1. Tipo de Operación del BCIE con la Corporación o Empresa

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Banco Centroamericano de Integración Económica

Anexo No. 8 Declaración Jurada para

Corporaciones o Empresas Proveedoras de Bienes y/o Servicios (incluye operaciones del FPS)

1. Tipo de Operación del BCIE con la Corporación o Empresa

1.1 Operación Activa 1.2 Operación Pasiva 1.3 Contratación o Adquisición de Bienes o Servicios

1.1.1 Venta de Activo 1.1.2 Otra/ Especifique _____________________________ 1.2.1 Donación 1.2.2 Otra/ Especifique _______________________________________ 1.3.1 Compra de Insumos

1.3.2 Contratación de Servicios de Consultoría 1.3.3 Otra/Especifique

Contratación de servicios de capacitación en Lean Six Sigma Green Belt 1.4 Operación con el FPS Si No

En caso de ser afirmativo, favor especificar el tipo de empresa o servicio:

1.4.1 Red de proveedores preferentes (Plan de Beneficios Médicos/Hospitalarios) 1.4.2 Otros proveedores médicos menores que no forman parte de la Red 1.4.3 Vendedores de Inmuebles

1.4.4 Hospital/Clínica 1.4.5 Laboratorios

1.4.6 Evaluaciones y/o Auditores de Proyecto para los Programas de Beneficios con garantías hipotecarias 1.4.7 Compañías aseguradoras

1.4.8 Otros/Especifique

2. Datos de la Contraparte

2.1 Nombre Comercial PXS, Performance Excellence Solutions 2.2 Razón Social de la Empresa PXS Performance Excellence Solutions S.A.

2.3 Número de Identificación Tributaria

(NIT) u otro que aplique 3-101-415728 2.4 Domicilio Legal (Dirección)

San Jose, Escazú, Centro Comercial Trejos Montealegre, Segundo Piso, Oficina Número Seis

2.5 Principales países donde Opera Costa Rica, Nicaragua, Honduras, Panamá 2.6 Ciudad San José, Costa Rica

2.7 Correo Electrónico de la Empresa [email protected] 2.8 Número de Teléfono (506) 2201 5121

2.9 Número de Fax (506) 2201 5124 2.10 Sitio Web de la Empresa www.pxsglobal.com

2.11 Nombre y Teléfono de la Persona de Contacto

Edwin Garro Chavarría

(506) 22015121 2.12 Descripción de la actividad de la _Empresa

Servicios de Consultoría y Capacitación en Mejora Continua, Planeación Estratégica, y Calidad

2.13 ¿Las acciones son al portador? Si No

2.14 ¿La actividad que realiza la empresa es regulada por alguna autoridad pública?

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El Número de Identidad se refiere al número de cédula o identidad personal, pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento en el caso de una persona física y del número de registro único (RUC), identificación tributaria u otro que aplique en el caso de una persona jurídica.

3. Composición Societaria

Especificar principales accionistas de la entidad que tienen participación directa o indirecta en el control del 10% o más del capital social.

En el caso que los accionistas sean personas jurídicas, favor presentar el detalle de las personas físicas que tienen el control del 10% o más del capital social de la entidad. En caso de que el espacio asignado para la composición accionaria no sea suficiente puede presentar hojas adicionales.

3.1 Nombre del Socio o Entidad 3.2 Número de Identidad1 3.3 País de Residencia 3.4 Nacionalidad 3.5 Años de Inversión 3.6 Holding al que Pertenece (En caso que

aplique) 3. 7 Actividad que realiza el Socio 3.8 Participación 3.9 % Total de Control Directa Indirecta

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2_{Especificar Miembros de la Junta Directiva y Principales Directivos (Presidente, Vicepresidentes, Representante Legal, Gerentes, Contador o Contralor, Auditor y cualquier otro puesto relevante en la toma de decisiones).} 3

El Número de Identidad se refiere al número de cédula o identidad personal, pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento.

4. Información sobre Directores, Administradores y/o Ejecutivos2

4.1 Nombre Completo

(Nombre y Apellidos Materno y Paterno) 4.2 Cargo 4.3 País de Residencia 4.4 Nacionalidad 4.5 Número de Identidad3

4.6 Años de Experiencia en el Giro de la Empresa

Edwin Garro Chavarría Presidente Costa Rica Costarricense 106380070 7

Javier González Fernández Consultor/ Director Lean Six _Sigma Costa Rica Costarricense 111670755 2

Marcia Stanley Jimenez Asistente Administrativa Costa Rica Costarricense 110350721 2

5. Identificación de las principales fuentes de recursos, préstamos o fuentes de su capital de trabajo.

Nota: Los contratistas, empresas y/o proveedores del Fondo de Prestaciones del BCIE no deben completar la sección 5 a continuación. Favor completar la sección 6 a la 9 y la Declaración Jurada sobre Procedencia de Fondos de los Proveedores de Bienes y/o Servicios y Personal del BCIE Beneficiarios de los Programas del FPS (Anexo No.9)

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6. Cuestionario de Control sobre la Entidad, Socios, Accionistas, Administradores y/o Empleados 6.1 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos,

administradores o empleados ha tenido procesos por delitos vinculados al lavado de activos u otras actividades ilícitas?

Si No En caso de ser afirmativo, especifique:

____________________________________________________

6.2 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados ha sido demandado con anterioridad?

