivo.
3. El Hilio: contiene arteria y vena ovárica, vasos linfáticos, los terminales nerviosos y las células intersticiales2.
Dentro de la estructura funcional del ovario hemos de tener en cuenta que un ovario adulto
1. El tejido intersticial.
En el estroma ovárico se encuentran 4 clases principales de células intersticiales: Primarias, Tecales, Secundarias y Hiliares.
Las células intersticiales producen y secretan andrógenos (androstenediona y testosterona) en respuesta a la lutropina (LH).
2. Los folículos:
Los primarios están formados por un ovocito rodeado por la zona pelúcida (mucopolisacáridos) y por capas de células cuboidales granulosas.
Tienen receptores para la folitropina (FSH), producen y secretan estrógenos,
inhibina, activina, péptidos y otros productos de regulación local. Ver Ilustración 1.
3. El cuerpo lúteo o cuerpos lúteos.
El cuerpo lúteo produce y secreta fundamentalmente progesterona, también produce estrógenos y prostaglandinas F2 alfa.
En ausencia de embarazo, la producción de hormonas del cuerpo lúteo está regulada por las hormonas luteotróficas hipofisarias (LH) y por sustancias luteolíticas procedentes del útero2.
Estas estructuras están en constante formación, esto quiere decir que, mientras una se está degradando, otra se está formando2.
El ovario recibe sangre de dos arterias: la rama ovárica de la rama uterina, que atraviesa el mesoovario y se acerca al polo medial del ovario; y la arteria ovárica, que atraviesa el ligamento suspensorio y se acerca al polo lateral1. A nivel venoso, destacamos la vena ovárica, que por la parte derecha drenará en la vena cava inferior y por la parte izquierda drenará en la vena renal izquierda y después en la cava inferior. Y la vena uterina, que con otros plexos desembocarán en la vena ilíaca interna3.
Inervación: Del simpático procede de D10-L2 a través de los nervios esplácnicos del
celíaco/mesentérico superior e inferior y el plexo renal. Y parasimpático, del sacro (S2-4) al plexo hipogástrico inferior y el plexo uterovaginal3.
EL ÚTERO es una cámara muscular gruesa que se abre en el lecho de la vagina y suele
inclinarse hacia adelante, sobre la vejiga urinaria. Tiene una forma parecida a una pera, con una curvatura superior amplia llamada fondo, una porción media llamada el cuerpo y un extremo inferior cilíndrico llamada el cuello uterino1. El útero mide casi 7 cm desde el cuello hasta el fondo, 4 cm en su punto más ancho en el fondo, y 2.5 cm de grueso, pero un poco más grandes en mujeres que han estado embarazadas1.
Pared Uterina: Consta de 3 capas: La primera, la capa serosa externa de tejido conjuntivo o perimetrio; la segunda, la capa media de tejido muscular o miometrio; y la tercera, la capa interna epitelial o endometrio1,2.
El miometrio constituye la mayor parte de la pared; tiene casi 1.25 cm de grueso en el útero no embarazado. Está compuesto por haces de músculo liso que pasa hacia abajo desde el fondo y se enreda en espiral alrededor del cuerpo del útero. El miometrio es menos muscular y más fibroso cerca del cuello uterino; este último es casi por completo colagenoso. Las células musculares del miometrio miden casi 40 µm de largo en cuanto termina la menstruación, pero tienen el doble de largo en la mitad del ciclo menstrual y 10 veces más durante el embarazo. La
función del miometrio es producir contracciones del parto que ayudan a expeler al feto1.
El endometrio tiene un epitelio cilíndrico simple, compuesto por glándulas tubulares y un estroma poblado por leucocitos, macrófagos y otras células. La mitad superficial de dos terceras partes de él, lo que se denomina estrato funcional, se desecha con cada periodo menstrual. La capa más profunda, el estrato basal, permanece detrás y genera un nuevo estrato funcional en el siguiente ciclo. Cuando ocurre el embarazo, el embrión se une al endometrio y forma la parte maternal de la placenta de la cual se nutre el feto1.
Irrigación sanguínea del útero: se produce a través de la arteria uterina que surge de
cada arteria ilíaca interna y viaja por el ligamento ancho hacia el útero. Dicha estructura cede varias ramas que penetran en el miometrio y llevan a las arterias arqueadas. Cada una de estas viaja en un círculo alrededor del útero y se anastomosa con la arteria arqueada del otro lado. A lo largo, dan lugar a arterias más pequeñas que penetran el resto del camino a través del miometrio, en el endometrio y producen las arterias espirales. Estas se enredan de manera tortuosa entre las glándulas endometriales hacia la superficie de la mucosa. Se constriñen y dilatan de manera rítmica, haciendo que la mucosa blanquee y se llene de sangre de manera alterna1. A nivel
venoso destacamos la vena uterina y diversos plexos que desembocan en la vena ilíaca interna3.
Inervación: del simpático procede de D10-L2 a través de los nervios esplácnicos del
celíaco/mesentérico superior e inferior y el plexo renal. Y parasimpático del sacro (S2-4) al plexo hipogástrico inferior y el plexo uterovaginal3.
CICLO MENSTRUAL
Como ya sabemos, el ciclo menstrual constituye en una parte esencial para entender en qué consiste la Dismenorrea Primaria. Por ello, explicaremos la fisiología del ciclo menstrual normal para poder indicar con claridad en qué punto de este ciclo se provoca la Dismenorrea.
La menstruación no es más que la descamación mensual fisiológica periódica de la mucosa que recubre la cavidad del cuerpo uterino, llamada endometrio, esta experimenta cambios morfológicos a lo largo del ciclo menstrual4.
Existe gran controversia en la duración del ciclo menstrual, pero la mayoría de autores concuerdan que el ciclo típico menstrual dura aproximadamente 28 días, aunque pueda variar en casos individuales5.Por lo general, el ciclo menstrual en adolescentes suelen ser irregulares; de acuerdo con el estudio de 3073 niñas realizado por la OMS, la media de duración del ciclo es de 34 días, presentando una amplia variabilidad. Es importante destacar que mientras más tarde llega la menarquia más tiempo demora en lograrse ciclos ovulatorios6.
El ciclo menstrual normal, como ya hemos mencionado es de 28±7 días, la duración del periodo de sangrado es de 4,5 a 8 días4, la cantidad de fluido menstrual se encuentra entre 30 ml y 80 ml por ciclo4,6 (lo cual equivale a la utilización de 3-5 toallas higiénicas o tampones al día)6 y el intervalo de tiempo entre dos menstruaciones oscilaría entre 24 y 38 días4. Aunque existe autores que marcan un rango de 21 y 45 días4,6.
Durante el ciclo menstrual femenino, decimos que los cambios ocurren en los ovarios y útero, bajo el control del hipotálamo y la hipófisis anterior7. Gracias a esto podemos decir que el ciclo menstrual es una interacción compleja entre estos4.
Además habríamos de añadir que el ciclo menstrual ocurre de manera simultánea con el ciclo ovárico, así mismo comenzaremos por examinar las 3 fases en la que consta1.
