ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO

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ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO

Este artículo presenta los principios generales en la adaptación de los lentes de contacto.

Protocolo de Prescripción de los Lentes de Contacto

Se recomienda realizar un procedimiento sistemá- tico para asegurar un completo y eficiente manejo de los pacientes usuarios de lentes de contacto.

Este procedimiento involucra los siguientes pasos:

• Examen del paciente

Este es el primer contacto que el paciente va a tener con su servicio. Si un profesional desea obtener la información necesaria de un posible paciente usuario de lentes de contacto, deberá seguir pasos adecuados para obtener buenos resultados. Es durante este momento que se toma una determina- ción inicial de las posibilidades del paciente para su adaptación. Es también una oportu- nidad para conversar acerca de los benefi- cios de los lentes de contacto.

• Examen y pruebas preliminares.

Seguido a la decisión de probar lentes de contacto, se realiza un examen y se hacen mediciones relevantes, previas a las prue- bas de los lentes de contacto.

• Adaptación de los lentes de prueba.

Se deben escoger parámetros lo más cer- canos posible al lente final a ordenar. La rutina de adaptación de lentes de prueba está dirigida a determinar las especificacio- nes de los lentes finales. Estas especifica- ciones serán cruciales para la satisfacción del paciente con los lentes.

• Entrega de los lentes.

Los lentes de contacto son entregados después de la verificación apropiada. Una vez que se confirma que son aceptables, el paciente es instruido acerca del modo de uso recomendado y el cuidado apropiado de los lentes.

• Control.

Las visitas de control son necesarias para monitorear la adaptación del paciente a los lentes de contacto. Las visitas de control son programadas en intervalos regulares después de la entrega. Las visitas de con- trol son usualmente la única oportunidad de los profesionales para evaluar la respuesta ocular a los lentes de contacto. De espe- cial interés son los signos objetivos que no son reflejados en la respuesta subjetiva del paciente al uso de los lentes de contacto, por ejemplo, tinción superficial corneal, edema corneal, etc.

Examen del Paciente

Objetivos:

• Los pacientes que manifiestan su deseo de utilizar lentes de contacto están usualmente bien motivados. Las razones para querer usar lentes de contacto varían desde reco- mendaciones de amigos a necesidades específicas de trabajo, deporte o de recrea- ción.

• Después de averiguar acerca del interés del paciente por los lentes de contacto, inves- tigue el criterio de éxito relativo a los tipos de lentes disponibles, por ejemplo, algu- Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE México

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTACTOLOGÍA PARTE 4

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nos lentes de contacto son fabricados en un limitado rango de parámetros. Una guía local de referencia rápida es útil para revisar el rango de lentes disponibles (analizar las guías de referencia rápida de las diferentes compañías que regularmente nos propor- cionan durante sus visitas al nuestro con- sultorio u óptica es muy recomendable).

• En el examen preliminar se debe recolec- tar información acerca de las medidas de la apertura palbebral, diámetro de Iris visible, tanto vertical como horizontal, diámetro pupi- lar, queratometrias. Tales datos serán útiles para referencias futuras y para poder com- parar con la información post-adaptación.

• La selección puede indicar si el paciente estará mejor corregido con anteojos que con lentes de contacto. Las opciones (si las hay) deberán ser presentadas al paciente.

Anatómicos y fisiológicos

El examen de la estructura, forma y claridad del segmento anterior puede revelar cuando el ojo es ‘normal’. Las medidas características del ojo, sugerirán el tipo y diseño de lente a ser probado.

Psicológicos

La motivación, inteligencia y personalidad influ- yen en la relación de probabilidades de éxito en el uso de los lentes de contacto. Un paciente que manifiesta extrema sensibilidad, puede ser un candidato potencial para un fracaso. Una expli- cación completa acerca de las ventajas del uso de los lentes de contacto, puede disipar algu- nas de los mitos del uso de lentes de contacto.

Es necesario monitorear la aceptación de estos pacientes al régimen de cuidado prescrito.

Patológicos

Una historia completa y un subsecuente examen ocular pueden proveer indicaciones o contraindicaciones para el uso de los lentes de contacto.

