Manual del miembro. Nevada (TTY 711)

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Manual del miembro

Nevada

Encuentre un doctor en su teléfono inteligente o tableta en myamerigroup.com/directory

1-800-600-4441 (TTY 711)

www.myamerigroup.com/nv

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NV-MHB-0015-16 7/17

Manual del miembro

Nevada

1-800-600-4441 (TTY 711) www.myamerigroup.com/NV

Encuentre un doctor en su teléfono inteligente o tableta en myamerigroup.com/directory

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www.myamerigroup.com

NV-MHB-0015-16 NV MHB ENG 7/17

Bienvenido a Amerigroup Community Care. Nos alegramos de tenerle como miembro. Este manual le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo ayudar a mantener saludable a su familia.

Probablemente ya debe haber recibido su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup. Si no, debe recibirla en unos cuantos días. Esta tarjeta le indica la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) también está en la tarjeta. Revise su tarjeta de identificación inmediatamente. Si el nombre de su doctor o cualquier otra información no está correcta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. Si tiene un nuevo doctor, haga una cita con él o ella pronto para conversar sobre sus necesidades de salud.

Beneficios más allá de lo que esperaba

Con Amerigroup, usted recibe sus beneficios regulares de Medicaid y Nevada Check Up, además de beneficios adicionales diseñados para marcar la diferencia en su vida:

 ¿Necesita la ayuda de un doctor tarde en la noche? Use LiveHealth Online para tener un videochat con un doctor a cualquier hora para que le ayude con enfermedades leves como resfriados, alergias, influenza o infecciones. ¿Tiene un hijo entre 5 y 14 años de edad? Él o ella pueden ingresar a un Boys & Girls Club sin costo para usted. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y educativas para niños.

Es un excelente lugar para ir después de la escuela.

 También ofrecemos exámenes físicos para deportes gratuitos cada 12 meses para niños de 6 a 18 años de edad.

Estamos a solo una llamada o un clic de distancia.

Cuando tenga preguntas o necesite ayuda, nuestro equipo está listo y dispuesto para ayudar. Nuestro sitio web tiene muchas de las respuestas que usted necesita. Visite www.myamerigroup.com/NV para:

 Aprender más acerca de sus beneficios

 Elegir o cambiar su PCP

 Use nuestra herramienta Find a Doctor para buscar un doctor por nombre, tipo o ubicación

 Y mucho más

También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

hora del Pacífico. Si tiene preguntas sobre salud y quiere hablar con una enfermera certificada, llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) al número telefónico de arriba. Nuestras enfermeras están disponibles a cualquier hora, del día o de la noche.

.

Atentamente,

Amerigroup Community Care

Para actualizar su dirección o número telefónico, llame a Nevada Medicaid al: Carson City 775-684-3651, Elko 775-753-1191, Las Vegas 702-668-4200, Reno 775-687-1900.

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Preguntas frecuentes

1. ¿Cómo cambio mi proveedor de cuidado primario?

Vea la sección Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario.

2. ¿Dónde puedo encontrar una lista de proveedores de salud del comportamiento?

Vea la sección Dónde obtener una lista de proveedores de Amerigroup o vaya a www.myamerigroup.com/NV.

3. Mi hijo necesita algo que hacer después de la escuela y en el verano. ¿Amerigroup puede ayudar?

Vea la sección Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable.

4. Como miembro adulto, ¿cubre Amerigroup mi cuidado?

Vea la sección Cuidado de bienestar para adultos.

5. ¿Qué pasa si no tengo transporte para una cita con mi doctor?

Vea la sección Transporte.

6. No tengo un teléfono. ¿Cómo puedo comunicarme con Amerigroup o mis doctores?

Vea la sección Beneficios adicionales de Amerigroup.

7. ¿Cómo averiguo si mi medicamento ha sido aprobado o requiere autorización?

Vea la sección Medicamentos.

8. ¿Cómo puedo obtener otra copia de mi tarjeta de identificación?

Vea la sección Acceda en línea; la sección Obtenga la aplicación Amerigroup Mobile o la sección

Su tarjeta de identificación de Amerigroup.

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AMERIGROUP COMMUNITY CARE MANUAL DEL MIEMBRO

Desert Canyon, Bldg. 9 9133 W. Russell Road

Las Vegas, NV 89148 1-800-600-4441

(TTY 711)

www.myamerigroup.com

/NV

Bienvenido a Amerigroup Community Care. Usted recibirá la mayoría de sus beneficios de Medicaid y Nevada Check Up a través de Amerigroup. Este manual del miembro le indicará cómo sacar el mayor provecho a

sus beneficios.

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ... 1

Su nuevo plan de salud ...1

Cómo obtener ayuda ...1

Llame a Servicios al Miembro ...1

Llame a la 24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup ...1

Acceda en línea ...2

Obtenga la aplicación Amerigroup Mobile ...2

Números telefónicos importantes ...2

Acerca de este manual del miembro ...3

Su tarjeta de identificación de Amerigroup ...3

SUS PROVEEDORES ... 4

Cómo escoger un proveedor de cuidado primario ...4

Dónde obtener una lista de proveedores de la red de Amerigroup ...5

Cómo ver a un proveedor fuera del plan ...6

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona el plan de Amerigroup ...6

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario ...6

Si su PCP pide que usted sea cambiado a otro PCP ...7

Si desea ver a un proveedor que no es su PCP ...7

Segundas opiniones ...7

Cómo escoger un proveedor de servicios de salud para mujeres ...7

Cómo acudir a un especialista ...8

CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD ... 9

Cómo hacer una cita con su PCP ...9

Devoluciones de llamadas después de horas laborales ...9

Qué debo llevar a una cita ...10

Cómo cancelar una cita ...10

Acceso para miembros con necesidades especiales ...10

Índice

(6)

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? ... 11

BENEFICIOS Y PRIMAS DE CUIDADO DE LA SALUD ... 11

Beneficios de Amerigroup...11

Autorización previa (aprobación previa) ...11

CÓMO TOMAMOS DECISIONES SOBRE SU CUIDADO ... 12

Beneficios adicionales de Amerigroup ...34

Primas de Nevada Check Up ...35

SERVICIOS CUBIERTOS POR NEVADA CHECK UP O NEVADA MEDICAID ... 36

SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... 36

SERVICIOS OFRECIDOS POR AMERIGROUP AL TRANSFERIRSE DE/A OTRA ORGANIZACIÓN DE CUIDADO ADMINISTRADO O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ... 37

SERVICIOS NO OFRECIDOS POR AMERIGROUP, NEVADA CHECK UP O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ... 37

NUEVA TECNOLOGÍA ... 37

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ... 38

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿cuál es la diferencia? ...38