CICLO OVÁRICO:
o Fase Folicular:
En cuanto a esta fase, hemos de comprender que su extensión abarca desde el principio de la menstruación hasta la ovulación (del día 1 al 14 en el ciclo promedio). La fase folicular es la más variable del ciclo, de manera que es difícil predecir con fiabilidad la fecha de la ovulación1.
La preparación para la fase folicular empieza casi dos meses antes. Poco antes de la ovulación en el primer mes, una nueva cohorte de folículos preantrales desciende de la corteza hacia el ovario y empieza a crecer. Cada folículo desarrolla un antro y alcanza un diámetro de casi 2mm al final del segundo mes1. En ese momento, hay una ventana de selección de 5 días en el que se selecciona uno de ellos para madurar y ovular en el mes siguiente. A ese folículo se le denomina folículo dominante. El cual genera especialmente gran cantidad de estrógenos (principalmente estradiol)2.
proliferativa. Además, el estradiol estimula la secreción de moco cervical fluido, a través del cual el esperma puede entrar en el útero7.
Llegado a este punto, durante la fase folicular (al entrar el tercer mes), la hormona folículoestimulante o folitropina estimula el crecimiento de todos los folículos de la cohorte, pero sobre todo del folículo dominante. La folitropina estimula a las células de los folículos antrales para que secreten estradiol. Como respuesta al estradiol, el folículo dominante aumenta su función de sus receptores de folitropina. Por lo tanto, la hormona luteinizante o lutropina y el propio estradiol se vuelven cada vez más sensibles a estas hormonas. Al mismo tiempo, el estradiol inhibe la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina o gonadoliberina (GnRH) en el hipotálamo. La adenohipófisis secreta cada vez menos folitropina, pero aumenta la cantidad de lutropina secretada. La mayoría de los folículos antrales se ven afectados por la caída en la concentración de folitropina y se degeneran (sufren atresia). Sin embargo, el folículo dominante tiene la irrigación sanguínea más abundante y la mayor densidad de receptrores de folitropina, de modo que sigue creciendo y alcanza un diámetro de casi 20 mm al final de esta fase folicular1. Por lo que se considera folículo maduro (folículo de Graaf)1,7.
Dicho brevemente, esta fase está caracterizada por la proliferación del endometrio del útero y
el desarrollo de los folículos ováricos7.
o Fase ovulatoria: durante la cual el folículo que ha madurado completamente se rompe y
libera el óvulo7.
Con respecto al primer punto, durante la fase folicular, los estrógenos, por medio de una acción de retroalimentación negativa, han estado inhibiendo la secreción de gonadotropinas. Por el contrario, durante la fase ovulatoria, el folículo preovulatorio secreta grandes cantidades de estrógenos que ejercen una acción en retroalimentación positiva sobre el eje hipotálamo-hipofisario, lo que produce la secreción “ovulatoria” de lutropina y folitropina. Tras la liberación ovulatoria de gonadotropinas se produce la ovulación y luteinización2.
Es decir, es la rotura del folículo maduro y la liberación de su óvulo y las células acompañantes en general alrededor del día 14. El estradiol estimula un incremento de lutropina (LH) y en menor grado en la secreción de folitropina en la hipófisis1,7. La lutropina induce varios acontecimientos momentáneos. El ovocito primario completa la meiosis I, produciendo un ovocito haploide secundario y el primer cuerpo polar. El líquido folicular aumenta con rapidez y el folículo se hincha hasta alcanzar 25 mm de diámetro (más dos veces el grosor común del ovario). La pared folicular y el tejido ovárico adyacente se debilitan por la inflamación y la acción de una enzima proteolítica. Con la presión interna creciente y el debilitamiento de la pared se aproxima la rotura del folículo maduro1.
La ovulación en sí sólo toma 2 a 3 minutos. Un estigma (pequeña zona de la capsula)8 parecido a un pezón aparece en la superficie ovárica, sobre el folículo y filtra líquido folicular por 1 o 2 minutos y luego el folículo se rompe. El líquido restante fluye hacia afuera, llevándose el ovocito, y el cúmulo oófero1.
o Fase Lútea: caracterizada por la trasformación de las células foliculares en un cuerpo
lúteo y una nueva proliferación del endometrio. Si no se implanta un óvulo fecundado, el cuerpo lúteo degenera y desaparece, por lo que el endometrio que había proliferado muda y tiene lugar el sangrado durante un período de 3 a 5 días7.
Teniendo en cuenta que el período de esta fase oscila entre el día 15 al 28, cuando el folículo se rompe, se colapsa y sangra en el antro. A medida que la sangre coagulada se absorbe con lentitud, las células granulosas y de la teca interna se multiplican y llenan el antro y una densa cama de capilares sanguíneos crece entre ellos. El folículo ovulado se ha vuelto ahora una estructura llamada cuerpo lúteo. La transformación del folículo roto en cuerpo lúteo es regulada por la lutropina; por lo tanto, a ésta también se le denomina hormona luteotrópica1.
La lutropina estimula al cuerpo lúteo para que siga creciendo y secrete cantidades crecientes de estradiol y progesterona. El aspecto más importante de la fase lútea es un aumento de 10 veces en la concentración de progesterona. Esta hormona es crucial en la preparación del útero en la posibilidad de un embarazo. Sin embargo, a pesar de su función luteinizante, la secreción de lutropina declina de manera constante en el resto del ciclo, al igual que la folitropina. Esto se debe a que las elevadas concentraciones del estradiol y progesterona, junto con la inhibina del cuerpo lúteo, tienen un efecto de retroalimentación negativa sobre la hipófisis1.
Si no ocurre el embarazo, el cuerpo lúteo empieza un proceso de involución1,7, o encogimiento, a partir del día 22 (8 días después de la ovulación). Para el día 26, la involución está completa y el cuerpo lúteo se ha vuelto un tejido cicatricial inactivo al que se denomina cuerpo albo. Al menguar la secreción ovárica de esteroides, la hipófisis ya no se ve inhibida y las concentraciones de folitropina empiezan a crecer de nuevo, desprendiendo una nueva cohorte de folículos1. Ver Ilustración 2.
En resumen, aproximadamente cada 28 días, las hormonas gonadotropas de la
adenohipófisis hacen que comiencen a crecer nuevos folículos en los ovarios. Uno de los folículos termina por estar “maduro” y ovula en el 14 día del ciclo. Durante el crecimiento de los folículos se secreta principalmente estrógeno.
CICLO MENSTRUAL:
Todavía cabe señalar que la fase menstrual dura, en promedio, unos cinco días y esta se divide en cuatro etapas.
1. Fase Proliferativa:
Durante esta etapa se reconstruye la capa de tejido endometrial (estrato funcional) que se pierde al final de la menstruación. Al final de la menstruación, aproximadamente el día 5, el endometrio mide casi 0.5 de grueso y sólo contiene el estrato basal; pero a medida que se forma una nueva cohorte de folículos, estos secretan cada vez más estrógeno. Dicha hormona, a su vez, estimula la mitosis en el estrato basal y el recrecimiento prolífico de los vasos sanguíneos, por lo que se regenera el estrato funcional1.