Los aspectos importantes a tomar en cuenta en la historia son:

− Salud general

− Salud ocular

− Uso de medicamentos

− Historia ocular, incluyendo correcciones visuales

− Factores especiales ocupacionales, de recreación y ambientales.

Las anormalidades oculares tales como ojo seco, pinguecula, pterigión, pueden contrain- dicar el uso de los lentes de contacto o ayudar a identificar el tipo y/o diseño que puede ser adaptado.

Necesidades personales y ocupacionales

Las consideraciones de edad, género, estética, factores ocupacionales, recreativos, ambienta- les y otros factores pueden ayudar a la elección del tipo y diseño de lentes de contacto a ser prescrito.

Refractivo

Registros previos y actuales del estado refrac- tivo del paciente deberán siempre ser referi- dos, especialmente donde la función binocular necesita ser considerada. Cartas de referencia y tarjetas de registro son buenas fuentes de dicha información.

Una vez adaptados, los lentes de contacto pueden comportarse diferente a las expectati- vas del paciente. Es responsabilidad del profe- sional explicar los beneficios y limitaciones de los lentes prescritos. Los problemas surgidos son más fáciles de tratar si la posibilidad fue considerada de antemano. Sin embargo, algu- nos problemas pueden ser ‘inducidos’ por mera sugestión del profesional. El juicio clínico basado en una experiencia profunda es esencial.

Ejemplos de los factores a considerar en la selección del paciente

El rol de los lentes de contacto en la visión bino- cular debe también ser evaluado.

Un entrenador de natación que requiere corrección de lejos puede beneficiarse del uso de lentes de contacto desechables. A él se le deberá dar el régimen de cuidado apro- piado para asegurar una óptima comodidad y salud, durante y después de su exposición a un ambiente húmedo y clorado que contiene nive- les desconocidos de contaminación.

Cuando un paciente realiza trabajos en visión próxima por varias horas del día, la edad y los requerimientos para una corrección de

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cerca necesitan ser considerados. Una presen- tación de los beneficios de los cuales un prés- bita puede gozar de la corrección con lentes de contacto desde monovisión o el uso de los nuevos diseños progresivos o bifocales.

Resultados del examen

Los pacientes deberán ser informados que su opción de adaptación con lentes de contacto, dependerá de los resultados de los exámenes preliminares y de la adaptación de prueba. La selección del paciente y de los lentes de con- tacto prescritos, son cruciales para asegurar un uso exitoso de los lentes de contacto. Una acti- tud profesional y conservadora es necesaria.

Opciones de las modalidades de uso

Cuando los exámenes sugieren que el paciente es buen candidato para lentes de contacto, se deberá explicar los beneficios y limitaciones de cada tipo de lente de contacto a adaptar. La adaptación de prueba deberá empezar con la elección de los lentes por parte del profesional, manteniendo en mente las necesidades del paciente y los hallazgos del examen preliminar.

Examen preliminar

Un examen preliminar completo del ojo provee información para determinar si los lentes de contacto son una alternativa viable, y por tanto, qué lentes de prueba serán los apropiados.

Un examen preliminar deberá incluir:

• Un examen con lámpara de hendidura del segmento anterior.

• Queratometría.

• Medidas del tamaño corneal y pupilar.

• Evaluación de las características de los pár- pados.

• Evaluación de lágrima.

• Refracción y los cálculos de la Rx ocular (refracción en el plano corneal).

Adaptación de prueba: rutina

La rutina de la adaptación de prueba involucra los siguientes pasos:

• Adaptación diagnóstica.

En una adaptación diagnóstica o de prueba se utiliza una serie de lentes que han sido escogidos basados en los hallazgos del examen preliminar. Los lentes son evalua-

dos hasta obtener la adaptación deseada.

El objetivo de la adaptación de prueba es asegurar una buena relación córnea- lente con el diseño elegido y confirmar la Rx final requerida. El profesional debe reconocer que cada tipo de lente tiene establecido su propio criterio de adaptación y la adapta- ción ‘óptima’ para cada tipo de lente debe ser su objetivo.

• Orden final de los lentes.