Cuidado de rutina ...38

Cuidado urgente ...38

Cuidado de emergencia ...38

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ... 40

Cuidado de bienestar para niños, el programa Healthy Kids ...40

Cuándo debería tener su hijo visitas de Healthy Kids ...41

Examen de detección de plomo en la sangre ...41

Examen de la vista ...41

Examen auditivo ...41

Inmunizaciones (vacunas) ...42

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ... 43

Cuidado de la vista ...43

Salud del comportamiento (salud mental/abuso de sustancias) ...43

Servicios de planificación familiar ...44

Medicamentos ...45

Cuidado especial para miembros embarazadas ...46

Al embarazarse ...47

Cuando tenga a su bebé...47

Después de tener a su bebé ...48

DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT... 48

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ... 50

Información sobre la salud ...50

Health A to Z ...50

Clases de educación sobre la salud ...50

Eventos comunitarios ...51

Boys & Girls Clubs ...51

Violencia doméstica ...51

(7)

MENORES ... 52

DIRECTIVAS ANTICIPADAS (TESTAMENTOS EN VIDA O PODERES NOTARIALES DURADEROS) ... 52

QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS ... 53

Quejas ...54

Apelaciones ...55

Apelaciones médicas ...55

Apelaciones aceleradas ...57

Apelaciones de pago a proveedores ...57

Audiencias imparciales...58

OTRA INFORMACIÓN ... 59

Si se muda o el tamaño de su familia cambia ...59

Cómo renovar sus beneficios de Medicaid o Nevada Check Up a tiempo ...59

Si ya no es elegible para Medicaid o Nevada Check Up ...60

Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup ...60

Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada ...61

Si recibe una factura o su proveedor de cuidado primario le cobra ...62

Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) ...63

Cambios en su cobertura de Amerigroup ...63

Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ...63

Cómo mide Amerigroup la calidad de su cuidado ...63

Cómo paga Amerigroup a sus proveedores...64

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 65

CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O NEVADA CHECK UP ... 66

Términos importantes ...66

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ... 68

(8)

1

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!

Su nuevo plan de salud

Amerigroup Community Care le brinda sus beneficios de Medicaid y/o Nevada Check Up. ¡Somos el plan de salud que le ayudará a aprovecharlos al máximo! Trabajando con usted y sus doctores, le ayudaremos a estar y permanecer sano.

Ofrecemos cobertura de cuidado de la salud para personas que viven en los condados urbanos Clark y Washoe.

El estado nos requiere darle la información a continuación.

Tenga en cuenta que todos los pagos mensuales de Medicaid a Amerigroup pueden ser recuperados por Medicaid como reclamo contra su patrimonio, si cubrimos servicios incluidos bajo el plan de Nevada para recuperación del patrimonio* y usted es uno de los siguientes:

 Tiene 55 años de edad en adelante

 Paciente internado en un centro médico

Medicaid no puede recuperar pagos de patrimonios de miembros fallecidos de Medicaid si hay un:

 Cónyuge sobreviviente

 Niño menor de 21 años de edad

 Niño de cualquier edad con una discapacidad o ceguera

Los copagos de Medicare Part A y B pagados después del 1 de enero de 2010, tampoco pueden ser recuperados.

Para obtener más información, visite www.dwss.nv.gov o llame a la línea gratuita 1-800-992-0900.

*Según el Manual de Medicaid del Estado de los Centers for Medicare & Medicaid, sección 3810.

Cómo obtener ayuda

Llame a Servicios al Miembro

Estamos a su disposición para ayudarle. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico si usted:

 Tiene alguna pregunta sobre nuestro plan de salud o sus beneficios

 Necesita ayuda para obtener cuidado o encontrar un proveedor del plan

 Necesita un intérprete para ayudarle a comunicarse con su doctor en su idioma nativo o si es sordo o tiene problemas auditivos

 Desea sugerir cómo podemos mejorar su plan de salud

 Desea participar en un comité para ayudar a mejorar servicios de cuidado de la salud y educación comunitaria

Llame a la 24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup

Llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 (TTY 711) a cualquier hora, de día o de noche.

Nuestras enfermeras pueden ayudar si usted tiene preguntas relacionadas con salud o necesita consejos sobre:

 Qué hacer para cuidarse antes de ver al doctor

 Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad

 Cuándo ir a la sala de emergencias o al centro de cuidado urgente

 Cómo puede recibir el cuidado que necesita

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2

Acceda en línea

Visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NV. Hemos hecho algunas actualizaciones y mejoras.

Usted puede:

 Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup

 Cambiar su PCP

 Solicitar una tarjeta de identificación

 Actualizar su dirección o número telefónico (también llame a Nevada Medicaid al: Carson City 775-684-3651, Elko 775-753-1191, Las Vegas 702-668-4200, Reno 775-687-1900

 Descargar o solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores

 Aprender sobre programas y servicios comunitarios

 Preguntar o hacer comentarios para ayudar a mejorar a Amerigroup

 Aprender sobre sus derechos y responsabilidades como miembro

 Denunciar derroche, fraude y abuso

 Leer lo que estamos haciendo para mantener segura su información privada y obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup. Esta Notificación describe cómo puede ser usada y compartida su información médica y cómo puede acceder a esta información

Obtenga la aplicación Amerigroup Mobile

Ahora usted puede acceder a su tarjeta de identificación (ID) de miembro de Amerigroup y encontrar doctores en nuestra red desde su teléfono inteligente o tableta. Solo tiene que descargar la aplicación Amerigroup Mobile. Con Amerigroup Mobile, puede mostrar, enviar por correo electrónico o fax su tarjeta de identificación de miembro a su doctor, farmacia u hospital. También puede usar nuestro verificador interactivo de síntomas y explorar información sobre salud y bienestar. Es rápida. Es gratuita. Y lo mejor de todo, es segura. Para usar estos servicios solo necesita su código postal y número de identificación de Amerigroup, impreso en su tarjeta de identificación.

Para descargar la aplicación, vaya a la tienda Apple iTunes o al Android Market o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NV.

Números telefónicos importantes

Nombre Descripción Número telefónico

24-hour Nurse HelpLine

Reciba consejos médicos o hable con una enfermera certificada acerca de cualquier pregunta o duda relacionada con salud que no sea de emergencia

1-800-600-4441 (TTY 711) Servicios al Miembro

de Amerigroup

Obtenga un manual del miembro, actualice su tarjeta de identificación de miembro, encuentre un nuevo proveedor, programe una cita y mucho más

1-800-600-4441 (TTY 711) Cuidado de la salud del

comportamiento

Encuentre información acerca de cuidado de la salud del comportamiento

1-800-600-4441 (TTY 711) Programas de manejo

de enfermedades

Hable con un encargado de caso de manejo de enfermedades si tiene una condición crónica.