En el día 14, el endometrio mide de 2 a 3 mm de grueso. El estrógeno también estimula a las células endometriales para que produzcan receptores de progesterona, preparándolas para la siguiente fase con el predominio de esta hormona1.
2. Fase Secretora:
Durante esta fase el endometrio aún se engrosa más, pero cómo resultado de la secreción y acumulación de líquido en lugar de la mitosis. Esta fase se extiende desde el día 15 (después de la ovulación) hasta el 26 de un ciclo típico. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo secreta sobre todo progesterona. Esta hormona estimula a las glándulas del endometrio para que secreten glucógeno. Las glándulas se hacen más anchas, largas y enrolladas y la lámina propia se hincha con líquido tisular1. Al final de esta fase, el endometrio tiene 5 a 6 mm de grueso1.
3. Fase premenstrual:
Representan aproximadamente los 2 últimos días del ciclo. En este período ocurre la degeneración del endometrio. Como ya hemos visto, cuando no ocurre el embarazo, la progesterona cae de manera abrupta. La caída de la progesterona provoca contracciones espasmódicas de las arterias espinales del endometrio, provocando isquemia endometrial (flujo sanguíneo interrumpido). Por lo que a esta fase también la denominaremos fase isquémica1.
4. Fase Menstrual:
Cuando se acumula bastante líquido menstrual en el útero, empiezan a descargarse de la vagina por un lapso que se denomina menstruación. El primer día de descarga marca el día 1 del nuevo ciclo. La mujer promedio expele casi 40 ml de sangre y 35 ml de líquido seroso en cinco días1. El líquido menstrual contiene fibrinolisina, de modo que este no se coagule1. Ver Ilustración 3.
En definitiva, los ovarios atraviesan una fase folicular caracterizada por el crecimiento de los
folículos, luego la ovulación y más adelante una fase posovulatoria dominada por el cuerpo lúteo.
El útero, entre tanto, atraviesa una fase menstrual en el que se descarga el estrato funcional dando lugar a una fase proliferativa, donde se remplaza ese tejido por la mitosis. A continuación, una fase secretora dónde el endometrio se engrosa por acumulación de secreciones y, por último, una fase premenstrual (isquémica) en la cual el estrato funcional se vuelve a romper.
De manera que, la primera mitad del ciclo está regida sobre todo, por la folitropina de la hipófisis y el estrógeno de los ovarios. La ovulación es desencadenada por la lutropina de la hipófisis, y la segunda mitad del ciclo está regida de forma dominante por la lutropina y la progesterona, esta última secretada por los ovarios.
DISMENORREA
Una vez hecho, el recuerdo anatómico y explicado la fisiología del ciclo menstrual, proseguiremos con la definición de la dismenorrea.
El término dismenorrea deriva de las palabras griegas dis(difícil, doloroso o anormal), meno (mes) y rrea (flujo) y se caracteriza por el dolor abdominal bajo, tipo cólico y cíclico durante los primeros días de la menstruación9,10.
De manera que, podemos definir que la dismenorrea son calambres menstruales dolorosos de origen uterino10,11.La dismenorrea o menstruación dolorosa es el trastorno ginecológico más común en mujeres de edad reproductiva10,12, siendo la edad de incidencia máxima los 20 y los 24 años13.
Así mismo, el dolor que produce la dismenorrea puede ser en ocasiones incapacitante, de manera que interfiera negativamente en diferentes grados (leve, moderada o severa), en las actividades de vida diaria de la mujer limitándole tanto en su ámbito social, laboral y/o personal9,10.
Por lo que se refiere a la dismenorrea, se clasifica según su origen en Dismenorrea Primaria y Secundaria4,6,9,11,13,14,15. Considerando más frecuente la primaria, correspondiendo a un 90% del total en las adolescentes6,11,15.
Como ya hemos mencionado anteriormente, la dismenorrea se divide en dos grupos: una primaria, que detallaremos explícitamente a continuación, ya que nos interesa para la resolución de este trabajo y una secundaría que sólo la mencionaremos para saber que existe, pero no entraremos en detalle.
La Dismenorrea Primaria:
Se trata del dolor asociado a hemorragia menstrual4,9,15, que se caracteriza por la ausencia de cualquier patología orgánica pélvica4,9,11.
Aparece habitualmente a los 6 y 12 meses después de la aparición de la menarquia6,11,15, que es cuando se establecen los ciclos menstruales ovulatorios4,9,11,13.
El dolor suele presentarse 48 y 72 horas previo a la menstruación, persistiendo 1 a 3 días6,15, con un pico en las primeras 24 horas a 48, es decir, al poco después que aparezca el sangrado menstrual9,11.
El dolor típico que describen los autores es un dolor espasmódico o calambres de intensidad variable, en la parte baja del abdomen, que puede irradiarse a la zona lumbar y a la parte interna de los muslos4,9,15.
La dismenorrea primaria puede acompañarse de otros síntomas, tales como: náuseas, vértigo, vómitos, diarrea, estreñimiento, mareo, disuria, dolor lumbar, cefalea, irritabilidad, fatiga y rara vez síncope4,6,9,13,15.
Sin entrar en detalle, ya que lo veremos más adelante, el origen del dolor de la dismenorrea primaria está en la elevada producción de las prostaglandinas, lo que determina las contracciones miometriales y la vasoconstricción, lo cual provoca isquemia en el tejido, teniendo como resulta el dolor menstrual6.
Dismenorrea Secundaria:
En el caso de la dismenorrea secundaria lo que encontraremos será una patología orgánica, que explique el dolor, es decir, será secundaria a, por ejemplo: una endometriosis, miomas intrauterinos o submucosos, adenomiosis, adherencias pélvicas, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), enfermedad inflamatoria pélvica, entre otros4,9,10,11,15.
Este tipo de dismenorrea puede aparecer varios años después de la menarquia, puede ocurrir al mismo tiempo que la menstruación o iniciarse a la mitad del ciclo9.
interesa, ya que en el caso de la dismenorrea secundaria los síntomas y la causa dependerán del tipo de trastorno subyacente. Por lo tanto, el tratamiento deberá ir encaminado a resolver esa anormalidad anatómica y, por consiguiente, eliminar el dolor menstrual secundario.
Etiología de la Dismenorrea Primaria
En el útero, después de la ovulación, aumenta la formación de ácidos grasos en los fosfolípidos de la pared de la membrana celular, predominando los ácidos grasos omega-6. Después del inicio de la degradación de la progesterona y antes de la menstruación, los ácidos grasos omega-6 (particularmente el ácido araquidónico) son liberados y, por acción de la enzima ciclooxigenasa, se producen leucotrienos y endoperoxidasa. A su vez, el tromboxano A2, las prostaciclinas y las prostaglandinas producirán vasoconstricción arteriolar e hipercontractibilidad miometrial, que generarán isquemia endometrial y, por lo tanto, dolor9.
