E.S.E HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

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ENTIDADES DESCENTRALIZADAS

E.S.E HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

Acta Comité Técnico No. 420 Fecha: 16 de noviembre de 2018

Fuentes:

 E.S.E. Regional San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia

 Consolidador de Hacienda e Información Pública – CHIP

 Ministerio de Salud y Protección Social

Mie mbros Comité Técnico:

Javier Alfredo Pinto Tabini.

Iván Dario Romero Barrios.

Javier Bernardo Cadena Lozano.

Contactos:

Alejandra Patiño Castro [email protected] Johely Lorena López Areniz [email protected] Luis Fernando Guevara O.

[email protected]

PBX: (571) 5 26 5977 Bogotá D.C

CALIFICACIÓN INICIAL

CAPACIDAD DE PAGO BB- (DOBLE B MENOS)

El Comité Técnico de Calificación de Value and Risk Rating S.A.

Sociedad Calificadora de Valores decidió asignar la calificación BB- (Doble B Menos) a la Capacidad de Pago de la E.S.E. Hospital Regional San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia.

La categoría BB- (Doble B Menos) aunque no representa un grado de inversión, sugiere que existe menor probabilidad de cumplimiento con respecto a emisiones o entidades calificadas en mejores categorías. En esta categoría la capacidad de pago de intereses y capital es moderada y existe un nivel de incertidumbre que podría afectar el cumplimiento de las obligaciones. Cabe anotar que, para las categorías de riesgo entre AA y B, Value and Risk Rating S.A. utilizará la nomenclatura (+) y (-) para otorgar una mayor graduación del riesgo relativo

NOTA: La presente calificación se otorga en cumplimiento al Decreto 1068 del 26 de mayo de 2015, emitido por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, en la cual se establece la obligación de las empresas descentralizadas de tener vigente en todo momento una calificación de su capacidad de pago para gestionar endeudamiento externo u operaciones de crédito público interno o externo con plazo superior a un año.

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS DE LA CALIFICACIÓN La calificación otorgada a la E.S.E. Hospital Regional San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia se sustenta en los siguientes factores:

 Posicionamiento. El Hospital Regional San Juan de Dios es una empresa social del estado adscrita al municipio de Santa Fe de Antioquia, que inició operación en 1977. Presta servicios de primer y segundo nivel de complejidad, así como algunos de tercera categoría en su zona de influencia. Esta, abarca municipios de la subregión del suroeste antioqueño, entre ellos: Urrao, Betulia, Concordia y Caicedo.

De esta manera, su población objetivo pasa de 199 mil habitantes a un potencial de 250 mil.

La E.S.E. mantiene el monopolio de la prestación de servicios quirúrgicos, hospitalarios y de urgencias en el municipio de Santa Fe de Antioquia, aspecto valorado por la Calificadora. Adicionalmente, se destacan los proyectos gestionados y adelantados por la entidad, que tienen como fin ampliar la capacidad instalada y proporcionar espacios amigables a los pacientes. Al respecto, el Centro de Atención Llano de Bolívar se encuentra en proceso de construcción, al cual se trasladarán los servicios de primer nivel de complejidad como consultas de medicina general, odontología, servicio farmacéutico, controles de enfermería, entre otros.

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De igual manera, finalizó la adecuación del Centro de Atención a la Población Infantil (CAPI), espacio diseñado para la atención de primera infancia, que a su vez permitirá liberar espacios en la sede principal y así, contar con los espacios requeridos para los proyectos de ampliación y fortalecimiento de servicios de segunda complejidad y urgencias. Dichos proyectos se adelantan con inversiones de aproximadamente $1.800 millones, de los cuales más del 70%

corresponden a recursos propios y el restante a aportes de la Gobernación y alcaldía municipal.

También se adelantan programas de adecuación y modernización en las áreas de quirófanos y ginecoobstetricia, los cuales se estiman tengan una inversión cercana a los $1.500 millones, recursos que serán aportados por la gobernación de Antioquia. Aspecto, que en opinión de la Calificadora, evidencia la eficacia en las gestiones adelantadas para la consecución de recursos.

Value and Risk espera que la culminación exitosa de dichos proyectos conlleve a una potencialización de los recursos percibidos en pro de fortalecer su estructura financiera y sostenibilidad en el tiempo. Igualmente, considera que estos proyectos repercutirán positivamente en el posicionamiento y capacidad de atención de la E.S.E. en la región del occidente antioqueño, teniendo en cuenta los proyectos de desarrollo e infraestructura vial que se adelantan¹, los cuales propiciarán un incremento en la demanda de servicios médicos.

Por otra parte, la Calificadora pondera que el Hospital ha sido catalogado como una entidad con “riesgo bajo” según la clasificación del Ministerio de Salud y Protección Social en la Resolución 2249 de mayo de 2018.

 Niveles de ejecución presupuestal. Al cierre de 2017, el presupuesto asignado al Hospital ascendió a $38.211 millones, con un incremento anual de 14,51%. De estos, la venta de servicios de salud participó con el 84,81%, cuya apropiación fue del 78,09%. Adicionalmente, los aportes del nivel nacional y departamental representaron el 4,42% del agregado total, con una ejecución de 84,68%, aspecto ponderado por la Calificadora, dado que demuestra la baja dependencia a recursos de terceros.

Por su parte, los gastos comprometidos ascendieron a $35.688 millones, con una apropiación de 93,40%. Cabe mencionar que el principal componente de gastos corresponde a los de funcionamiento, que abarcaron el 77,72% del total y presentaron compromisos de 96,21%. Lo anterior, derivo en un resultado presupuestal deficitario de $4.839 millones, aunque inferior al promedio de los dos años anteriores (-$5.811 millones) y acorde con lo evidenciado en otras entidades del sector, como consecuencia de las demoras en los pagos por parte de las EPS.

