Prevención de la hemorragia posparto

Prevención de la

hemorragia posparto

Juan Carlos Melchor Arantza Meabe

III. CURSO TOCURGIA Y

PATOLOGÍA MATERNO-FETAL

R2

•  Situación clínica, no un diagnóstico.

•  Causa el 30% de las muertes maternas directas en países en desarrollo.

•  Hay 14 millones de casos cada año (OMS).

•  Principal causa de muerte materna directa (UK, Francia).

•  Causa de morbilidad materna a largo plazo.

Una urgencia vital, con frecuencia infravalorada Requiere tratamiento rápido y enérgico

Requiere estrategias preventivas

Hemorragia posparto. Definición

•  Pérdida de ≥ 500 ml de sangre en las primeras 24 horas tras el parto (OMS).

•  Sin embargo:

•  la apreciación clínica habitualmente infraestima la pérdida hemática hasta en un 50 %.

•  En general, la pérdida de sangre en la cesárea (1000 ml) es mayor que en el parto vaginal (500 ml).

•  Las medidas se suelen tomar más en base a los signos maternos (hipotensión, malestar) que por el cálculo de la pérdida de sangre.

•  La repercusión de la hemorragia en la mujer depende de su estado de salud previo (anemia, preeclampsia, etc.).

Hemorragia posparto. Definición

… cualquier hemorragia genital

que el clínico juzgue que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer y aconseja iniciar acciones terapéuticas.

La hemorragia posparto es …

Sangrado vaginal ≥500 ml tras un parto vaginal

ó ≥1.000 ml tras una cesárea o…

Prevención de la hemorragia posparto

Etiología

Tono Atonía uterina Tejidos Retención tisular Trauma Desgarro de tejidos

Trombina Alteraciones de la coagulación

Causas de la hemorragia posparto

≥ 80% se deben a una atonía uterina

Proceso etiológico Factores de riesgo clínico Utero sobredistendido • Polihidramnios

• Gestación múltiple

• Macrosomía Cansancio del músculo uterino • Parto rápido

• Parto prolongado

• Alta paridad

Infección intramniótica • Fiebre intraparto

• RPM prolongada Alteración anatómica o

funcional del útero

Miomas

Placenta previa

Anomalías uterinas

Atonía uterina

Prevención de la hemorragia posparto

Prevención

Hemorragia posparto

•  Evitar factores predisponentes

•  Manejo activo tercer periodo del parto

•  Fármacos uterotónicos

Tratamiento

Medidas preventivas

•  Cualquier mujer puede presentar una HPP:

•  2 de cada 3, no presentan factores de riesgo

•  La presencia de factores predisponentes:

•  puede identificar pacientes de riesgo

•  puesta en marcha medidas preventivas:

•  canalizar vía IV adecuada

•  estudios de coagulación, pruebas cruzadas

•  medidas adecuadas a la condición

•  Conducta activa durante el alumbramiento

Hemorragia posparto. Prevención

Atención del alumbramiento

Conducta expectante (fisiológica)

No

Esperar signos.

Por gravedad y pujo materno.

Conducta activa alumbramiento

Si

Tracción controlada y

contra-tracción sobre fondo Masaje del fondo

Uterotónicos

Expulsión placenta

Conducta activa versus conducta expectante Estudios incluidos en la revisión *

Abu Dhabi (1997) Brighton (1993) Bristol (1988) Dublin (1990)

Hinchingbrooke (1998)

Conducta activa

827 103 846 705 748 3229

Conducta expectante

821 90 849 724 764 3248

cita bibliográfica

AJOG 1997;177:770-4.

EJOBRB 1993;48:19-22.

BMJ 1988;297:1.295-300.

Midwifery 1990;6:3-17.

Lancet 1998;351:693-9.

(*) Asignadas al azar a conducta expectante o a conducta activa en el período del alumbramiento

Conducta activa versus conducta expectante

Riesgo relativo (IC 95%)

.05 .2 1 5 20 (nº estudios)

Hemorragia >500 ml (4) Hemorragia >1000 ml (4)

Hb materna <9 g/dl 24/48 h (4) Transfusión sangre (5)

Oxitocina terapéutica (5)

Pérdida media de sangre (2)

0.38 (0.32-0.46) 0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.34 (0.22-0.53) 0.20 (0.17-0.25) -79.33 (-94 ; -64)

2006

Nivel evidencia: I a

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

(nivel evidencia Ia; grado recomendación A).

NNT: 12 (11-13)

NNT: 57 (48-78)

NNT: 27 (24-37)

NNT: número necesario de mujeres a tratar

Conducta activa versus conducta expectante

Riesgo relativo (IC 95%)

.05 .2 1 5 20 (nº estudios)

Duración alumbramiento (3) Alumbramiento >20’ (3)

Alumbramiento >40’ (3) Alumbramiento manual (3)

-9.77 (-10.0 ; -9.5) 0.15 (0.12-0.19) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78)

2006

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

(nivel evidencia Ia; grado recomendación A).