Es decir, que la dismenorrea primaria se debe a las contracciones miometriales inducidas por las prostaglandinas. De manera que, la caída brusca de los valores de progesterona, al final del ciclo menstrual, es la responsable de un incremento en el genital interno, de la síntesis de
prostaglandinas, las cuales en combinación con la vasopresina (que reduce el flujo uterino), con
los factores locales (estenosis moderadas o leves del cuello uterino) y, en ocasiones, con factores psicológicos, son las responsables del cuadro clínico10. Ver Ilustración 4.
Hay que tener en cuenta, que la mayor parte de la liberación de las prostaglandinas se produce en las primeras 48 horas de la menstruación, lo que coincide con la máxima intensidad de los síntomas10.
Así mismo, se ha observado a través de varios estudios, que la oxitocina y la vasopresina (como ya hemos mencionado anteriormente), también juegan un papel importante, ya que aumentan la contractibilidad uterina9,15. Concretamente, en la dismenorrea existe una sobreproducción de la vasopresina, esta hormona disminuye el aporte sanguíneo a nivel del miometrio uterino y estimula la contracción del tejido muscular siendo así un factor significativo en la génesis del dolor10.
Por otro lado, se ha podido observar, que otro componente que podría estar colaborando en la dismenorrea primaria, podría ser el aumento de la inervación en la capa del endometrio y del miometrio del útero, que actualmente aún se encuentra en estudio15.
También se conoce que las prostaglandinas, los leucotrienos, la vasopresina y la oxitocina no solamente producen efectos locales, sino que afectan otros sitios provocando náuseas o vómito, y que son responsables de la cefaleas, del edema o de la distonía neurovegetativa9.
Incidencia:
frecuencia de la dismenorrea primaria entre adolescentes puede llegar a ser del 50%, incluso del 85% (Balbi et al)16.
Algunos estudios han comprobado que entre el 40 y 60% de las mujeres han presentado dismenorrea alguna vez en su vida. Por lo que, la máxima incidencia referida para la dismenorrea es entre los 20 y 25 años de edad y, en casos excepcionales se inicia después de los treinta años.
Diversos autores han comprobado que, de todas las mujeres que presentan dismenorrea, sólo el 31% se lo reporta a su médico. Lo cual refleja que la mayoría de ellas aceptan esta condición como un hecho normal.
Así mismo, se ha comprobado que la frecuencia de la dismenorrea aumenta en las mujeres que fuman y que consumen grandes cantidades de alcohol. Así como también, en las hijas de madres que han tenido dismenorrea, el índice de posibilidad de padecerla es elevado. En contraste a esto, la actividad física disminuye el porcentaje de la dismenorrea primaria en mujeres atletas, pero no en la población general16.
A parte de los factores de riesgo que se ha visto como: el alcohol, el tabaco, el sobrepeso y el poco consumo de pescado, huevos y frutas, otros factores de riesgo que nos encontraremos se detallan a continuación16:
Factores de Riesgo de la Dismenorrea
Con todo esto, no hemos de olvidarnos que existen unos parámetros de riesgo, que son los siguientes: menarquía temprana (< o igual a 12 años), períodos menstruales largos (> de 35 días) y con mayor duración del sangrado (más de 7 días), tabaquismo, antecedentes familiares, factores psicológicos (estrés, ansiedad, depresión), sobrepeso y obesidad4,15.
DOLOR LUMBAR
Como se ha dicho el dolor lumbar es uno de los síntomas que acompaña a la dismenorrea primaria4,6,9,13,15.
El dolor lumbar puede ser bastante controvertido, amplio y de diferente índole, por lo que sólo explicaremos de forma simplificada en el siguiente apartado qué tipo de dolor refiere una paciente que presenta dismenorrea primaria.
El dolor lumbar es una de las patologías más frecuentes en particular en los países desarrollados17. Es tan común que su definición no es precisa13.
Es por todo esto, que el dolor lumbar es uno de los motivos de utilización de la asistencia sanitaria, y de ello deriva unos importantes costes procedentes de los usuarios y del absentismo laboral, que conlleva a la discapacidad18. Es decir, que nos encontramos delante de una patología bastante incapacitante13 que limita las actividades de vida diaria18.
¿CÓMO SE RELACIONA EL DOLOR LUMBAR CON LA DISMENORREA PRIMARIA?
Para entender cómo se relaciona el dolor lumbar con la dismenorrea, antes deberemos remontarnos a un pequeño recuerdo anatómico.
Inervación Útero y Ovario
Es decir, los órganos del sistema reproductivo de la mujer presentan una inervación simpática y parasimpática a través del complejo plexo abdominopelviano.
Por un lado, en el caso de los ovarios el origen de la inervación surge de la cresta gonadal de la pared abdominal posterior, de forma que reciben inervación aferente y eferente de las porciones abdominales del plexo abdominopelviano.
Cada una de las fibras aferentes de los ovarios se dirigirán hacia la medula espinal, lo cual se convertirá en una característica clave en la presencia del dolor13. Dicho de otra manera, el tejido gonadal recibe inervación simpática de las neuronas preganglionares ubicadas en los segmentos medulares T10 y T11. Estos axones preganglionares hacen blanco sobre las neuronas de los ganglios celiaco y mesentérico superior. De manera que, en el abdomen inferior, más axones simpáticos se unen al plexo gonadal desde el plexo hipogástrico superior.
Además, cabe añadir que en las mujeres el plexo gonadal (ovárico) inerva el ovario y se extiende para alcanzar las trompas uterinas. Es por esto que, las fibras aferentes provenientes del ovario ascienden al tejido gonadal e ingresan en la medula espinal a la altura del segmento T10. El retorno de los axones aferentes, desde el tejido gonadal hacia el nivel torácico inferior de la médula espinal, determina los dolores referidos en la unión toracolumbar y la facilitación de los segmentos de esta área, por la irritación del tejido gonadal13.
Por otro lado, en el caso del útero, la porción distal del plexo abdominopelviano se bifurca a medida que desciende por encima del promontorio sacro para ingresar en la fosa pelviana. La porción pelviana de esta estructura nerviosa se denomina plexo hipogástrico inferior o plexo pelviano. Esta red de ganglios y fibras se extiende a lo largo de las paredes y rodea los órganos de la línea media de la pelvis femenina. Su red fibrosa se espesa a medida que el plexo cruza el ligamento cervical transverso y forma un plexo elaborado denominado plexo de Frankenhuser (un subconjunto regional del plexo hipogástrico inferior). Desde allí, los axones autonómicos acompañan a los vasos uterinos por el plano medial a lo largo del ligamento cervical transverso para lograr acceso al útero, cuello uterino y vagina.
de los ganglios celíacos y otros ganglios prevertebrales. Y simultáneamente las fibras posganglionares de estos ganglios descienden dentro de la fosa pelviana y cursan por el plexo hipogástrico superior e inferior para terminar en el útero.
En general, estas fibras adrenérgicas terminan en el paquete vascular uterino. De forma que, una parte reducida irán a parar a la musculatura lisa del miometrio, sobre todo en la capa longitudinal y entre las glándulas del endometrio.