1 Actualmente, se adelantan los proyectos de infraestructura vial: túnel del Toyo y la doble calzada Medellín - Santa Fe de Antioquia.

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A septiembre de 2018, el presupuesto inicialmente asignado al Hospital San Juan de Dios llegó a $39.647 millones. De este, ha ejecutado el 44,88% en ingresos y realizado una importante apropiación de gastos (80,61%). No obstante, es de anotar que se han efectuado pagos por $18.634 millones, situación que refleja la actual coyuntura del sistema de salud, pues los recursos del régimen de salud contributivo y subsidiado registran bajos niveles recaudo (35,77% y 42,67%, en su orden).

A pesar de lo anterior, para Value and Risk es importante que la entidad realice un mejor seguimiento y monitoreo a los mecanismos de planeación adelantados, toda vez que el constante resultado deficitario genera presiones sobre la generación de flujo de caja e impacta la estabilidad financiera del Hospital, así como su capacidad para responder holgadamente con sus obligaciones. De igual manera, considera que se debe continuar propendiendo por el control de los gastos que conlleven a mejores resultados presupuestales.

 Evolución de los ingresos. Para 2017 los ingresos operacionales del Hospital ascendieron a $29.142 millones, con una leve contracción anual (0,35%), contraria a la dinámica registrada en años anteriores (+26,67%). Lo anterior, producto de una disminución en algunos de sus principales componentes como quirófanos y salas de parto (- 11,88%), apoyo diagnóstico (-4,76%) y urgencias (-16,49%), rubros que participaron, en su orden, con el 20,56%, 18,63% y 16,85%, teniendo en cuenta la disminución de los servicios para usuarios de su zona de influencia². Dicha dinámica fue compensada por un aumento en los recursos de hospitalización (+21,61%) y servicios conexos a la salud (+55,02%), los cuales representan el 15,19% y 9,24%, respectivamente, del total de ingresos.

Para septiembre de 2018, los ingresos se ubicaron en $23.808 millones, con un crecimiento interanual de 8,71%, en repuesta a las estrategias diseñadas por la entidad enfocadas a fortalecer y potencializar el portafolio de servicios, entre estos, la entrada en operación del servicio de tomografía³. Es así como los principales componentes, servicios ambulatorios (21,90%) y quirófanos y salas de parto (20,43%), registraron un crecimiento interanual de 41,06% y 8,30%, respectivamente.

Value and Risk resalta que la entrada en producción del CAPI, en conjunto con la finalización de las obras de la sede Llano de Bolívar, potencializarán la generación de ingresos, a la vez que contribuirán a la consolidación de indicadores de calidad del servicio. Sin embargo, considera que el Hospital debe fortalecer sus políticas de negociación con las entidades promotores de salud (EPS) a fin de lograr un equilibrio financiero entre lo pactado y lo ejecutado, en pro de contribuir al crecimiento sostenido de su operación y al fortalecimiento de su estructura financiera.

2 En 2017, la administración del municipio de Betulia reguló la explotación minera, que implicó el cierre de minas ilegales y un aumento en la emigración de la población.

3 Equipo médico donado por el Departamento, gracias a la gestión realizada.

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 Niveles de rentabilidad. Al cierre de 2017, los costos operacionales del Hospital se ubicaron en $24.172 millones, con un crecimiento anual de 14,20%, menor a la dinámica registrada en el cuatrienio anterior (promedio 25,29%). Esto refleja los esfuerzos de la entidad por controlar los costos, en pro de fortalecer sus indicadores de rentabilidad.

Por su parte, los gastos operacionales descendieron hasta $4.904 millones (-18,05%), producto del estudio de cargas operativas realizado a finales de 2016 y que originó la supresión de dieciséis cargos, así como la mayor eficiencia de la operación. No obstante, la utilidad operacional estuvo impactada negativamente por la constitución de provisiones para deudores por $1.039 millones, que generó una pérdida operacional de $1.237 millones, compensada por recuperaciones de cartera por $1.053 millones, lo que derivó en una utilidad neta de $436 millones, menor a la registrada el año anterior ($1.935 millones) y a los resultados promedio de los últimos cuatro años ($2.576 millones).

Dicha caída, afectó los indicadores de rentabilidad ROA⁴ y ROE⁵, los cuales se ubicaron en 1,36% (-4,87 p.b.) y 2,21% (-7,09 p.b.), respectivamente. A su vez, el Ebitda descendió hasta $66 millones (- 98,68%) y el margen Ebitda en 6,93 p.p., al ubicarse en 0,23%.

Para el tercer trimestre de 2018, los costos y gastos ascendieron a

$18.225 millones (+3,48%%) y $3.783 millones (+7,08%), en su orden, que junto a un menor gasto de provisión, permitió obtener una utilidad operacional de $778 millones, comparada favorablemente con la registrada el mismo periodo del año anterior (-$320 millones).

Adicionalmente, gracias a las recuperaciones de cartera y los otros ingresos por aprovechamientos, la utilidad neta cerró en $854 millones (+1,62%). De esta manera, las rentabilidades del activo y del patrimonio se ubicaron en 3,09% (-0,33 p.p.) y 5,57% (+0,03 p.p.).