Las especificaciones de los lentes pres- critos están firmemente basadas en los resultados de la adaptación de los lentes de prueba y en la graduación. Los lentes no deberán interferir en el metabolismo corneal y proveer una visión clara y estable, siendo cómodos en todo momento.

Adaptación de prueba:

requerimientos

• Cajas de prueba.

Un completo rango de lentes de prueba rígidos y blandos deberán ser disponibles para el profesional. El rango deberá incluir los diseños y productos de varias compa- ñías y solamente se usarán rutinariamente los lentes que estén fácilmente disponibles (localmente disponibles). Los lentes que son difíciles de conseguir podrán ser justifi- cables en casos especiales.

Un amplio rango de lentes de prueba Rígi- dos Permeables a los Gases es útil para una adaptación de prueba rápida y precisa.

• Soluciones para lentes de contacto.

El uso de soluciones apropiadas para la inserción de los lentes es ideal para la comodidad inicial y la visión. Su uso repre- senta una oportunidad para explicarle al paciente el papel de las soluciones. Esto ahorrará tiempo en la visita de entrega.

• Lámpara de hendidura o magnificador ilumi- nado (Lámpara de Burton).

Para la evaluación de la adaptación de los lentes es esencial ser competente en el manejo de la lámpara de hendidura. En ausencia de una lámpara de hendidura, una lámpara de Burton u otro magnificador, aunque más limitados que una lámpara de hendidura, pueden ser utilizados para exa-

lentes rígidos. La fluoresceína seguida a la remo- ción de los lentes, también es útil para asegurar que los lentes de prueba no han tenido un efecto adverso en el segmento anterior del ojo. Su uso rutinario en cada visita de seguimiento también es considerado esencial.

• Documentación.

Una completa y sistemática documentación de la adaptación de prueba (ver el formato anexo) es necesaria, y facilita la decisión a tomar al final de la prueba acerca de qué lentes son los más adecuados.

Selección de los lentes

La selección del lente de prueba incluye una deter- minación tentativa de los apropiados parámetros/

características de los lentes. Estas deben incluir:

• Radio de zona óptica posterior (RZOP), común- mente llamada curva base. Las medidas de la curvatura corneal (en milímetros) se deben usar como un punto de partida para escoger el RZOP inicial.

• Diámetro total (DT).

El DT de los lentes de prueba se determina gene- ralmente midiendo el Diámetro Horizontal del Iris Visible (DHIV) y sumando o restando 2mm para lentes blandos y lentes rígidos, respectiva- mente.

• Espesor central.

Éste está en función del Poder de Vértice Pos- terior (PVP) de los lentes de contacto. General- mente, los lentes positivos tienen un espesor central mayor que los lentes negativos.

• Contenido de agua (para lentes de contacto blan- dos). El Poder de Vértice Posterior de los lentes y la modalidad de uso deseada influirán en como se alcanzará o aproximará a los requerimientos oculares de oxígeno. El contenido de agua es un factor esencial en tales deliberaciones.

• Diseño del lente (lenticular, multicurvo, forma de la superficie, etc.).

La adaptación deseada puede ser la mejor, pro- bando varios diseños de lentes, solicitando un

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diseño con lenticula para mejorar el cen- trado en un paciente miope alto o usando un diseño multicurvo de cara posterior para mejorar la relación córnea-lente.

• Tipo de lente (esférico, tórico, bifocal, etc.).

Esta elección depende de la graduación y de curvatura del ojo. Brindar la mejor refrac- ción esférica no siempre da una agudeza visual satisfactoria y entonces el uso de lentes tóricos se hará necesario.

• Material del lente.

La transmisibilidad de oxígeno, Dk/t, es la propiedad más importante de los lentes a ser prescritos. Idealmente, los lentes de prueba deben ser del mismo material de los lentes a ser ordenados, porque la elección del material puede afectar significativamente el comportamiento de su adaptación.

• Poder de vértice posterior.

Seleccione el lente de prueba que esté más cercano al error refractivo, particularmente para las prescripciones altas. El tiempo de práctica y errores ocasionales, incremen- tarán el número de lentes que completen la caja de prueba estándar, incluyendo los lentes especiales como bifocales y tóricos.