La aferencia parasimpática del útero y del cuello uterino surge del núcleo intermediolateral de los segmentos medulares S2-4. Estos axones se dirigen a los ganglios localizados en el plexo de Frankenhuser, mientras que los axones posganglionares (colinérgicos) se extiendan desde el plexo hacia el interior del útero siguiendo la arteria uterina. Por lo tanto, la mayor parte de la aferencia colinérgicas del útero se limita a la irrigación vascular con una cantidad ínfima que llega a las glándulas del endometrio y una pocas fibras en la capa muscular circular del miometrio13.
Así, las fibras aferentes del útero se proyectan a niveles de la médula espinal de T10 y la mayoría de las fibras nociceptivas del útero ingresan en la porción toracolumbar de la médula espinal. Las fibras nociceptivas del útero cursan hacia arriba a través del plexo hipogástrico superior y los nervios esplácnicos lumbares e ingresan en la medula espinal, por encima de las ramas blancas de los segmentos torácico inferior y lumbar.
Cabe señalar, que las vías que administran la información sensitiva del aparato reproductor femenino están divididas. La aferencia por encima del cuello uterino asciende a través del plexo hipogástrico superior hacia la unión toracolumbar, aunque las fibras aferentes del cuello uterino e inferiores descienden dentro de la médula sacra. Esta disposición de las fibras aferentes determina en parte la presentación de dolor en la zona baja de la espalda, así como acompaña a la facilitación de los segmentos medulares alrededor de la unión toracolumbar13.
Hasta aquí, sería la explicación de cómo llega la información tanto del ovario como del útero a la médula espinal. Hecho clave en la relación del dolor lumbar con la dismenorrea primaria.
A partir de aquí, una vez sabido como viaja la información hasta la medula espinal, explicaremos el sistema nervioso periférico, la implicación que tiene las prostaglandinas en la inflamación y cómo estas se relacionan con el dolor lumbar y la dismenorrea.
Sistema Nervioso Periférico
De estos dos componentes, la que nos interesa a nosotros es la segunda, ya que permiten la nocicepción. Las fibras aferentes primarias de diámetro pequeño no están mielinizadas o tienen escaza cantidad. Además, hay tres formas de activarlas: mecánica, térmica y la más importante para este trabajo y en la cual nos centraremos, la química.
La energía química funciona a través de una gran cantidad de receptores localizados en la superficie de la fibra. Cuando estas fibras quedan excitadas en sus terminales, se vuelven más sensibles a los estímulos que lesionan a los tejidos y suelen denominarse nociceptores aferentes primarios o NAP13.
Sin embargo, aunque numerosos estudios establecen las fibras pequeñas como esencial en la facilitación medular, una vez desencadenada también las fibras de gran diámetro pueden convertirse en componentes entre la disfunción somática y la facilitación medular13.
Prostaglandinas, Inflamación y Facilitación o Sensibilización
En primer lugar, saber que las prostaglandinas son lípidos derivados del ácido araquidónico. Las cuales presentan un papel importante, tanto como en la promoción y como en la resolución de la inflamación19.
En segundo lugar, definimos la inflamación como una respuesta a la lesión y a la enfermedad esencial para la respuesta inicial del cuerpo en el curso de la patología y en el proceso de la curación.
A partir de aquí, sabemos que en el caso del dolor lumbar asociado a la Dismenorrea Primaria, lo que ocurre es un sensibilización o denominado también facilitación, en la que se produce una alteración de los estímulos nociceptivos, es decir, la inflamación provocada por la estimulación violenta de estructuras viscerales periféricas produce una serie de cambios en los receptores sensoriales del órgano, ello altera drásticamente la cantidad de estímulos nerviosos enviados a la médula espinal.
Se debe agregar que, en condiciones normales los componentes primordiales de los nociceptores son terminaciones nerviosas no mielinizadas que responden a estímulos potencialmente perjudiciales para los tejidos. De manera que, al iniciarse el estímulo con la fuerza suficiente como para activar la entrada nociceptiva, los impulsos viajan hacia la médula espinal a través de las raíces dorsales. A nivel de las ramificaciones de las neuronas periféricas, los impulsos aferentes invaden las ramas aferentes y son devueltos a las terminaciones nerviosas donde desencadenan la liberación de diferentes péptidos hacia los tejidos circundantes13.
Este proceso inicia la curación, aunque puede ser lo suficientemente intenso como para retardar el proceso curativo de la inflamación. De manera que, la consecuencia del proceso inflamatorio (o de un estímulo fuerte que produzca daño tisular) será disminuir el umbral del nociceptor y aumentar enormemente la entrada de estímulos en la médula espinal. Lo cual nos conduce a cambios radicales en la cantidad de estímulos producidos por los cambios en los receptores periféricos13.
Me gustaría dejar claro que los procesos inflamatorios envían señales a la médula
espinal a través de los nervios periféricos. Es decir, sabiendo que la disfunción somática
(proceso físico que libera señales que conducen a la alteración de la actividad en los sistemas nerviosos, endocrinos e inmunitarios) se basa en un proceso inflamatorio subyacente, pueden examinarse los fenómenos desencadenados por el proceso inflamatorio en el organismo.
Así mismo, los mediadores químicos secretados por numerosos tipos de células pueden promover la reparación y la proliferación del tejido. También, al mismo tiempo, pueden estimular a los terminales nociceptivos en el tejido local y determinar la transmisión de una señal hacia la médula espinal. Esto es crucial, para el desarrollo de la facilitación medular (alteración o incremento de la actividad neuronal).
Todavía cabe señalar el hecho de que la disfunción somática implica signos histológicos de inflamación y edema, este hecho permitió comprender la función de los nociceptores aferentes primarios, los cuales pueden ser muy sensibles a los mediadores químicos de la inflamación y en muchas ocasiones liberan mediadores neuropeptídicos inflamatorios, que empeoran el estado local13.
En resumen, el hecho de que el dolor lumbar sea una causa de la dismenorrea primaria,
es debido a la sensibilización medular, la cual se produce por dos factores:
En primer lugar, como ya hemos remarcado anteriormente, la etiología de la dismenorrea primaria está inducida por una disminución de la progesterona, hecho que provoca el aumento de síntesis de las prostaglandinas, provocando así vasoconstricción e hipercontractibilidad miometrial10,20.
Y en segundo lugar, la misma hormona, la prostaglandina facilita a la inflamación, provocando así el estímulo necesario para activar la entrada de los nociceptores, es decir, generando cambios en los receptores sensoriales, de manera que, a través de los nervios periféricos se envía la información a la médula espinal13,20.
De forma que podemos concluir que estos dos factores son generadores del dolor, tanto a nivel pélvico, como a nivel lumbar.
DIAGNÓSTICO EN FISIOTERAPIA
presenta una dismenorrea primaria, como para confirmar la presencia del dolor lumbar y, que estas dos disfunciones, se relacionan entre sí de manera que todos los casos que no cumplan estas características serán descartadas o derivadas a otro especialista.