Nivel evidencia: I a

Inversión uterina

Retención de placenta

Riesgos de la conducta activa

La administración de agentes uterotónicos es capaz de prevenir la hemorragia posparto, sin incrementar el riesgo de retención placentaria, ni de otras

complicaciones graves. (McCormick y cols. Int J Gynaecol Obstet. 2002)

Conducta activa versus conducta expectante Oxitocina

placebo

Riesgo relativo (IC 95%)

.05 .2 1 5 20 (nº estudios)

Hemorragia >500 ml (6) Hemorragia >1000 ml (4)

Hb materna <9 g/dl 24/48 h (1) Transfusión sangre (2)

Oxitocina terapéutica (5)

Pérdida media de sangre (4)

0.50 (0.43-0.59) 0.61 (0.44-0.87) 0.63 (0.36-1.09) 1.30 (0.50-3.39) 0.50 (0.39-0.64) -101 (-134 ; -68)

2006

Nivel evidencia: I a

Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Uso profiláctico de la ocitocina en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://

www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

(nivel evidencia Ia; grado recomendación A).

NNT: 8 (7-10)

NNT: 36 (25-111)

NNT: número necesario de mujeres a tratar

Oxitocina. Protocolos prevención HPP

•  Protocolos de dosificación: (se desconoce dosis ideal)

•  10 UI vía IM.

•  5 UI bolo IV lento.

•  10-20 UI / litro a 100-150 ml/hora vía IV.

•  No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a dosis, vía, pauta o momento de administración (salida hombros, salida placenta).

*

ICM FIGO

Conducta activa. Otros uterotónicos

Riesgo relativo (IC 95%)

Hemorragia >500 ml Hemorragia >1000 ml

0.44 (0.09-2.10) 1.25 (0.82-1.92)

Prostaglandinas ^vs placebo

Riesgo relativo (IC 95%)

Hemorragia >500 ml Hemorragia >1000 ml

0.96 (0.72-1.29) 0.73 (0.36-1.50)

NO EFECTOS SIGNIFICATIVOS EN LA HPP

Ergometrina ^vs placebo

NO EFECTOS SIGNIFICATIVOS EN LA HPP

Conducta activa. Otros uterotónicos

Acido tranexámico vs placebo

Meta-analisis de 2 ensayos clínicos

1. Parto vaginal (tras nacimiento 0.5gr. i.v.)

2. Cesárea (10 min antes de la incisión 1gr. i.v.) Ambos concluyen que reduce la pérdida hemática sin tener serios efectos secundarios

Pero se necesitan más estudios sobre su eficacia y seguridad

Conducta activa. Otros uterotónicos

600 microgramos de misoprostol oral como prevención de HPP en lugares donde la oxitocina no pueda utilizarse

La dosis no es dependiente del peso de la paciente

Conducta activa. Otros uterotónicos

Carbetocina

Carbetocina

•  Análogo sintético de la oxitocina.

•  Vida media más larga que oxitocina (40 ^vs 4-10 ).

•  Dosis única IM ó IV

Oxitocina Carbetocina Oxitocina

www.rpc.msoe.edu/cbm2/images/oxytocin_sls_bs.jpg

Carbetocina. Efectos farmacocinéticos

Hunter DJ. Clin Pharmacol Ther 1992;52:60-7.

Contracciones tetánicas Inicio

Duración

Contracciones regulares DURACION DEL EFECTO

Efectos secundarios leves: dolor abdominal bajo, sofocos Carbetocina

intramuscular

2 12 120 mayor

Carbetocina intravenosa

2 6 60 menor

p<0.02

Carbetocina. Estudios y resultados

Estudios randomizados doble ciego:

•  ^vs oxitocina IV en cesáreas (57 casos) ⁽¹⁾

•  ^vs oxitocina IV en cesáreas (694 casos) ⁽²⁾

•  ^vs oxitocina IV en parto vaginal + riesgo HPP (160 casos) ⁽³⁾

Resultados:

•  Menor necesidad de medidas uterotónicas adicionales (oxitocina, masaje uterino)

•  Resultados sugieren una menor pérdida hemorrágica postparto que con la oxitocina

•  Perfil de seguridad similar a la oxitocina

(1) Boucher M. J Perinatol 1998;18:202-7.

(2) Dansereau J. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6.

(3) Boucher M. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26:481-8.

(nivel de evidencia Ib)

Carbetocina. Estudios y resultados

•  Actualmente única indicación para prevención en cesáreas

•  No tiene aprobada la indicación tras parto vaginal

•  Se necesitan estudios más amplios

•  Aunque resultados parecen prometedores

•  El manejo activo puede prevenir hasta un 60% de los casos de atonía uterina y es una intervención:

•  basada en evidencias científicas,

•  factible y de bajo costo.

•  El uterotónico de elección es la oxitocina.

Prevención hemorragias del posparto Conclusiones

2006

Nivel evidencia: I a

FIGO

El manejo activo del tercer periodo del parto debe ofrecerse a las

mujeres dado que reduce la incidencia de hemorragia posparto debida a atonía uterina.

Cada persona que atiende a un parto debe tener el conocimiento de las habilidades y el juicio necesario para llevar a cabo el manejo activo del tercer periodo del parto y tener acceso al equipamiento necesario para poder utilizarlo.

(2003)

(2006) FIGO

Prevención hemorragia postparto:

•  Manejo activo del alumbramiento

•  Misoprostol si no hay oxitocina disponible

•  En ausencia de drogas uterotónicas: manejo expectante

ESKERRIK

ASKO