Selección inicial del lente

Después de haber registrado las medidas base, es que se seleccionarán e insertarán los prime- ros lentes de prueba.

Adaptación de lente de prueba y evaluación de la visión

Después de que los lentes se han insertado, se evaluará la adaptación y la visión resultante. La evaluación deberá ser tanto cuantitativa como cualitativa.

Una vez que se logre una adaptación satis- factoria, se puede finalizar la prescripción y los lentes pueden ser ordenados.

Selección subsecuente de lente de prueba

Si los lentes iniciales son insatisfactorios, mayo- res pruebas son requeridas. Cuando los lentes de prueba requeridos no están disponibles, puede recurrirse a la adaptación empírica. La prescripción empírica no involucra lentes de

prueba. De tal manera, que la orden final de los lentes está basada en los resultados del examen preliminar y la graduación.

Adaptación deseada de lentes rígidos permeables a los gases

• Alineamiento central.

La fotografía no muestra fluoresceína debajo la porción central del lente. Esto sugiere que el RZOP del lente iguala la curvatura corneal central.

• Moderado espaciamiento del borde.

Esto se manifiesta como una banda brillante de fluoresceína en la periferia del lente.

• Buen centrado.

Son los lentes posicionados centralmente con respecto al limbo, en posición de reposo y que su DZOP cubre la pupila ade- cuadamente. Mientras que el movimiento del lente es esencial, un rápido centrado después del parpadeo es altamente desea- ble.

• Tamaño adecuado.

El diámetro del lente en este ejemplo deberá permitir la posibilidad de sostener el lente por el párpado superior en posición prima- ria de mirada, sin un excesivo movimiento de la lente. La valoración dinámica, pro- bablemente nos mostraría una adaptación estable.

• Visión.

Con una precisa sobre-refracción, la visión deberá ser clara y estable.

Adaptación deseada de lentes hidrofílicos

• Centrado del lente.

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Un buen centrado está caracterizado por una cantidad uniforme de la periferia del lente que sobrepasa el limbo escleral. El movimiento del lente inducido por el parpa- deo deberá ser seguido por un rápido cen- trado.

• Completo cubrimiento corneal.

Aunque algunas descentraciones de lentes pueden ser inevitables, el profesional tiene que asegurarse que el lente cubra la córnea bajo todas las circunstancias razonables.

• Movimiento adecuado.

Aun cuando se requiere un mínimo movi- miento para todos los lentes, la cantidad efectiva depende del tipo de lente. General- mente la cantidad estará entre 0.2 y 1 mm.

La razón principal para el movimiento de los lentes es la de dispersar los desechos metabólicos del espacio post-lente. Se ha demostrado el intercambio lagrimal es mínimo bajo los lentes de contacto blandos debido a lo delgado del espacio post-lente lagrimal.

• Comodidad.

Los lentes de contacto blandos son usual- mente muy cómodos desde el inicio. Cual- quier factor de adaptación que pueda comprometer la salud ocular puede causar incomodidad al usuario algún tiempo des- pués de la inserción (usualmente 20 – 120 minutos después de la inserción).

• Visión aceptable y estable.

Con una precisa sobre-refracción, el resul- tado deberá ser una visión clara y estable.

Orden final de los lentes

La orden final de los lentes incluye:

• Parámetros de los lentes.

Generalmente, como mínimo, RZOP, DT, PVP y espesor central son los parámetros de los lentes que deben ser registrados en una orden.

• Material y tipo de lentes.

Adicionalmente al material y tipo de lente es común escribir el nombre de la marca de los lentes.

• Requerimientos especiales.

Indicaciones para un específico espesor central, tinte, requerimiento de fusión, len- ticulación, tipo de bifocal, etc. son incluidas por separado como parte de la orden de los lentes.

• Fecha de entrega requerida.

Indicar una fecha esperada de entrega sirve al laboratorio que suministra los lentes en determinar la prioridad de la orden. Esta- blecer credibilidad con el laboratorio es esencial por si verdaderas urgencias van a ser atendidas apropiadamente. Si todas las órdenes son indicadas como urgentes, eventualmente todas las órdenes serán tra- tadas con desdén.