Por otro lado nos gustaría dejar claro que el protocolo de actuación de este trabajo es para aquellas pacientes donde única y exclusivamente haya una relación del dolor lumbar con una dismenorrea primaria. Ya que el protocolo de actuación de las pacientes que presentan dismenorrea secundaria puede variar según la etiología y la sintomatología.
En cuanto a la anamnesis que realizaremos a las pacientes nada más asistir a la primera consulta, hemos de saber que se explicará de forma más detallada en el marco práctico16,21. Así sabremos que preguntas son claves para realizar nuestra hipótesis en el ámbito de la fisioterapia, marcarnos unos objetivos a conseguir y tratar la disfunción con todos los medios disponibles y con la máxima información basada en la evidencia fisioterapéutica posible.
Además, hemos de saber que para llevar a cabo el diagnóstico de fisioterapia también necesitaremos realizar una exploración y una valoración completa, que explicaremos de forma simplificada a continuación, ya que se especificarán de manera más detallada en el marco práctico.
Exploración
Dentro de la exploración del paciente, tendremos que tener en cuenta todos los aspectos globales que pueda influir tanto en la dismenorrea como en la postura de la columna lumbar.
Para ello, realizaremos una observación que se llevará a cabo de lo más global a lo más específico, valorando primero de todo, tanto la estática como la dinámica de la paciente, para así centrarnos luego en la columna lumbar22.
Además podremos inspeccionar si existe alguna zona enrojecida o inspeccionar la zona cútanea23. También será crucial observar de la existencia de alguna postura antiálgica, que esté promoviendo a una mala colocación de las vértebras lumbares o de las vísceras pelvianas23.
Valoración
A nivel de la valoración tendremos que palpar y valorar todas aquellas estructuras que pensemos que están influenciadas por esta patología.
De manera que será importantísimo realizar una buena palpación y valoración a nivel de las vísceras, específicamente, tanto del útero como del ovario. Observar si estas estructuras presentan dolor a la palpación, si tienen un buen movimiento, si la palpación permite diferenciar alguna estructura anormal o si se percibe su forma correcta.
Por otra parte, otro punto clave a palpar y a valorar serán los segmentos vertebrales lumbares, que se realizará a través de las maniobras descritas por KALTENBORN y FRISCH
H.25,26. No olvidarnos, que será importante valorar la sensibilidad de los segmentos vertebrales
que se realizará a través del test cutáneo de Kibler21.
Por último, no olvidarnos de la palpación de la musculatura de la columna lumbar, la cual será importante para detectar posibles puntos gatillos, que nos den un diagnostico falso de dismenorrea, como de dolor lumbar23,27.
Y para concluir con este apartado, también hemos de tener en cuenta, que deberemos realizar un diagnóstico diferencial, ya que el dolor lumbar puede ser confundido por puntos gatillos, los cuales los valoraremos mediante la exploración de TRAVEL y SIMONS.
Así pues, una vez realizada la anamnesis, la exploración y la valoración exhaustiva, descartando así aquellos casos que no nos interese, debería llevarnos a plantear nuestra hipótesis principal, en la que el dolor lumbar es una causa provocada por la sensibilización a nivel medular, inducida por la inflamación existente de la dismenorrea primaria13. En la que si la hipótesis es correcta se corroborará con el tratamiento.
A continuación explicaremos cómo abordaríamos o cómo plantearíamos el tratamiento para este tipo de patologías.
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR A CAUSA DE UNA DISMENORREA PRIMARIA.
Lo dicho hasta aquí supone que ya podríamos plantearnos el abordaje terapéutico. Para ello, lo primero será marcarnos unos objetivos a alcanzar tanto a nivel personal del paciente como a nivel fisioterapéutico.
A continuación, una vez recogidos todos los datos necesarios, como ya hemos explicado anteriormente en el diagnóstico dividiremos en 4 grupos a las pacientes.
De estos 4 grupos sólo nos interesará un grupo para realizar la actuación terapéutica. Que será el grupo que cumpla con las características de relación del dolor lumbar a causa de la dismenorrea primaria explicada durante todo el trayecto de este trabajo.
Me gustaría dejar claro que, a los otros 3 grupos no les realizaremos un planteamiento terapéutico, debido a las diferentes etiologías y a los diferentes factores que las influencian y además, no cumplen con nuestras expectativas de nuestro protocolo de actuación.
Para realizar el tratamiento del dolor lumbar a causa de una dismenorrea primaria,
Dolor Lumbar
Técnicas Objetivos
Movilización segmentaria lumbar según KALTENBRON25.
Mejorar la biomecánica de la columna lumbar.
Masoterapia en la zona lumbar21. Disminuir la tensión y prevenir o reducir las contracturas.
Mejorar la irrigación y la elasticidad de los tejidos.
TENS21. Inducir a la liberación de endorfinas y provocando el alivio del dolor.
Estiramientos globales de la musculatura lumbar21.
Disminuir el dolor irradiado fundamentalmente de la musculatura lumbar.
Gimnasia abdominal hipopresiva del Dr. Caufriez21,28.
Reducir la presión intraabdominal. Fortalecer la faja abdominal (Músculo Transverso).
Control Motor29. Mejorar la biomecánica de la columna lumbar.
Dismenorrea
Técnicas Objetivos
Tratamiento de útero y ovarios según BARRAL24.
Disminuir el estímulo nociceptivo.
Liberación Miofascial21. Liberar las restricciones del movimiento visceral y evitar la pérdida de la funcionalidad.
Masaje ginecológico21. Favorecer la reabsorción del edema premenstrual y postmenstrual.
Disminuir la tensión a nivel de la musculatura abdomino-pelviana.
Ejercicios de contracción de la musculatura perineal (ejercicios de Kegel) 21.
Aumentar la irrigación sanguínea local. Favorecer a la eliminación de las prostaglandinas.
Calor tópico continúo a nivel del hipogastrio21.
Disminuir el dolor.
En lo que refiere a la evidencia de las maniobras mencionadas, hemos de comentar que en la mayoría de ellas, debe de seguir la vía de la investigación, ya que en algunos artículos los resultados no son concluyentes21.
caso, nos interesa activar el músculo transverso evitando así la presión intraabdominal. El estudio de esta técnica propone una eficacia en la mejoría de la estática lumbar, pero aun así se requiere de más inventigación21,28.
También hemos observado que en el caso del control motor, los estudios realizados demuestran una leve mejoría en comparación a los ejercicios generales y proponen que su investigación debería de continuar29.
Por otro lado, los ejercicios de Kegel, tienen una gran evidencia en el trabajo de fortalecer la musculatura perineal, sobre todo en los casos de incontinencia urinaria y fecal30, por ello nosotros propondríamos su estudio en el caso de las mujeres con dismenorrea primaria.
Teniendo en cuenta toda esta información y viendo el conocimiento científico actual, respecto a la dismenorrea primaria y el dolor lumbar, los estudios que relacionen de manera directa a estos dos factores son muy escasos.