1-800-600-4441 (TTY 711) Emergencias Llame o vaya a la sala de emergencias del

hospital más cercano

911

(10)

3

Nombre Descripción Número telefónico

eyeQuest Obtenga información sobre sus beneficios de la vista

1-888-300-9025

(TTY/TDD 1-800-466-7566) MTM Coordine transporte hacia citas y tratamientos

necesarios por motivos médicos (no disponible para miembros de Nevada Check Up)

Línea gratuita al 1-844-879-7341 Nevada Check Up Obtenga los requisitos de elegibilidad y primas de

Nevada Check Up

Línea gratuita dentro del estado al 1-877-543-7669 (KIDS NOW)

Línea gratuita fuera del estado al 1-800-992-0900 Nevada Medicaid Obtenga información de elegibilidad del programa

Medicaid y otra información

775-684-7200 (Norte) 702-486-1646 (Sur) Línea gratuita al 1-800-992-0900

Acerca de este manual del miembro

Este manual lo ayudará a entender su plan de cuidado de la salud. El otro lado de este manual está en inglés.

Llámenos si tiene preguntas, necesita ayuda para entender o leer algo aquí, o desea esto en un idioma distinto.

La traducción puede tomar dos semanas o más. Le informaremos cuando pueda estar disponible.

También podemos conseguir este manual del miembro en:

 Una versión en letras grandes

 Una versión de audio

 Una versión Braille

Cuando haya cambios a los beneficios u otros cambios que impacten su cuidado y sus servicios, le informaremos en una de estas formas:

 Le enviaremos un boletín

 Le enviaremos una notificación para que la conserve con su manual del miembro

 Actualizaremos nuestro sitio web para miembros en www.myamerigroup.com/NV

Su tarjeta de identificación de Amerigroup

Si todavía no tiene su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup, pronto la recibirá.

 Llévela con usted siempre

 Muéstresela a cualquier doctor, hospital o farmacia que visite

(11)

4

Esta tarjeta lo identifica como miembro de Amerigroup.

Nevada Check Up Tarjeta Nevada Medicaid Tarjeta

de identificación de identificación

Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:

 El nombre y número telefónico de su PCP

 Su número de Medicaid o Nevada Check Up

 La fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup

 Números telefónicos importantes

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos inmediatamente al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva.

Para miembros que no hablan inglés:

 Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.

 Proporcionaremos un intérprete para ayudarle a hablar con sus doctores durante sus citas. Llame a Servicios al Miembro por lo menos 24 horas antes de su cita.

Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:

 Llame al 711 para comunicarse con Servicios al Miembro.

 Si necesita un intérprete de lenguaje de señas para una visita al doctor, llámenos por lo menos cinco días laborales antes de su cita. Programaremos y pagaremos por el servicio.

SUS PROVEEDORES

Cómo escoger un proveedor de cuidado primario

Todos nuestros miembros deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP) del plan de Amerigroup. Su PCP es su doctor regular al que acudirá para todas sus necesidades básicas de cuidado de la salud, tales como chequeos anuales, enfermedades leves o referidos a especialistas. Él o ella:

 Se familiarizará con usted y su historial médico

 Le proporcionará sus servicios básicos de salud y lo enviará a otros doctores u hospitales cuando usted necesite cuidado especial

 Le ayudará a recibir el cuidado adecuado para usted

Cuando se convirtió en miembro de Amerigroup, usted debió haber escogido un PCP. Si no eligió uno, le asignamos uno. Escogimos uno cerca de su casa. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. También puede elegir un sitio de cuidado primario (PCS), tal como un Centro de salud calificado

(12)

5

federalmente (FQHC) y recibir cuidado médico de cualquier doctor en el PCS. Es importante programar una cita con su PCP dentro de los primeros 90 días de inscripción en Amerigroup. Usted debe conversar sobre su historial médico y sus medicamentos con él o ella lo más pronto posible.

Si no está satisfecho con el PCP que le asignamos, puede escoger otro en cualquier momento. Solo tiene que buscar en el directorio de proveedores que vino con su paquete de nuevo miembro o acceder en línea a www.myamerigroup.com/NV. Nuestra herramienta de búsqueda le permite buscar proveedores por nombre, ubicación y especialidad. ¿Necesita ayuda? Llame a Servicios al Miembro. No importa cómo haga el cambio — en línea o por teléfono — le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro.

Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. Si está, puede decirnos que quiere mantenerlo llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico.

Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Amerigroup:

 Médico general o de familia  Asistente médico

 Internista  Enfermera profesional certificada

 Pediatra  Obstetras/ginecólogos (durante el embarazo)

También puede escoger un Centro de salud calificado federalmente (FQHC) como su PCP si lo desea.

Usted y sus hijos no tienen que tener el mismo PCP. Si está embarazada, su recién nacido será asignado al mismo PCP que los otros niños cubiertos en la familia.

Puede tener un especialista o una clínica operada por el estado como su PCP, si usted tiene una:

 Discapacidad

 Condición crónica

 Condición compleja

Su especialista debe estar de acuerdo en tomar responsabilidades de PCP para su cuidado. Los miembros con discapacidades tienen tiempo adicional para seleccionar un PCP. Si no selecciona un PCP, la asignaremos uno automáticamente. Puede pedirnos cambiar su PCP en cualquier momento.

Dónde obtener una lista de proveedores de la red de Amerigroup

Además de este manual del miembro, le daremos un directorio de proveedores. Debe haber recibido el directorio de proveedores con su paquete de nuevo miembro. El directorio de proveedores incluye una lista de proveedores de cuidado primario (PCP), proveedores de salud del comportamiento, especialistas, optómetras, quiroprácticos, farmacias y hospitales que participan con Amerigroup. El directorio mostrará si el proveedor está aceptando nuevos pacientes y si está certificado por la junta médica.

El directorio también lista:

 Direcciones de consultorios

 Números telefónicos de consultorios

 Horarios de atención

 Idiomas hablados en el consultorio

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6

Si no recibió un directorio de proveedores, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Le enviaremos un nuevo directorio. También puede buscar un proveedor en línea en www.myamerigroup.com/NV.

Vaya a Find a Doctor (Encontrar un doctor).

Cómo ver a un proveedor fuera del plan

Puede haber ocasiones cuando necesitará ver a un proveedor que no es parte de la red de Amerigroup.

Antes de ingresar a Amerigroup, usted puede haber estado enfermo o lesionado y haber acudido a un PCP que no está en nuestra red. De ser así, infórmenos acerca del cuidado que estaba recibiendo. En algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP mientras escoge uno nuevo en nuestra red. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para saber más. Amerigroup trabajará con usted y sus proveedores para darle una transición sin problemas a su nuevo PCP.

Es importante programar una cita con su doctor dentro de los primeros 90 días de inscripción con nosotros.

Usted debe conversar sobre su historial médico y sus medicamentos con su PCP lo más pronto posible.

Si requiere cuidado necesario por motivos médicos que no está disponible de parte de un proveedor del plan y su PCP solicita los servicios, Amerigroup proveerá esos servicios sin costo para usted siempre que el servicio que usted necesita se requiera y no esté disponible de parte de un proveedor del plan.

Para ver a un proveedor fuera del plan, usted o su doctor necesitarán pedirnos aprobación primero.