Value and Risk evidencia el impacto que ha tenido la situación del sector sobre la generación de rentabilidad del Hospital, teniendo en cuenta la constitución de provisiones dados los deterioros de la cartera. Por esto, es importante que se mantengan los mecanismos de control y gestión con las EPS, a fin de lograr una mayor recuperación de la misma. Asimismo, considera que debe propender por el fortalecimiento de sus ingresos con el objeto de potencializar la operación y garantizar su estabilidad financiera que, en conjunto con el control de los gastos, repercutirá en la generación de utilidades y de caja para mejorar su capacidad para cubrir sus obligaciones actuales y pretendidas.

 Cuentas por cobrar. En línea con la coyuntura, en los últimos años, se ha evidenciado un importante crecimiento de las cuentas por cobrar a las EPS. De esta manera, entre 2013 y 2017, registraron un incremento de 164,63%, con un promedio anual de 27,56%. Por su parte, a septiembre de 2018, ascendieron a $30.689 millones y

4 Calculado como Utilidad Neta / Activo Total.

5 Calculado como Utilidad Neta / Patrimonio Total.

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representaron el 82,92% del total del activo. De estas, el 43,78% están catalogadas como de difícil cobro y corresponden a deudas con más de 360 días de mora, situación que denota la dificultad en su recuperación.

Por tipo de régimen, se encuentran concentradas en el subsidiado (42,24%), seguido de contributivo y SOAT⁶, con participaciones de 33,81% y 15,07%, respectivamente. Por edad de mora, las menores a 60 días⁷ representan el 24,28% y entre 181 y 360 días, el 10,98%. Es de anotar que las principales entidades deudoras son, en su orden, SaviaSalud, Nueva EPS y Cafesalud, con la cuales se han realizado mesas de negociación para el reconocimiento de las acreencias, así como firma de acuerdos de pago.

La Calificadora pondera que el Hospital adelanta gestiones de cobranza y cesiones de cartera con algunos aliados del sector y la región, con el fin de lograr la recuperación de recursos en el menor tiempo posible. Igualmente, fortaleció el sistema de reportes de accidentes de tránsito aplicable al SOAT para disminuir el número de glosas y evitar reprocesos y devoluciones de las facturas remitidas.

- 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000

HASTA 60 61 A 90 91 A 180 181 A 360 MAYOR 360

Millones

Cartera por tipo de régimen (Sept - 18)

CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO SOAT POBLACIÓN NO ALIFIALDA OTROS

Fuente: E.S.E. Hospital Regional San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia Cálculos: Value and Risk Rating S.A.

De otro lado, a septiembre de 2018, el Hospital constituyó provisiones por $6.704 millones, que representaron el 21,85% de la cartera bruta y que cubren el 100% de las acreencias de las EPS en proceso de liquidación. No obstante, dadas las gestiones de cobranza realizadas por el cuerpo directivo y las prácticas establecidas, se espera que en los próximos años no se registren mayores gastos por provisión.

Value and Risk considera primordial que el Hospital continúe consolidando sus políticas de cartera y recaudo, pues se evidencia una alta concentración de activos improductivos, a la vez que un constante crecimiento de los mismos, lo cual conlleva a una ineficiencia en el manejo de los recursos, los cuales podrían favorecer el pago de obligaciones operacionales y el fortalecimiento de su estructura financiera.

6 Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

7 Incluye cuentas por vencer, sin radicar y sin facturar.

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 Flujo de caja y Liquidez. Contrario a lo evidenciado en el periodo 2013 – 2015, el Ebitda ha presentado una caída significativa en los últimos dos años, dados los impactos sobre la generación de utilidades. Es así como, al cierre de 2017, se ubicó en $66 millones, con un decrecimiento anual de 98,68%. Sin embargo, gracias a una desinversión en capital de trabajo y un incremento en los niveles de los otros ingresos, el Hospital generó flujos de caja operativos y libres positivos, suficientes para atender las inversiones en Capex. A pesar de lo anterior, los niveles de efectivo disminuyeron en $272 millones y el disponible más las inversiones de corto plazo cerraron en $1.503 millones.

A septiembre de 2018, el Ebitda alcanzó $1.800 millones, con una variación positiva de 138,26%. No obstante, dichos recursos no fueron suficientes para cubrir las necesidades de capital de trabajo e inversiones de Capex, ligado principalmente a la retención de recursos en cartera. Lo anterior, derivó en flujos de caja operativos y libres negativos que generaron una diminución de los niveles de efectivo de

$415 millones entre diciembre de 2017 y el tercer trimestre de 2018.

Por lo anterior, el Hospital contó con disponibilidades por $1.088 millones, recursos que equivalen a 0,59 meses de costos y gastos, nivel inferior al registrado el año anterior (0,64 veces).

Dicha situación refleja la estrecha posición de liquidez con la que cuenta la entidad y que ha implicado una acelerada disminución de los niveles de efectivo en los últimos periodos y la necesidad de incrementar el endeudamiento con proveedores para financiar su capital de trabajo, financiación que ha compensado parcialmente el mayor crecimiento en la cartera. Para la Calificadora es fundamental que se continúen con las estrategias para evitar mayores deterioros en la generación de caja que repercutan en su capacidad de cubrir las obligaciones de corto plazo. Si bien, Value and Risk destaca los esfuerzos de la entidad por lograr un fortalecimiento de sus ingresos, estos se ven opacados por la situación del sector salud, aspecto acorde con la calificación otorgada.

 Niveles de endeudamiento. El Hospital se ha caracterizado por mantener un moderado nivel de endeudamiento que, entre 2013 y 2017, se ubicó, en promedio, en 33,58%, aunque con un importante aumento en los últimos años. Es así como, a septiembre de 2018, el pasivo total ascendió a $16.420 millones con un crecimiento interanual de 28,68%. Dicho pasivo correspondió en su totalidad a cuentas operativas, pues la entidad ha propendido por el fondeo de su operación con proveedores (la métrica de rotación pasó de 108 días en agosto de 2017 a 155 días en agosto de 2018).De este, el 62,76% son bienes y servicios adquiridos, en tanto que los otros pasivos representaron el 21,79%, especialmente por recaudos a favor de terceros⁸.

