Manejo e interpretación de biopsias prostáticas y prostatectomías

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Manejo e interpretación de

biopsias prostáticas y

prostatectomías

Dr. Ricardo García González

Reunión de la Asociación Territorial de Madrid

24 de octubre de 2008

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Ackerman's Surgical Pathology Incremento Nº de páginas, por temas.

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

26 51 0 10 20 30 40 50 60 7ª ed 9ª ed

Ackerman's Surgical Pathology Nº de páginas del capítulo de

PROSTATA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

649 864 786 672 749 861 744 774 878 675 52 88 88 80 83 107 100 89 69 51 1.552 1.771 1.513 1.625 1.685 1.729 1.786 1.730 1.891 1 10 100 1.000 10.000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 *2008 Nº de casos Urol PR BPED Hasta el 30, junio.

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

FACTORES DEL CAMBIO

• Tratamientos alternativos para la HBP

• Identificación del PSA y generalización del “test”

sérico

• Desarrollo de la TRUS

• Desarrollo de la “biopty-gun” con agujas 18G

• Campañas de detección precoz del cáncer

ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

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FACTORES DEL CAMBIO

• Tratamientos alternativos para la HBP

• Identificación del PSA y generalización del “test”

sérico

• Desarrollo de la TRUS

• Desarrollo de la “biopty-gun” con agujas 18G

• Campañas de detección precoz del cáncer

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008 TRATAMIENTOS MÉDICOS •Alfa-bloqueantes: Terazosina (Blavin) Tamsulosina (Secotex) •Inhibidores de la alfa-5-reductasa: Finasteride (Proscar) TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

•TransUretral Microwave Termotherapy (TUMT). •Termoterapia a 44º C (111º F),

•Aprox. 1 hora. Ambulatorio, sin anestesia general.

•Transuretral Needle Ablation (TUNA). Necrosis por radiofrecuencia.

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FACTORES DEL CAMBIO

• Tratamientos alternativos para la HBP

• Identificación del PSA y generalización del

“test” sérico

• Desarrollo de la TRUS

• Desarrollo de la “biopty-gun” con agujas 18G

• Campañas de detección precoz del cáncer

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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1970: Identificación en líquido seminal

-Precipitating antigens of the normal human prostate. J Reprod Fertil 1970; 22: 573– 4.

1979: Purificación y especificidad en tejido prostático

-Purification of a human prostate specific antigen. Inves Urol1979; 17: 159-63.

1980-90: Comercialización y generalización del “test” sérico

Normal: < 4 ng/mL: libre: < 15%; conjugado: > 85%

Elevación: Patología prostática (o manipulación). Aunque no específico de malignidad, es el “test” con mayor valor predictivo de cáncer prostático

PSA Ca / biopsia < 4 1/50

4-10 1/4

>10 2/5 o 1/2

Valoración: En conjunción con edad, TR, TRUS, fracción libre, densidad y velocidad del PSA

RGG, 2008

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En una población de edad superior a 50 años, un va-rón con PSA anormal tiene el doble de probabilidades de padecer cáncer prostático que una mujer, con una mamografía anormal, cáncer de mama1.

1_{Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster V. Positive predictive value of}

screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA. 1993; 270: 2444-50.

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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FACTORES DEL CAMBIO

• Tratamientos alternativos para la HBP

• Identificación del PSA y generalización del “test”

sérico

• Desarrollo de la TRUS

• Desarrollo de la “biopty-gun” con agujas 18G

• Campañas de detección precoz del cáncer

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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FACTORES DEL CAMBIO

• Tratamientos alternativos para la HBP

• Identificación del PSA y generalización del “test”

sérico

• Desarrollo de la TRUS

• Desarrollo de la “biopty-gun” con agujas 18G

• Campañas de detección precoz del cáncer

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

“Biopty-gun” y agujas de 18G

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

CÁNCER DE LA PRÓSTATA

RGG, 2008

Diagnóstico :

• Sospecha: “Test” sérico de PSA anormal

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Biopsia ecodirigida

INDICACIONES

• Biopsia diagnóstica por PSA elevado y/o TR o TRUS anormal • Control de carcinomas incidentales en RTU-P o adenomectomía • Re-biopsia por: PIN-AG, ASAP, PSA mantenido

• Biopsia de control post-tratamiento:

– Evaluación de respuesta a radio- o crioterapia

– Fracaso bioquímico: Sospecha de recidiva local post-tratamiento radical

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Biopsia ecodirigida

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Biopsia ecodirigida

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Biopsia ecodirigida

TZ-BPH PZ mid-lobar bx lateral-lobar bx P P P* P P P*

UNIDAD DE ECOGRAFÍA UROLÓGICA DR. T. MAYAYO

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Benigna

58%

Carcinoma

37%

PIN-AG 1,5%

AGF / ASAP 3,5%

(n=6.000 pacientes)

UNIDAD DE ECOGRAFÍA UROLÓGICA DR. T. MAYAYO

Arch Esp Urol 2005; 58: 611-22. & 623-34

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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BIOPSIA DIAGNÓSTICA

BPED en sextantes

•6 cilindros de 0,7 mm de Ø y hasta 2 cm de longitud

•Fijador rápido y coloreado •Estirar los cilindros

•Inclusión habitual

•6-9 Secciones seriadas

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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• Tolerancia del paciente • Patología del paciente

• Habilidad y experiencia del ecografista

• Ecógrafo (transductor rectal biplanal)

RGG, 2008

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

CALIDAD DE LAS MUESTRAS

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• Estirado de los cilindros • Meticulosidad al hacer el

bloque

• Habilidad en los cortes

RGG, 2008

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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RGG, 2008

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

CALIDAD DE LAS MUESTRAS

• Estirado de los cilindros • Meticulosidad al hacer el

bloque

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008 INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

Juicio Diagnóstico: global, conciso, y solo con datos

clínicamente significativos.

– Filiación del tumor – Valoración de Gleason

– “Cuantificación” del volumen tumoral – Afectación extraprostática y/ perinerviosa

Evitar:

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

– Filiación del tumor – Valoración de Gleason

– “Cuantificación” del volumen tumoral – Afectación extraprostática y/ perinerviosa

Evitar:

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

– “Cuantificación” del volumen tumoral

– Afectación extraprostática y/ perinerviosa

Evitar:

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

– “Cuantificación” del volumen tumoral – Afectación extraprostática y/ perinerviosa

Evitar:

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• Hiperplasia adenomatosa (Adenosis) • Adenosis esclerosante • Hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) • Hiperplasia postatrófica • Hiperplasia de céls. basales • Hiperplasia cribiforme de céls. claras • Hiperplasia mesonéfrica

• Hiperplasia mucosa del verum • PIN-BG • PIA ? • Metaplasia de céls. transicionales (urotelial) • Metaplasia de céls. escamosas • Metaplasia de céls. mucosas • Metaplasia de céls. neuroendocrinas pseudo-Paneth • Cambios de atrofia • Focos de céls. inflamatorias crónicas • Cambios vasculares amiloideos • Nevus azul

CAMBIOS HISTOLÓGICOS

SIN

SIGNIFICADO CLÍNICO

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008

CONSECUENCIAS DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO HBP (HNP) o

PROSTATITIS

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008 PIN-AG y ASAP Re-biopsia (1 o más) CARCINOMA Terapia •paliativa •curativa: PR, Rxt, otras •BAC SECUELAS

Actas Urol Esp 2006; 30: 359-66. Arch Esp Urol 2006; 59: 563-9.

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RGG, 2008

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

Interpretación laboriosa pero sencilla, solo problemática en los casos de ASAP / AGF vs. “mini-Ca”

• Calidad de las muestras • Calidad del procesamiento • Diagnósticos simples

• Consecuencias del diagnóstico • No hacer sobrediagnósticos*

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008 PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico Diferencial:

• ASAP vs. Carcinoma mínimo • Cambio focal benigno vs. ASAP

Valoración de Gleason:

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CK903 (32?E12) p63 AMACR (P504S)

RGG, 2008

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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• Valoración de Gleason

– en varios cilindros con Carcinoma – en Carcinoma mínimo

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• Valoración de Gleason

– en varios cilindros con Carcinoma – en Carcinoma mínimo

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? Valoración con objetivos 4x-10x

? Valoración arquitectural, no citológica

? Suma de dos patrones (grados) histológicos predominantes,

valorados, cada uno, entre 1 y 5 (mínimo 2; máximo 10)

? Se indica el valor total y el de cada patrón, primero el dominante

[ej.: Gleason 7 (4+3)]

---PUNTUACIÓN (score) diferente de GRADO (patrón)

Carcinoma Prostático

PUNTUACIÓN DE GLEASON

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1966: Gleason, sistema original de gradación (270 pacientes)

Cancer Chemother Rep 1966, 50: 125-8.