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona el plan de Amerigroup

El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestro plan. Si esto sucede, nosotros:

 Lo llamaremos o le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales después de recibir la notificación de terminación del proveedor; en algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP mientras escoge uno nuevo

 Trabajaremos con usted y su PCP para darle una transición sin problemas a su nuevo PCP del plan

 Le ayudaremos a escoger un nuevo PCP si usted nos pide ayuda llamando a Servicios al Miembro

 Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de cinco días laborables después de que escoja un nuevo PCP

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario

Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Para cambiar su PCP, haga una de las siguientes cosas:

 Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de nuevo miembro

 Vaya a www.myamerigroup.com/NV para buscar un nuevo PCP o ver el directorio de proveedores en línea

 Llame a Servicios al Miembro para que le den ayuda al 1-800-600-4441 (TTY 711) Cuando pida cambiar su PCP:

 Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide

 El cambio será efectivo al día siguiente

 Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo en un plazo de cinco días laborales después de que su PCP haya sido cambiado

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7

Si su PCP pide que usted sea cambiado a otro PCP

Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a otro. Puede hacer esto si:

 No tiene la experiencia adecuada para tratarlo

 La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de un niño)

 Usted falta a sus citas sin llamar al PCP para informarle o programar una nueva cita

 Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

 Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted y sus necesidades médicas

Si su PCP le pide cambiarse a otro PCP por cualquiera de estos motivos, póngase en contacto con Servicios al Miembro por ayuda para encontrar un nuevo PCP o consulte el directorio de proveedores. También puede usar la herramienta en línea Find a Doctor (Encontrar un doctor) en www.myamerigroup.com/NV.

Si desea ver a un proveedor que no es su PCP

Si desea ver a un proveedor que no es su PCP, hable con su PCP primero. Él o ella puede darle un referido para ver a otro proveedor.

Lea la sección sobre Especialistas para saber más sobre los referidos. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Segundas opiniones

Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre cualquier tratamiento o diagnóstico sin costo. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un proveedor de la red.

Pida a su PCP que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión.

Cómo escoger un proveedor de servicios de salud para mujeres

Los miembros femeninos pueden ver a un OB/GYN de la red para sus necesidades de salud para mujeres.

Estos servicios son provistos sin costo adicional para las miembros e incluyen:

 Visitas de mujer sana

 Cuidado prenatal

 Cuidado para cualquier condición médica femenina

 Planificación familiar

Usted no necesita un referido para ver a cualquier proveedor calificado de planificación familiar, incluso si este proveedor no es parte de la red de Amerigroup.

Su PCP puede tratarla para su cuidado de OB/GYN. De no ser así, deberá ver a un OB/GYN de la red. Para encontrar un OB/GYN de la lista de proveedores de la red:

 Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de nuevo miembro

 Vaya a nuestro directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/NV

 Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico

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8

Mientras esté embarazada, su OB/GYBN puede ser su PCP. Las enfermeras de nuestra 24-hour Nurse HelpLine pueden ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un OB/GYN.

Si está embarazada cuando se inscribe en Amerigroup y su proveedor actual no es parte del plan de Amerigroup, usted puede continuar recibiendo cuidado de OB/GYB de su proveedor actual. Esto se llama continuidad de cuidado.

Cómo acudir a un especialista

Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero a veces usted también puede necesitar cuidado de otros tipos de proveedores. Hay muchas clases distintas de proveedores en nuestro plan que brindan otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas porque tienen entrenamiento en áreas especiales de la medicina.

Ejemplos de especialistas son:

 Alergólogos (doctores que tratan alergias)

 Dermatólogos (doctores de la piel)

 Cardiólogos (doctores del corazón)

Si necesita acudir a un especialista, su PCP le dará un referido. El formulario de referido le dice a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista.

En algunos casos, no se necesita un referido. Lea en este manual la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Algunas veces, un especialista puede servir como su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista. Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede:

 Hablar con su PCP

 Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711)

Infórmenos si está recibiendo cuidado de un especialista que no es parte de nuestro plan cuando ingresa a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir viéndolo(a) hasta que pueda ser cambiado a un especialista del plan de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para saber más.

Si actualmente está recibiendo cuidado de un especialista cuyo consultorio se está mudando, cerrando o que ya no participará en nuestro plan, nosotros:

 Le llamaremos o le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales después de recibir la notificación de terminación del proveedor. En algunos casos, podrá seguir viendo a este especialista para cuidado mientras escoge uno nuevo. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto.

 Trabajaremos con usted y su PCP para darle una transición sin problemas a su nuevo especialista.

 Le ayudaremos a escoger un nuevo especialista si necesita ayuda.

(16)

9

CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD Cómo hacer una cita con su PCP

Es importante que visite a su PCP para recibir chequeos regulares, llamados visitas de bienestar y para cuidado cuando esté enfermo. Llame al consultorio de su PCP siempre que necesite cuidado. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Si le asignaron un nuevo PCP cuando se inscribió en Amerigroup, es importante programar una visita de bienestar en un plazo de 90 días calendario. Si su PCP no cambió cuando usted se inscribió, llámelo para ver si es hora de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita a su PCP lo más pronto posible.

Las visitas de bienestar pueden ayudarle a mantenerse sano y le permiten a su PCP atenderlo mejor si se enferma.

Cuando no se esté sintiendo bien, llame al consultorio de su PCP. Infórmeles sobre sus síntomas y ellos le dirán cuán pronto usted debe ser visto. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico.

Tiempos de espera para citas Emergencias (Llame al 911 o vaya al hospital más

cercano)

Inmediatamente Visitas al PCP*

Cuidado de rutina En un plazo de dos semanas

Cuidado urgente En un plazo de dos días calendario

Visitas a especialistas*

Cuidado de rutina En un plazo de 30 días calendario desde el referido Cuidado urgente En un plazo de tres días calendario desde el referido Salud del comportamiento

Emergencia que no amenaza la vida En un plazo de seis horas

Cuidado urgente En un plazo de 48 horas

Visita inicial para citas de rutina En un plazo de 10 días laborales Visita de cuidado prenatal*

Primer trimestre En un plazo de siete días calendario

Segundo trimestre En un plazo de siete días calendario

Tercer trimestre En un plazo de tres días calendario

Embarazos de alto riesgo En un plazo de tres días calendario o antes, de ser necesario

*También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día.

Devoluciones de llamadas después de horas laborales

Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP y programe una cita.

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10

Qué debo llevar a una cita

Cuando visite a su proveedor, asegúrese de tener:

 Su tarjeta de identificación de Amerigroup

 Cualquier medicamento que esté tomando

 Cualquier pregunta que quiera hacer Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

 Las tarjetas de identificación (ID)

 Los registros de vacunas

 Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora

Cómo cancelar una cita

Si hace una cita y luego no puede ir, es importante que:

 Cancele la cita por lo menos con 24 horas de anticipación. Puede llamar al consultorio del doctor o llamar a Servicios al Miembro y pedirnos que cancelemos por usted. Esto permitirá que otra persona obtenga una cita en ese momento.