Es por ello, que queremos abrir una nueva dirección de investigación respecto a esta disfunción patológica, en la cual planteamos una nueva forma de tratar, en el que nuestro objetivo principal es cambiar la información nociceptiva enviada a la médula espinal. Así, cambiando esta información nociceptiva, conseguiríamos la normalización de las estructuras afectadas por la sensibilización y por tanto, restaurar la funcionalidad correcta de las estructuras.
Aun así, no sólo deberíamos quedarnos con este tipo de tratamiento que ofrecemos, ya que en la búsqueda bibliográfica, dentro de la evidencia científica, también encontraremos artículos que proponen unas terapias alternativas, como puede ser el caso de la acupuntura, la digito puntura o el taping.
La acupuntura puede aplicarse tanto para la dismenorrea primaria como para el dolor lumbar. En un estudio en la que se aplica la acupuntura en la dismenorrea primaria se ha observado que no hay una evidencia consistente sobre los beneficios de esta, ya que la diferencia con el grupo placebo es poco significante31.
Por otro lado, en otro estudio en el cual se aplicó digito puntura o acupresión en el dolor lumbar, se pudo demostrar la eficacia de esta técnica generando un alivio del dolor en los pacientes32.
Conclusiones de la revisión bibliográfica
En relación a la bibliografía publicada hasta el momento, muestra ciertas carencias tanto en la etiología de la dismenorrea primaria, la relación con el dolor lumbar y el abordaje terapéutico. De manera que hemos encontrado una evidencia científica insuficiente y mucha controversia en ellas. Ya que una vez acabada la revisión bibliográfica, hemos observado que algunos estudios se encontraban sesgados por la limitación de la población estudiada, por no tener en cuenta algunos factores o porque simplemente los resultados no eran concluyentes.
Por ello, a través de este trabajo queremos abrir un nuevo enfoque para seguir estudiando y analizando, con el fin de conseguir tratar esta patología con una mayor eficacia. Ya que como hemos explicado anteriormente, las dos disfunciones, es decir, el dolor lumbar y la dismenorrea primaria, llegan a ser muy discapacitantes provocando la ausencia laboral y escolar de las mujeres que las padecen.
Además, existe un gran agujero a la hora de plantear el abordaje terapéutico del dolor lumbar con la dismenorrea primaria, ya que en la mayoría de casos, ésta última, no es detectada o simplemente el hecho de realizar la conexión de que el dolor lumbar es causado por el dolor menstrual de la paciente, es inexistente.
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos
Objetivo principal:
− Elaborar un protocolo de intervención fisioterapéutica para el dolor lumbar relacionado con la dismenorrea primaria.
Objetivos secundarios:
− Conocer la etiología, fisiopatología y sintomatología de uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes (la dismenorrea primaria) en la mujer y poder ofrecer una solución fisioterapéutica.
− Realizar una investigación de la literatura científica actual para la valoración y tratamiento del dolor lumbar relacionado con la dismenorrea primaria.
Personas a las que afecta
Personas que han de realizar las actuaciones
En cuanto a la detección de la dismenorrea se puede llevar a cabo por el médico general, por el ginecólogo y por el fisioterapeuta u osteópata.
En primer lugar, el médico general y/o ginecólogo son capaces de realizar un diagnóstico diferencial en el cuál se pueda concretar y confirmar que se trata de una dismenorrea primaria.
En segundo lugar, el fisioterapeuta realizando las valoraciones y anamnesis correspondientes también puede detectar si nos encontramos delante de una dismenorrea primaria, pero aun así, se ha de derivar al médico para descartar causas orgánicas, es decir, una dismenorrea secundaria.
Y por último, en el caso del dolor lumbar, tanto puede ser detectado por el médico general como por el fisioterapeuta. Y este último ha de ser capaz de relacionar estas dos alteraciones para la realización de un plan de actuación.
Personas sobre las qué se han de realizar les actuaciones
Actuaciones diagnósticas del protocolo
Anamnesis:
Actuación 1:
o Realizaremos la anamnesis a todos las pacientes en busca del motivo de la consulta.
o Una vez realizada la anamnesis, está nos servirá para la realización de nuestra hipótesis fisioterapéutica y para suponer, en el caso que se diese, una posible relación entre el dolor lumbar y la dismenorrea primaria de la paciente.
Actuación 2:
o Si sospechamos que existe una relación entre las disfunciones comentadas anteriormente, tendremos que saber ante qué tipo de dismenorrea nos encontramos, es decir, si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria.
o Una vez confirmada la dismenorrea primaria continuaremos con el protocolo para confirmar la relación comentada anteriormente a través de las exploraciones y valoraciones correspondientes.
Exploración:
Actuación 3:
o A continuación, realizaremos una exploración de la columna lumbar, observando la estática global, para luego observar su dinámica.
Valoración:
Actuación 4:
o En primer lugar, realizaremos una valoración local de la columna vertebral lumbar segmento por segmento.
o En segundo lugar, realizaremos pruebas para comprobar el estado de la elasticidad vertebral, palparemos las vértebras y la musculatura adyacente para localizar alguna estructura afectada.
Actuación 5:
o A nivel visceral realizaremos una palpación general del abdomen y específica del útero y los ovarios.
o De forma que, con todas estas pruebas seremos capaces de saber si existe relación entre el dolor lumbar y la dismenorrea primaria.
Procedimientos de cada actuación diagnóstica
Procedimientos para la actuación 1:
o Antes de empezar, preguntar los datos de la paciente y sobre todo tener en cuenta: su edad, *antecedentes familiares, *hábitos tóxicos: *¿Es fumadora?, *¿Bebe alcohol?, *comprobar si tiene sobrepeso.
o ¿Cuál es el motivo de su consulta?
o ¿Específicamente, qué zona le duele?
o ¿Cómo definiría su dolor?
o ¿Cuándo aparece el dolor lumbar, cuánto tiempo dura y si relaciona su aparición con algo?
Procedimientos para la actuación 2:
o ¿Tiene dolor abdominal unos días antes de aparecer la menstruación?
o ¿Cómo es el dolor? ¿Dónde se sitúa el dolor?
o ¿Cuánto tiempo dura el dolor?
o ¿Qué otros síntomas o sensaciones acompañan al dolor?
o ¿Está diagnosticada de alguna patología ginecológica?
o *¿Cuándo tuvo la menarquia (primera regla)?
o *¿Cuánto dura el sangrado menstrual?
* Aumenta el riesgo de padecer dismenorrea.
Procedimientos para la actuación 3:
o Observar la postura de la paciente y examinar sobretodo:
Curvas de la columna vertebral
Hiperlordosis.
Hipercifosis.
Ápices de la columna.
Posición de la pelvis respecto a las extremidades inferiores.
Posiciones antiálgicas.
o Observar la dinámica de la columna vertebral:
Flexión de la columna.
Extensión de la columna.
Inclinación hacia ambos lados.
Procedimientos para la actuación 4:
o Para realizar la exploración de la movilidad analítica de la columna lumbar, utilizaremos la valoración de la movilidad segmentaria lumbar según KALTENBORN.