8 Corresponden a pagos recibidos por parte de las EPS que a la fecha de corte está n pendientes por identificar las facturas a las cuales se deben aplicar.

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Es de anotar que a la fecha la entidad no ha contratado deuda financiera. No obstante, busca adquirir un crédito por $2.000 millones⁹ destinados a la financiar parte de su plan de desarrollo que contempla, entre otros, adecuaciones y equipamiento médico y cuya garantía es la pignoración de las rentas por servicios de salud. Por lo anterior, la Calificadora estima que el nivel de endeudamiento alcanzaría en promedio, para los próximos cinco años, 38,51%.

 Capacidad de pago y Perspectivas Futuras. Para analizar la capacidad de pago del Hospital Regional San Juan de Dios, Value and Risk elaboró escenarios de estrés en el que se tensionaron algunas variables como el crecimiento de las ventas de servicios de salud, el aumento de los costos y gastos, así como incrementos en los niveles de Ebitda, al tiempo que se consideró el endeudamiento pretendido.

De esta manera, se pudo establecer que los niveles de cobertura del servicio de la deuda a través del Ebitda registrarían un mínimo de 2,30 veces en los próximos cinco años. En tanto que la relación pasivo financiero sobre Ebitda se ubicaría en un máximo de 1,31 veces. Si bien es inferior al plazo estimado de duración del crédito, la calificación otorgada se sustenta en la coyuntura actual del sector, las debilidades de la estructura financiera del Hospital y la continua presión sobre el flujo de caja y la generación de recursos disponibles.

En opinión de Value and Risk, cambios sustanciales en el nivel de endeudamiento, menor generación tanto de Ebitda como de flujo de caja operativo, podrían impactar la estabilidad y estructura financiera de la E.S.E. y, por ende, incrementar su exposición al riesgo.

(10.000) (5.000) - 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

2013 2014 2015 2016 2018P 2019P 2020P 2021P 2022P

Millones

COBERTURA ESCENARIOS DE ESTRÉS

SERVICIO DEUDA APROX GASTOS FINANCIEROS EBITDA FLUJO OPERATIVO

Cálculos: Value and Risk Rating S.A.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

2018P 2019P 2020P 2021P 2022P

COBERTURA ESCENARIOS DE ESTRÉS

EBITDA/ GASTO FINANCIERO EBITDA/SERVICIO DE LA DEUDA EBTDA/SALDO DE LA DEUDA

Cálculos: Value and Risk Rating S.A.

9 A un plazo de cinco años con tasa indexada y un periodo de gracia.

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 Contingencias. Según información reportada por la entidad, actualmente, cursan en contra de la entidad 31 procesos judiciales, de los cuales se han estimado condenas probables por $6.945 millones, toda vez que en algunos procesos cuentan con pretensiones sobrevalorados. De estos, el 65,44% están catalogados con probabilidad de fallo media, seguidos de baja y alta con participaciones de 23,76% y 10,80%, respectivamente. A septiembre de 2018, el Hospital ha constituido provisiones por $210 millones que representan el 28% de las contingencias con alta probabilidad de fallo en contra.

En opinión de Value and Risk existen una alta exposición al riesgo legal, ligado al sector en el que se desempeña y la actividad que desarrolla. De igual manera, considera que un incremento en las pretensiones y cambios desfavorables en la probabilidad de fallo pueden afectar de manera significativa la estructura financiera del Hospital y por ende, su capacidad de pago.

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La prestación de los servicios de salud en Colombia opera bajo el marco de la Ley 100 de 1993, la cual definió los lineamientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este se encuentra integrado por tres entes principales: el Estado, los aseguradores y los prestadores.

En este sentido, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud y la Superintendencia Nacional de Salud son responsables de la dirección, vigilancia y control del Sistema, en representación del Estado. Por su parte, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), actúan como intermediarios y administradores de los recursos entregados para la prestación de los servicios.

Finalmente, la prestación directa del servicio a los usuarios está en cabeza de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), dentro de las cuales están tanto empresas privadas, como Empresas Sociales del Estado. Estas se clasifican según el nivel de complejidad, que depende del portafolio de servicios, la capacidad instalada, la tecnología, el personal dispuesto a entregar el servicio, entre otros aspectos.

De otra parte, la Ley definió dos regímenes de atención, el contributivo y el subsidiado, a los cuales la población debe vincularse de acuerdo a su situación socioeconómica. Sin embargo, existen personas no vinculadas que están catalogadas como Población Pobre No Asegurada (PPNA), quienes son atendidos mediante el desarrollo de contratos de prestación de servicios entre los entes territoriales y las ESE (subsidio a la oferta).

Uno de los aspectos relevantes y de mayor riesgo del sistema, es el alto volumen de procesos judiciales, derivado del incumplimiento en los pagos por parte de las EPS, la omisión de atención a los usuarios y la baja calidad de los servicios prestados. Asimismo, las IPS deben enfrentarse a un largo proceso de recaudo de cartera que las obliga a comprometer mayores recursos y limitar su capacidad de operación, con el fin de garantizar la atención a los pacientes, en línea con las disposiciones regulatorias.

Si bien en 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social, así como el de Hacienda y Crédito Público tramitaron ante el Congreso una reforma a la salud, en búsqueda de mejorar la calidad y continuidad del servicio y reducir el impacto de la intermediación financiera, aún persisten los problemas en la situación financiera de los hospitales y en la calidad de los servicios prestados. Es de anotar que el Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con la Superintendencia Nacional de Salud, establecieron un plan de choque que contempla una serie de medidas encaminadas a aliviar dichos aspectos del sector, aunque a la fecha no se evidencian cambios significativos en la situación.