 Haga una nueva cita cuando llame para cancelar.

Su PCP puede pedirnos que lo cambiemos a un nuevo PCP si usted frecuentemente no asiste a sus citas sin cancelar.

Transporte

Si necesita transporte hacia y desde sus citas médicas para visitas de rutina, llame a la línea gratuita de MTM al 1-844-879-7341. Puede llamar para programar transporte de lunes a viernes de 7 a.m. a 5 p.m. Llame a MTM lo más pronto posible y al menos cinco días laborales antes de su cita programada. MTM trabajará con usted para encontrar el transporte adecuado para usted y puede consultar con su proveedor de cuidado de la salud.

El servicio de transporte que no es de emergencia solo está disponible para beneficiarios de Medicaid. Los miembros de Nevada Check Up no son elegibles para este servicio.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

 Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Amerigroup.

 Comuníquese con su PCP lo más pronto posible. Su PCP puede:

– Organizar su tratamiento corriente

– Ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario

Acceso para miembros con necesidades especiales

Los proveedores y hospitales del plan de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Si usted usa una silla de ruedas, caminadora u otra ayuda y necesita ayuda para llegar a un consultorio:

 Asegúrese de que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto los ayudará a estar listos para su visita.

 Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales.

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¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?

Su PCP le ayudará a recibir los servicios necesarios por motivos médicos. Los servicios de salud necesarios por motivos médicos son:

 Consistentes con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o lesión que se está tratando

 Consistentes con estándares médicos calificados de aceptación general, incluyendo:

– Lineamientos y estándares que sean avalados por agencias gubernamentales o profesionales de cuidado de la salud

– Estándares médicos de aceptación general

 No experimentales (no nuevos o no probados)

 Seguros y efectivos para el miembro (Medicaid y Nevada Check Up solo cubrirán artículos y servicios que sean necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el

funcionamiento de una parte anormal del cuerpo)

 No sean principalmente para la comodidad del miembro, el cuidador o el proveedor del miembro Como miembro de Amerigroup, usted debe seguir el plan de tratamiento prescrito por su doctor. Este puede ayudarlo a que se mejore más rápido. Si no sigue el plan de tratamiento, su condición podría empeorar. En la próxima revisión de necesidad médica, si sus servicios de salud no lo están ayudando a mejorar, esos servicios podrían finalizar.

BENEFICIOS Y PRIMAS DE CUIDADO DE LA SALUD Beneficios de Amerigroup

A continuación, hay un resumen de los servicios y beneficios de cuidado de la salud ofrecidos por Amerigroup.

Su PCP le dará ya sea el cuidado que necesita o lo referirá a otro proveedor.

Para algunos beneficios especiales, usted debe tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico.

En algunos casos, su PCP puede necesitar obtener autorización previa de Amerigroup antes de que usted pueda recibir un beneficio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener aprobación. Si no aprobamos un servicio, su PCP puede proporcionarle otro servicio.

No se requieren copagos o deducibles para ningún servicio cubierto.

Si tiene una pregunta o no está seguro de si Amerigroup ofrece un beneficio determinado, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico.

Autorización previa (aprobación previa)

Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación) previa. Esto significa que su PCP debe pedirle a Amerigroup que apruebe los servicios o beneficios. Los servicios de emergencia, postestabilización y cuidado urgente no necesitan aprobación previa.

Amerigroup tiene un equipo de Revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación.

El equipo decidirá:

 Si el servicio es necesario y si está cubierto por Amerigroup

 Dentro de 14 días calendario después de recibir la solicitud e información clínica de su PCP. Compartiremos nuestra decisión con su PCP por fax o teléfono

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Su PCP puede pedir una revisión acelerada en caso de que una demora podría ocasionar un grave daño a su salud. Le notificaremos a su doctor nuestra decisión en un plazo de tres días después de recibir la solicitud.

Si decimos que no pagaremos por el cuidado, o los servicios aprobados son menores que el monto o tipo solicitado, usted o su doctor pueden pedir una apelación. Para saber más acerca del proceso de apelación, vea la sección Quejas y apelaciones médicas. Si usted apela, le notificaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. Para ver una lista de los servicios que cubrimos, vaya a la sección Servicios cubiertos por Amerigroup.

CÓMO TOMAMOS DECISIONES SOBRE SU CUIDADO

A veces, necesitamos tomar decisiones acerca del cuidado y los servicios que ofrecemos. Esto se llama Administración de utilización (UM). Nuestro proceso de UM sigue los estándares del National Committee for Quality Assurance (NCQA).

Todas las decisiones de UM están basadas en las necesidades médicas y los beneficios actuales de los miembros.

No exhortamos a los proveedores a subutilizar los servicios. Y no creamos barreras para recibir cuidado de la salud. Los proveedores no reciben premios por limitar o denegar cuidado. Los proveedores de Amerigroup usan lineamientos de práctica clínica para determinar los tratamientos y servicios necesarios.

Cuando usted o su proveedor pide un cuidado determinado que necesita aprobación previa, nuestro equipo de Revisión de utilización decide si el servicio es necesario por motivos médicos y está cubierto por Amerigroup.

Nuestro personal de UM está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Para hablar con un representante de UM, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Servicios cubiertos por Amerigroup

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan un visto bueno de Amerigroup

SERVICIOS DE ALERGIAS Los servicios cubiertos incluyen:

 Tratamiento — La inmunoterapia (llamada comúnmente vacunas antialérgicas) es un tratamiento útil para pacientes con alergias. Se basa en la creencia de que las personas que reciben inyecciones para un alérgeno específico ya no serán sensibles al mismo.

 Pruebas — Las pruebas de alergias se usan para determinar a lo que una persona es alérgica. Hay muchos métodos de pruebas para alergias. Los tipos comunes incluyen:

– Pruebas de piel

– Pruebas de tipo de eliminación

Amerigroup no cubre pruebas que sean nuevas o de naturaleza no probada y que no se haya comprobado que sean efectivas.

ANÁLISIS APLICADO DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (ABA)

El análisis aplicado del comportamiento (ABA) es un modelo de intervención del comportamiento para tratar a niños con trastorno del espectro autista (ASD). ABA se ofrece a personas elegibles para Medicaid menores de 21 años de conformidad

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ANÁLISIS APLICADO DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (ABA) (Cont.)

con Exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT). Los servicios de ABA incluyen:

 Valoración

 Evaluación/reevaluación

 Plan de tratamiento de intervención con metas objetivas medibles

 Metas dirigidas (basadas en datos)

 Capacitación de comunicación funcional

 Habilidades de automonitoreo

 Habilidades de vida adaptable

 Habilidades cognitivas

 Terapia del habla, ocupacional, física

 Equipos médicos duraderos (DME)

 Dispositivos de generación del habla (SGD)

 Habilidades verbales

 Habilidades del lenguaje

 Juegos con compañeros

 Habilidades sociales

 Habilidades prevocacionales y vocacionales

 Capacitación para padres

 Educación para la familia

 Consejería para la familia

 Manejo de caso

CIRUJANO ASISTENTE Un cirujano asistente ayuda al cirujano ejecutor durante un procedimiento quirúrgico. Estos servicios están cubiertos para procedimientos que califican.