1974: Gleason, aplicación a 1.032 casos y ligera modificación

J Urol 1974, 111: 58-64.

1977: Gleason, aplicación a 2.911 casos y ligera modificación

En: Tannenbaum M (ed). Urologic pathology: the prostate. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977: 171-98.

1993, 2000 y 2004: Ligeras modificaciones: AFIP y OMS

Scand J Urol Nephrol Suppl 1994, 162: 73-87.

AFIP Atlas of Tumor Pathology, 3th series, Fasc. 1. ARP. Washington, DC. 2000.

WHO classification of tumours.Pathology and Genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. IARC Press. Lyon, 2004.

2005: Consenso de ISUP (San Antonio, Texas)

Am J Surg Pathol 2005, 29: 1228-42.

PUNTUACIÓN DE GLEASON

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PUNTUACIÓN DE GLEASON (modificación, 2005)

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RGG, 2008

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RGG, 2008

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• Abolición práctica de los patrones 1 y 2

• Ignorar los patrones de BG (incluido el 3), si son < 5% • Re-definición del patrón 4 y su identificación como signo

de alto grado de malignidad.

• Valorar los patrones de AG (4 y 5) aunque sea escasos • Valoración del patrón 3rio _{de mayor grado, aunque sea}

pequeño, como patrón 2rio

• Valoración “especial” de los tumores “especiales” (CICP, Ca coloide, Ca ductal, Ca pseudohiperplásico, etc)

Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL, ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of

Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005, 29: 1228-42.

RGG, 2008

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RGG, 2008

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RGG, 2008

(51)

RGG, 2008

RESUMEN

•Identificar los tumores que tengan un patrón de alto grado (patrón 4 o 5), re-definiendo estos patrones.

•Segregar los tumores de bajo grado (Gleason ? 6) y los de alto grado (Gleason ? 8), con escasas diferencias en el

pronóstico dentro de cada grupo.

•En el grupo intermedio, con Gleason 7, el peso del patrón 4 condiciona su pronóstico teórico.

Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL, ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of

Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005, 29: 1228-42.

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GUÍA DE TRATAMIENTO INICIAL DEL CÁNCER PROSTÁTICO (AEU, 2007)

Vigilancia activa: Tumores órgano-confinados bien diferenciados de pacientes asintomáticos y con esperanza de vida (EV) < de 10 años, o que no acepten otro tratamiento por sus secuelas.

Prostatectomía radical: Tumores órgano-confinados de pacientes con EV >10 años que acepten las complicaciones.

Tipos: Convencional, Laparoscópica y Robótica.

Radioterapia: Tumores órgano-confinados bien diferenciados de pacientes con EV >10 años que acepten las complicaciones, o con contraindicación quirúrgica. Tumores pobremente diferenciados de pacientes con EV < 10 años.

Tipos:

· Radiación externa tridimensional

· Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) · Braquiterapia.

Hormonal: Como paliativo en pacientes sintomáticos previo al tratamiento curativo. Terapia estándar en tumores con metástasis.

Tipos: Monoterapia Antiandrógena y Bloqueo Androgénico Completo (BAC). Combinada (hormonal y cirugía o radioterapia): Mejor que terapia aislada.

Otras opciones (experimentales): Pacientes que no aceptan cirugía o con EV < 10 años. · Crioterapia

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TIPOS:

Convencional, laparoscópica, robótica (con o sin conservación neurovascular) (con linfadenectomía o sin linfadenectomía)

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL (PR)

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Estudio Patológico

---? Descartar metátasis (pN0)

? Resección completa (márgenes libres)

pT2 N0

? Otros factores pronósticos

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Metodología

• Fijación prolongada en formol (3-4 días)

• Pesar y medir

las 3 dimensiones

• Pintar la superficie con tinta china

• Secar y fijar la tinta (Bouin o acetona)

• Lonchear y describir

• Incluir la próstata totalmente

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

RGG, 2008

En biopsias:

•Es esencial la CALIDAD de

los cilindros y de su manejo en el Laboratorio

RESUMEN

En prostatectomía:

•Inclusión TOTAL de la

próstata

•Se facilita con los “bloques

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