Para 2019, el presupuesto inicialmente asignado al sector salud y seguridad social asciende a $32,3 billones, que se configura como el sector con el mayor crecimiento (+30%). Adicionalmente, a partir de 2017, entró en operación la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), entidad que tiene como objetivo garantizar el adecuado flujo de los recursos del Sistema e implementar controles y seguimientos que se traduzcan en su protección. Se espera, que dichos aspectos favorezcan el tránsito de recursos hacia los beneficiarios finales y eliminen intermediarios financieros y cuellos de botella que impiden realizar un debido seguimiento, control y vigilancia a las cuentas del gasto público en salud.

El Hospital Regional San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia es una empresa social del estado, con autonomía administrativa y financiera del orden municipal, la cual inició operaciones en 1977.

La estructura administrativa del Hospital está en cabeza de la Gerencia, apoyada en la Subgerencia Administrativa y Financiera, Subgerencia Científica y Subgerencia de Gestión de Calidad.

Esta última creada en 2017 y cuyo propósito es asegurar los procesos de calidad y trabajar por la acreditación de los diferentes servicios de salud.

Además, se estableció como un área crítica para manejos de temas como seguridad del paciente, humanización de la atención y auditoría médica, entre otras. Sobresale que la entidad cuenta con

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CARACTERÍSTICAS DEL SECTOR

ANTECEDENTES Y CALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN

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comités institucionales, mesas colegiadas de participación y asesorías a la Dirección.

Por su parte, la Junta Directiva es el principal órgano de dirección y toma de decisiones. Está conformado por nueve miembros¹⁰, de los cuales el 30% están vinculados a la administración del municipio, con el fin de alinear las estrategias al Plan de Desarrollo Municipal.

Adicionalmente, mantiene una oficina de Control Interno, compuesta por un asesor de control interno y el revisor fiscal, quienes cuentan con independencia y autonomía en la emisión de conceptos y apreciaciones. Actualmente, se adelanta la autoevaluación con el fin de postularse en próximas vigencias a la certificación ante el Icontec¹¹.

Value and Risk destaca que en último año el hospital logró la Certificación ISO 9001:2015, con alcance en la prestación de servicios de atención como centro regulador de urgencias, emergencias, atención de desastres y autorizaciones ambulatorias, lo cual los cataloga como el primer centro en el departamento de Antioquia con dicho certificado.

Finalmente, el Hospital cuenta con el software Servinte, para la gestión hospitalaria y financiera, el cual se complementa con Xenco Advanced para el manejo de nómina. Es de anotar, que se han registrado algunas inconsistencias en la información, por lo cual, en el último año se establecieron cronogramas de trabajo con el desarrollador a fin de actualizar el sistema y corregir los hallazgos evidenciados por los órganos de control.

Value and Risk realizará un seguimiento al cumplimiento de los mismos, toda vez que la inversión en tecnología ha sido importante, respecto a la necesidad de recursos para cubrir otros requerimientos de la operación.

10 El alcalde del municipio de Santa Fe de Antioquia, Secretario Local de Salud, Secretario de Planeación, Gerente del Hospital, un representante de los usuarios, comerciantes, del Comité de Participación Comunitaria en Salud y dos representantes de los profesionales de la salud.

11 Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación.

La E.S.E. se consolida como la única institución prestadora del servicio de urgencias en el municipio de Santa Fe de Antioquia. Presta servicios de salud de primer y segundo nivel de complejidad en la región del suroccidente antioqueño, donde mantiene el monopolio de servicios de urgencias, además de algunas consultas de tercera categoría. Se ha establecido como el punto de referencias para cerca de 19 municipios aledaños, lo cual ha impactado favorablemente en el potencial de población a atender.

Por lo anterior, ha propendido por fortalecer su portafolio de servicios, el cual se compone de consulta externa, hospitalización, cirugía, ayudas diagnósticas y complementación terapéutica. Cabe mencionar que, en el último semestre, entró en operación el servicio de tomografía, además del fortalecimiento de los convenios con otras instituciones como de neurología, lo cual contribuye al posicionamiento de la E.S.E en la región y favorece la consolidación de su estructura de ingresos.

Actualmente, cuenta con una sede principal, localizada en la cabecera municipal y otra, en el municipio de Abriaqui, en la cual es operador de los servicios de primer nivel desde 2014.

Asimismo, se espera que a más tardar en el primer trimestre de 2019, se de apertura al el Centro de Atención a la Primera Infancia (CAPI) y en la actualidad se está adelantando la construcción de la nueva sede Llano de Bolívar, a la cual se estiman trasladar los servicios de primer nivel. Además, cuenta con los recursos para la adecuación y ampliación de los espacios de ginecobstetricia y urgencias en la sede principal.

Dichos proyectos se estiman tengan una inversión de aproximadamente $3.300 millones que serán financiados con recursos del orden municipal, departamental, nacional, recursos propios y del crédito. Se destaca el apoyo que recibe del departamento de Antioquia, lo cual le ha permitido mejorar algunos equipos médicos, la planta eléctrica y las ambulancias¹².

12 El Hospital Regional San Juan de Dios cuenta con cuatro ambulancias, dos medicalizadas y dos básicas.

POSICIONAMIENTO EN EL MERCADO

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Fortalezas

 Ubicación estratégica que le permite atender a usuarios de municipios aledaños y abarca una amplia porción del occidente antioqueño.