DISPOSITIVOS DE COMUNICACIÓN AUXILIARES/AMPLIFICADORES

Dispositivos, tales como sintetizadores de voz, que ayudan a los miembros que tienen una habilidad limitada de comunicación vocal o verbal a transmitir sus pensamientos.

SERVICIOS DE AUDIOLOGÍA Estos servicios ayudan a decidir si una persona puede oír dentro del rango normal, y si no, cuáles partes de la audición han cambiado y hasta qué grado. Si un audiólogo diagnostica pérdida auditiva, él o ella pueden aconsejar las opciones que pueden ayudar al paciente (por ejemplo: prótesis auditivas, implantes cocleares, cirugía). Amerigroup cubre:

 Prótesis auditivas necesarias por motivos médicos; se requiere aprobación previa

 Prótesis auditivas y suministros hechos durante un chequeo de Healthy Kids, para miembros menores de 21 años de conformidad con Examen de detección,

diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT),

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SERVICIOS DE AUDIOLOGÍA (Cont.) Aplican ciertos límites:

 Un dispositivo cada 24 meses

 Un análisis de audiología cada 12 meses; se requiere un referido de su PCP

 Un paquete de baterías para un dispositivo por mes SALUD DEL COMPORTAMIENTO Los servicios cubiertos hasta los límites delineados en el

programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up incluyen:

 Intervención de crisis para miembros que atraviesan una crisis psiquiátrica para:

– Reducir síntomas

– Ayudar a estabilizar y restaurar a una persona a su nivel anterior de funcionamiento

 Estabilización de crisis para ayudar a una persona en crisis a regresar a su nivel anterior de funcionamiento

 Terapia electroconvulsiva† recetada para tratar enfermedades mentales graves:

– Si una persona no responde a medicinas antidepresivas y/o psicoterapia

– Ambulatoriamente

– Servicios de desintoxicación/dependencia química en el hospital†:

– Deben ser necesarios por motivos médicos – Son dados en un entorno de hospitalización – Tienen como fin restaurar el bienestar mental y

físico de personas que abusan de drogas o alcohol Aplican ciertos límites según lo determinado por el programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up.

 Servicios profesionales en hospitalización† dados dentro de un entorno de hospitalización por:

– Psiquiatras – Psicólogos

– Trabajadores sociales clínicos – Terapeutas

– Médicos o especialistas

– Enfermera profesional certificada

 Programa ambulatorio intensivo para dependencia psiquiátrica y química† que:

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SALUD DEL COMPORTAMIENTO (Cont.) – Se reúna varias veces a la semana por al menos tres horas de salud mental o servicios de abuso de sustancias/alcohol

– Tiene como objetivo mejorar el nivel de

funcionamiento de una persona para evitar una recaída o admisión al hospital

 Programa de mantenimiento de metadona para el tratamiento de la adicción a la heroína

 Neuroterapia — Conocida también como

neuroretroalimentación o retroalimentación de EEG, la neuroterapia es un proceso para observar el sistema nervioso central y el cerebro. Esto permite una mejor comprensión de posibles irregularidades en el cerebro y el tratamiento puede entrenar al cerebro para corregir las irregularidades.

 Servicios de observación suministrados por un hospital para:

– Evaluar la condición de un paciente ambulatorio – Decidir la necesidad de una admisión para

hospitalización

– Los servicios incluyen el uso de una cama o por lo menos chequeos periódicos por el personal de enfermería o de otra naturaleza de un hospital. La observación no puede exceder las 48 horas.

 Servicios de desintoxicación y/o rehabilitación ambulatorios/en internación†:

– Deben ser necesarios por motivos médicos – Tienen como fin restaurar el bienestar mental y

físico de personas que abusan de drogas o alcohol

 Servicios ambulatorios de salud mental/abuso de sustancias incluyen:

– Servicios médicos y terapéuticos básicos – Servicios de crisis

– Revisión y diagnóstico de cuidado

– Terapia individual, familiar y/o grupal a menos que sea parte de un examen de detección EPSDT – 26 sesiones

– Manejo de medicamentos

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SALUD DEL COMPORTAMIENTO (Cont.) Puede recibir estos servicios de parte de médicos autorizados, psicólogos u otros profesionales de salud mental.

 Programas de hospitalización parcial, tratamiento de dependencia psiquiátrica y química† que:

– Son ofrecidos de lunes a viernes por al menos seis horas cada día

– Son suministrados por un hospital en un entorno ambulatorio

– Proveen una variedad de servicios de tratamiento psiquiátrico y de abuso de sustancias

– Ofrecen cuidado hospitalario parcial como

alternativa al cuidado psiquiátrico o para abuso de sustancias de pacientes hospitalizados

 Servicios de rehabilitación psicosocial/capacitación de habilidades básicas† para ayudar a las personas a lograr o mantener su nivel más alto de funcionamiento para ayudar a las personas a:

– Sacar máximo provecho de sus fortalezas personales – Desarrollar formas para enfrentar y tratar con áreas

de debilidad

– Desarrollar un entorno de apoyo en el cual funcionar

 Análisis psicológico y neuropsicológico† que es usado por psicólogos para analizar:

– Estado del ánimo – Tipo de personalidad – Habilidades de aprendizaje

Estos análisis se pueden usar para ayudar a decidir un diagnóstico psiquiátrico. Los servicios cubiertos incluyen:

– Análisis neuropsicológicos – Análisis neuroconductuales – Análisis psicológicos

 Centro residencial de tratamiento (RTC)† — Un RTC provee tratamiento para:

– Abuso de alcohol y drogas a residentes internos que no requieren cuidado médico agudo

– Salud mental para niños y adolescentes que no necesitan cuidado hospitalizado agudo intensivo

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SALUD DEL COMPORTAMIENTO (Cont.) Los servicios incluyen:

– Terapia individual, grupal y familiar – Manejo de medicamentos

– Tratamiento médico

 Análisis de laboratorio – Alojamiento y comidas

Miembros de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños Amerigroup cubre cuidado necesario por motivos médicos (servicios de médicos, trabajos de laboratorio, servicios dentales, de radiografías, etc.) y servicios profesionales provistos en un RTC.

Nevada Check Up cubre la tarifa de admisión y habitación diaria.

Miembros de Medicaid de 21 años en adelante

Amerigroup cubrirá servicios para el primer mes de admisión. El primer día del mes siguiente a la admisión, se cancelará la inscripción en Amerigroup del miembro y recibirá todos los servicios cubiertos por Medicaid de parte de un programa de pago por servicios.