Entrega de los lentes

La verificación de los parámetros de los lentes deberá ser realizada antes de la visita de entrega para asegurar su condición. La educación del paciente es crucial para asegurar cumplimiento con los regímenes de cuidado y mantenimiento necesarios. Además, el cumplimiento con las instrucciones de cuidado forma la base del éxito en el uso de los lentes de contacto.

Los procedimientos recomendados para la visita de entrega son:

• Instrucciones verbales y escritas, inclu- yendo síntomas (propios de la adaptación y no propios de la adaptación), períodos de adaptación, así como también, que sí y que no en el uso de los lentes de contacto, deberá proveerse.

• La inserción y remoción de los lentes deberá ser practicada hasta que el paciente sea lo suficientemente capaz de hacerlo sin supervisión o ayuda. La habilidad para remover los lentes es posiblemente la más

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importante (si el usuario es incapaz de insertarse los lentes el potencial de daño no existe a menos que el mismo proceso de inserción represente una amenaza para los ojos).

• El profesional deberá asegurarse que el paciente entiende los probables signos de posibles complicaciones y la acción a tomar El horario de las visitas de control deberá ser presentado por escrito para que sirva como un recordatorio. Un sistema de base de datos (computarizada o de tarjeta) deberá crearse para ayudar al personal del consul- torio a manejar pacientes que fallan en el cumplimiento de su horario de control.

Seguimiento

Los usuarios de lentes de contacto deberán incluirse en programas para visitas regulares de seguimiento. La frecuencia de las visitas depende de sus condiciones oculares y refrac- tivas, tipo de lente y las necesidades específi- cas del paciente.

• Una historia del caso es un componente vital de una visita de seguimiento regular y deberá incluir provisión para un reporte progresivo de los eventos desde la última consulta. Si la visita del paciente no está programada, se deberá obtener la informa- ción de por qué y qué ha acontecido desde que la queja o problema surgió.

• Una disminución en la agudeza visual puede ser indicativa de alguna complicación ocular o de adaptación (por ejemplo, edema, imá- genes fantasmas, diplopía, excesivo movi- miento de los lentes, etc.) o una inadecuada graduación.

• Un examen deberá incluir:

− Sobre-refracción.

− Biomicroscopía.

− Otros exámenes particulares para el caso (referir puede ser necesario para complicaciones que requieran trata- miento por otro profesional).

• Con tiempo y experiencia, los pacientes pueden llegar a un completo dominio del régimen de cuidado. Una revisión del mate- rial entregado en forma impresa, videos (sala de espera, consultorio o para la casa) o una presentación personal brindará con-

fianza en los usuarios de la información pre- sentada previamente.

• Una indicación de la siguiente visita de con- trol deberá presentarse antes del final de la consulta. Ésta es también una oportunidad para el profesional, de hacer énfasis en la necesidad de los cuidados tanto de los ojos como de los lentes de contacto.

Los procedimientos específicos de la adap- tación de lentes de contacto se revisarán en el siguiente artículo.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “Materiales de lentes de contacto y sus propiedades” publicado en la revista anterior:

1. c, 2. b, 3. b, 4. b, 5. a

Cuestionario

1. (…) Su presencia no limita la adaptación de lentes de contacto.

a). Pinguecula.

b). Pterigión.

c). Presbicie.

2. (…) Procedimiento que es indispensable para la valoración de la relación lente- córnea.

a). Tinción con fluoresceína.

b). Apertura palpebral en mm.

c). Características de los párpados.

3. (…) Parámetro de los lentes de contacto que se mide en milímetros de radio curvatura.

a). DT.

b). RZOP.

c). Espesor central.

4. (…) Es en esta parte de la adaptación donde damos instrucciones verbales y escritas, incluyendo síntomas (propios de la adapta- ción y no propios de la adaptación), perío- dos de adaptación, así como también, que si y que no en el uso de los lentes de con- tacto.

a). Interrogatorio.

b). Entrega de los lentes.

c). valoración del lente de prueba.

Bibliografía

Módulo 3 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto.

Arranz de la Fuente, E. Cerviño Expósito, A. Durbán For- nieles, J. Uso prolongado de lentes de contacto. Ciba Vision, S.A , 2003.