Vertebra craneal llevarla a ventral.
Vertebra caudal llevarla a ventral.
Valoración del muelle lumbar (SPRINGING TEST).
Rotación con presión lateral en las apófisis espinosas.
Movimiento articular de traslación.
Rotación en flexión desde craneal.
Rotación en flexión desde caudal.
Rotación en extensión desde craneal.
Rotación en extensión desde caudal.
o Test de la elasticidad lumbar según FRISCH H.
o Palpación de las vértebras lumbares:
Examinar la presencia del dolor, en la vértebra lumbar (apófisis espinosas y transversas).
o Test de traslación articular según FRISCH H.
o Palpación de puntos gatillos.
o Test del pliegue cutáneo de KIBLER.
Procedimientos para la actuación 5:
o Palpación visceral:
Valorar la tensión global del abdomen mediante una palpación superficial y una palpación profunda según Barral.
Test de útero según Barral.
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final
Según los procedimientos aplicados anteriormente, obtendremos cuatro grupos:
Grupo A:
El dolor lumbar aparece un día antes del inicio de la menstruación y desaparece a los dos o tres días del inicio de la menstruación.
No tiene una patología ginecológica diagnosticada.
Tiene una dismenorrea primaria.
Tiene diversas alteraciones estructurales y funcionales en la columna vertebral, sobre todo en las vértebras lumbares L1 y L2.
No hay presencia de punto gatillo activado.
Encontraremos tensión a la palpación en útero y ovarios.
Grupo B:
La paciente nos explica que tiene una patología ginecológica diagnosticada por el médico especialista que es la que produce la dismenorrea, por lo tanto, se trata de una dismenorrea secundaria.
Grupo C:
. En este caso, encontraremos la presencia de puntos gatillos activados que reproducen el dolor lumbar de la paciente.
Grupo D:
En la valoración vemos que al realizar la palpación profunda de útero y ovarios aparecen síntomas vegetativos como náuseas, mareos, vómitos, taquicardia, sudoraciones, etc.
Propuestas de abordaje terapéutico
1. Plan terapéutico específico para el Grupo A. Aplicaremos:
o Movilización segmentaria lumbar, según KALTENBORN.
o Masoterapia en la zona lumbar por las posibles microcontracturas. Utilizar específicamente la técnica de amasamiento y de fricción.
1 sesión a la semana durante 1 mes
o Aplicar calor continuo tópico en el hipogastrio: Durante 12 horas continúas con parches de calor, a una temperatura de 39ºC cada vez que aparezca el dolor.
o Aplicar TENS:
Colocar 2 electrodos a cada lado de la línea alba. La frecuencia será de 80 Hz, la duración del impulso de 0’15 ms y la intensidad será la que tolere la paciente, aunque se recomiendan unos 40-50 mA. Esto se aplicará durante mínimo 45 minutos.
2 sesiones a la semana durante 1 mes.
o Realizar estiramientos globales de la musculatura lumbar:
Utilizaremos el método de Reeducación Postural Global desarrollado por SOUCHARD.
Se realizarán los estiramientos sobre la cadena muscular posterior y la cadena antero-interna de la cadera.
Posturas idóneas para estirar las cadenas descritas: postura de rana en el suelo (postura de descarga), en el aire (postura de descarga), postura de bipedestación con flexión de tronco (postura de carga) y postura sentada (postura de semidescarga). Todas ellas presentan, o bien, un ángulo de coxofemoral abierto con brazos juntos, o bien, un ángulo de coxofemoral abierto con brazos separados. Además todas estas posturas estirarán de la cadena inspiratoria.
Se realizarán en todas las sesiones, antes del inicio de la menstruación.
o Aplicar el tratamiento de útero y ovarios según Barral.
1 sesión a la semana durante 1 mes.
1 sesión a la semana durante 1 mes.
o Ejercicios de contracción de la musculatura perineal (ejercicios de Kegel). Realizar series cortas (de 5 a 10) que se repetirán durante los días de menstruación y los dos o tres días siguientes al inicio de la menstruación. El tiempo de descanso entre contracción y contracción siempre será de igual duración que del tiempo de contracción muscular.
o Realizar Gimnasia Abdominal Hipopresiva del Dr Caufriez (3 sesiones de 1 hora a la semana durante un mes).
o Realizar Masaje ginecológico según García Hurtado B. et al.
1 sesión a la semana durante 1 mes.
o Control Motor de la columna lumbar.
Enseñar a la paciente en la segunda sesión y después ir reevaluando como lo realiza.
o También se podrán realizar otras terapias alternativas como:
Acupuntura para el dolor lumbar y/o la dismenorrea primaria.
Digito puntura para el dolor lumbar.
Taping (vendaje neuromuscular).
2. Plan terapéutico específico para el Grupo B:
o Derivar a la paciente al médico para que éste detecte o confirme la patología ginecológica asociada.
3. Plan terapéutico específico para el Grupo C:
o Realizar el tratamiento del punto gatillo según TRAVEL y SIMONS, además podríamos aplicar el mismo planteamiento para el grupo A.
4. Plan terapéutico específico para el Grupo D:
o La exploración y tratamiento se encuentran contraindicados, por lo que no continuaremos con este protocolo hasta que no haya un control de los síntomas vegetativos.
No patología ginecológica asociada
Patología ginecológica asociada
Presencia de puntos gatillo
La valoración desencadena respuestas vegetativas Dolor relacionado
con dismenorrea
primaria
Diagrama de flujo
DOLOR LUMBAR
ANAMNESIS
EXPLORACION Y VALORACION
GRUPO B
GRUPO C
GRUPO D
Discusión y conclusiones
De acuerdo con lo que hemos ido desarrollando a lo largo de todo el marco práctico, es de suma importancia realizar una anamnesis exhaustiva para establecer una relación directa entre el dolor lumbar y la dismenorrea primaria.
Por lo tanto, teniendo en cuenta este primer punto procederemos a aplicar la evaluación y valoración correspondiente, ya detallada con anterioridad. Gracias a esto, podremos descartar aquellos casos que no se correspondan al dolor lumbar causado por una dismenorrea primaria, ya que los factores y las diferentes alteraciones corresponderán a otras formas evaluativas y de tratamiento.
Con ello conseguiremos que se aplique un enfoque más amplio en la valoración y una mayor eficacia en el tratamiento de pacientes que tengan dolor lumbar causado por una dismenorrea primaria, ya que actualmente se encuentra en discusión el hecho de que algunos terapeutas sólo se centran en la zona del dolor, lo cual provoca muchos fracasos de dichos tratamientos.
De manera que, si sólo nos centramos en “el dolor lumbar”, lo evaluamos y tratamos de forma analítica, al ser una alteración de causa multifactorial, se nos estaría escapando todas las posibles causantes que se encontrarían alejadas de la zona, como es el caso de problemas relacionados con otras vísceras, una mala amortiguación de las extremidades inferiores, un problema de sensibilización medular, un problema de referencia de puntos gatillos, etc.