 Monopolio de los servicios de hospitalización y urgencias en el municipio de Santa Fe de Antioquia.

 Inexistencia de pasivo financiero.

 Baja dependencia de recursos por transferencias.

 Apoyo financiero por parte de las entidades territoriales en la ejecución de proyectos de remodelación de infraestructura física, en pro de ampliar su capacidad instalada y cobertura de los servicios de salud.

 Continuo fortalecimiento de su portafolio de servicios.

 Certificaciones de calidad en aspectos diferenciales en el sector.

 Capacidad de apalancamiento con proveedores para favorecer el ciclo de caja e inversiones en capital de trabajo.

Retos

 Culminar de manera exitosa los proyectos asociados a las adecuaciones y aumento de su capacidad instalada.

 Fortalecer los mecanismos de negociación con las entidades promotoras de salud, a fin contribuir a la estabilidad y crecimiento de sus ingresos operacionales.

 Cumplir con los planes de trabajo para subsanar los hallazgos evidenciados en los sistemas de información del Hospital.

 Alcanzar resultados presupuestales superavitarios.

 Fortalecer sus márgenes de rentabilidad.

 Continuar desarrollando programas de control y austeridad de gastos que contribuyan a la estabilidad de sus márgenes.

 Continuar con estrategias de seguimiento y control de cartera, con el objeto de contener su deterioro y beneficiar la generación de caja.

 Fortalecer los mecanismos de defensa jurídica a fin de proteger la entidad frente a resultados legales adversos que debiliten su estructura financiera.

Presupuesto. A diciembre de 2017, el presupuesto asignado al Hospital ascendió a $38.211 millones, con un crecimiento anual del 14,51%. De un lado, los ingresos se ejecutaron en 80,74% en tanto se comprometió el 93,40% en gastos, lo que generó un déficit presupuestal de $4.839 millones, inferior a lo evidenciado en años anteriores ($5.811 promedio en 2015 y 2016).

El principal componente de los ingresos corresponde a la venta de servicios de salud, con una participación de 84,81% del total y una ejecución de 78,09%. Cuya dinámica se vio impactado por el bajo nivel de recaudo, principalmente, del régimen contributivo (52,52%) y el SOAT (63,22%). Cabe mencionar que el régimen contributivo y el subsidiado representaron el 13,63% y 56,38% de los recaudos, respectivamente.

Por su parte, el principal componente de los gastos corresponde a los de funcionamiento, con una participación de 77,72% y compromisos de 96,21%. Entre estos destacan los gastos de personal y generales, los cuales representaron el 64,47% y 11,56%, en su orden, del total.

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2013 2014 2015 2016 jun-18 sep-18

Millones

EJECUCIÓN PRESUPUESTAL

Presupuesto Ingresos Ejecutados

Fuente: Consolidador de Hacienda e Información Pública Cálculos: Value and Risk Rating S.A.

Para 2018, el presupuesto asignado alcanzó

$39.647 millones, de los cuales a septiembre recaudó el 44,88% de ingresos y comprometió el 80,61% en gastos.

Ingresos. En el último año se registró un leve descenso en los ingresos operacionales (-0,35%), dinámica contraria a la registrada en años anteriores, en los cuales se logró un crecimiento sostenido. Dicha situación fue el resultado de una disminución en las tarifas contratadas con las EPS, lo cual demuestra la baja capacidad de negociación FORTALEZAS Y RETOS SITUACIÓN FINANCIERA

(12)

12

con dichas entidades y el reto que mantiene la entidad de fortalecer los mecanismos de contratación para fortalecer su posición financiera.

A diciembre de 2017, los ingresos se ubicaron en

$29.142 millones, cuyos principales componentes corresponden a quirófanos y salas de parto (20,56%), apoyo diagnostico (18,63%) y servicios ambulatorios (16,92%).

- 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2013 2014 2015 2016 2017 sep-17 sep-18

Millones

Composición de los Ingresos

Urgencias Servicios ambulatorios Hospitalizacion Quirofanos y salas de parto Apoyo diagnostico Apoyo terapéutico Servicios conexos a la salud Transferencias

Neto margen TOTAL ANUALIZADO

Al cierre de septiembre de 2018, los ingresos ascendieron a $23.808 millones (+8,71%), favorecidos por el fortalecimiento del portafolio de servicios del Hospital y la ampliación de su capacidad instalada. Por ello, la Calificadora considera fundamental que se robustezca la oferta de servicios y se adecuen a la mayor brevedad los espacios, factores que contribuirán con la generación de recursos propios y estructura financiera.

Rentabilidad. Al cierre de 2017, los gastos administrativos del Hospital descendieron hasta

$4.904 millones (-18,05%), asociado a la reestructuración de puestos operativos realizado en 2016 y ratificado en 2017. Esto, sumado al gasto de provisiones ($1.039 millones) y al incremento de los costos ($24.172 millones, +14,20%) generó una pérdida operacional de $1.237 millones que fue compensada por otros ingresos, especialmente, de recuperaciones de cartera que llevaron a una utilidad neta de $436 millones, inferior a la presentada el año anterior ($1.935 millones).

Lo anterior, repercutió en los indicadores de rentabilidad ROA, ROE y Margen Ebitda, los cuales registraron importantes deterioros frente a lo evidenciado históricamente.

Por su parte, a septiembre de 2018, se evidencian leves mejoras impulsadas por el crecimiento de los

ingresos (+8,71%), una evolución moderado de costos (+3,48%) y los gastos (+7,08%), junto con una menor constitución de provisiones (-49,55%), la utilidad operacional alcanzó $778 millones, frente a la perdida registrada el mismo mes del año anterior (-$320 millones).