BIORRETROALIMENTACIÓN (COMO PARTE DE NEUROTERAPIA)

Neuroterapia — Conocida también como neurorretroalimentación o retroalimentación de EEG, la neuroterapia es un proceso para observar el sistema nervioso central y el cerebro. Esto permite una mejor

comprensión de posibles irregularidades en el cerebro y el tratamiento puede entrenar al cerebro para corregir las irregularidades.

El tratamiento de biorretroalimentación ayuda a entrenar a las personas a mejorar su salud usando señales de sus propios cuerpos.

 Los terapeutas físicos lo usan para ayudar a víctimas de derrame a recuperar el movimiento de músculos paralizados.

 Los especialistas lo usan para ayudar a sus pacientes a hacer frente al dolor.

 Los psicólogos lo usan para ayudar a una persona tensa y ansiosa a que aprenda a relajarse

Neuroterapia – Amerigroup cubre la neuroterapia necesaria por motivos médicos cuando es dada por un profesional de salud mental calificado (QMHP) autorizado dentro del alcance de su práctica.

Bioretroalimentación - Un técnico en retroalimentación certificado puede ayudar en el tratamiento de bioretroalimentación, pero un QMHP debe proveer la psicoterapia relacionada.

Aplican ciertos límites:

 Trastornos de déficit de atención — 40 sesiones

 Trastornos de ansiedad — 30 sesiones

 Trastornos depresivos — 25 sesiones

 Trastornos bipolares — 50 sesiones

 Trastornos obsesivos compulsivos — 40 sesiones

 Trastornos de oposición desafiante — 40 sesiones

 Trastornos de estrés post-traumático — 35 sesiones

 Trastornos del vínculo afectivo — 50 sesiones

 Trastornos de esquizofrenia — 50 sesiones

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ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE

Amerigroup cubre la inyección de sangre o plasma sanguíneo en una vena o arteria.

INYECCIONES DE BÓTOX Los servicios cubiertos† incluyen tratamiento para espasmos de las extremidades como resultado de una lesión cerebral o de la espina dorsal, incluyendo parálisis cerebral.

El tratamiento para fines cosméticos no está cubierto.

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA Este programa es para personas que han tenido:

 Un ataque cardiaco

 Angina

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Otras formas de enfermedad cardiaca o que han sufrido cirugía cardiaca

Los servicios cubiertos incluyen:

 Consejería e información sobre la condición del paciente

 Un programa supervisado de ejercicios

 Programa de cambio de estilos de vida y factores de riesgo, tal como dejar de fumar

 Información sobre nutrición y control de la presión arterial

 Apoyo emocional y social

MANEJO DE CASO El manejo de caso está diseñado para responder a las necesidades del miembro cuando su condición o diagnósticos requieren cuidado y tratamiento por largos periodos de tiempo.

Cuando un miembro está en un programa de manejo de caso:

 Una enfermera de Amerigroup ayuda a identificar otros métodos o entornos médicamente adecuados en los que se puede dar cuidado

 Un proveedor, a nombre del miembro, puede solicitar que el miembro sea parte del programa. La enfermera trabajará con el miembro y su proveedor para decidir:

– El nivel y tipos de servicios necesarios

– Otros entornos donde se puede dar el cuidado – Los equipos y/o suministros necesarios

– Servicios de base comunitaria cercanos

– La comunicación necesaria entre el miembro y su PCP y especialistas

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MANEJO DE CASO (Cont.) Evaluación completa del miembro

Un encargado de caso evaluará las necesidades de cuidado médico del miembro.

Esta evaluación incluye:

 Una variedad de preguntas para identificar y evaluar:

– Necesidades médicas y sociales – Límites funcionales

– Capacidad para autocuidado – Plan actual de tratamiento

 Entrevistas telefónicas o visitas en el hogar para recopilar y evaluar la información recibida de los miembros o sus representantes; para completar la evaluación, los encargados de caso también obtienen información de:

– La familia del miembro, el PCP y los especialistas – Otras fuentes para establecer y decidir las necesidades

actuales de servicios médicos y no médicos Plan de cuidado individualizado

Los encargados de caso usarán la información de la evaluación para decidir los servicios adecuados de manejo de caso.

El encargado de caso:

 Trabajará con el miembro, su familia y sus proveedores para desarrollar y establecer el plan de cuidado adecuado

 Considerará las necesidades del miembro de servicios de apoyo social, educativo, terapéutico y de otra naturaleza no médica, al igual que las fortalezas y necesidades de la familia

Cuando las necesidades no médicas sean complejas, las enfermeras del encargado de caso trabajarán con:

 Trabajadores sociales del encargado de caso

 Defensores del miembro o asociados de alcance para contactar a miembros que no han podido localizar Si un miembro está recibiendo servicios de manejo de cuidado de otras fuentes (por ejemplo: una organización de servicios comunitarios), el plan de cuidado definirá:

 El proceso para manejar aspectos médicos, de salud mental y abuso de sustancias y servicio social del cuidado

 Los roles de cada equipo de cuidado

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MANEJO DE CASO (Cont.) Los encargados de caso trabajarán con el PCP y los especialistas del miembro para asegurarse de que los planes de cuidado respalden los planes médicos de los proveedores.

QUIMIOTERAPIA Y RADIACIÓN La quimioterapia† es el uso de medicamentos para matar bacterias, virus, hongos y más a menudo células cancerígenas.

 Puede destruir células cancerígenas en sitios a grandes distancias del cáncer original.

 Más de la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer reciben quimioterapia.

Un régimen de quimioterapia es un plan y cronograma de

tratamiento que incluye medicamentos para luchar contra el cáncer, además de medicinas para ayudar a apoyar la finalización del tratamiento para el cáncer con la dosis o cronograma completos.

La terapia de radiación es el uso de cierta clase de energía, llamada radiación ionizante, para matar células cancerígenas y reducir tumores.

 En algunos casos, el objetivo del tratamiento de radiación es destruir todo el tumor

 En otros casos, el objetivo es reducir el tumor y aliviar los síntomas.

En ambos casos, los doctores planifican el tratamiento para salvar tanto tejido sano como sea posible.

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS Para miembros de Medicaid menores de 21 años y miembros de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños.†

Los servicios cubiertos incluyen:

 Servicios quiroprácticos necesarios por motivos médicos cuando son referidos

 a un quiropráctico como parte de un chequeo de Healthy Kids y cuando el doctor que hace el referido hace un diagnóstico de subluxación de la espina dorsal CIRCUNCISIÓN La circuncisión está cubierta hasta 1 año de edad.

CLÍNICAS Los Centros de salud calificados federalmente (FQHC) proveen servicios preventivos o servicios para tratar una afección o enfermedad crónica.

Las Clínicas de salud rural (RHC) proveen servicios preventivos.