___________________________________________________

6.3 ¿Alguno de los socios, directivos o administradores participó en empresas declaradas en quiebra?

_________________________________________________ 6.4 ¿Se han realizado denuncias por parte de terceros contra la

sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados?

____________________________________________________

6.5 ¿Se han realizado investigaciones por irregularidades por parte del estado u organismos internacionales contra la sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados?

___________________________________________

6.6 ¿Realiza la sociedad alguna verificación sobre antecedentes penales de sus socios, directivos, administradores y empleados?

_____________________________________________ 6.7 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos,

administradores o empleados fue asociado con actividades ilícitas en medios de comunicación?

____________________________________________________

6.8 ¿Los socios participan en las Asambleas de Socios mediante representantes legales?

Si No

6.9 ¿Son frecuentes los cambios en la conformación accionaria o societaria de la empresa? (En el período de un año)

Si No 6.10 ¿Tiene alguno de los directivos de la entidad algún vínculo

con personal del BCIE que pudiese generar conflicto de intereses y/o relación de consanguinidad o afinidad?

_________________________________________________________

6.11 ¿Se investigan a los socios acreedores?

Si No

6.12 ¿Cuentan los administradores del negocio con suficiente experiencia en el giro de la empresa?

Si No En caso de ser afirmativo, especifique: Mas de 20 años de experiencia en actividades afines al giro de negocio 6.13 ¿Se lleva el registro de los cambios en la propiedad del capital?

Si No

7. Cuestionario de Control sobre la Actividad 7.1 ¿Ha estado su empresa en situación de quiebra técnica en los

últimos cinco años?

Si No

7.2 ¿Suele la empresa asumir riesgos excesivos o inconsistentes con el giro del negocio?

Si No

7.3 ¿Es práctica de la empresa prepagar sus préstamos? Si No En caso de ser afirmativo, especifique los motivos:

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5/6 7.4 ¿Verifica la empresa adecuadamente las instituciones

financieras con las que hace negocios?

Si No

7.5 ¿Se realizan inversiones inmobiliarias o financieras no relacionadas con el negocio?

_________________________________________________

7.6 ¿Se cuenta con activos ociosos?

Si No En caso de afirmativo, favor indicar los activos ociosos: ________________________________________________ 7.7 ¿Se otorga financiamiento a empresas sin antecedentes

crediticios o desconocidas?

Si No

7.8 ¿Se realizan operaciones con clientes con procesos criminales?

Si No

7.9 ¿Fue investigada la empresa o tiene conocimiento si algunos de los socios, directivos, administradores o empleados fueron investigados por evasión de impuestos?

_____________________________________________ 7.10 ¿Se solicitan referencias bancarias y comerciales a clientes?

Si No

8. Cuestionario sobre los Bienes y Servicios Comercializados 8.1 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra están

sujetos a controles de calidad exigidos por autoridad pública? Si No

8.2¿Los bienes o servicios que la empresa suministra pueden ser transformados, manipulados y adulterados?

Si No

8.3 ¿Los bienes de la empresa pueden ser utilizados como vehículos de sustancias prohibidas?

Si No 8.4 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra han sido

objeto de denuncias en medios de comunicación?

Si No

8.5¿Los bienes o servicios que la empresa suministra son importados desde el exterior, con múltiple procedencia?

Si No

8.6 ¿Se realizan controles frecuentes de inventarios?

Si No 8.7¿Se utilizan agentes de aduanas certificados?

Si No

8.8 ¿Se utilizan compañías de transporte de reconocido prestigio? Si No

8.9 ¿Tiene la empresa bienes que utilicen insumos prohibidos o con riesgos para la salud humana?

Si No 8.10 ¿La empresa contrata seguros sobre inventarios?

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Yo (nombres y apellidos) Edwin Garro Chavarría, número de identidad 1-0638-0070, en mi carácter de representante legal de PXS Performance Excellence Solutions, declaro bajo juramento que la información arriba presentada es verdadera, que he comprendido los alcances de esta declaración con relación al tema de lavado de activos, por lo cual afirmo que las respuestas y los comentarios en ella son completos y exactos. Asimismo, autorizo al Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE), para que realice las verificaciones que considere necesarias para corroborar lo arriba mencionado con cualquier Sistema de Buró de Crédito, Central de Riesgo o base de datos que el BCIE disponga para tales fines, así como también con cualquier autoridad competente que considere pertinente. Igualmente, declaro conocer la procedencia de los fondos utilizados por mi representada y manifiesto que los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita. Finalmente, declaro que los fondos suministrados para la operación con el BCIE serán administrados conforme a mejores prácticas y transparencia, de manera que sean utilizados de acuerdo a lo planteado en el Plan Global de Inversiones y para los fines pactados en el contrato de la operación.

Para uso exclusivo del BCIE:

Firma:

Firma del Ejecutivo de Negocios:

Fecha: 09 de abril 2012 Nombres/Apellidos del Ejecutivo:

Lugar (Ciudad, País): San José Costa Rica Fecha de Revisión:

Nombres/Apellidos del Analista: Firma Analista de la Operación: Fecha de Revisión:

Hallazgos o Comentarios Adicionales:

9. Cuestionario de Control sobre Procedencia de los Fondos 9.1 ¿Se han recibido fondos de terceros para custodia?

Si No

9.2 ¿Se han realizado pagos por cuentas de terceros? Si No