Lo anterior, repercutió positivamente en los indicadores de rentabilidad. No obstante, continúan por debajo del promedio observado en el quinquenio anterior.

23,45% 3,27% 3,59% 3,09% 5,57% 7,56%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

MARGEN BRUTO MARGEN OPERACIONAL

MARGEN NETO ROA ROE EBITDA/INGRESOS

EVOLUCIÓN DE LA RENTABILIDAD

2013 2014 2015 2016 2017 sep-17 sep-18

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E NTIDADES D ESCENTRALIZADAS

BALANCE GENERAL E.S.E. HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

(CIFRAS EN MILES DE PESOS)

2013 2014 2015 2016 2017 sep-17 sep-18

ACTIVO NIIF NIIF NIIF

ACTIVO CORRIENTE

DISPONIBLE 3.007.970 2.707.856 1.840.605 1.774.550 1.426.834 435.308 1.010.487 INVERSIONES - - - - 76.040 699.165 77.574 CUENTAS POR COBRAR COMERCIALES 9.468.303 13.357.851 18.492.178 24.068.090 25.056.432 26.851.644 30.689.193 PROVISIÓN 1.750.035 2.509.851 2.812.294 4.228.571 6.648.855 7.517.853 6.704.145 CUENTAS POR COBRAR NETAS 7.718.268 10.848.000 15.679.884 19.839.519 18.407.577 19.333.791 23.985.049 INVENTARIOS 136.414 1.789 4.123 391.189 1.587.396 1.668.351 1.854.027 OTROS ACTIVOS 182.469 27.298 1.004.895 391.674 199.542 404.513 219.606 OTROS DEUDORES 690.989 840.823 118.239 96.620 124.939 87.582 72.957

TOTAL ACTIVO CORRIENTE 11.736.110 14.425.766 18.647.746 22.493.552 21.822.328 22.628.711 27.219.700

ACTIVO NO CORRIENTE

PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO 3.253.028 6.090.795 6.742.592 7.317.903 10.842.330 11.035.686 11.019.793 DEPRECIACIÓN ACUMULADA 1.362.861 3.485.862 3.752.675 4.142.810 2.392.073 2.370.611 2.791.047 TOTAL ACTIVO FIJO NETO 1.890.167 2.604.933 2.989.917 3.175.093 8.450.258 8.665.075 8.228.746 INVERSIONES 22.002 19.801 19.956 20.142

VALORIZACIONES 4.151.920 4.152.742 4.152.697 4.152.697

OTROS ACTIVOS - 75.904 1.369.895 1.233.860 1.763.673 1.606.003 1.560.172

TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE 6.064.089 6.853.380 8.532.465 8.581.792 10.213.931 10.271.078 9.788.918

TOTAL ACTIVO 17.800.199 21.279.146 27.180.211 31.075.344 32.036.259 32.899.789 37.008.618

PASIVO PASIVO OPERACIONAL

ADQUISIÓN DE BIENES Y SERVICIOS

NACIONALES 154.162 962.002 3.020.809 5.472.530 6.555.381 6.848.335 10.305.178 ACREEDORES 677.906 196.885 173.748 266.777 607 226.113 162.600 IMPUESTOS, GRAVAMENES Y TASAS 16.385 26.463 25.252 34.867 44.364 206.617 22.819 OBLIGACIONES LABORALES 580.491 651.158 594.732 1.010.796 1.057.652 1.114.659 1.303.124 PASIVOS ESTIMADOS 1.141.999 1.104.856 1.104.856 1.104.856 1.149.324 1.129.073 586.699 OTROS PASIVOS 2.275.282 1.833.456 2.728.544 1.914.454 3.033.290 2.774.992 3.578.502

TOTAL PASIVO OPERACIONAL 4.846.225 4.774.820 7.647.941 9.804.280 11.840.617 12.299.790 15.958.920

PASIVO FINANCIERO

TOTAL PASIVO FINANCIERO 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE 1.331.921 1.331.921 1.331.921 460.846 460.846 460.846 460.846

TOTAL PASIVO 6.178.146 6.106.741 8.979.862 10.265.126 12.301.463 12.760.636 16.419.766

PATRIMONIO

CAPITAL FISCAL 5.757.034 6.950.281 9.875.452 10.550.260 10.868.618 10.868.618 10.868.618 RESERVAS 380.235 380.235 380.235 380.235 380.235 380.235 380.235 RESULTADOS DE EJERCICIOS ANTERIORES - - - 3.638.350 2.326.335 2.326.335 2.762.455 RESULTADOS DEL EJERCICIO 1.193.249 3.535.532 3.638.350 1.935.061 436.120 840.478 854.056 SUPERAVIT POR DONACION 139.615 153.615 153.615 153.615

SUPERAVIT POR VALORIZACIÓN 4.151.920 4.152.742 4.152.697 4.152.697

IMPACTOS POR LA TRANSICIÓN 5.723.532 5.723.532 5.723.532

GANANCIAS O PÉRDIDAS EN INVERSIONES(ORI) (46) (46) (46)

TOTAL PATRIMONIO 11.622.053 15.172.405 18.200.349 20.810.218 19.734.796 20.139.153 20.588.851

PASIVO + PATRIMONIO 17.800.199 21.279.146 27.180.211 31.075.344 32.036.259 32.899.789 37.008.618

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E NTIDADES D ESCENTRALIZADAS

ESTADO DE RESULTADOS E.S.E. HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

2013 2014 2015 2016 2017 sep-17 sep-18

VENTA DE SERVICIOS 17.354.834 23.278.272 28.709.004 29.244.212 29.142.152 21.900.680 23.807.590 COSTOS DE VENTA DE SERVICIOS (11.853.629) (16.324.458) (21.232.160) (21.166.960) (24.171.962) (17.612.780) (18.224.916)