Los miembros pueden recibir servicios cubiertos en estos centros de los siguientes proveedores:

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CLÍNICAS (Cont.)  Médicos

 Enfermeras profesionales

 Asistentes médicos

 Enfermeras parteras certificadas

 Enfermeras de visita

 Psicólogos clínicos

 Trabajadores sociales clínicos

 Dietistas certificados

 Profesionales de la nutrición

Puede recibir estos servicios sin un referido de su PCP.

IMPLANTES COCLEARES Estos dispositivos:†

 Ayudan a captar, analizar y codificar sonido

 Ayudan a una persona a identificar y darse cuenta de sonidos

 Ayudan en la comunicación de personas que tienen problemas de audición extremos

PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA

COSMÉTICA/PLÁSTICA/RECONSTRUCTIVA

La cirugía cosmética†, realizada para dar nueva forma a estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia y autoestima de una persona, no es un beneficio cubierto.

La cirugía reconstructiva, realizada sobre estructuras

anormales del cuerpo, ocasionadas por defectos de nacimiento, anormalidades del desarrollo, traumas o lesiones, infecciones, tumores o enfermedades, puede ser cubierta. Por lo general, la cirugía reconstructiva es realizada para mejorar la función, pero en algunos casos también se puede hacer para ayudar a acercarse a una apariencia normal. Esto puede incluir reparación de paladar hendido, reconstrucción mamaria, etc. Los servicios de cirugía reconstructiva cubiertos incluyen:

 Cirugía para la pronta reparación de una lesión ocasionado por

 un accidente

 Cirugía para mejorar una parte deformada del cuerpo con el fin de mejorar la función

SERVICIOS DENTALES Llame a la línea gratuita de la Division of Health Care Financing and Policy (DHCFP) al 1-800-992-0900 o visite www.dhcfp.nv.gov/ para obtener información acerca de cómo recibir servicios dentales.

DERMATOLOGÍA La dermatología es la ciencia que trata la piel y su estructura, funcionamiento y enfermedades, incluyendo el cabello y las uñas.

Amerigroup cubre este servicio.

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SERVICIOS DIABÉTICOS Los servicios incluyen:

 Exámenes de detección, que consisten de análisis de laboratorio a miembros que tienen ciertos factores de riesgo para diabetes o que son diagnosticados con prediabetes

 Entrenamiento para enseñar a los miembros a auto controlar su diabetes; el programa incluye:

– Instrucciones sobre cómo auto monitorear la glucosa en sangre

– Entrenamiento sobre dietas y ejercicios

– Un plan de tratamiento insulínico específicamente para personas insulino dependientes

– Razones para que los pacientes usen habilidades de autocontrol

 Suministros para auto analizar los niveles de glucosa en la sangre para monitorear y controlar la diabetes incluyendo:

– Glucómetros – Jeringas – Lancetas – Agujas

ANÁLISIS DIAGNÓSTICOS Los análisis diagnósticos† incluyen:

 Servicios de laboratorio y radiología para analizar o realizar estudios clínicos de materiales, fluidos o tejidos de

pacientes; los servicios incluyen, pero no están limitados a:

– Obtención y análisis de muestras de sangre – Análisis de química sanguínea

– Realización de patología, microbiología y otros análisis diagnósticos usando especímenes físicos tales como tejidos, orina o sangre

– Realización de estudios de masa/densidad ósea – Pruebas de VIH/SIDA

– Exámenes diagnósticos de plomo en sangre – Análisis de antígeno específico de la próstata – Ofrecer estudios y terapia del sueño; la cobertura de

los estudios del sueño está limitada a dos servicios en un periodo de 12 meses

– Ofrecer servicios de radiografía portátil – Realizar análisis de pre admisión

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ANÁLISIS DIAGNÓSTICOS (Cont.) – Realizar procedimientos de radiología y detección de cáncer colorrectal

– Escaneo de tomografía de emisión de positrones (PET)

 Servicios de medicina nuclear, según se necesiten, para diagnosticar y tratar pacientes; los servicios incluyen procedimientos y análisis realizados mediante un laboratorio de radioisótopos usando materiales radiactivos tales como:

– Tomografía computarizada (CT)

– Imágenes de resonancia magnética (MRI) – Pruebas cardiacas

Amerigroup cubre análisis diagnósticos y servicios de radiología para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión si son necesarios por motivos médicos.

Usted necesita un referido de un profesional certificado para recibir estos servicios.

SERVICIOS DE DIÁLISIS Los servicios de diálisis† cubiertos incluyen:

 Aquellos proporcionados para remover materiales tóxicos y mantener el balance de fluidos, electrolitos y pH en casos de funcionamiento débil o nulo de la función renal

 Diálisis a domicilio manejada por el paciente o un representante del paciente bajo la orientación de una clínica independiente

 Servicios recibidos en un entorno de hospitalización o ambulatorio

EQUIPOS MÉDICOS DESECHABLES Amerigroup cubre suministros desechables médicamente necesarios que por lo general no serían útiles para una persona que no tenga una enfermedad o lesión. Los miembros deben preguntar a su PCP si necesitan equipos médicos desechables.

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MEDICAMENTOS/INYECTABLES/PRODUCTOS BIOLÓGICOS

Un medicamento† es una sustancia que puede ser usada para cambiar un proceso o procesos químicos en el cuerpo.

Medicamentos inyectables son aquellos que pueden ser manejados por un profesional de la salud o auto controlados.

Pueden ser medicamentos como la insulina, hormonas del crecimiento, etc. Los medicamentos y fármacos de venta libre son aquellos que pueden ser comprados sin una receta del médico.

En medicina, productos biológicos se refiere a sustancias hechas a partir de un organismo vivo o sus productos. Los productos biológicos pueden ser usados para prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar los síntomas de una enfermedad (por ejemplo: vacunas).

 Medicaid no cubre:

 Agentes usados para pérdida de peso

 Agentes usados para promover la fertilidad

 Agentes usados por razones cosméticas o crecimiento del cabello

 Medicamentos poco efectivos

 Medicamentos experimentales

 Agentes usados para impotencia/disfunción eréctil Amerigroup tiene una lista de medicamentos comúnmente recetados. Su PCP o especialista o el de su hijo pueden elegir de esta lista de medicamentos para ayudarlo a mejorarse. Esta lista es llamada lista de medicamentos preferidos (PDL). Es parte del formulario de Amerigroup.

 Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen recetas y ciertos medicamentos de venta libre.

 Todos los proveedores de la red de Amerigroup tienen acceso a esta lista de medicamentos.

 Su PCP o especialista o el de su hijo deben usar esta lista al hacer una receta.

 Algunos medicamentos de la PDL de Amerigroup necesitan aprobación previa.

 Todos los medicamentos que no están listados en la PDL de Amerigroup necesitan aprobación previa.

 Vea la sección Medicinas bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud.

 Esta es una lista de cosas a recordar:

 Amerigroup cubre un suministro de hasta 30 días de recetas.