UTILIDAD BRUTA 5.501.205 6.953.814 7.476.844 8.077.252 4.970.190 4.287.900 5.582.674

GASTOS ADMINISTRATIVOS (2.997.761) (3.808.725) (4.015.797) (5.984.506) (4.904.442) (3.532.360) (3.782.548) PROVISIONES (2.269.568) (762.182) (350.000) (1.432.755) (1.038.511) (879.755) (443.820) DEPRECIACIONES (78.657) (139.139) (121.339) (118.538) (112.401) (122.757) (374.618) AMORTIZACIONES - (19.185) (16.717) (485.877) (151.692) (72.995) (203.501)

UTILIDAD OPERACIONAL 155.219 2.224.583 2.972.991 55.576 -1.236.856 -319.967 778.187

INGRESOS FINANCIEROS 89.734 100.037 86.921 61.804 48.364 33.608 12.964

GASTOS FINANCIEROS -85 -12 -7.252 -6.964 -294.927 -189.678 -227.071

OTROS INGRESOS 1.287.839 1.371.456 880.377 2.155.160 1.957.938 1.316.517 291.687

OTROS GASTOS -165.870 -158.780 -426.427 -306.502 -38.399 -2 -1.711

AJUSTES DE EJERCICIOS ANTERIORES -173.588 -1.752 131.740 -24.013 0 0 0

UTILIDAD NETA 1.193.249 3.535.532 3.638.350 1.935.061 436.120 840.478 854.056

PRINCIPALES INDICADORES E.S.E. HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

INDICADORES 2013 2014 2015 2016 2017 sep-17 sep-18

ENDEUDAMIENTO Y LIQUIDEZ

ENDEUDAMIENTO TOTAL 34,71% 28,70% 33,04% 33,03% 38,40% 38,79% 44,37%

PASIVO FINANCIERO/TOTAL ACTIVOS 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

PASIVO FINANCIERO/TOTAL PASIVO 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

PASIVO FINANCIERO C.P/TOTAL PASIVO FINANCIERO N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A.

PASIVO FINANCIERO/PATRIMONIO 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

RAZÓN CORRIENTE 2,42 3,02 2,44 2,29 1,84 1,84 1,71

EBITDA 2.503.444 3.145.089 3.461.047 2.092.746 65.748 755.540 1.800.126

% CRECIMIENTO EBITDA 1745,29% 25,63% 10,05% -39,53% -96,86% 138,26%

FLUJO DE CAJA OPERATIVO 2.358.926 438.946 169.809 -491.989 2.645.259 1.788.413 -49.134

FLUJO DE CAJA LIBRE SIN FINANCIACIÓN 294.913 -753.868 -419.402 -241.910 -1.186.504 -1.426.434 -140.142

COSTO PONDERADO FINANCIACIÓN N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A.

ACTIVIDAD Y EFICIENCIA

CRECIMIENTO DE INGRESOS 47,37% 34,13% 23,33% 1,86% -0,35% N.A. 8,71%

ROTACIÓN DE CARTERA NETA (DÍAS) 160 168 197 244 227 238 272

ROTACIÓN DE INVENTARIOS (DÍAS) 3 0 0 5 20 21 21

ROTACIÓN DE PROVEEDORES (DÍAS) 25 26 54 98 98 108 155

CICLO DE CAJA (DÍAS) 138 142 143 151 149 150 138

CAPITAL DE TRABAJO 6.889.885 9.650.946 10.999.805 12.689.272 9.981.711 10.328.921 11.260.779

CRECIMIENTO GASTOS OPERACIONALES 8,09% 27,05% 5,44% 49,02% -18,05% N.A. 7,08%

ROTACIÓN DE ACTIVOS 350,99 393,82 380,25 338,79 327,48 179,73 173,69

RENTABILIDAD

MARGEN BRUTO 31,70% 29,87% 26,04% 27,62% 17,05% 19,58% 23,45%

MARGEN OPERACIONAL 0,89% 9,56% 10,36% 0,19% -4,24% -1,46% 3,27%

MARGEN NETO 6,88% 15,19% 12,67% 6,62% 1,50% 3,84% 3,59%

ROA 6,70% 16,62% 13,39% 6,23% 1,36% 3,42% 3,09%

ROE 10,27% 23,30% 19,99% 9,30% 2,21% 5,60% 5,57%

EBITDA/INGRESOS 14,43% 13,51% 12,06% 7,16% 0,23% 3,45% 7,56%

COBERTURAS

UT. OPERACIONAL/ GASTO FINANCIERO 1.826,11 185.381,92 409,95 7,98 -4,19 -1,69 3,43

EBITDA/ GASTO FINANCIERO 29.452,28 262.090,75 477,25 300,51 0,22 3,98 7,93

EBITDA/SERVICIO DE LA DEUDA -208.620,33 -433,69 -496,99 -111,09 -0,29 -3,33 N.A.

EBTDA/SALDO DE LA DEUDA N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A.

FLUJO OPERATIVO/GASTO FINANCIERO 27.752,07 36.578,83 23,42 -70,65 8,97 9,43 -0,22

FCL/GASTOS FINANCIERO 3.469,56 -62.822,33 -57,83 -34,74 -4,02 -7,52 -0,62

FCO/SERVICIO DE LA DEUDA -196.577,17 -60,53 -24,38 26,12 -11,65 -7,88 N.A.

FLUJO OPERATIVO/CAPEX -11,50 0,51 0,34 -1,62 2,14 1,22 -0,32

PASIVO FINANCIERO/EBITDA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

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